İlk uygulama Bier, 1899 spinal anestezi



Yüklə 445 b.
tarix29.05.2018
ölçüsü445 b.



İlk uygulama Bier, 1899 spinal anestezi

  • İlk uygulama Bier, 1899 spinal anestezi

  • 1980’li yıllardan beri hızlı artmakta

  • Sıklıkla postoperatif analjezi amaçlı

  • Genel anestezi indüksiyonu sonrası

  • Yada sedasyon ile birlikte



Genel anesteziyle kombinasyon:

  • Genel anesteziyle kombinasyon:

  • Hızlı, ağrısız derlenme,

  • intraoperatif anestezik kullanımı

  • İstenmeyen otonom reaksiyonlar

  • Cerrahiye stres yanıt



Sadece rejyonel anestezi:

  • Sadece rejyonel anestezi:

  • Prematüre yenidoğanların umblikus altı cerrahi girişimleri,

  • Noromusküler hastalıklar,

  • Kistik fibrozis, astım, kronik hava yolu veya pulmoner hastalığı,

  • Yüksek malin hipertermi riski,

  • Genel anestezinin istememesi.



Genel anesteziyle kombinasyon:

  • Genel anesteziyle kombinasyon:

      • Nöral zedelenme,
      • İntranöral enjeksiyon,
      • İntravasküler enjeksiyon
  • belirtilerini maskeler



Cerrahi dışı diğer endikasyonlar:

  • Cerrahi dışı diğer endikasyonlar:

  • Kanser ağrıları,

  • Sickle cell hastalığının ağrılı dönemleri

  • Femur fraktürü, refleks sempatik distrofi, vasküler spazm ve iskemiye bağlı ağrılı durumlar.



Rejyonal anestezi kontrendikasyonları:

  • Rejyonal anestezi kontrendikasyonları:

  • Tekniğin aile yada çocukça istenmemesi

  • Enjeksiyon bölgesinde lokal enfeksiyon,

  • Dejeneratif nöropati,

  • Koagülopati,

  • Beyin tümörleri, SSS enfeksiyonları,

  • Hemorajik ve hipovolemik şok,

  • Kafa içi basınç artışı

  • Anatomik güçlükler, deneyim eksikliği



Yenidoğanda spinal kord L4, dural kese S3-4, 2 yaşında spinal kord L1 dural kese S2’de sonlanır,

  • Yenidoğanda spinal kord L4, dural kese S3-4, 2 yaşında spinal kord L1 dural kese S2’de sonlanır,

  • Myelinizasyon, vertebral kolon ossifik. tamamlanmamıştır,

  • Ligament ve fasyaların ince,

  • Epidural yağ dokusu gevşek ve areolar

  • BOS miktarı yenidoğanda 4 ml/kg



P 450 enzim sisteminin aktivitesi

  • P 450 enzim sisteminin aktivitesi

  • Psödokolinesteraz düzeyleri

  • Methemoglobin redüktaz enzimi

  • Alfa 1 Asid glikoprotein (AAG)

  • Kan-beyin bariyeri matürasyonu tam değil

  • SSS depresanları birlikte kullanılır

  • Çocuklar lokal anestezik toksisitesine

  • daha dirençli değildir



Lokal anestezik infüzyonları

  • Lokal anestezik infüzyonları

  • Artmış kalp hızı ve kardiak out put,

  • Hızla peak kan düzeyine ulaşılır.

  • Eleminasyon hızı yetişkinden yavaştır.

  • Devamlı infüzyonu sırasında toksisiteye daha çok dikkat edilmelidir.



Max güvenilir dozlar:

  • Max güvenilir dozlar:

      • Lidokain 7 mg/kg
      • Prilokain 8 mg/kg
      • Bupivakain 2 mg/kg
  • Bir yaş altında doz azaltılmalı



Uyanık çocukta seviye değerlendirilmesi korku nedeniyle imkansız

  • Uyanık çocukta seviye değerlendirilmesi korku nedeniyle imkansız

  • Blok zamanı ve süresi

  • Kalp atım hızı

  • Solunum frekansı

  • Çekme refleksi

  • Yüzeyel anestezide: Taşikardi, midriyazis



Test dozu ile ilşkili tartışmalara karşın:

  • Test dozu ile ilşkili tartışmalara karşın:

  • ‘Her güvenli epidural teknik için, nazik aspirasyon ve test dozu halen en önemli şarttır’



Pediatrik yaş grubunda en sık kullanılan rejyonel anestezi yöntemdir.

  • Pediatrik yaş grubunda en sık kullanılan rejyonel anestezi yöntemdir.

  • Özellikle 10 kg üzerindeki çocuklarda populer.

  • Ponksiyon kolaylıkla gerçekleştirilir.

  • 8-10 y. dek yeterli doz ve volümle torakal segmentlere dek anestezi sağlanabilir.





Erişkinden farklar:

  • Erişkinden farklar:

  • Sakral hiatus relatif olarak daha sefhalde,

  • Sakral hiatus ile dural kesenin sonlanım seviyesi relatif olarak daha kısa.

  • Sakrumda pek çok yapısal anamoli mevcuttur

  • 7 y. üstünde küçük, yetişkinlerin daha fazla oranda kaudal bloğun gerçekleşmesi anatomik olarak güç olabilir











Hipotansiyon, idrar retansiyonu, intradural enjeksiyon, total spinal blok, intravasküler, Subkutan, intraosseöz, presakral, intravasküler enjeksiyon

  • Hipotansiyon, idrar retansiyonu, intradural enjeksiyon, total spinal blok, intravasküler, Subkutan, intraosseöz, presakral, intravasküler enjeksiyon

  • ‘Her güvenli epidural teknik için, adrenalinli test dozu, sık ve nazik aspirasyon ve yavaş fraksiyone enjeksiyon şarttır’







  • Ciddi komplikasyon oranını 1:40.000

  • 7.800 çocuk, 2 adet dural puncture, 1 total spinal blok



Kaudal kataterin yerinde sabit korunması ve sfinkter kontrolü olmayan çocuklarda perineye yakınlığı nedeniyle, fekal, üriner ve diğer salgılarla kontaminasyonun engellenmesi güç olabilir.

  • Kaudal kataterin yerinde sabit korunması ve sfinkter kontrolü olmayan çocuklarda perineye yakınlığı nedeniyle, fekal, üriner ve diğer salgılarla kontaminasyonun engellenmesi güç olabilir.



Daha az ilaç ile daha yüksek seviyeli blok

  • Daha az ilaç ile daha yüksek seviyeli blok

  • Postop analjezi için kontaminasyon riski daha az kateter

  • Cerrahiye endokrin yanıtın azalması

  • Ancak:

  • Teknik güçlükler: ligamentlerin iyi gelişmemiş olması

  • Küçük boy iğne, kataterin bulunamayışı

  • Duranın delinme olasılığı, spinal kord hasarı olasılığı



Mc Gown ve ark. 500 kaudal epidural damar girişimi %7, Dallon ve Hausman ise 750 blokluk bir seride % 10.6

  • Mc Gown ve ark. 500 kaudal epidural damar girişimi %7, Dallon ve Hausman ise 750 blokluk bir seride % 10.6

  • Hava direnç kaybı yönteminde, kaudal veya lumbal epidural alan belirlenilirken kullanılmamalıdır



5 y altında % 50 patent foramen ovale

  • 5 y altında % 50 patent foramen ovale

  • Schwartz ve ark. lumbal mesafeden 3 ml hava ile sirkulatuar kollaps

  • Köpeklerde: 0.5 ml/kg/dk hava enjeks. ile kardiovasküler kollaps

  • Çok az miktada havanın intravasküler enjeksiyonu ile fatal hava embolileri, fazla miktarda havanın epidural enjeksiyonu ile kalıcı nörolojik hasarlar





Toksisiteden kaçınılmak için:

  • Toksisiteden kaçınılmak için:

  • Doz ve infüzyon hızları yükseltilmemeli.

  • Alt abdominal yerleşimli lumbal veya kaudal kateter ile üst abdominal ve torakal dermatomlar için yeterli analjezi sağlanamaz

  • Epidural katater ile uygulanan bupivakainde 2 – 2.5 mg/kg yükleme, 0.4 – 0.5 mg/kg/h (çocuklarda), 0.2 – 0.25 mk/kg/h (infantlarda) infüzyon hızları aşılmamalıdır.



Minimal lokal anestezik ile tam blok

  • Minimal lokal anestezik ile tam blok

  • En sık endikasyon: prematürelerin herni onarım cerrahisi

  • Prematürelerde lidokainle 45 dakika, Bupivakainle ise 60, 75 dakikalık anestezi

  • Postop. analjezi sağlaması mümkün değildir



Omurganın ve başın aşırı fleksiyonu solunumsal problemlere neden olabilir.

  • Omurganın ve başın aşırı fleksiyonu solunumsal problemlere neden olabilir.

  • Yenidoğanda cilt – subarknoid alan arası 7 – 15 mm kadardır

  • Spinal etki enjeksiyonun hemen ardından başlar.

  • Çok kısa süreli trendelanburg bile blok seviyesini aşırı yükseltebilir.

  • Kan basıncı değişiklikleri erişkindeki kadar belirgin değildir.





Kaudal morfin 0.05 – 0.1 mg/kg, 30-60 dk etki başlar, 8-24 h sürer

  • Kaudal morfin 0.05 – 0.1 mg/kg, 30-60 dk etki başlar, 8-24 h sürer

  • Epidural morfin 0.05 mg/kg, fentanil 1- 2 mg/kg ve sufentanil 0.75 mg/kg

  • İntratekal olarak da 0.01 – 0.02 mg/kg morfin kullanılabilir.

  • En ciddi sorun solunum depresyonudur. Genellikle ilk 6 saat içinde görülse de 18–20 saat sonra gecikmiş olarak da görülebilir

  • 24 saat yakın gözlem gereklidir.



Anatomik işaretlerin belirlenmesi çocuklarda daha kolaydır.

  • Anatomik işaretlerin belirlenmesi çocuklarda daha kolaydır.

  • Parestezi yöntemi asla uygulanmamalıdır

  • Kısa ince uçlu kılıflı iğneler tercih edilir

  • Çocuklarda motor blok iyi tolere edilemez

  • Perinöral kılıfların altındaki yapılara gevşek olması nedeniyle LA uzak sinir ve anatomik boşluklara ulaşabilir (epidural, spinal gibi).





Anatomik yapılar çocuklarda iyi palpe edilir

  • Anatomik yapılar çocuklarda iyi palpe edilir

  • Brakial pleksusun erişkine göre daha yüzeyel seyreder.

  • N. Muskulokutaneus için ek blokaja gerek yok

  • Katater yerleştirilmesi daha kolay





Supraklaviküler teknikler çocukta pnomotoraks riski yüksekliğinden dolayı rutinde sık kullanılmaz.

  • Supraklaviküler teknikler çocukta pnomotoraks riski yüksekliğinden dolayı rutinde sık kullanılmaz.

  • İnterskalen blokajda oluşabilecek tek taraflı frenik sinir tutulumu süt çocukları ve küçük çocuklarda FRK azaltır ve atalektaziye neden olabilir.

  • Radial, median ve ulnar sinirlere direkt hasar olasılığı yüksek



Çoklu enjeksiyon gerektiren tekniklerdir.

  • Çoklu enjeksiyon gerektiren tekniklerdir.

  • Spinal, epidural ve kaudal tekniklerin bebek ve çocuklarda daha kolay uygulanabilmesi, alt ekstremite sinir bloklarını pediatrik populasyonda daha az popüler kılmıştır.



Femur cismi kırığına bağlı ağrının giderilmesinde en etkin ve basit yöntem

  • Femur cismi kırığına bağlı ağrının giderilmesinde en etkin ve basit yöntem

  • İnguinal ligamentin altından ve femoral arterin 1 cm lateralinden girilir

  • Fasyanın delindikten sonra lokal anestezik yelpaze şeklinde enjekte edilir



femoral, obturatuar, lateral femoral kutanöz sinirler fasya iliaka kompartman bloğu veya Winnie’nin 3 in 1 blok tekniği ile tek enjeksiyonla bloke edilebilir

  • femoral, obturatuar, lateral femoral kutanöz sinirler fasya iliaka kompartman bloğu veya Winnie’nin 3 in 1 blok tekniği ile tek enjeksiyonla bloke edilebilir

  • İnguinal ligamentin 0.5 – 1.0 cm altında femoral arterin lateralinden 30 derecelik açı ile girilir

  • M kuadriseps’de kasılma oluşunca iğnenin distaline baskı yapılarak ilaç enjekte edilir.



Diz eklemi çizgisinin 1 – 4 cm proksimaline, orta hattan 0.5 cm kadar lateralinde giriş yerinden n. Tibialis ve n. Peroneus aranır.

  • Diz eklemi çizgisinin 1 – 4 cm proksimaline, orta hattan 0.5 cm kadar lateralinde giriş yerinden n. Tibialis ve n. Peroneus aranır.



orşiopeksi veya inguinal fıtık op. sonrası postop. analjezi için

  • orşiopeksi veya inguinal fıtık op. sonrası postop. analjezi için

  • Komplikasyon: geçici femoral motor blok

  • Anterior süperior iliak kristanın 1 cm iç ve üst kısmından aşağı, dışa doğru iliuma değinceye dek ilerlenilir.

  • İğne geri çekilirken ilacın bir kısmı enjekte edilir.

  • Geri kalan kısmı yine aynı noktadan ancak inguinal ligamente doğru ilerlenilip, fasyanın delindiği hissedildiğinde yelpaze şeklinde pubise doğru verilir.



Adrenalinli solüsyon kullanılmaz

  • Adrenalinli solüsyon kullanılmaz

  • Penis köküne, buck fasyası altına saat 10.30 ve 13.30 hizasında iki enjeksiyon



Lidokain % 0.5, 2.5-3 mg/kg

  • Lidokain % 0.5, 2.5-3 mg/kg

  • Bupivakain kardiovasküler komp.

  • Klorprokain trombofilebit

  • Prokain methemoglobinemi

  • Mepivakain asidoz ve hiperkalemi

  • Turnike çocuklar tarafından iyi tolare edilemez



Toksisitenin ilk bulgusu konvulziyonlar, aritmiler veya kardiovasküler kollaps olabilir

  • Toksisitenin ilk bulgusu konvulziyonlar, aritmiler veya kardiovasküler kollaps olabilir

  • Kontrendikasyonlar: Açık yaralar, iskemik bozukluklar, stabil olmayan kırıklar, konvulzif hastalıklar, septisemi, kardiak disritmiler, hipovolemi ve sickle cell hastalığı





Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə