|
İnfeksiyonların sınıflandırılması Etkenler Antibiyotik tedavi esasları
|
tarix | 18.07.2018 | ölçüsü | 1,36 Mb. | | #56323 |
|
İnfeksiyonların sınıflandırılması Etkenler Antibiyotik tedavi esasları Tedavi algoritması Sonuçlar
Tüm dünyada diabet prevalansı Tüm dünyada diabet prevalansı - 2003 yılında 194 milyon
- 2030 yılına kadar 366 milyona ulaşabilir.
Diabetik hastaların 1/4ünde ayak infeksiyonu gelişmekte Diabetli hastada hastaneye her 5 yatışın birinde ayak infeksiyonu neden - En çok hastanede kalışa neden olan komplikasyonu
- Diabetin en sık ve ciddi sonuçları olan komplikasyonu
- İş gücü kaybı, sakatlık ve psikososyal travma nedeni
Alt ekstremite ampütasyonlarının sebebleri arasında diyabetik ayak infeksiyonları %50-70 arasında Alt ekstremite ampütasyonlarının sebebleri arasında diyabetik ayak infeksiyonları %50-70 arasında Amputasyon oranı Diabetik olmayan kişilerden 22 kat fazla Maliyet artışı - ABD’de ayak yaralarının tedavi maliyeti yılda 1 milyar dolar
- Ampütasyon yapılmayanlarda 8500 dolar,
- amputasyon yapılanlarda 43-65 bin dolar
Diyabetik hastalarda alt ekstremite ülserlerine yatkınlık artmıştır. Diyabetik hastalarda alt ekstremite ülserlerine yatkınlık artmıştır. - İmmün sistemdeki defektler,
- nöropati
- vasküler yetmezlik
- Travma (geçmişte ayak ülseri veya
- ampütasyon öyküsü olması)
erkek cinsiyet, diabetin süresi, glikoz kontrolünün bozuk olması, deformite, ayağa basıncın artması, Charcot eklemi deformitesinin gelişmesi, hastanın ideal kilosundan 20 kg kadar fazla olması
paronişi, - paronişi,
- sellülit,
- myozit,
- apse,
- nekrotizan fasiit,
- septik artrit,
- tendinit
- osteomyelit
Klinik görünümler değişebilir: Klinik görünümler değişebilir: - invazyonun derecesi
- bazı patojenlerin varlığı
Akut infeksiyonlarda belirtiler daha şiddetli, Kronik infeksiyonlarda daha az şiddetli!
Grade 0 Açık lezyon yok: deformite veya sellülit Grade 0 Açık lezyon yok: deformite veya sellülit Grade 1 Derinin veya subkutan dokunun yüzeyel ülseri Grade 2 Tendon, kemik veya eklem kapsülüne ulaşan ülser Grade 3 Osteomyelit veya apsenin eşlik ettiği derin ülser Grade 4 Parmaklar veya ön ayağın gangreni Grade 5 Orta ayak veya arka ayağın gangreni
Yara infeksiyonları klinik olarak tanımlanmalı Yara infeksiyonları klinik olarak tanımlanmalı En sık bulgu ve belirtiler : - İnflamasyon,
- endurasyon,
- eritem,
- sıcaklık,
- pürülans
- Ağrı, hassasiyet,(nöropati nedeni ile olmayabilir)
İnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı - İnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
Ülser etrafında eritem 2 cm. veya altında ve Aşağıdaki bulgulardan biri var Lokal şişlik veya endürasyon Lokal hassasiyet/ağrı Lokal sıcaklık
Eritem ≥2cm üzerinde Eritem ≥2cm üzerinde - infeksiyonun derin dokuya yayılımı,fasiit, derin nekroz, gangren, apseler, kas, tendon, septik artrit, kemik tutulumu olabilir.
- Sistemik toksisite olabilir.
- Metabolik kontrol yok
Sistemik bulgular mevcuttur - Ateş, titreme, hipotansiyon, konfüzyon
Metabolik açıdan stabil değil - Ciddi hiperglisemi, asidoz, ketoz, azotemide kötüleşme
Yaygın nekroz ya da gangren, derin infeksiyon Hızlı progresyon
Kronik yaralarda infeksiyonu düşündüren bulgular Kronik yaralarda infeksiyonu düşündüren bulgular - Yarada koyu kırmızı, kahve veya gri renge dönüşme gibi renk değişimi,
- kötü koku veya
- yarada gevrekliğin/kanamanın artması,
- yara iyileşmesinde gecikme
Klinik bulgu - Klinik bulgu
- kemikte görülebilir lezyon veya 6 haftanın üzerinde iyileşme olmayan non-iskemik ülser)
- Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
- Radyolojik bulgular
- Direkt grafi
- Sintigrafi
- MRI
- Kemik biyopsi
Osteomyelitte düz grafi: Osteomyelitte düz grafi: - Enfeksiyondan 10–20 gün sonrasına kadar düz filmlerde genellikle saptanamaz.
- *Lökosit işaretli sintigrafi daha spesifik
MRI - Osteomyelit için MRI’nin tanısal duyarlılığı yüksek ancak spesivite sınırlı
- osteoartropati gibi diğer tablolardan ayrımında zorluk
osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi, osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi, uygun teknikle alınmış kemik örneğinden bakteri izolasyonu inflamatuvar hücrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır
Charcot Ayağı Charcot Ayağı Tanımı: kemik ve eklemin nöropati ile ilişkili non-infeksiyöz destrüksiyonu Eklem dislokasyonu, patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destrüksiyonu ile karakterize progresif bir tablodur
Yüzeyel ülser zemininde gelişen infeksiyonlarda sıklıkla gram (+) koklar etken Yüzeyel ülser zemininde gelişen infeksiyonlarda sıklıkla gram (+) koklar etken - Beta-hemolitik streptokok ve S. aureus
Masere ülser - P. aeruginosa ile miks infeksiyon
Kronik yaralarda polimikrobiyal floraya rastlanabilir. Kronik yaralarda polimikrobiyal floraya rastlanabilir. - Pseudomonas aeruginosa gibi non-fermentatif gram (-) basiller
- enterokok,
- enterobakter türleri,
- zorunlu anaeroblar
Uzun süreli iyileşmeyen yara /uzamış geniş spektrumlu tedavi Uzun süreli iyileşmeyen yara /uzamış geniş spektrumlu tedavi Yaygın nekroz veya gangren
İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli, Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeli İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli, Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeli En az 2-3 uygun örnek al, en az 2 sini kültüre gönder. Uygun örnek alınması - Ülser tabanın küretasyonu
- Ya da pürülan materyalin Aspirasyon kültürü
- Biyopsi materyali
- Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 885-910.
Amaç infeksiyonu durdurarak ilerleyici doku hasarını önlemektir
Tedavi klinik tanı konulduktan sonra mümkün olduğunca çabuk başlanmalıdır Sıklıkla tedaviye ampirik olarak başlanır - Tedavi başlamadan önce uygun örnekler alınmalıdır.
Tedavi hastalığın şiddeti bazında seçilir - Ekstremiteyi tehdit etmeyen
- Ekstremiteyi tehdit eden
- Yaşamı tehdit eden
İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan örneğin gram boyama yaymaları İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan örneğin gram boyama yaymaları - hastanın önceki hastaneye yatışı,
- varsa önceki kültür sonuçları,
- önceki tedavileri
Daha önceye ait dirençli patojenlere dair hikaye ya da üreme yok ise MSSA’yı içeren bir tedavi başlanması yeterlidir.
Etken mikroorganizma Etken mikroorganizma Antimikrobiyal ajanın özellikleri Hastanın özellikleri Sağlık bakım sistemleri sorunu
Etken mikroorganizma/lar Etken mikroorganizma/lar - Kültür uygun alınmış mı?
- Gram boyama ile kültür korele mi?
- İnfeksiyon mu? kolonizasyon mu?
- Tek mikroorganizma mı? Miks patojen mi?
- Dirençli suşların lokal insidansı?
- İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı?
- Önceki antimikrobiyal tedavi?
- Aktivite spektrumu
- Oral ilaçların absorbsiyon/biyoyararlılığı
- İnfekte alana penetre olma özelliği
- Tolerans ve güvenirliği
- Doz sıklığı
- İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
- Klinik çalışmalarda etkinliği
İmmun suprese hastalıklar İmmun suprese hastalıklar Renal yetmezlik Karaciğer ve diğer organ bozukluğu Bilinen ilaç allerjileri Kullanılan ilaçlarla etkileşmeler
Antibiyotik lokal direncinin prevalansı Sosyal güvence kapsamı (Hastaneye yatış v.b) Hastane dışında parenteral tedavi olanağı (APAT) Cerrahi işlemler olanağı Yara bakım uzmanlarının olması
Oral yolla kullanımı önerilen Oral yolla kullanımı önerilen - Diklosasin
- Sefaleksin, Sefadroksil
- Klindamisin
- Amoksisilin/klavulanat
- Parenteral öneri
Tedavi başlangıçta parenteral olmalı Tedavi başlangıçta parenteral olmalı
Piperasilin/tazobaktam ±Glikopeptid - Piperasilin/tazobaktam ±Glikopeptid
- Ampisilin/sulbaktam+aztreonam
- Kinolon +klindamisin
- İmipenem/silastatin
- Glikopeptid (Vankomisin-Teikoplanin) + antipsödomonal sefalosporin ±Metronidazol
- Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
- Ertapenem
- Tigesiklin
Prospektif, randomize çalışma Prospektif, randomize çalışma Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar 64 hasta (25’i kadın, 39’u erkek) Piperasilin / Tazobaktam, 3 x 4,5 gr IV; İmipenem / Silastatin, 4 x 500 mg IV Tedavi süresi 14–28 gün; osteomyelit varlığında, - debridman sonrasında 15 gün;
- enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 – 5 gün tedavi
- debridman veya rezeksiyon olası değilse, 6–12 hafta
Etkenler Etkenler % 40,3’ünde polimikrobiyal üreme - % 42,6’sı gram pozitif bakteri,
- % 57,3’ü gram negatif bakteri
polimikrobiyal kültür üremelerindeki MRSA için ( glikopeptid) eklendi. Ampütasyon %65 oranında -19’u (% 47,5) parmak, - 4’ü (% 10) transmetatarsal,
- 8’i (% 20) tarsometatarsal (Chopart) ve
- 9’u (% 22,5) dizaltı ampütasyonu
Antimikrobiyal rejimi yeniden değerlendir - Dar spektrumlu, az pahalı, daha uygun ilaca geçmeyi düşün
Yara bakımını gözden geçir Hastanede yatıyor ise hastayı ayaktan tedaviye hazırla 1-2 haftada hastayı tekrar değerlendir.
Cildin durumu Cildin durumu - Krepitasyon ve gaz varlığı
- Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
Derin apse olup olmadığı
Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit) Ayağın arteriyel beslenmesi
Cerrahi debritman uygun mu? Cerrahi debritman uygun mu?
Ayağın tüm dokularının özellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda - Ayağın tüm dokularının özellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
- İskemik gangren varsa
- Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
- Cerrahi seçenek ayak amputasyonu
Hafif şiddetli, sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi Hafif şiddetli, sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi Orta şiddetli infeksiyonda ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi süresi en az 2 hafta
Akut osteomyelit tedavisi başlangıçta parenteral olmalı en az 6 hafta Akut osteomyelit tedavisi başlangıçta parenteral olmalı en az 6 hafta Kronik osteomyelitte kür için genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon - İnfekte kemiğin tamamı çıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 gün gibi daha kısa süreli tedavi yeterli olabilir.
- İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıçta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
- Cerrahi uygulanmamış veya post -op rezidü ölü kemik (başlangıçta parenteral) 3 ay üzerinde tedavi
Başlangıç tanı doğru mu? Başlangıç tanı doğru mu? Nekrotik veya infekte kemik çıkarıldı mı? Seçilen antibiyotik tedavi rejimi neden olan mikroorganizmaları kapsıyor mu? Tedavi yetersizliğinin nedeni mevcut yara problemi mi? Klinik olarak stabil hasta 1 kür antibiyotik tedavisine yanıtsız ise, - tedaviyi kesmek, birkaç gün sonra optimal kültür örnekleri alınması düşünülür
Ayak infeksiyonları diabetik hastalarda ciddi ve sık problem Ayak infeksiyonları diabetik hastalarda ciddi ve sık problem Aerob gram pozitif koklar en önemli patojen Kronik, komplike ve önceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroblar da etken olabilir Antibiyotik tedavi tüm infekte yaralarda gerçekten gereklidir. Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir. - Lipsky BA, Berendt AR. Diabetes Metab Res Rev 200; 16 (suppl 1): S446.
Antibiyotik tedavi başlangıçta ampiriktir. Antibiyotik tedavi başlangıçta ampiriktir. - Sonra kültür ve duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular görülmez! İnfekte olmayan ülserlerde antibiyotik tedaviden kaçın!!!
Hafif infeksiyonlu olgularda oral ajanlarla tedavi verilebilir Hafif infeksiyonlu olgularda oral ajanlarla tedavi verilebilir Tedavi şiddetli infeksiyonu olan hastalarda geniş spektrumlu düşünülmeli Şiddetli infeksiyonu olanlarda tedaviye parenteral yol ile başlanmalı Antibiyotik tedavi süresi yara iyileşene kadar değil, infeksiyon bulguları sona erene kadardır,
Spesifik ajanın seçimi Spesifik ajanın seçimi - Olası etken
- klinik çalışmaların sonuçları,
- infeksiyonun şiddeti,
- kültür sonuçları dikkate alınarak yapılmalı
Önceki antibiyotik tedavi ve lokal duyarlılık verileri özellikle MRSA ve diğer dirençli bakteriler için prevalans göz önüne alınmalıdır
Diabetik ayak infeksiyonları Diabetik ayak infeksiyonları - lokal (ayak için) ve sistemik (metabolik) açıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir.
Multidisipliner ayak bakım birimi olmalıdır. - İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır.
- Hastanede kalış süresi azalır.
- Büyük ekstremite amputasyonları azalır.
Plastik Cerrahi AD Plastik Cerrahi AD - Prof. Dr. Muzaffer Altındaş
- Prof. Dr. Yağmur Aydın
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD - Prof. Dr. Neşe Saltoğlu
- Uz. Dr Mücahit Yemişen
- Dr. Esra Yerlikaya
Ortopedi AD Damar Cerrahisi AD - Prof. Dr. Hasan Tüzün
- Prof. Dr. Kürşat Bozkurt
Lipsky BA, et al. Diabetes Metab. Res and Rev 2004; 20 (suppl 1): S56-S64. Lipsky BA, et al. Diabetes Metab. Res and Rev 2004; 20 (suppl 1): S56-S64. Lipsky BA. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (suppl 1): S68-S77. Watkins PJ. BMJ 2003; 326: 977-79. Edmonds ME. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (suppl 1): S9-S12. Edmond M, Foster A. Am J Surgery 2004; 187: 25S-28S. Lipsk Ba. Clin Infect Dis 1997; 25: 1318-26. Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 1997 24: 643-48. https:// www.acfas.org/footinfections Lipsky BA, Berendt AR. Diabet Metab res Rev 2000; 16 (suppl 1): S42-S46. Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 885-910. (IDSA guidelines) Frykberg RG. Am J Surgery 2003; 186/5A: 44s-54S. Wraight PR, et al. Diabet Med 2005; 22: 127-136.
Dostları ilə paylaş: |
|
|