Ilustrasi kasus



Yüklə 209,48 Kb.
səhifə1/3
tarix17.09.2017
ölçüsü209,48 Kb.
  1   2   3



Presentasi Kasus PsikiatriAnastesiIPD : Skizofrenia Paranoid Remisi Parsial

Disusun oleh : Siti Mirdhatillah

Pembimbing : dr. Sulistia Gan Gunawan, Prof. Dr. dr. Armen Muchtar, SpFK (K)

Dr. Zunilda Dj. Sadikin, MS, SpF

BAB I

ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien

  • Nama : Tn. S

  • Usia : 64 tahun

  • Alamat : Jakarta

  • Pendidikan : S1

  • Pekerjaan : Pensiunan PNS

  • Status : Menikah

  • Masuk RS : 31 Juli 2013

  • Nama : Tn. MS

  • Usia : 71 th

  • Jenis kelamin : laki-laki

  • Alamat : Cimanggis, Depok, Jawa-Barat

  • Agama : Islam

  • Pendidikan : Sarjana

  • Pekerjaan : tidak bekerja

  • Masuk RSCM :15 September 201224 April 2013

  • RM : 321-21-76


Anamnesis (alloanamnesis : istri pasien……)

Keluhan Utama : bBertambah lemah sejak 4 hari SMRS kedua kaki terasa berat dan bicara pelo sejak 2 hari SMRS (pindahan dari IGD Neurologi).

penurunan kesadaran bertahap sejak 3 hari SMRS



Riwayat Penyakit Sekarang:

Akhir Mei 2013, pasien dirawat di RSCM selama 1,5 bulan karena tidak bisa tidur, mendengar suara-suara yang menyuruh-nyuruh dirinya, dan bicara pelo. Saat itu pasien didiagnosis skizofrenia paranoid dan stroke iskemik, mendapatkan obat: Abilify 1x15 mg (isi: aripiprazol), Seroquel 1x200 mg (isi: quetiapin), Merlopam 1x2 mg (isi: lorazepam), Aspirin 1x80 mg, Simvastatin 1x20 mg, dan Captopril 2x12.5 mg.

Pasien dibawa ke IGD RSCM tanggal 31 Juli 2013 karena merasa kedua kaki terasa berat dan bicara pelo sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengatakan mendengar suara yang menyuruh-nyuruh dan mengatakan akan membunuh pasien. Pasien kemudian dipindahkan dari IGD ke bangsal psikiatri tgl 4 Agustus 2013 setelah dari Neurologi dikatakan kondisi pasien stabil

Dua minggu SMRS pasien Tn. MS muntah warna coklat kehitaman seperti kopi, volume ± 100 cc setiap kali muntah, sebanyak 3 x sehari itu. Muntah sebanyak 3 kali dan berlangsung selama 1 hari. Setelah minum pasien diobati dengan Primperan, muntahnya berhenti.Sejak tiga tahun yang lalu, pasien mulai merasakan nyeri di belakang kepala,….., tidak memberat. Pasien juga mulai berjalan dengan langkah pendek, agak kaku, dan gemetaran. Saat itu dilakukan pemeriksaan CT scan kepala, hasilnya normal.

Empat hari SMRS Tn. MSpasien terlihat lebih lemah dari sebelumnya. Biasanya iapasien mampu berdiri atau berjalan dengan dipapah, tetapi sejak 4 hari SMRS iapasien hanya tiduran saja dan tidak mampu mengangkat badannya. Tn. MSPasien makan dengan porsi seperti biasa. Hari itu ia Pasien sempat muntah 2x, isi makanan, volume ± 100 cc yang berhenti setelah minum . Setelah diobati dengan Primperan, muntah berhenti. Keluhan sakit perut, demam, sesak, gangguan BAB, maupun BAK disangkal.Sejak dua tahun yang lalu, pasien mulai berjalan tidak seimbang, merambat, namun tidak menyeret. Bicara terkadang pelo. Seluruh ekstremitas gemetaran.

Tn. MSPasien rutin minum memilki obat-obatan yang diminum rutin yaitu sSimarc 1x2 mg, digoksin 1x tiap 2 hari (dosis?)>> -->, furosemid 1x (BERAPA TABLET) sehari, lansoprazol 1x30 mg, KSR 1x (BERAPA TABLET) sehari, dan ckaptopril 2x12,5 mg.Sejak satu tahun yang lalu, pasien berjalan semakin tidak seimbang sehingga sering jatuh. Bicara pelo semakin sering dan gemetaran semakin kencang. Pasien menjadi jarang berbicara dan tidak banyak makan. Selama ini pasien tidak pernah berobat.

Tiga hari SMRS, pasien kehilangan keseimbangan kemudian terjatuh. Sejak saat itu, pasien hamya berbaring , semakin jarang berbicara, dan tidak nyambung. Terdapat demam dan batuk.

Sejak enam jam SMRS pasien tidak bisa dibangunkan. Demam dan batuk disangkal. Tidak ada kelemahan satu sisi tubuh… dan tidak ada mulut mencong. BAB dan BAK ngompol……….

Keluhan nyeri kepala yang memberat, pusing berputar, kejang, pandangan kabur, dan gangguan pendengaran disangkal……………..

Riwayat Penyakit Dahulu: :


  • Stroke

Tahun 1986 Tn. MSpasien mengalami stroke tipe sumbatan yang . Pasien dapat sembuh tanpa gejala sisa. Pasien mengaku tidak teratur rutin minum obat. Tahun 1993 pasien mengalami stroke kembalitipe sumbatan berulang, kali ini dengan terdapat gejala sisa berupa gangguan gerakmobilisasi. Ia Pasien dapat berjalan, tetapi dengan namun tidak seimbang, dan harus menyeret kaki kanannya, dan tidak seimbang. Tahun 2006 Tn. MSpasien kembali mengalami stroke kembali sehinggatipe sumbatan, sejak saat itu iapasien menjadi sulit berbicara. Tahun 2011 stroke berulangterjadi kembali.

  • Penyakit darah tinggi diketahui sejak tahun 1986. Tn. MSPasien baru teratur minum obat secara rutin sejak tahun 2008, yaitu ckaptopril dan furosemid.

  • Penyakit jantung didiagnosisketahui pada tahun 2006 saat dilakukan TEE dan ditemukan, dikatakan terdapat trombus di atrium kiri.

  • Hipertensi sejak tahun 2011, mendapatkan obat Captopril 2x12.5 mg

  • Alergi amoxixilin

  • , DDM, sakit jantung, sakit liver, sakit ginjal, dan sakit paru-paru, dan asma, alergi obat disangkal




Riwayat Penyakit Keluarga:

  • Skizofrenia atau gangguan psikiatri lainnya belum diketahui

  • HHipertensi, stroke, DM, sakit jantung, sakit liver, sakit ginjal, sakit paru-paru, dan alergi disangkal

  • Riwayat sakit jantung pada ibu pasien

  • Riwayat sakit darah tinggi dan sakit ginjal pada ayah pasien

  • Riwayat sakit liver pada adik pasien

  • Riwayat sakit gula, alergi, asma disangkal

Riwayat Kebiasaan

  • Tn. MS pernah Riwayat merokok selama 10 th, kira-kira sebanyak 1 bungkus per hari, tetapi . Pasien sudah berhenti merokok sejak pertama kali sakit.

  • Tn. MSPasien tidak rutin berolah raga secara rutin………………


Anamnesis Sistem:

Kardiovaskular: Tn. MS tidak sesak saat beraktivitas, tidak terbangun malam karena sesak, tidak ada bengkak pada tungkai, dan dapat berbaring tanpa menggunakan bantal.



c:\users\masfar salim\documents\scanned documents\meso1.jpeg
c:\users\masfar salim\documents\scanned documents\meso1.jpegPemeriksaan Fisik (4 Agustus 2013) :

    • Kesadaran: Compos mentis

    • TD 130/70 mmHg, FN 90x/menit, RR 16x/menit, S 36°C

    • TB 165 cm, BB 60 kg

    • Status Mental

      • Penampilan: laki-laki, sesuai usia, perawatan diri cukup

      • Pembicaraan: spontan, volume cukup, artikulasi kadang tidak jelas

      • Sikap/Psikomotor: kooperatif/tenang

      • Mood/Afek: terbatas

      • Proses/Isi Pikir : koheren/ide kejar(+), preokupasi tak bisa tidur

      • Persepsi: halusinasi disangkal

      • Tilikan: derajat 4

  • KU : tampak sakit sedang

  • Kesadaran : E2M5V2….. (GCS: 7…………)CM

  • TD : 1210/70 mmHg, FN : 12084x/ mnt, FP : 280x/ mnt, T : 387,1°C

  • Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+

  • Mulut : oral hygiene buruk

  • Leher : tiroid tdk membesar, JVP 5-2 cmH2, pembesaran KGB (-)

  • Paru: auskultasi: vesikuler +/+, rhonki +/+ basah kasar, wheezing -/-. Lainnya dalam batas normal………

    • I : simetris, statis = dinamis

    • P : fremitus kanan = kiri

    • P : sonor pada kedua lapang paru

    • A : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

  • Jantung:



  • I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis tidak teraba

P : batas jantung kanan linea sternalis dextra, batas jantung kiri linea midclav kiri



  • normal secara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

Auskultasi : BJ I-II N, murmur (+) sistolik, gallop (-)

Selebihnya dalam batas normal



  • Abdomen:

  • I : datar, venektasi (-)

  • P : datar, lemas, bising usus normal, hepar dan& limpa tidak teraba, NT (+) epigastrium

  • Selebihnya dalam batas normal

    • P : timpani, shiftig dullness (-)

    • A : BU normal

  • Punggung : dbn

  • Ekstremitas :

  • hHematoma pada lutut kiri dan purpura pada regio femur posterior

eEdema (-)

  • aAkral hangat, tidak ada edema

    • sSpastisitas pada ekstremitas atas dan bawah kanan

  • Neurologis (tidak didapatkan data pemeriksaan fisik neurologi dari rekam medik)

    • Kaku kuduk: lasiq….<70/ <70, kerniq….<135/<135

    • Nervus cranial: tidak ada kesan parese

    • Kekuatan Mmotorik : tidak ada kesan hemiparese……

    • Reflek fisiologis: …………

    • Reflek patella: ………….

    • Rigiditas cadweel: ……………….

    • 2222 3333

    • 2222 3333

    • Refleks fisiologis : bisep/ trisep/ patella/ achilles ++

    • Refleks patologis : -/-

    • Sensorik : tidak dapatsulit dinilai



    • ………….: tidak ada inkontinensia

  • Kulit : tampak pucat, turgor baik

  • Alat kelamin : tidak diperiksa

  • Anus : tidak dilakukan colok dubur

  • Sacrum : ulkus dekubitus gr II

  • KGB : Alat kelamin dan anus tidak diperiksapembesaran (-)



Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium (31 Juli 2013):

Hb: 13,6 g/dL; Ht: 39.4 %; Leuko: 8130; Trombo: 238.000; MCV: 87,3; MCH: 30,2; MCHC: 34,6; GDS: 165; SGOT/SGPT: 24/18; Ur: 16,1; Cr: 1,3; PT: 11,0, APTT: 42,0(2415/49/20132)



Hb

6.5812.2




MCV/MCHUr/ Cr

89.3/32.859.9/ 1.4




Cl

92104

Ht

17.938.5




GDS

252175




SGOTPT

139.8/37.7 3,7x174

Leukosit

1420027000




Na

125144




APTTSGPT

78.1/11.76,7x110

Trombosit

227000246000




K

3.434.4




AGD

7.2/44.2/73.9/90/17.6

Kesan: asidosis metabolik




Px penunjang tambahan

  • CT Scan (31 Juli 2013):

Atrofi senilis. Tidak tampak infark, perdarahan ataupun SOL

  • Rontgen Thorax PA (31 Juli 2013):

Pulmo dalam batas normal. Aorta elongasi dengan kalsifikasi

Pemeiksaan tambahan (kuesioner)

  • Risiko bunuh diri: rendah  observasi setiap 8 jam

  • Risiko luka dekubitus: rendah

  • Risiko jatuh geriatri: tinggi

Rontgen thorax (…15/49/20132) …………

Pleuropneumoni dd/ efusi pleura…….

Bronkopneumoni

EKG (24/4/2013):

Ritme sinus. Frekuensi 150 x/menit, normoaksis, P wave normal, QRS 0.08 s, PR 0.16 s, T inverted (-), ST changes (-), RVH, (-), bundle branch block (-)

Aorta elongasi dan kalsifikasi. Tidak tampak kelainan radiologis pada pulmo

CT Scan kepala (15/9/2012)--------------------------------------------------------------------------------

Multipel iInfark multipel di periventrikel lateralis kanan-kiri dan basal ganglia kanan kiri serta pons. Ensefaomalascia lobus temporal kiri. Atrofi cerebri sinilis



CT Scan kepala (24/9/2011)

Infark di periventrikel lateralis kanan. Infark lama di lobus temporal kiri. Atrofi scerebri sinilis



Ekokardiografi (29/9/2011)

LVH concentric. Severe diastolic dysfunction. Fungsi sistolik RV menurun

TEE (5/10/2011)

Thrombus di LAA


------------------------------------------------------------------------------------------------------------------***Pemeriksaan penunjang tambahan khusus untuk geriatri tidak dilampirkan
Daftar Masalah :

  • Acute Confusional State

  • Hipertensi gr. I

  • CVD stroke iskemik berulang

  • Diagnosis psikiatri:

  • Axis I : skizofrenia paranoid remisi parsial

  • Axis II : ciri kepribadian anankastik

  • Axis III : parese n.VII & XII dx. sentral e.c stroke iskemik berulang, hipertensi gr.I

  • Axis IV : masalah primary support groupàtidak ada caregiver

  • Axis V : GAF current 40, GAF HLPY 60

  • CVD berulangPenurunan kesadaran ec sepsis, hipoksis, dd/ infeksi intrakranial…………..

  • AF NRSepsis berat dengan MDOS……singkatan? Ec?CAP dd/ TB paru + infeksi sekunder………….

  • Pemanjangan PT/ APTTAcute Kidney Insufisiensi

  • Hiperglikemia Leukositosis reaktif dd infektiDM tipe II………….

  • Penigkatan transaminasef

  • CHF fc. II ec HHDImobilisasi

  • Hipertensi grd 1, TD terkontrol

  • Hiponatremia

  • Hipokalemia

  • Imobilisasi dengan ulkus dekubitus gr II

  • Instabilitas

  • Oral hyigiene kurang



Terapi :

Farmakologi:

Psikiatri

  • Abilify 1x15 mg (malam))

  • Seroquel 1x200 mg (malam)

  • Merlopam 1x2 mg (malam)

  • Kapsul campur 1x2 kap. (seroquel 100 mg, persidal 2 mg, esilgan 2 mg, merlopam 1 mg) (malam)

Neurologi

  • Captopril 3x12,5 mg

  • Ascardia 1x80 mg

  • Simvastatin 1x20 mg

  • Neurodex 2x1 tab

  • Asam folat 2x5 mg

  • Citicholine 2x500 mg

Non farmakologi:

  • PsikoterapiIVFD NaCl 0,9% 500 cc/ 24 6 jam

  • Diet blenderized per NGT 15900 kkal/ hari

  • , protein 1.8 g/ kg/ hari

  • O2 2-34 lt/ menit nasal kanul

  • UMU balans cairan seimbang/ 24 jam

  • Pasang CVC, target CVP 10-12 cm….H2O…………

  • Intubasi

  • Pasang kateter

  • Citicholine 2x500 mg IVMeropenem 3 x 1 gr IV

  • Amikasin 1 x 500 mg IV

  • Fluimucyl 3x CI

  • Nebulizer combivent/ 6 jam

  • RI 0.5 unit/ jam

  • Koreksi dosis 1 jam sblm makan……..

  • Omeprazole 1x40 mg IV

  • Furosemid 1x20 mg IV

  • Sukralfat 4x15 cc

  • Bisoprolol 1x1.25 mg

  • KCaptopril 2x12.5 mg

  • Simvastatin 1x10 mg

  • KSR 2x1 tab

  • Neurodex 2x1 tab

  • Asam folat 2x1 tab

  • Perawatan luka dekubitus dengan NaCl 0,9% 2x/ hari

  • Transfusi PRC

  • Rencana konsul departemen gigi dan mulut dan URM geriatri



  • CT Scan ulang, kultur darah……….., laktat, HBs Ag, anti HCV.

AGD, GDS, keton, Hb, dan elektrolit serial……..?

Observasi kesadaran dan tanda vital, pertahankan oksigenasi yang adekuat


Follow up












16/924/4 (jam 18.00)smpt syok..liat!

18/9

20/9

22/9

S

Lemah (+), muntah (-), keluhan BAB dan BAK (-)

Lemah (+), muntah (+) 1x isi makanan, keluhan BAB dan BAK (-)

Lemah (+), muntah (-), keluhan BAB dan BAK (-)

Lebih sehat, sdh dpt mengangkat sdkt badannya

O

Tanda vital dbn, hematom dan purpura (+) ekstremitas bwh
Hb 8.22

Ht 24.1


Lekosit 11300

Trombosit 237000

Ur/Cr 66.2/1.6

Ca 7.6


Mg 1.72

PT 53.6/11.24.78x

APTT 93.2/37.32.49x

INR 4.1x



Tanda vital dbn, hematom dan purpura (+) ekstremitas bwh
Hb 9.1

Ht 27.5


Leukosit 9060

Trombosit 300000

Ur/Cr 42/0,9

GDS 179


Na/K/Cl 131/2.57/89.2

SGOT/SGPT 44/33

Asam urat 4.5

PT 40.6/12.3

APTT 75.6/34.6

INR 3.49x

Protein total 5.9

Albumin 2.16

Globulin 3.74


Tanda vital dbn, hematom dan purpura (+) ekstremitas bwh
Na/K/Cl 139/3.11/96

Ca 7.5


Mg 1.84

PT 15.8/12.1

APTT 51/33.3

HDL 39


LDL 63

Kolesterol total 115

Trigliserida 64


Tanda vital dbn, hematom dan purpura membaik
Hb 8.8

Ht 26.5


Leukosit 8360

Trombosit 284000

Na/K/Cl 134/3.33/97.1

PT 14.6/11.1

APTT 47.2/34.1

INR 1.27
EKG :

Atrial fibrilasi. Frekuensi 84x/menit, normoaksis, P wave sulit dinilai, QRS 0.08 s, T inverted (-), ST changes (-), RVH, (-), LVH (-), bundle branch block (-)
Echo :

LVH konsentrik, fungsi sistolik LV dan RV baik, trombus LAA., dilatasi LA, dinding LV hipertrofi, EF 49.9-54.2%.



A

Acute Confusional State

CVD berulang

AF NR

Pemanjangan PT/ APTT



Leukositosis reaktif

dd infektif

AKI dd Acute on CKD

CHF fc. II ec HHD

Ht gr 1, TD terkontrol
Hiponatremia

Hipokalemia

Hipokalsemia

Imobiliasi dg ulk dekub gr II

Instabilitas

Oral hygiene kurang



Acute Confusional State

CVD berulang

AF NR

Pemanjangan PT/ APTT


CHF fc. II ec HHD

Ht gr 1, TD terkontrol

Hipoalbuminemia

Hiponatremia

Hipokalemia

Hipokalsemia

Imobiliasi dg ulk dekub gr II

Instabilitas

Oral hygiene kurang



Acute Confusional State

CVD berulang

AF NR

CHF fc. II ec HHD



Ht gr 1, TD terkontrol

Hipoalbuminemia

Hiponatremia

Hipokalemia

Hipokalsemia

Imobiliasi dg ulk dekub gr II

Instabilitas

Oral hygiene kurang



Acute Confusional State

CVD berulang

AF NR

CHF fc. II ec HHD



Ht gr 1, TD terkontrol

Hipoalbuminemia

Hiponatremia

Hipokalemia

Hipokalsemia

Imobiliasi dg ulk dekub gr II

Instabilitas

Oral hygiene kurang



P

NaCl 0,9% 500 cc/ 24 jam

Diet 1900 kkal/ hari

protein 1.8 g/ kg/ hari

O2 2-3 lt/ menit nasal kanul

UMUbalanscairan Citicholine 2x500 mg IV

Omeprazole 1x40 mg IV

Furosemid 1x20 mg IV

Sukralfat 4x15 cc

Bisoprolol 1x1.25 mg

Captopril 2x12.5 mg

Simvastatin 1x10 mg

KSR 2x1 tab

Cavit D3 3x1

Neurodex 2x1 tab

Asam folat 2x1 tab

Perawatan luka dekubitus dengan NaCl 0,9% 2x/ hari




NaCl 0,9% 500 cc/ 24 jam

Diet 1900 kkal/ hari

protein 1.8 g/ kg/ hari

O2 2-3 lt/ menit nasal kanul

UMU balans cairan

Citicholine 2x500 mg IV

Omeprazole 1x40 mg IV

Furosemid 1x20 mg IV

Sukralfat 4x15 cc

Bisoprolol 1x1.25 mg

Captopril 2x12.5 mg

Simvastatin 1x10 mg

KSR 2x1 tab

Cavit D3 3x1

Neurodex 2x1 tab

Asam folat 2x1 tab

Rencana transfusi albumin 20% 100cc/ hari

Perawatan luka dekubitus dengan NaCl 0,9% 2x/ hari




NaCl 0,9% 500 cc/ 24 jam

Diet 1900 kkal/ hari

protein 1.8 g/ kg/ hari

O2 2-3 lt/ menit nasal kanul

UMU balans cairan

Citicholine 2x500 mg IV

Omeprazole 1x40 mg IV

Furosemid 1x20 mg IV

Sukralfat 4x15 cc

Bisoprolol 1x1.25 mg

Captopril 2x12.5 mg

Simvastatin 1x10 mg

KSR 2x1 tab

Cavit D3 3x1

Neurodex 2x1 tab

Asam folat 2x1 tab

Rencana transfusi albumin 20% 100cc/ hari

Perawatan luka dekubitus dengan NaCl 0,9% 2x/ hari




NaCl 0,9% 500 cc/ 24 jam

Diet 1900 kkal/ hari

protein 1.8 g/ kg/ hari

O2 2-3 lt/ menit nasal kanul

UMU balans cairan

Citicholine 2x500 mg IV

Omeprazole 1x40 mg IV

Furosemid 1x20 mg IV

Sukralfat 4x15 cc

Bisoprolol 1x1.25 mg

Captopril 2x12.5 mg

Simvastatin 1x10 mg

KSR 2x1 tab

Cavit D3 3x1

Neurodex 2x1 tab

Asam folat 2x1 tab

Rencana transfusi albumin 20% 100cc/ hari

Perawatan luka dekubitus dengan NaCl 0,9% 2x/ hari





BAB II



Dostları ilə paylaş:
  1   2   3


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə