Ichast indb

---

33

Hiperkalsemiye bağlı nöropsikiatrik semptomlar başlan-

gıçta, konsantrasyon güçlüğü ve uyku süresinin artışı şeklin-

dedir. Hiperkalsemi derecesi arttıkça, depresyon , konfüzyon 

ve nihayet koma gelişebilir. Kas güçsüzlüğü sıktır. Gastroin-

testinal sistem bulguları kabızlık, iştahsızlık, bulantı ve kusma 

şeklindedir. Klinik bulgular genellikle serum kalsiyumu 12 

mg/dL den yüksek olduğunda ortaya çıkmaktadır. 

Hiperkalsemide EKG de QT aralığında kısalma, bradikardi 

ve birinci derece AV blok görülebilir. 

Hafif hiperkalsemisi (< 12 mg/dL) olan hastalarda genellik-

le semptomlar gelişmez. Bu nedenle acil tedavi gerekli değildir. 

Fakat kalsiyum > 14 mg/dL ise, tedavi hemen başlatılmalıdır. 

Kalsiyumun orta derecede yüksek olduğu hastalarda (12-14 

mg/dL) özellikle semptomların varlığında yoğun şekilde tedavi 

gereklidir. Genellikle serum kalsiyumu > 12 mg/dL olduğunda 

semptomlar beklenmelidir. Serum kalsiyumunun <12 mg/dL 

olduğu hastalar, oral hidrasyon, tuz alımı ve immobilizasyon-

dan kaçınılması gibi önlemlere cevap verirler.  

Tedavide ilk aşama, hastanın dehidratasyon derecesinin 

belirlenmesi ve sıvı açığının izotonik sodyum klorür ile yerine 

konmasıdır. Glomerüler filtrata geçen kalsiyumun çoğu prok-

simal tubuluslarda sodyum klorürle birlikte geri emilir. Bu du-

rumda sodyum klorür diürezi renal tubuler kalsiyum atılımını 

da artıracaktır. Bu nedenle hiperkalsemi tedavisinde seçilecek 

sıvı izotonik sodyum klorür olmalıdır. Sodyum  ve dolayısıyla 

kalsiyum atılımını artırmada “loop” diüretiklerden “furosemid” 

kullanılır. Furosemid Henle kulbunun çıkan kalın bacağında 

sodyum ve kalsiyum emilimini engeller. Tiazid grubu diüretikler 

distal tubuluslardan kalsiyum geri emilimini artırdıklarından 

hiperkalsemi tedavisinde seçilmemelidirler. Sodyum diürezi ve 

furosemid idrarla potasyum ve magnezyum kaybını artırır. Bu 

elektrolitlerin serum konsantrasyonu yakından takip edilmeli ve 

gerektiğinde eksiklikleri yerine konulmalıdır. İzotonik sodyum 

klorür genellikle 200-400 mL/saat miktarında verilmelidir. Böy-

lece serum kalsiyumu 1.5-2.5 mg/dL azaltılmış olur. Furosemid 

20-80 mg/gün dozunda kullanılabilir. Furosemidin tedaviye 

eklenmesinden önce hastanın dehidratasyonunun giderildiğin-

den emin olunmalıdır. Yoksa furosemidin kolaylaştırdığı renal 

sıvı kaybı ile dehidratasyon ve hiperkalsemi daha da ağırlaşır. 

Hiperkalsemi tedavisinde yüksek furosemid dozları ile (80-100 

mg/1-2 saate bir) yoğun tedavi nadiren gerekli olur.

İzotonik sodyum klorür ile hastanın dehidratasyonunun 

giderilmesi ve furosemid tedavisine başlanması sonrasın-

da ikinci aşamada kronik tedavide kullanılabilecek ilaçların 

seçimi gelir. Pek çok hastada ilk seçenek bifosfonat grubu 

ilaçlardan pamidronat olmaktadır. Pamidronat osteoklastik 

kemik resorbsiyonunu inhibe ederek etki gösterir. İkinci kuşak 

bifosfonattır. Başlangıç dozu 4-24 saat içinde infüze edilen 60-

90 mg pamidronattır. Maligniteye bağlı hiperkalsemisi mevcut 

olan hastaların % 90 ında 90 mg lık doz uygulanmasından 

sonra, serum kalsiyumu ortalama 4-5 gün içinde normale gelir. 

Kalsiyum ve Fosfor Metabolizması ile İlgili Acil Durumlar

Dr. Neşe ÇOLAK

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, İstanbul

Kalsiyum Metabolizmasını İlgilendiren Acil Durumlar

Serum kalsiyum konsantrasyonu 8.5-10.5 mg/dL (2.1-2.5 

mM) arasında tutulmaktadır. Normal koşullarda serum kal-

siyum konsantrasyonu, gastrointestinal sistem, kemikler ve 

böbrekten ekstrasellüler sıvıya karışan kalsiyum ile, iskelet 

sistemine çöken ve idrarla atılan kalsiyum arasındaki dengeye 

bağlıdır. Hiperkalsemi, kemikler, gastrointestinal sistem ya da 

böbreklerden ekstrasellüler sıvıya karışan kalsiyum miktarı, 

plazmadan uzaklaştırılan kalsiyum miktarından fazla oldu-

ğunda gelişen patolojik bir durumdur Tablo 1).

Tablo 1. Hiperkalsemi nedenleri

Primer Hiperparatiroidi

Maligniteler

Maligniteye bağlı humoral hiperkalsemi

          PTHrP e bağlı (solid tümörler, erişkin T hücreli lösemi sendromu)

          1,25 (OH)

2

 D vitaminine bağlı (lenfomalar)

          Ektopik PTH sekresyonuna bağlı (çok nadir)

Lokal osteolitik hiperkalsemi (multipl myelom, lösemi ve lenfomalar)

Granülomatöz hastalıklar

Sarkoidoz

Berilyoz

Wegener granülomatozu

Tüberküloz 

Histoplazmoz

Koksidiyoidomikoz

Kandidiyaz

Nokardiyoz

Kedi tırmığı hastalığı

Eozinofilik granülom

Crohn hastalığı

Endokrinopatiler

Tirotoksikoz

Feokromositoma

Sürrenal yetersizliği

VIPoma

İlaçlar

A vitamini intoksikasyonu

D vitamini intoksikasyonu

Tiazid grubu diüretikler

Lityum

Süt-alkali sendromu

Östrojenler, androjenler, tamoksifen

Teofilin

İmmobilizayon 

Akut böbrek yetersizliği

Parenteral nütrisyon

Familyal hipokalsürik hiperkalsemi

Bebeklikte görülen idiyopatik hiperkalsemi

Williams sendromu

PTHrP: parathormon ile ilişkili protein (parathormon-related protein)

1,25 (OH)

2

 D: 1,25 dihidroksi D vitamini

---

34

Hipokalsemik etki 1-6 hafta sürer. Ardından serum kalsiyum 

düzeyine göre 2. doz  uygulanabilir. Bu tedavi serum kreatinin 

düzeyi > 2.5 mg/dL olan hastalarda azaltılmış dozda uygu-

lanmalıdır. En sık rastlanan yan etki ilk infüzyonda görülen, 

infüzyondan 24-48 saat sonra başlayan ve 3 gün içinde gerile-

yen ateş ve influenzada görülenlere benzer semptomlardır. Bu 

semptomlar daha sonraki infüzyonlarda görülmezler. Nadiren 

ilk dozdan sonra lökopeni, lenfopeni gelişebilir. Hipofosfatemi, 

hipomagnezemi ve hafif hipokalsemi ortaya çıkabilir. Diğer bi-

fosfonatlardan etidronat ve zolendronat da hiperkalsemi teda-

visinde kullanılabilirler. Etidronat 7.5 mg/kg dozunda 2-4 saat 

içinde günlük olarak intravenöz yolla verilir. Kalsiyum 2. gün-

de azalmaya başlar. Maksimum etki 7. günde ortaya çıkar. Te-

davinin 7 gün sürdürülmesi ya da tek bir 24 saatlik infüzyonun 

20-25 mg/kg olarak uygulanması önerilmektedir. Zolendrat 

yeni geliştirilmiş bir bifosfonattır. İntravenöz olarak uygulanan 

4 mg zolendronatın, maligniteye bağlı hiperkalsemide intrave-

nöz pamidronat kadar etkili olduğu bildirilmektedir. Parente-

ral yolla kullanılan bu preparatlar dışında oral klodronatın da 

maligniteye bağlı hiperkalsemide özellikle meme kanserinde 

başarıyla kullanıldığı ifade edilmektedir. 

Ciddi hiperkalsemisi olan hastalarda pamidronatın etkisi 

ortaya çıkana dek, ya da böbrek yetersizliği varlığında osteok-

lastik kemik resorbsiyonunu inhibe eden bir başka ilaç kulla-

nılabilir. Sentetik somon kalsitonini bu amaçla her 8-12 saatte 

bir 4-8 IU/kg dozunda verilebilir. Alerjik yan etkiler nedeniyle 

uygulamadan önce deri testi yapılması önerilmektedir. Kalsi-

toninin ciddi yan etki riski yoktur. Fakat hipokalsemik etkisi 

geçicidir ve bifosfonatlar kadar güçlü değildir. “Plicamycin” 

sitotoksik bir antibiyotiktir. Osteoklastik kemik resorbsiyonu-

nu baskılayan bir başka ilaçtır. İntravenöz yolla 15-25 

μg/kg 

dozunda 4-6 saat içinde verilecek şekilde uygulanabilir. Bu 

tedavi ile serum kalsiyumu 24 saat içinde azalır. Maksimum 

etkinin ortaya çıkışı 48-72 saati bulabilir. Tedavi gerektiğinde 

haftalık aralıklarla tekrarlanır. “Plicamycin” in hepatotoksisite, 

nefrotoksisiste ve myelotoksisite riski vardır. Bu nedenle ilk 

seçenek olarak pamidronat (gerekiyorsa kalsitoninle birlikte) 

uygulanması, ancak cevap alınamadığı taktirde “plicamycin” in 

kullanılması düşünülmelidir. Hiperkalsemi tedavisinde resorb-

siyonu baskılayıcı etkileri nedeniyle kullanılacak diğer bir ilaç 

“gallium” nitrat olarak belirtilebilir.

Glukokortikoid kullanımı, multipl myeloma, lenfomaya, 

sarkoidoza ve A ve D vitamini intoksikasyonuna bağlı hi-

perkalsemide ilk seçenek olmalıdır. Doz genellikle 3-5 gün 

için 200-300 mg hidrokortizon ya da eşdeğeri şeklindedir. D 

vitamini intoksikasyonunda, 1,25 dihidroksi D vitamininin 

artışına bağlı hiperkalsemilerde, diette kalsiyum (< 400 mg/

gün) ve D vitamini kısıtlanması, güneş ışığından korunma da 

unutulmamalıdır. 

Tedaviye dirençli hastalarda periton dializi ya da hemodia-

liz, kalsiyumdan fakir dializat kullanılarak gerçekleştirilebilir.

Hipokalsemi, serum albumin konsantrasyonuna göre dü-

zeltilmiş kalsiyum konsantrasyonunun <8.5 md/dL bulunması 

olarak tanımlanır. Nedenleri Tablo 2’de özetlenmiştir. Hipokal-

seminin semptom ve bulguları nöromüsküler irritabilite artışı-

na ve yumuşak dokularda kalsiyumun depolanmasına bağlıdır. 

Ciddi hipokalseminin klinik bulgusu tetanidir. Hipokalsemide 

ağız çevresinde ve parmak uçlarında uyuşmalar görülür. Te-

taninin tipik bulgusu ise karpopedal spazmdır. İstemli kas 

gruplarını içeren karpopedal spazm ağrılıdır. El kaslarını tutan 

karpopedal spazm yanında tetanide diğer kas gruplarında da  

spontan ağrılı kontraksiyonlar gelişebilir. Larinks kasları tutul-

duğunda tablo laringeal spazm olarak adlandırılır ve yaşamı 

tehdit eder. Tetaninin hipokalsemiye özgü olmadığı, metabolik 

alkaloz ve hipomagnezemide de gelişebileceği bilinmelidir. 

Respiratuvar alkaloza bağlı tetaninin tipik örneği, hiperventi-

lasyon sırasında gelişen karpopedal spazmdır. 

Serum kalsiyumu sınırda düşük olduğunda (7-8 mg/dL), 

latent tetani olarak adlandırılan Chvostek ve Trousseau belir-

tilerinin pozitif olması söz konusudur. Hipokalsemide fokal ve 

generalize epileptik nöbetlere eğilim artmıştır. Hipokalsemide 

ayrıca psödotümör serebri, papilödem ve mental konfüzyon 

gelişebilir. 

Hipokalsemide EKG de QT aralığı  uzar. Bazen tedaviye 

refrakter konjestif kalp yetersizliği gelişebilir. Hipoparatiroidi-

ye bağlı hipokalsemide yumuşak doku kalsifikasyonu sonucu 

lenste subkapsüler katarakt gelişebilir. Cilt kurudur, tırnaklar 

kolay kırılır. Erken yaşta başlayan vakalarda diş gelişiminde 

bozukluklar görülür.

Kalsiyum homeostazında bir problem olmamasına rağmen 

bazı patolojiler akut hipokalsemi gelişimine yol açabilirler. De-

ğişik nedenlere bağlı akut hiperfosfatemi, ciddi semptomatik 

hipokalsemiye yol açabilir. Serumda fosfor konsantrasyonları 

yükseldiğinde yumuşak dokularda kalsiyum fosfat tuzlarının 

çöküşüne bağlı hipokalsemi gelişir. Normalde serumda kal-

siyum (mg/dL) x fosfor (mg/dL) < 60 olmalıdır. Sitratli kan 

transfüzyonu kalsiyumun sitratla kalsiyum sitrat bileşiği oluş-

turması sonucu akut hipokalsemiye yol açabilir. Bu durumda 

serum total kalsiyumu normalken iyonize kalsiyum azalmıştır. 

Akut pankreatitte kötü prognoz işareti olan hipokalsemi, 

pankreatik lipaz etkisi ile retroperitoneumdan açığa çıkan yağ 

asitlerinin kalsiyum ile bileşik oluşturmasına bağlıdır. İskelet 

mineralizasyonu, çok hızlı ve yoğun olduğunda hipokalsemiye 

neden olabilir. Bu durum tipik olarak hiperparatiroidizm ne-

Tablo 2. Hipokalsemi nedenleri

Hipoparatiroidi

      Cerrahi girişimler

      Otoimmün

      İdyopatik

      Neonatal

      Ailevi

      Metal birikimine bağlı (demir, bakır, alüminyum)

      Radyoterapi sonrasında

      İnfiltratif

      Fonksiyonal (hipomagnezemide)

PTH etkisine direnç 

    Psödohipoparatiroidizm

    Böbrek yetersizliği

    Osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe eden ilaçlar (bifosfonatlar, kalsitonin gibi)

1,25 dihidroksi D vitaminine bağlı

    D vitamini eksikliği (osteomalasi, raşitizm)

    Herediter D vitaminine bağımlı tip I raşitizm (renal 1-

α hidroksilaz enzim eksikliği)

    D vitamini etkisine direnç 

[herediter D vitaminine bağımlı tip II raşitizm (D vitamini 

reseptör defektine bağlı)

]

Akut hipokalsemi nedenleri (kalsiyum içeren bileşiklerin oluşumuna bağlı)

    Akut hiperfosfatemi 

        “Crush” sendromu

        “Tumor lysis” sendromu

        Parenteral fosfat uygulanması

        Oral aşırı fosfat alımı

    Akut pankreatit

    Sitratlı kan transfüzyonu

    Hızlı ve yoğun iskelet mineralizasyonu

        Aç kemik sendromu

        Osteoblastik metastazlar        

---

35

5-9 Eylül 2007, Antalya

deniyle opere edilen hastalarda operasyon sonrasında görülen 

aç kemik sendromunda, seyrek olarak da prostat karsinomu-

nun yaygın osteoblastik kemik metastazlarına bağlı olarak 

görülebilir. 

Tetani ile başvuran hastalar intravenöz kalsiyum ile tedavi 

edilmelidirler. Kalsiyum glukonat ampüllerinin 10 mL sinde 90 

mg elemental kalsiyum mevcuttur. Akut hipokalsemide yakla-

şık 200 mg kalsiyum ( 2 ampül), 50 –100 mL % 5 dekstroz için-

de intravenöz olarak yavaşca (5-10 dakikada) verilir. Ardından 

hemen oral kalsiyum ve kısa etkili bir D vitamini ile tedavi baş-

lamalıdır. Oral tedavinin etkisi görülene dek kalsiyum 24 saat 

süre ile 400-1000 mg/ 24 saat dozunda infüze edilebilir. Genel 

olarak 15 mg/kg elemental kalsiyum 4-6 saat içinde infüzyon 

şeklinde verildiğinde serum kalsiyumu 2-3 mg/dL yükselir. 

Pratik bir yaklaşım da 10 ampül kalsiyum glukonatın 1 litre 

% 5 dektroz içine karıştırılması sonrasında bu karışımın 50 

mL/saat (45 mg elemental kalsiyum/saat) dozunda intravenöz 

yolla verilmesidir. İnfüzyon hızı serum kalsiyumunu normalin 

alt sınırında tutacak şekilde ayarlanır. Kalsiyum içeren sıvılar 

venler ve –damar dışına kaçış söz konusu olduğunda- yumuşak 

dokular için irritandır. Bu nedenle infüzyoın sırasında dikkatli 

olunmalıdır. Ayrıca digital preparatları kullanan hastalarda 

kalsiyumun parenteral kullanımı konusunda fatal aritmileri 

tetikleyebileceği için çok dikkatli olunmalıdır. 

Kronik hipokalseminin tedavisinde amaç, serum kalsiyu-

munu hastanın semptomlarının olmadığı 8.0-9.0 mg/dL do-

layında tutmaktır. Tedavide kalsiyum ve D vitamini kullanılir. 

Oral kalsiyum (günde 1-2 g elemental kalsiyum sağlanacak 

şekilde), uzun etkili D

2 

vitamini (ergokalsiferol) ya da D

3

 vita-

mini (kolekalsiferol) 1.25-5 mg/gün dozunda, daha kısa etkili 

25 hidroksi D

3 

vitamini 25-200 

μg/gün, 1,25 dihidroksi D

3

 vi-

tamini ise 0.5-2.0 

μg/gün dozunda kullanılabilir. 

Fosfat Metabolizmasını İlgilendiren Acil Durumlar

Akut hiperfosfatemi nedenleri Tablo 2 de özetlenmiştir. Ay-

rıca, farmakolojik dozlarda  D vitamini kullanımı, fosfat içeren 

enemalar ve oral fosfat içeren preparatların aşırı kullanımı da  

akut hiperfosfatemiye yol açabilir. Akut hiperfosfatemi, akut 

hipokalsemi gelişimine yol açmaktadır. Kronik hiperfosfate-

minin en sık ratlanan nedeni, kronik böbrek yetersizliğidir. 

Bunun dışında, hipoparatiroidi ve psödohipoparatiroidi, tü-

möral kalsinoz sendromu, akromegali, bifosfonat tedavisi sı-

rasında normal renal fonksiyonu olan hastalarda da gelişebilir. 

Hiperfosfatemi uzun dönemde, sekonder hiperparatiroidi ve 

yumuşak doku kalsifikasyonlarına neden olmaktadır. Tedavi-

de, oral fosfat alımının sınırlanması ve fosfat bağlayan ajanlar 

kullanılmaktadır. Renal yetersizlikte de, diyalize ek olarak , oral 

fosfat kısıtlaması ve fosfat bağlayan oral preparatlar ile tedavi 

edilmektedir.

Hipofosfatemiye  yol açan durumlar, gastrointestinal sis-

temden fosfat emilimi ve absorpsiyonunu bozan patolojiler 

(malabsropsiyon sendromları gibi), renal fosfat kaybı, eks-

trasellüler alandan intrasellüler alana kaymaya neden olan 

durumlar (respiratuvar alkaloz, diabetik ketoasidoz, glukoz ve 

insülin tedavisi gibi) ve ekstrasellüler alandan kemik dokusuna 

kaymaya neden olan durumlar (osteoblastik metastazlar ve 

aç kemik sendromu gibi) olarak özetlenebilir. Serum fosfat 

konsantrasyonunun 1 mg/dL bukunmasi ciddi hipofosfatemi 

olarak tanımlanır. Bu durumda, metabolik ensefalopati tablo-

su, miyokard disfonksiyonu, hemolitik anemi, kas güçsüzlüğü 

ve hatta rabdomiyoliz gelişebilir. Semptomatik fosfat eksikliği, 

oral fosfat  preparatları ile tedavi edilir. İntravenöz tedavi, 

 

semptomatik hipokalsemi ve iskelet dışı kalsifikasyonların 

oluşma riski nedenyle çok dikkatli olarak, ancak ciddi bulgu-

ların varlığında ve serum fosfat düzeyi < 1mg/dL iken uygu-

lanabilir. Bu durumda  sodyum veya  potasyum fosfat içeren 

parenteral sıvılar 2.5 mg fosfat/kg  dozunda yavaş olarak infüze 

edilir. İnfüzyon sırasında serum kalsiyum, fosfor ve kreatinin 

duzeyleri yakından takip edilir. 

Kaynaklar

  1. Davidson TG. Conventional treatment of hypercalcemia of malignancy. 

Am J Health Syst Pharm 15(suppl 3): S8-S15, 2001.

  2. Jan De Beur SM, Streeten EA, Levine MA. Hypoparathyroidism and other 

causes of hypocalcemia. “Principles and Practice of Endocrinology and 

Metabolism, editör: Becker KL, 3. baskı, Lippincot Williams and Wilkins, 

Philadephia, 2001” kitabından sayfa: 586-602.

  3. Steward AF. Nonparathyroid hypercalcemia. “Principles and Practice of 

Endocrinology and Metabolism, editör: Becker KL, 3. baskı, Lippincot 

Williams and Wilkins, Philadephia, 2001” kitabından sayfa: 574-586.

  4. Shoback D, Marcus R, Bikle D, Strewler G. Hypercalcemia. “Basic and 

Clinical Endocrinology, editörler: Greenspan FS, Gardner DG, 6. baskı, 

McGraw Hill, 2001”kitabından, sayfa 289-300.

  5. Shane E. Hypercalcemia: pathogenesis, clinical manifestations and 

differential diagnosis. “Primer on the Metabolic Bone Diseases and 

Disorders of Mineral Metabolism, editör: Favus MJ, 2. baskı, Lippincott-

Raven, Philadelphia, 1993” kitabından, sayfa: 153-155.

  6. Bruder JM, Guise TA, Mundy GR. Mineral Metabolism. “Endocrinology 

and Metabolism, editör: Felig P, Frohman LA, 4. baskı, McGraw Hill, 

2001” kitabından. Sayfa: 1152-1157.