Hüquqi şəxslərin vergi rezidentliyinin müəyyən edilməsi üçün özünüqiymətləndirmə anketi



Yüklə 72,37 Kb.
tarix08.09.2018
ölçüsü72,37 Kb.

Hüquqi şəxslərin vergi rezidentliyinin müəyyən edilməsi üçün özünüqiymətləndirmə anketi


Self-Certification Form for identification of Entities tax residency


1. Hüquqi şəxsin (filialın və ya nümayəndəliyin) adı:

Legal name of Entity (Branch):

2. Təsis və ya təşkil edildiyi ölkə:

Country of incorporation or organisation:

3. Faktiki qeydiyyat ünvanı

Current Residence Address
Ev, bina nömrəsi, küçə adı

House/Apt/Suite Name, Number, Street

Şəhər (Qəsəbə/Əyalət/Ştat)



City (Town/Province/County/State)
Ölkə

Country
Poçt kodu (əgər varsa)

Postal code/Zip code (if any)

4. Poçt ünvanı (3-cü bənddəki ünvandan fəqli ünvandırsa)

Mailing address (if different to the address shown in Section 3)
Ev, bina nömrəsi, küçə adı

House/Apt/Suite Name, Number, Street

Şəhər (Qəsəbə/Əyalət/Ştat)



City (Town/Province/County/State)
Ölkə

Country
Poçt kodu

Postal code/Zip code

5. Hüquqi şəxsin növü

Entity Type
a) Maliyyə institutu - İnvestisiya təşkilatı

Financial Institution - Investment Entity

a.1) İştirakçı olmayan yurisdiksiyada yerləşən və digər maliyyə institutu tərəfindən idarə olunan maliyyə institutu

(Qeyd: Bu xananı seçdiyiniz halda 6-cı bəndi doldurun)

An Investment Entity located in a Non-Participating Jurisdiction and managed by another Financial Institution

(Note: If ticking this box please also complete Section 6 below)

a.2) Digər inestisiya təşkilatı



Other İnvestment Entity
b) Bank fəaliyyətini həyata keçirən təşkilat, Depozitar və ya Müəyyən olunmuş sığorta şirkəti

Depositary Institution, Custodial Institution or Specified Insurance Company

(a)-(b) bəndləri seçildiyi halda, GIIN nömrəsini daxil edin:



If you have ticked (a)-(b) above, please provide GIIN:
__ __ __ __ __ . __ __ __ __ __ . __ __ . __ __ __

e) Aktiv NFE (NFFE)



Active NFE (NFFE)
f) Dövlət qurumu və ya Mərkəzi bank

A Government Entity or Central Bank
g) Beynəlxalq təşkilat

An International Organisation
h) Passiv NFE

(Qeyd: Bu xananı seçdiyiniz halda 6-cı bəndi doldurun)



Passive NFE (NFFE)

(Note: If ticking this box please also complete Section 6 below)

__________________________________________________________________________________________________________



6. (a.1) və ya (h) sətirləri qeyd edildikdə,

If you have ticked (a.1) or (h) above, please then:

6.1. Hesab sahibinin nəzarət edən şəxs(lər)inin hər birinin adını qeyd edin:

1.____________________

2.____________________

3.____________________

Indicate the name of any Controlling Person(s) of the Account Holder:

1.____________________

2.____________________

3.____________________

6.2. Nəzarət edən şəxsin vergi rezidentliyinin müəyyən edilməsi məqsədilə 6.3-cü bəndi doldurun.



For identifiying Controlling Person tax residency complete Section 6.3.

6.3. Nəzarət edən şəxs _



Controlling Person _



Adı, soyadı və atasının adı

Full Name

Doğulduğu tarix

Date of Birth

Ölkə

Country


Faktiki qeydiyyat ünvanı (Ev, bina nömrəsi, küçə adı)

Current Residence Address (House/Apt/Suite Name, Number, Street)

Şəhər (Qəsəbə/Əyalət/Ştat)

City (Town/Province/County/State)


Poçt kodu

Postal code/Zip code




Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə

Country of tax residence

Vergi ödəyicisinin eyniləşdirmə nömrəsi (VÖEN) və ya əvəz edən nömrəsi

Taxpayer Identification Number (TIN)/Equivalent

Ölkə VÖEN və ya ekvivalenti təqdim etmir

Country does not issue TİN/Equivalent































Nəzarət edən şəxsin ABŞ vətəndaşlığı/rezidentliyi

U.S. Citizenship/Residency of controlling person

Nəzarət edən şəxs ABŞ-ın vergi rezidentidir və ABŞ yuxarıdakı bölmədə “Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə” kimi seçilmişdir.



The Controlling Person is a tax resident in the U.S., and Unietd States is stated as a “Country of tax residence” in the section above.

Nəzarət edən şəxs ABŞ-ın vergi rezidenti deyildir.



The Controlling Person is not a tax resident in the U.S.

Qeyd: Nəzarət edən şəxslərin sayı 1-dən çox olduqda, Əlavə 1-dən istifadə edin.



Note: If there are more than one Controlling Persons, please use Annex 1.
7. Maliyyə institutu İştirakçı olmayan yurisdiksiyanın ərazisində yerləşirmi? Bəli Xeyr

Does FI locate in a Non-Participating Jurisdiction? Yes No


Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə/yurisdiksiya

Country/Jurisdiction of tax residence


Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə/yurisdiksiya

Country/Jurisdiction of tax residence

Vergi ödəyicisinin eyniləşdirmə nömrəsi (VÖEN) və ya əvəz edən nömrə

Taxpayer Identification Number (TIN)/Equivalent

VÖEN olmadığı təqdirdə A, B və ya C səbəblərindən biri seçilməli

If no TIN available enter Reason A, B or C

Qeyd

Note

1













2













3














A səbəbi – Hesab sahibinin rezidenti olduğu ölkədə/yurisdiksiyada rezidentlərə VÖEN verilmir.

Reason A – The country/jurisdiction where the Account Holder is resident does not issue TINs to its residents.

B səbəbi – Hesab sahibi VÖEN və ya əvəz edən nömrəsini əldə edə bilmir (Bu səbəbi seçdiyiniz təqdirdə yuxarıdakı Qeyd bölməsində VÖEN-i əldə etməməyinizin səbəbini göstərin).

Reason B – The Account Holder is otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the Note Section above if you have selected this reason).

C səbəbi – VÖEN tələb edilmir. (Qeyd: Bu səbəbi ancaq müvafiq yurisdiksiyanın yerli qanunvericiliyinə uyğun olaraq həmin yurisdiksiya tərəfindən verilmiş VÖEN-in əldə edilməsinin tələb edilmədiyi halda seçin)

Reason C – No TIN is required. (Note: Only select this reason if the domestic law of the relevant jurisdiction does not require the collection of the TIN issued by such jurisdiction)

Təsdiq/Confirmation
Bununla mən təsdiq edirəm ki bu anketin 1-ci sətrində müəyyən olunan hüquqi şəxs adından imzalamaq səlahiyyəti daşıyıram. I certify that I have the capacity to sign for the entity identified on line 1 of this form.
Yalan məlumat verməyə görə məsuliyyəti başa düşərək, bildirirəm ki, bu formadakı məlumatı yoxlamışam və onun düzgün, dəqiq və tam olduğunu təsdiq edirəm. Əgər bu formada qeyd olunan məlumatlarda hər hansı bir yanlışlıq və ya dəyişiklik olarsa, 30 gün ərzində yeni anket təqdim edəcəyimə razılıq verirəm.

Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete. I agree that I will submit a new form within 30 days if any certification on this form becomes incorrect.
Bundan əlavə, mən bu formda qeyd olunan və hesab sahibi ilə əlaqəli digər məlumatların Azərbaycan Respublikası ilə başqa dövlətlər arasında bağlanmış beynəlxalq müqavilələrə uyğun olaraq müvafiq icra hakimiyyəti orqanının müəyyən etdiyi hədlərdə və qaydalarda dövlətin səlahiyyətli orqanlarına təqdim edilməsinə icazə verirəm.

Furthermore, I acknowledge that the information contained in this form and other information regarding the account holder may be provided to tax authorities of the country pursuant to intergovernmental agreements between Azerbaijan Republic and other governments.


İmza:

Signature:







Tarix:

Date:



A.S.A. (Çap hərfləri ilə):



Print name: ___________________________


Hüquqi şəxsin səlahiyyətli nümayəndəsinin adı, soyadı, atasının adı / Full name of the authorized representative of the Entity
Hüquqi şəxsin səlahiyyətli nümayəndəsinin səlahiyyəti / Authority of the authorized representative of the Entity

Əlavə 1

Annex 1

Nəzarət edən şəxs _

Controlling Person _



Adı, soyadı və atasının adı

Full Name

Doğulduğu tarix

Date of Birth

Ölkə

Country


Faktiki qeydiyyat ünvanı (Ev, bina nömrəsi, küçə adı)

Current Residence Address (House/Apt/Suite Name, Number, Street)

Şəhər (Qəsəbə/Əyalət/Ştat)

City (Town/Province/County/State)


Poçt kodu

Postal code/Zip code




Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə

Country of tax residence

Vergi ödəyicisinin eyniləşdirmə nömrəsi (VÖEN) və ya əvəz edən nömrəsi

Taxpayer Identification Number (TIN)/Equivalent

Ölkə VÖEN və ya ekvivalenti təqdim etmir

Country does not issue TİN/Equivalent































Nəzarət edən şəxsin ABŞ vətəndaşlığı/rezidentliyi

U.S. Citizenship/Residency of controlling person

Nəzarət edən şəxs ABŞ-ın vergi rezidentidir və ABŞ yuxarıdakı bölmədə “Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə” kimi seçilmişdir.



The Controlling Person is a tax resident in the U.S., and Unietd States is stated as a “Country of tax residence” in the section above.

Nəzarət edən şəxs ABŞ-ın vergi rezidenti deyildir.



The Controlling Person is not a tax resident in the U.S.


Nəzarət edən şəxs _

Controlling Person _



Adı, soyadı və atasının adı

Full Name

Doğulduğu tarix

Date of Birth

Ölkə

Country


Faktiki qeydiyyat ünvanı (Ev, bina nömrəsi, küçə adı)

Current Residence Address (House/Apt/Suite Name, Number, Street)

Şəhər (Qəsəbə/Əyalət/Ştat)

City (Town/Province/County/State)


Poçt kodu

Postal code/Zip code




Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə

Country of tax residence

Vergi ödəyicisinin eyniləşdirmə nömrəsi (VÖEN) və ya əvəz edən nömrəsi

Taxpayer Identification Number (TIN)/Equivalent

Ölkə VÖEN və ya ekvivalenti təqdim etmir

Country does not issue TİN/Equivalent































Nəzarət edən şəxsin ABŞ vətəndaşlığı/rezidentliyi

U.S. Citizenship/Residency of controlling person

Nəzarət edən şəxs ABŞ-ın vergi rezidentidir və ABŞ yuxarıdakı bölmədə “Vergi məqsədləri üçün rezidenti olduğu ölkə” kimi seçilmişdir.



The Controlling Person is a tax resident in the U.S., and Unietd States is stated as a “Country of tax residence” in the section above.

Nəzarət edən şəxs ABŞ-ın vergi rezidenti deyildir.



The Controlling Person is not a tax resident in the U.S.



Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə