Ilustrasi kasus


Terapi untuk stroke iskemik berulang



Yüklə 209,48 Kb.
səhifə3/3
tarix17.09.2017
ölçüsü209,48 Kb.
1   2   3

Terapi untuk stroke iskemik berulang

Diagnosa stroke iskemik berulang pada pasien ini dapat disingkirkan karena pada pasien tidak didapatkan kelemahan satu sisi tubuh dan tidak didapatkan adanya area infark dari CT scan cerebral. Terapi citicolin hingga saat ini belum terbukti manfaatnya, sehingga tidak perlu diberikan. Neurodex (isi: vitamin B6 dan B12) dan asam folat dalam terapi stroke untuk memperbaiki keluhan neurologi juga tidak jelas, sehingga juga tidak perlu diberikan. Penulis menyarankan untuk melakukan pemeriksaan profil lipid darah sebelum terapi simvastatin.


KESIMPULAN

Pasien Tn. S, 64 tahun, mendapatkan pengobatan tiga antipsikotik atipikal dan dua benzodiazepin. Pengobatan skizofrenia pasien ini disarankan monoterapi aripiprazol dengan melakukan peningkatan dosis betahap hingga dosis optimum. Selama terapi, harus dilakukan monitoring efikasi obat, efek samping, dan kepatuhan. Hal tersebut penting untuk menilai apakah pengobatan dapat dilanjutkan atau diganti. Psikoterapi harus sesegera mungkin dilakukan untuk menunjang keberhasilan terapi. Penggunaan benzodiazepin yang lama perlu mendapatkan perhatian. Ketergantungan dapat diatasi dengan pemberian sementara diazepam selama lorazepam dan atau estazolam diturunkan dosisnya secara bertahap, untuk mengatasi gejala putus obat yang berat. Kemudian dosis diazepam diturunkan secara bertahap.





  1. Polifarmasi beryang dihubungkan dengan terjadinya efek samping obat, interaksi obat, dan medication error

Polifarmasi didefinisikan sebagai penggunaan obat sebanyak lima macam atau lebih.5 Menggunakan beberapa obat secara bersamaan akan meningkatkan resiko terjadinya interaksi obat, efek samping obat, dan medication error.3,4 Polifarmasi meningkatkan resiko efek samping obat sebanyak 3-4 kali dan medication error sebanyak 35%.5 Pasien Tn. MS, 71 tahun, mendapatkan 6 macam obat saat menjalani rawat jalan, yaitu sSimarc, digoksin, furosemid, lansoprazol, KSR, dan ckaptopril, . Sedangkan pada saat rawat inap, pasien dan mendapatkan 11 macam obat selama dirawat inap, yaitu citicholine, omeprazole, furosemid, sukralfat, bisoprolol, ckaptopril, simvastatin, KSR, Cavit D3, neurodex, dan asam folat.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik Ssaat pasien masuk rawat inap RSCM, ditemukan adanya riwayat hematemesis dari anamnesis, hematoma, dan purpura ekstremitas bawah dari pemeriksaan fisik, sedangkan pemeriksaan laboratorium memperlihatkan dan pemanjangan PT 3.7x serta peningkatan INR 4.1x dari pemeriksaan laboratorium. Hal ini dipikirkan sebagai efek samping dari terapi warfarin yang didapatkan selama rawat jalan. Dosis warfarin yang biasa dipakai pada awal terapi adalah 5 mg/ hari. Dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan INR setiap 4 hari dan dosis kemudian dapat disesuaikan.21 Pasien ini mendapatkan dosis 2 mg/ hari, suatu dosis yang cukup rendah. Oleh sebab itu penulis menduga Ppeningkatan efek warfarin terjadi pada pasien diperkirakan akibat adanya interaksi obat, perubahan farmakokinetik, dan perubahan farmakodinamik terkait usia.

Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol berinteraksi dengan warfarin melalui penghambatanInteraksi yang terjadi yaitu adanya inhibisi CYP2C19 dan/ atau CYP3A4 oleh PPI.26,36,3736 PPI yang dilaporkan berinteraksi dengan warfarin adalah omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, dan pantoprazol.26 Namun, pada kepustakaan lain disebutkan bahwa PPI yang memiliki interaksi dengan warfarin hanya omeprazol, esomeprazol, dan pantoprazol.37 Selain itu, furosemid dapat menggeser warfarin dari ikatan protein plasma.36 Kedua interaksi tersebut menyebabkan peningkatan konsentrasi plasma warfarin.

ResikoRisiko perdarahan pada pemakaian warfarin meningkat jika INR > 4, lebih-lebih bila ada . Berbagai faktor resiko yang terkait adalah adanya riwayat perdarahan saluran cerna, ulkus peptikum, gangguan fungsi hati dan ginjal, riwayat stroke, gagal jantung, usia di atas 70 tahun, dan polifarmasi.21 Oleh sebab itu, pada Beberapa faktor resiko ditemui pada pasien ini, yaitu usia lebih dari 70 tahun, adanya berbagai penyakit penyerta, serta polifarmasi. Ppasien geriatri digunakan memerlukan warfarin dosis rendah warfarin untuk mencapai target INR yang diharapkan.38

Pada pasien ini juga didapatkan hipotensi pada pemeriksaan fisik saat masuk yaitu 110/70 mmHg. Penggunaan bersama penghambat ACE dan furosemid bersamaan dapat menyebabkan hipotensi dan hipovoluemia lebih sering dibandingkan apabila digunakan secara terpisah karena kedua obat ini beradanya interaksi yang bersifat sinergis.36 Oleh sebab itu Ppemantauan tekanan darah, diuresis, elektrolit, dan fungsi ginjal dianjurkan selama penggunaan kedua obat itu, dan terapi. Ppendekatan non farmakologi harus diutamakan pada geriatri.

Interaksi penting lainnya yang perlu diwaspadai dari penggunaan obat-obatan rawat jalan pada pasien ini adalah interaksi antara digoksin dan furosemid. Hipokalemia yang disebabkan olehkarena penggunaan diuretik dapat meningkatkan resikorisiko intoksikasi digoksin. Pasien harus diberi informasi bahwa ia diedukasi untuk harus segera menemui dokter apabila mengalami nausea, gangguan pengelihatan, atau detak jantung yang irregular. Penyesuaian dDosis digoksin diperlukan disesuaikan menurut respons penderita.22,23,36,37

Salah satu diagnosa utama yang menyebabkan pasien masuk rumah sakit adalah aAcute Cconfusional Sstate (ACS). ACS adalahdidefinisikan sebagai sindrom mental organik yang ditandai dengan gangguan kesadaran dan atensi, serta perubahan kognitif atau gangguan persepsi yang timbul dalam jangka waktu singkat dan berfluktuatif. Faktor pencetus ACS yang sering adalah gangguan metabolik (hipoksia, hiperglikemia, gangguan elektrolit, dll), penurunan cardiac output (dahidrasi, gagal jantung, kehilangan darah, dll), stroke, obat-obatan, pemindah kean lingkungan baru, dan psikosis akut. Faktor resikorisiko di antaranya usia lanjutyaitu geriatri, malnutrisi, polifarmasi, dan mendapat obat antipsikotik.39 Kemungkinan efek samping obat perlu dipikirkan sebagai penyebab ACS pada pasien seperti ini, lebih-lebih karena terdapat juga polifarmasi yang merupakan faktor risiko juga untuk ACS dapat difikirkan disebabkan efek samping obat. Pasien mengalami gangguan elektrolit akibat pemakaian furosemid. Pada pasien juga ditemukan adanya polifarmasi yang menjadi salah satu faktor resiko dari ACS ini. Pada suatu literatur dilaporkan bahwa kelompok geriatri diperkirakan empat kali lebih sering masuk rumah sakit karena efek samping obat. Diperkirakan setengah dari efek samping obat yang terjadi dapat dicegah dengan melakukan peresepan yang lebih baik.7

Untuk obat-obatan yang didapat selama perawatan, iInteraksi yang perlu diwaspadai selama Tn. MS dirawat adalah interaksi antara penghambat ACE, β blocker, dan furosemid yang dapat meningkatkan resikorisiko hipotensi dan hipovoluemia. Oleh sebab itu, selama menggunakan obat tersebut tekanan darah, diuresis, elektrolit, dan fungsi ginjal perlu dimonitor.; dan sSukralfat yang dapat menghambat absorpsi berbagai macam obat oral.26,36,37 Pemantauan tekanan darah, diuresis, elektrolit, dan fungsi ginjal dianjurkan selama terapi.



Penelitian cross sectional yang dilakukan oleh Brent Tipping dkk menyimpulkan bahwa Risiko timbulnya efek samping obat meningkat pada pasien ini karena ia menggunakan yang terjadi pada geriatri disebabkan oleh obat-obatan kardiovaskular (36%)dan, antitrombotik (27%), analgetik (18%), dan sisanya obat hipoglikemik, antibiotik, serta hipnotik-sedatif.2 Hal ini sesuai dengan efek samping obat yang ditemukan pada pasien ini, yaitu terutama karena penggunaan obat kardiovaskular dan antitrombotik. Pada pasien ini ditemukan prescribing cascade, yaitu pada peresepan IVFD NaCl 0,9% serta CaVit D3 akibat terjadinya efek samping furosemid.

Medication error yang ditemui pada pasien ini adalah tidak adanya peresepan β- blocker dan adanya peresepan digoksin saat masih rawat jalan serta adanya peresepan furosemid saat rawat jalan dan rawat inap. Pasien didiagnosa CHF fc kelas II. Pada pasien tidak ditemukan adanya gejala overload cairan, seperti sesak nafas maupun edema. Pasien dengan atrial fibrilasi normal rate, fungsi sistolik LV dan RV masih cukup baik. β bloker diindikasikan pada pasien ini dan seharusnya terapi sudah dimulai selama pasien stabil saat menjalani rawat jalan. β bloker terbukti memperbaiki gejala, mengurangi hospitalisasi, dan mortalitas pada gagal jantung yang stabil dengan fraksi ejeksi < 40% dan NYHA kelas II-III. Hanya bisoprolol, karvedilol, dan metoprolol yang terbukti memiliki manfaat pada gagal jantung.22,40,41 β bloker pada gagal jantung juga terbukti bermanfaat pada pasien geriatri dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas. Terapi harus dimulai dengan dosis rendah dan tetap dilakukan pemantauan efek samping yang mungkin terjadi.2,38 Digoksin tidak perlu diberikan karena hanya diindikasikan untuk pasien gagal jantung dengan fibrilasi atrium dan pasien gagal jantung dengan ritme sinus yang masih simtomatik, terutama yang disertai takikardi, meskipun telah mendapatkan terapi maksimal dengan penghambat ACE dan β bloker. Furosemid merupakan obat utama untuk mengatasi gagal jantung akut yang disertai dengan overload cairan yang bermanifestasi sebagai kongesti paru atau edema perifer. Pada pasien tidak ditemukan adanya overload cairan, sehingga tidak perlu diberikan furosemid. Oleh karena penurunan curah jantung akibat deplesi cairan akan meningkatkan aktivitas neurohormonal yang akan memacu progresi gagal jantung maka diuretik tidak boleh diberikan pada gagal jantung yang asimtomatik maupun yang tidak ada overload cairan.22,40,41 Diberhentikannya penggunaan furosemid berarti mengurangi peresepan obat yang tidak perlu, mengurangi masalah gangguan elektrolit, dan mencegah prescribing cascade berulang pada pasien ini.

Medication error lainnya yaitu penggunaan omeprazol 40 mg IV, sukralfat, dan citicoline. Omeprazol masih dapat digunakan dalam dosis yang lebih rendah dan diberikan secara oral karena pasien masih mampu menelan dan tidak ditemukan keluhan muntah disertai nyeri tekan epigastrium yang bermakna. Untuk penggunaan sukralfat, tidak ditemukan indikasi yang jelas pada pasien ini. Pasien tidak lagi mengalami hematemesis. Hematemesis yang terjadi sebelumnya dipikirkan karena gangguan hemostasis sebagai akibat efek samping terapi warfarin.

Penggunaan citicoline dalam terapi masih perlu dipikirkan kembali karena efikasi dari obat ini masih belum dapat dibuktikan.
Perubahan Farmakokinetik, Farmakodinamik, dan Perilaku

Perubahan farmakokinetik yang penting pada pasien adalah penurunan albumin serum, metabolisma hepar, dan fungsi ginjal. Pada pasien ini terjadiTn MS mengalami hipoalbuminemia yaitu 2.16 sehingga kemungkinan . Albumin mengikat banyak obat dalam plasma.1,6,7 Oleh karena itu, penurunan albumin serum dapat meningkatkan kadar obat bebas plasma seperti furosemid, warfarin, lansoprazol, dan simvastatin yang diminumnya meningkat.1,6,7 Penurunan fungsi ginjal terkait usia lebih penting daripada penurunan fungsi hepar.1,4 Fungsi ginjal Tn MS relatif baik sehinggapada pasien ini masih normal. Terdapat sedikit peningkatan nilai Ur/ Cr pada saat masuk RS, namun pada follow up selanjutnya nilai Ur/ Cr kembali normal. Pada pasien tidak perlu dilakukan penurunan dosis obat. Namun, mengingat hipoalbuminemianyauntuk menghindari terjadinya efek samping obat terkait dosis, dianjurkan untuk memulai terapi dengan dosis yang rendah terutama untuk obat yang terikat banyak pada albumin seperti furosemid, dan pada obat-obatan dengan yang margin of safety-nya yang sempit, seperti furosemid, warfarin, dan digoksin.5 Pada pasien ini, pemberian dDosis warfarin saat rawat jalan sudah cukup rendah pada Tn MS, tetapinamun dosis furosemid dan omeprazol masih cukup tinggi. dan tidak perlu diPemberikan secara IV mungkin tidak diperlukan.

Dosis digoksin sangat beragamtidak diketahui secara pasti. dan kepekaan Perubahan farmakodinamik terkait usia penting dalam meningkatkan sensitivitas terhadap efek obat meningkat pada pasien geriatri, tetapi dampaknya namun dilaporkan tidak sebesar dampak akibat memiliki pengaruh banyak seperti perubahan farmakokinetik.1

Perubahan perilaku dan gaya hidup juga harus diperhatikan karena mempengaruhi peresepan melalui pemilihan obat, sediaan, dan frekuensi pemberian.



Pemilihan obat berdasarkan Beers Criteria

Obat-obatan yang digunakan Tn MSpada pasien ini tidak menyimpang dari bertentangan dengan Beers Criteria. Dosis digoksin yang dianjurkan oleh Beers Criteria adalah tidak lebih dari 0,125 mg karena penambahan dosis tidak meningkatkan efektifitas tetapi meningkatkan resikorisiko terjadinya intoksikasi.16 Pada pasien ini tidak diketahui dosis digoksin yang digunakan pada saat rawat jalan.



BAB IV

KESIMPULAN
Polifarmasi pada Tn MS ......dst (jangan menyimpulkan teori, tetapi menyimpulkan analisis Anda. yang sering ditemui pada pasien geriatri dapat meningkatkan resikorisiko interaksi dan efek samping obat. Oleh karena itu, peresepan obat harus didasarkan pada obat-obatan yang bermanfaat menurunkan morbiditas dan mortalitas. Penggunaan obat tidak terlepas dari pengaruh berbagai perubahan terkait usia dalam farmakokinetik, farmakodinamik, serta perilaku dan gaya hidup. Perubahan farmakokinetik menjadi faktor yang paling penting, terutama penurunan fungsi ginjal sebagai organ eliminasi utama. Perlu dilakukan pemantauan terapi secara berkala dan pendekatan non-farmakologi harus lebih diutamakan. Criteria Beers dapat dijadikan panduan bagi klinisi dalam melakukan terapi pada pasien geriatri.

DAFTAR PUSTAKA



  1. Meyer J. Pharmacotherapy of psychosis and mania. Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. McGraw-Hill.2011. p.417-8

  2. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi 10: Agen antipsikotik dan litium. Penerbit Buku Kedokteran ECG. hal. 468

  3. Pearlson GD. Neurobiology of schizophrenia. Ann Neurol 2000;48-56

  4. Pulver AE. Search for schizophrenia susceptibility genes. Biol Psychiatry 2000; 47-221

  5. Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan Ringkas dari PPDGJ III. 2002

  6. Meyer J. Pharmacotherapy of psychosis and mania. Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. McGraw-Hill.2011. p.419-40

  7. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi 10: Agen antipsikotik dan litium. Penerbit Buku Kedokteran ECG. hal. 470-79

  8. Wawaimuli A, Gan S. Psikotropik Farmakologi dan terapi. Edisi ke-5. Jakarta : Depatement Farmakologi dan terapeutik FKUI. 2012. Hal. 161-9

  9. Creese I. Dopamine receptors binding predicts clinical and pharmacological potencies of antipsizophrenic drugs. Science. 1976; 192:481

  10. Seeman P. Antipsychotic drug doses and neuroleptic. Nature. 1976; 267:717

  11. Joyce JN. The dopamine hypothesis of schizophrenia. Psychopharmacology 1993; 112: S16

  12. Bolland RB, Keller MB. Treatment of Schizophrenia. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology. 3rd ed. American psychiatric publishing. 2004. P889-93

  13. Eyer RA, Mitchell M, Lacro J. Schizophrenia. Applied Therapheutics: The Clinical Use of Drugs. 9th ed. Lippincot Williams & Wilkins. 2009

  14. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). 2009

  15. Ashton H. The treatment of benzodiazepin dependence. Addiction. 1994; 1535-41

  16. Katzung BG. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi 10: Hipnotik sedatif. Penerbit Buku Kedokteran ECG. hal. 368

  17. Criteia Beer List 2012

  1. DAFTAR PUSTAKA

Katzung BG. Special aspects of geriatric pharmacology. Basic and Clinical Pharmacology 11th ed. McGraw-Hill. 2009. p.1037-44

Tipping B, Kalula S, Badri M. The burden and risk factors for adverse drug events in older patients-a prospective cross-sectional study. SAMJ. 2006

Rochon P. Medication use...

Jushuf A, Ah-see KW, Bahl AK, Buckley RJ, et al. Prescribing for the elderly. British National Formulary. BMJ group and the royal pharmaceutical society of great britain. 2011. p. 24-6

Couter DG, Hilmer SN, Glasgow N, et al. Prescribing in older people. Australian Family Physician. 2004

Turnheim K. When drug therapy gets old : pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly. Exp gerontol. 2003

Cusack BJ. Pharmakokinetics in older persons. Am J Geriatric pharmacotherapy. 2004

Mc lean AJ, Le Counter DG. Aging biology and geriatric clinical pharmacology. Pharmacol rev. 2004

Le counter DG, Fraser R, Hilmer S, et al. The hepatic sinusoid in aging and cirrhosis. Clin Pharmacokinet. 2004

Le counter DG, Mc Lean AJ. The aging liver. Clin Pharmacokinet. 1998

Nair BR. Evidence based medicine for older people. Aust J ageing. 2002

Pirohamed M, James S, Meakin S, et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18820 patients. BMJ 2004

Burgess CL, D’Arcy CD, Holman J, Satti AG. Adverse drug reactions in older Australians, 1981-2002. Med J Aust. 2005

Sinha U, Raha S, Wilkins E. Adverse drug reactions and hospital admission of older patients. Age ageing. 2000

Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR, et al. Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA. 2003

Beers criteria list revised

Weitz JL. Blood coagulation and anticoagulan, fibrinolytic, and antiplatelet drug. Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics 12th ed. New York : McGraw-Hill. 2011. p.849-71

Dewoto HR. Antikoagulan, antitrombotik, trombolitik, dan hemostasis. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-5. Jakarta : departemen farmakologi dan terapeutik FKUI. 2009. Hal. 810-12

Zehnder JL. Drug used in disorder of coagulation. Katzung BG Basic and Clinical Pharmacology 11th ed. McGraw-Hill. 2009. p.587-600

Keeling D, Baglin T, Watson H, et al. Guidelines an oral anticagulation with warfarin BJH. 2011

Guidelines ad protocols advisory committee. Warfarin therapy management. British columbia. 2010

Setiawati A, Nafrialdi. Obat gagal jantung. Farmakoologi dan terapi. Edisi ke-5. Jakarta : departemen farmakologi dan terapeutik FKUI. 2009. Hal. 309-10

Brunton L, Parker K, Blumenthal D, Buxton L. Manual of pharmacology and therapeutics. International edition. Goodman and Gilman. p.596-7

Rahimatoola SH. The use of digitalis in heat failure. Curr probl cardiol. 1996. p.781-6

Pharmacotherapy of gastric acidity, peptic ulcers, and gastroesophageal reflux disease. In : Shanahan JF, Foltin J, Edmonson K, eds Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. McGraw-Hill.2006.

Wallace JL, Sharkey KA. Pharmacotherapy of gastric acidity, peptic ulcers, and gastroesophageal reflux disease. Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. McGraw-Hill.2011. p.1311-13

Nafrialdi. Diuretik dan anti diuretik. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-5. Jakarta : Depatement Farmakologi dan terapeutik FKUI. 2009. Hal. 389-409

Kalantarinia K, Okusa MD. Diuretics. Body’s Human Pharmacology. Elsevier Mosby. 2005. p. 163-82

Hull RP, Goldsmith DJ. Nephrotic syndrome in adults. BMJ. 2008

Nafrialdi. Antihipertensi. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-5. Jakarta : departemen farmakologi dan terapeutik FKUI. 2009. Hal. 341-60

Bersot TP. Drug therapt for hypercholesterolemia and dyslipidemia. Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. McGraw-Hill. 2011. p.877-904

Jushuf A, Ah-see KW, Bahl AK, et al. Nutrition and blood. British National Formulary. BMJ group and the royal pharmaceutical society of great britain. 2011. p.606-7

Dewoto HR. Vitamin dan mineral. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-5. Jakarta : departemen farmakologi dan terapeutik FKUI. 2009. Hal. 789-90

Vitamin. MIMS.2012 p.367

Dewoto HR, Wardhini S. Antianemia defisiensi dan eritropoetin. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-5. Jakarta : departemen farmakologi dan terapeutik FKUI. 2009. Hal. 794-803

Drug interaction : www.drugs.com/drug interactions.php

Jushuf A, Ah-see KW, Bahl AK, et al. Interactions. British National Formulary. BMJ group and the royal pharmaceutical society of great britain. 2011

Gurwitz JH, Rochon PA, Clark JP. Challenges of prescribing low dose drug therapy for older people. CMAJ. 1999

Panduan pelayanan medis departemen penyakit dalam : Acute Confusional State. RSCM. 2007. Hal.209



Wells B, Dipiro J, Hamilton C. Heart failure. Pharmacotherapy handbook 5th ed. McGraw-Hill. 2003. p. 56-70

Jushuf A, Ah-see KW, Bahl AK, et al. Cardiovasular system. British National Formulary. BMJ group and the royal pharmaceutical society of great britain. 2011. p.86,97-103


Dostları ilə paylaş:
1   2   3


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə