İnfeksiyon Hastalıkları: 15 Ocak 2005



Yüklə 77,2 Kb.
tarix25.03.2018
ölçüsü77,2 Kb.
#33278

Medscape Infectious Diseases

İnfeksiyon Hastalıkları: 15 Ocak 2005




John Bartlett, MD



Influenza, Pnömoni ve Diğer Respiratuar İnfeksiyonlar


Hoft DF, Belshe RB. The genetic archaeology of influenza. N Engl J Med. 2004;351:2550-2551.

NEJM dergisinin Temel Araştırmaların Klinik Uygulamaları bölümünden bir rapor. Yazarlar Kobasa ve arkadaşlarının yakın zamandaki raporununun uygulamalarını özetlemektedir[1] 1918-1919 influenza suşunun (Spanish flu) hemaglutinin antijeninin en önemli virulans belirleyicisi olduğunu gösterdiler. Fare modelinde doğal influenza suşu bronşiollere sınırlı bir infeksiyona neden olurken 1918-1919 hemaglutinin içeren suş geniş pulmoner infeksiyona, inflamatuar sitokinlerde yoğun artışa ve sonuçta ciddi kanamalara neden olmaktadır. Bu patoloji 1918-1919 pandemisinde insanlarda görülene benzemektedir. Rapor ayrıca 1920 sonrası doğanlarda bu hemaglutinine karşı antikor bulunmayışına da dikkat çekmektedir. Rapordaki önemli mesajlar aşağıdadır.



  • Bu virulans motifin tanımlanması yeni virulan influenza suşlarının ortaya çıkışını saptamak için kullanılabilir.

  • Bu antijenin tanımlanması koruyucu aşı yapımına yardımcı olabilir.

  • Patofizyolojik olaylar kemokinlerle ve sitokin cevabı ile indüklenen yoğun inflamasyona yolaçar. İmmun cevap patolojik olaylardan büyük ölçüde sorumludur. İlginç bir gözlem de 1918-1919 pandemisinde en yüksek ölüm oranı genç ve orta yaş erişkinlerdedir. Aksine günümüzdeki influenza epidemilerinde ölümlerin çoğu yaşlılarda hatta çok yaşlılarda görülür. Patojenik mekanizma bu farklılığı açıklayacaktır.

  • 1920’den önce doğanlarda 1918-1919 suşunun hemaglutinine karşı kalıcı antikorun gösterilmesi spesifik hafızanın 80 yıl kalabildiğine işarettir.

Tweed SA, Skowronski DM, David ST, et al. Human illness from avian influenza H7N3, British Columbia. Emerg Infect Dis. 2004;10:2196.

Kanada’da bir çiftlikte 6 Şubat 2004’te başlayan bir avian influenza salgını oldu. Tavuklarda ölümlerde artış oldu, bir çiftlikte başlayıp daha geniş bir alana yayıldı. Sonuçta bölgedeki tüm tavukların (toplam 19 milyon) imhası gerekti. Olaydaki suş avian influenza A (H7N2). Bu rapor bu salgınla ilgili insanlarda infeksiyon riskleri ile ilgilidir. Yaklaşık 2000 kümes hayvanı çiftliği çalışanı ve salgını önlemede çalışan 650 resmi görevli incelendi. İmhada yer alanlar N95 maskesi, eldiven, gözlük, bio-güvenlik giysileri ve ayakkabısı kullandı, 7 gün temas süresi olanlara profilaktik oseltamivir verildi. Resmi görevliler, çiftlik çalışanları ve onların ev ahalisi arasında infeksiyon tipik konjonktivit belirtileri ve influenza benzeri belirtiler ile tanımlandı. Vakalar PCR veya kültür ile respiratuar örneklerde influenza H7 subtiplerinin gösterilmesi ile doğrulandı. Doğrulanmış 2 vaka vardı. İkisinde de yetersiz koruma nedeniyle konjonktival temas vardı ve oseltamivir profilaksisi almamışlardı. İkisinde de konjontivit oseltamivir ile tedavi edildi ve tamamen iyileşti. İnfluenza A H7’ye karşı serolojik cevap yoktu. Yazarlar bunun avian influenza A (H7N3) ile oluşmuş raporlanan ilk insan vakası olduğu sonucuna vardılar.



Yorum: Avian influenzanın bu formu Vietnam ve Tayland’da raporlanan H5N1 suşundan ayrılmalıdır. H7N3 suşu Hollanda’dan raporlanan H7N7 suşuna çok benzer görünmektedir.[2] Yazarlar bu suşun azalmış virulansının pandemik potansiyelini azaltmayacağı konusuna dikkat çektiler.

Garbino J, Gerbase MW, Wunderli W, et al. Lower respiratory viral illnesses: improved diagnosis by molecular methods and clinical impact. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:1197-1203.

İsviçre’den bu rapor BAL (bronkoalveolar lavaj) örneklerinde atipik bakteri ve virusların retrospektif bir analizini özetlemektedir. 2 grup vardı: Grup 1 (n= 117) respiratuar infeksiyon klinik kanıtı olan hastalardan elde edilen BAL örnekleri, Grup 2 (n= 31) diğer indikasyonlarla BAL örnekleri.



Başlıca tanısal test RT-PCR (reverse transcription-PCR) idi. 11 farklı virusu ve 3 atipik bakteriyi saptamak için kullanıldı. Grup 1 den 117 örnekte 39 (%33), grup 2 de 31 örnekte 2 (%6) pozitif sonuç alındı. BAL örneği için başlıca neden immunsupresif tedavi alan (%58) ve organ transplantasyonu yapılan (%51) hastalarda pulmoner infeksiyon şüphesi idi. Elde edilen başlıca viral patojenler rhinovirus ve RSV idi. Bulunan tek atipik bakteri 6 vakadaki Mycobacterium pneumoniae idi. Sonuçlar tablo 1 de özetlenmiştir.

Tablo 1. Respiratuar Viruslar ve Atipik Bakteriler için RT-PCR* Test Sonuçları


Ajan

N (%)

Atipik bakteriler

   Mycobacterium pneumoniae

6

   Legionella pneumophila

0

   Chlamydia pneumoniae

0

Viruslar

   En az 1

34 (29)

   Rhinovirus

19 (56)

   Respiratory syncytial virus

9 (27)

   Influenza

3 (9

   Coronavirus

3 (9)

   Parainfluenza

3 (9)

   Adenovirus

2 (6)

(*Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction)


Yazarlar özellikle akciğer transplant alıcılarında respiratuar virusların sık morbidite nedeni olduğu sonucuna vardılar. Bu gözlemle ilişkili bir konu da bu infeksiyonların gelişiminde pleconaril veya proteaz inhibitörlerinin potansiyel rolüdür.

Yorum: Steven Greenberg[3] yazısında bu respiratuar virusları tanımlamada RT-PCR’ın standart seroloji ve konvansiyonel hücre kültürlerine göre 3-4 kat başarılı olduğuna dikkat çekmiştir. Önceki çalışmalarda olduğu gibi yüksek riskli bir grup akciğer transplant alıcılarıdır. Bu viruslar astmada ve KOAH alevlenmelerinde de önemlidir. Bunlar kronik bronşitin akut alevlenmesi ile hastaneye yatanların yaklaşık yarısından sorumludur.[4] Bu ajanlarla ilişkili yalnızca influenza aşısı mevcuttur ve onaylanmış antiviraller influenza için ve ribavirin RSV içindir.

Jackson ML, Neuzil KM, Thompson WW, et al. The burden of community-acquired pneumonia in seniors: results of a population-based study. Clin Infect Dis. 2004;39:1642-1650.

Amaç 1998-2001 yıllarında HMO (health maintenance organization) kapsamındaki 65 yaş ve üzeri 46,237 kişideki toplumda kazanılmış pnömonilerin miktarını saptamak. Analizde pnömoni hızı standart tanımlamalarla saptandı ve veritabanında birçok değişkenin analizi yapıldı. Çalışma periyodu boyunca 122,000 kişi-yıl gözlendi. Yaklaşık 2400 hastaneye yatan, 3100 ayaktan tedavi alan pnömonili hasta vardı. Kayıtlar %97’si için elde edilebildi. Tanı %60-70’de doğrulandı. 65-69 yaşında her 1000 kişi-yıla 18.2 vaka düşerken, 85 yaş üzerinde her 1000 kişi-yıla 52.3 vaka düşmekteydi. Toplam olarak yaklaşık %60 pnömoni vakası ayaktan tedavi aldı. Risk faktörleri tablo 2 de gösterilmiştir.


Tablo 2. Toplumda Kazanılmış Pnömonilerde Risk Faktörleri


Risk

Odds Ratio

Yaş:

   65-74 yaş

Referrent

   75-84 yaş

1.6

   > 85 yaş

2.3

Cinsiyet: Erkek

1.2

Sigara içimi:

  Sigara içmeyenler

Referrent

   Halen sigara içenler

1.3

İlişkili Hastalıklar

Diyabet

1.1

Konjestif kalp yetmezliği

1.5

Koroner Arter Hastalığı

1.0

Kanser- akciğer

1.4

Kanser- diğer

1.6

Demans

1.4

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

2.4

Renal hastalık

1.2

Prednizon kullanımı

1.7

Pnömoniden geçen sene hastanede yatış

2.0

Yazarlar Birleşik Devletler’de 65 yaş üzeri kişilerde yaklaşık 915,900 toplumda kazanılmış pnömoni vakası bulunduğu ve 85 yaş üzeri kişilerin yaklaşık %5’inin her yıl yeni bir pnömoni atağı geçirdiği sonucuna vardılar.

Panpanich R, Lerttrakarnnon P, Laopaiboon M. Azithromycin for acute lower respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD001954.

Alt solunum yolu infeksiyonlarının tedavisinde amoksisilin veya amoksisilin-klavulanat ile azitromisinin kıyaslaması yapılmıştır. 2521 hasta ile 14 çalışma gözden geçirilmiştir. Ortak analizde iki grup arasında 10-14 gündeki başarısızlık oranı ve mikrobiyal patojen eradikasyon oranında belirgin bir fark görülmemiştir. Bununla beraber azitromisin tedavisinde daha az yan etki görülmüştür. Yazarlar alt solunum yolu infeksiyonlarının tedavisinde azitromisinin amoksisilin veya amoksisilin-klavulanata üstünlüğünü gösteren açık bir kanıt bulunmadığı kanısına vardılar.



Lee GM, Lett S, Schauer S, et al; Massachusetts Pertussis Study Group. Societal costs and morbidity of pertussis in adolescents and adults. Clin Infect Dis. 2004;39:1572-1580.

"Massachusetts Pertussis Çalışma Grubu" bu raporda 1998-2000 arası 3 yıllık periyodda boğmaca tarama sistemi ile saptanan vakaların tıbbi maliyetlerini analiz etti. Bu analiz için doğrulanmış vakalar şöyle tanımlandı (1) Bordetella pertussis kültürü pozitif bulunan akut öksürük hastalığı (2) Şu belirtilerden en az biri ile birlikte en az 2 haftadır süren öksürük: paroksizm, öksürürken ötme sesi, öksürme sonrası kusma + PCR veya seroloji ile laboratuvar doğrulaması

Analizde 1679 adölesan ve 936 erişkin mevcuttu. Bu vakalarda tanıyı koyan yöntem %15 kültür, %83 serolojik analiz ve %2 epidemiyolojik bağlantıdır. Takibeden gözlemler önemli görünmektedir.


  • Massachusetts tüm populasyonun %2’sine ancak bu periyodda raporlanan boğmaca vakalarının %23’üne sahipti. Bu durum raporlama düzeyinin düşüklüğüne işaret etmektedir.

  • Görüşmeciler bir grup boğmaca hastası ile temas kurdu. Görüşme sırasında (öksürük başladıktan sonra adolesanda 41. erişkinde 48. gün) adolesanların %79’u, erişkinlerin %83’ü hala öksürmekteydi. 100. günde adolesanların %38’i, erişkinlerin ise %61’i hala öksürmekteydi.

  • Hastaneye yatışı gerekenlerin sayısı 1679 adolesan’ın 13’ü (%0.8), 936 erişkinin 27’si (%3)

  • Ortalama tıbbi maliyet adolesanlar için $242 , erişkinler için $326; görüşmeler bazında saptanan tıbbi olmayan maliyetler ortalama olarak erişkinler için $447, adolesan için $155.

Çalışma yazarları boğmacanın önemli düzeyde morbidite ve maliyet sorunu yarattığı kanısına vardılar, bu sorunlar başlıca öksürük süresinin uzaması ile ilişkilidir.

Yorum: Önceki 2 derleme üzerine editör yorumu Colin Marchant’ın[5] yazısındadır. 1950’lerden itibaren rutin kullanıma girmiş olan boğmaca aşısına karşın 2 grubun büyük oranda korumasız kaldığına dikkat çekilmiştir. 3 dozdan ilkini henüz almamış olan 6 aydan küçük çocuklar ile immünitenin azaldığı erişkin ve adolesanlar. Önceki raporların temelinde boğmaca ile ilişkili belirtilerin sıradışı süresi vurgulanmaktadır, adolesanların üçte birinde ve erişkinlerin yarısında öksürük 100 güne uzamaktadır. Sıklıkla uyuma güçlüğü, kilo kaybı, okul ve iş günü kaybı eşlik etmektedir. Evrensel aşılamanın potansiyel yararı bu uzun süreli hastalığı önleme ve dolaylı olarak çocukları koruma fırsatı yaratmasıdır. Benzer şekilde pnömokok aşısının çocuklarda rutin kullanımı erişkinlerde invaziv pnömokok hastalık sıklığını azaltmaktadır.[6] Burada amaç erişkinlerin aşılanması ile çocukları korumak olacaktır. Çünkü çocuklar için hastalık kaynağı genellikle anneler olmaktadır. [7]

Yeni çıkan İnfeksiyon Hastalıkları


Weiss RA, McMichael AJ. Social and environmental risk factors in the emergence of infectious diseases. Nat Med. 2004;10(suppl):S70-S76.

Yazarlar infeksiyon hastalıklarının tarihçesini gözden geçiriyor, 10,000 yıl önce tarım olgusundan beri insan-mikrop ilişkisinde dördüncü geçiş yolunun tanımlandığını vurguluyorlar.



  • İlk büyük geçiş daha yoğun populasyonlarla tarımın başlamasından sonra olmuştur. Kızamık ve çiçek gibi epidemiler görülmüştür.

  • İkinci geçiş klasik zamanlarda ticari ve askeri temaslarla olmuştur. İnfeksiyonlarda ve vektörlerde değişimler olmuştur. Sonuç olarak tifüs ve veba benzeri hastalıklar görülmüştür.

  • Üçüncü tarihi geçiş sifiliz, kızamık ve tüberküloz taşıyan Avrupalıların yayılma periyodunda olmuştur.

  • Şu anda globalizasyon, şehirleşme ve fakirleşme ile gelen dördüncü tarihi geçiş dönemindeyiz.

1909 ve 1999 yıllarındaki ölüm nedenleri karşılaştırıldı. İnfeksiyon hastalıkları 1909 yılında infeksiyon hastalıkları ölümlerin %46.6’sından sorumlu, kanser ve kardiyovasküler hastalıklar ise %14.8’den sorumlu. Günümüzde ise infeksiyon hastalıkları %20.9’dan, kanser ve kardiyovasküler hastalıklar %53.2’den sorumlu. Durum tablo 3 de özetlenmektedir.

Tablo 3. Sık görülen hastalıklar ve diğer nedenlere bağlı global ölüm hızı yüzdeleri: 1909 / 1999


Ölüm Nedeni

1909, %

1999, %

Kardiyovasküler hastalık

12.9

30.4

Kanser

1.9

22.8

Diğer hastalıklar

35.1

17.5

Diğer infeksiyon hastalıkları

12.8

11.5

Respiratuar infeksiyonlar

20.1

8.5

Yaralanmalar

3.5

8.4

Tüberküloz

8.9

.9*

Diyare

4.8

*

Toplam infeksiyon hastalıkları

46.9

20.9

Kanser ve kardiyovasküler hastalık

14.8

53.2

*Tüberküloz ve diyare birlikte

AIDS’in yüksek oranda görüldüğü bazı Afrika ülkeleri ile halk sağlığında yıkım yaşanan eski Sovyet ulusları hariç olmak üzere dünyanın birçok ülkesinde yaşam beklentisi artmaktadır. Bu periyoddaki özellikle dikkat çeken olay 1918-1919 influenza pandemisidir ve dünya populasyonunun %2’si olan 50 milyon ölümle sonuçlanmıştır. Bu son 20 yılda toplam AIDS mortalitesinin iki katıdır.

Yazarlar SARS, Ebola ve variant Creutzfeldt-Jakob gibi yeni ortaya çıkan bazı hastalıkların insan mortalitesindeki ‘Richter skalası’ üzerine zor saptanan küçük sarsıntılar yarattığına dikkat çekmektedir. Tablo 4 de WHO istatistiklerine dayanarak 2003 yılındaki global ölüm hızları özetlenmektedir.

Tablo 4. 2003’de Global Ölüm Hızının ‘Richter’ Skalası


Hız (Log)

Viruslar

Diğer

6-7

HIV

Tütün
Sıtma

6

HBV + HCV

Trafik kazaları

5-6

Kızamık
RSV
Rotavirus
Dengue
Influenza

TB

4-5

HPV

Hastane infeksiyonları

3-4

West Nile virus

İntihar

2-3

SARS
Ebola
Polio

 

1-2

Hantavirus

VCJD

HBV = hepatitis B virus; HCV = hepatitis C virus; RSV = respiratory syncytial virus; HPV = human papillomavirus; SARS = severe acute respiratory syndrome; vCJD = variant Creutzfeldt-Jakob disease

Sonuç olarak yeni infeksiyonlar olmaya devam edecektir ve “biz umulmayanı tahmin etmeliyiz”



Taylor LH, Latham SM, Woolhouse ME. Risk factors for human disease emergence. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2001;356:983-989.

Yazarlar karşılaştırmalı bir literatür derlemesi sunmaktadır. İnsanda hastalık yaptığı bilinen 217 virus ve prion, 538 bakteri, 307 fungus, 66 protozoa ve 287 helmint dahil olmak üzere 1415 türe değinilmiştir. Bunların 868’i (%61) zonotiktir 175’i yeni ortaya çıkan etkenlerdir. Yazarlar zoonotik patojenlerin diğerlerine göre yeni ortaya çıkan hastalıklarda etken olmalarının daha muhtemel olduğu kanısına vardılar.



Yorum: 2001’den bu referansın muhtemel ilginç yanı yakın zamanda zoonotik infeksiyonlarda görülen dalgalanma ile ilgili olmasıdır. Avian influenza, West Nile virus vCJD, SARS, monkeypox, ve AIDS gibi.

Diğer İnfeksiyon Hastalıkları Çalışmaları


Vellozzi C, Averhoff F, Lane JM, et al. Superinfection following smallpox vaccination (Vaccinia), United States: surveillance January 2003 through January 2004. Clin Infect Dis. 2004;39:1660-1666.

Yazarlar çiçek aşısı komplikasyonu olarak superinfeksiyonu üç kaynak verilerinden derlediler: Aşı Yan etkileri Raporlama sistemi (VAERS), CDC Klinisyen Bilgi Hattı ve CDC. Superinfeksiyon tanısı zordur. Normal aşı reaksiyonundan ayrılmalıdır, aşının tekrarlanmasına bağlanan etki ile kolayca karıştırılabilir. Bilinen bakteriyel patojenlerin oluşturduğu sellülite benzetilebilir. Analiz için yazarlar Çiçek Aşısı Çalışma Grubu tarafından önerilen tanımı kullandılar.



Klinik kriterler: Aşı yerinde veya bölgesel adenopati ile birlikte şunlardan en az üçü: ağrı, ısı artımı, kırmızılık ve adenopati, ödem, şişlik, fluktuasyon, püy veya su toplama. 5-10 gün veya 13-60 günde başlama (6-12 gün hariç), klinik seyir sabit veya kötüleşme ile karakterize.

Laboratuvar kriterleri: Bulgulardan birini içerir: bir patojen için pozitif kültür veya boya, aşı şişesinin ‘bioburden’ testinde pozitif sonuç, MRI, CT, ultrason sonuçlarının superinfeksiyonla uyumlu olması, adenopati veya apse gösterilmesi gibi. Yalnızca klinik kriterler varsa ‘şüpheli’ olarak değerlendirilir. Kilinik ve laboratuvar bulgular varsa ‘kesin’ olarak değerlendirilir. 36,043 sivil aşılamada 48 superinfeksiyon rapor edildi. (1.3/1000 aşı hızında) Önceden aşılananlarla kıyaslandığında bu hız primer aşılamaya göre 5 kat yüksektir. 48 raporlamadan yalnızca ikisi (%4) kesin vaka olarak alındı. Hiçbirinde destekleyici laboratuvar kültürü yoktu. Yazarlar çiçek aşısına bağlı superinfeksiyonun nadir olduğu sonucuna vardılar. Çoğu normal aşı reaksiyonunun genişlemesi şeklinde idi. Bu komplikasyonunun fazla tanı alması hakkında eğitime ihtiyaç vardır.

Rahimian J, Wilson T, Oram V, Holzman RS. Pyogenic liver abscess: recent trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis. 2004;39:1654-1659.

1993-2003 arasında toplam 1040 yataklı iki hastanede pyojenik karaciğer apseleri gözden geçirildi. 79 vaka vardı ve şu noktalara dikkat çekildi:



  • En sık görülen altta yatan hastalık safra kesesi hastalıkları 34 (43%), hipertansiyon 14 (18%), intra-abdominal sepsis 14 (18%) ve diyabet 12 (15%).

  • Hasta profili: Ortalama yaş 56. En sık Asyalılar 36 (46%).

  • Belirtiler: ateş 90%; sağ üst kadranda ağrı 72%; titreme, 69%.

  • Laboratuvar testleri: düşük albumin 70%; lökositoz, 68%; yüksek alkalen fosfataz 67%; ve yüksek ALT 46%.

  • Bacteriyoloji: En sık görülen organizma Klebsiella 23 (29%), takiben Escherichia coli 11 ve Enterococcus 11; anaeroplar 6 kişide bulundu. Bakteremi 29 (37%).

  • Tedavi: Açık cerrahi 20 (25%), perkütanöz drenaj 43 (56%), ve tıbbi tedavi 14 (18%).

  • Cevap: Kabulden sonra ortalama ateş süresi 5 gün; ortalama yatış süresi 20 gün; mortalite 2 (3%).

Yazarlar çalışmalarının iki farklı özelliğine dikkat çektiler: özellikle Asyalı hastalarda görülen Klebsiella pneumoniae yüksek hızı ve önceki raporlara kıyasla düşük mortalite.

Yorum: Yıllardır pyojenik hepatik apselere ilişkin ilk derleme. Bakteriyoloji ve düşük mortalite hızı hariç gözlemlerin çoğu önceden raporlananlar gibi. Önceki raporların çoğunda yüksek oranda anaerobik bakteri görülmektedir. Düşük mortalite hızının Klebsiella fazlalığına veya aneropların bulunmamasına bağlı olup olmadığı açık değildir. Belki de pyojenik karaciğer apse mikrobiyolojisi gerçekten değişmiştir. Perkütanöz drenajın yüksekliği mevcut uygulama şeklini yansıtmaktadır ve büyük oranda cerrahi drenajın yerini almıştır.

Kaynaklar:

  1. Kobasa D, Takada A, Shinya K, et al. Enhanced virulence of influenza A viruses with the haemagglutinin of the 1918 pandemic virus. Nature. 2004;431:703-707. Abstract

  2. Koopmans M, Wilbrink B, Conyn M, et al. Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the Netherlands. Lancet. 2004;363:587-593. Abstract

  3. Greenberg SB. Respiratory viral infections in high-risk patients. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:1142-1143. Abstract

  4. Greenberg SB, Allen M, Wilson J, Atmar RL. Respiratory viral infections in adults with and without chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:167-173. Abstract

  5. Marchant CD. The 100-day cough: the time for prevention has arrived. Clin Infect Dis. 2004;39:1581-1582. Abstract

  6. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med. 2003;348:1737-1746. Abstract

  7. Izurieta HS, Kenyon TA, Strebel PM, Baughman AL, Shulman ST, Wharton M. Risk factors for pertussis in young infants during an outbreak in Chicago in 1993. Clin Infect Dis. 1996;22:503-507. Abstract

Yüklə 77,2 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə