İnfeksiyonların sınıflandırılması Etkenler Antibiyotik tedavi esasları



Yüklə 1,36 Mb.
tarix18.07.2018
ölçüsü1,36 Mb.
#56323



  • İnfeksiyonların sınıflandırılması

  • Etkenler

  • Antibiyotik tedavi esasları

  • Tedavi algoritması

  • Tedavi süreleri

  • Sonuçlar



Tüm dünyada diabet prevalansı

  • Tüm dünyada diabet prevalansı

    • 2003 yılında 194 milyon
    • 2030 yılına kadar 366 milyona ulaşabilir.
  • Diabetik hastaların 1/4ünde ayak infeksiyonu gelişmekte

  • Diabetli hastada hastaneye her 5 yatışın birinde ayak infeksiyonu neden

    • En çok hastanede kalışa neden olan komplikasyonu
    • Diabetin en sık ve ciddi sonuçları olan komplikasyonu
      • İş gücü kaybı, sakatlık ve psikososyal travma nedeni


Alt ekstremite ampütasyonlarının sebebleri arasında diyabetik ayak infeksiyonları %50-70 arasında

  • Alt ekstremite ampütasyonlarının sebebleri arasında diyabetik ayak infeksiyonları %50-70 arasında

  • Amputasyon oranı Diabetik olmayan kişilerden 22 kat fazla

  • Maliyet artışı

    • ABD’de ayak yaralarının tedavi maliyeti yılda 1 milyar dolar
    • Ampütasyon yapılmayanlarda 8500 dolar,
    • amputasyon yapılanlarda 43-65 bin dolar


Diyabetik hastalarda alt ekstremite ülserlerine yatkınlık artmıştır.

  • Diyabetik hastalarda alt ekstremite ülserlerine yatkınlık artmıştır.

    • İmmün sistemdeki defektler,
    • nöropati
    • vasküler yetmezlik
    • Travma (geçmişte ayak ülseri veya
    • ampütasyon öyküsü olması)
  • erkek cinsiyet,

  • diabetin süresi, glikoz kontrolünün bozuk olması,

  • deformite, ayağa basıncın artması,

  • Charcot eklemi deformitesinin gelişmesi,

  • hastanın ideal kilosundan 20 kg kadar fazla olması



paronişi,

    • paronişi,
    • sellülit,
    • myozit,
    • apse,
    • nekrotizan fasiit,
    • septik artrit,
    • tendinit
    • osteomyelit


Klinik görünümler değişebilir:

  • Klinik görünümler değişebilir:

    • invazyonun derecesi
    • bazı patojenlerin varlığı
  • Akut infeksiyonlarda belirtiler daha şiddetli, Kronik infeksiyonlarda daha az şiddetli!



Grade 0 Açık lezyon yok: deformite veya sellülit

  • Grade 0 Açık lezyon yok: deformite veya sellülit

  • Grade 1 Derinin veya subkutan dokunun yüzeyel ülseri

  • Grade 2 Tendon, kemik veya eklem kapsülüne ulaşan ülser

  • Grade 3 Osteomyelit veya apsenin eşlik ettiği derin ülser

  • Grade 4 Parmaklar veya ön ayağın gangreni

  • Grade 5 Orta ayak veya arka ayağın gangreni



Yara infeksiyonları klinik olarak tanımlanmalı

  • Yara infeksiyonları klinik olarak tanımlanmalı

  • En sık bulgu ve belirtiler :

    • İnflamasyon,
    • endurasyon,
    • eritem,
    • sıcaklık,
    • pürülans
    • Ağrı, hassasiyet,(nöropati nedeni ile olmayabilir)


İnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı

    • İnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı
  • Ülser etrafında eritem 2 cm. veya altında ve

  • Aşağıdaki bulgulardan biri var

  • Lokal şişlik veya endürasyon

  • Lokal hassasiyet/ağrı

  • Lokal sıcaklık



Eritem ≥2cm üzerinde

  • Eritem ≥2cm üzerinde

    • infeksiyonun derin dokuya yayılımı,fasiit, derin nekroz, gangren, apseler, kas, tendon, septik artrit, kemik tutulumu olabilir.
    • Sistemik toksisite olabilir.
    • Metabolik kontrol yok


  • Sistemik bulgular mevcuttur

    • Ateş, titreme, hipotansiyon, konfüzyon
  • Metabolik açıdan stabil değil

    • Ciddi hiperglisemi, asidoz, ketoz, azotemide kötüleşme
  • Yaygın nekroz ya da gangren, derin infeksiyon

  • Hızlı progresyon



Kronik yaralarda infeksiyonu düşündüren bulgular

  • Kronik yaralarda infeksiyonu düşündüren bulgular

    • Yarada koyu kırmızı, kahve veya gri renge dönüşme gibi renk değişimi,
    • kötü koku veya
    • yarada gevrekliğin/kanamanın artması,
    • yara iyileşmesinde gecikme


Klinik bulgu

    • Klinik bulgu
      • kemikte görülebilir lezyon veya 6 haftanın üzerinde iyileşme olmayan non-iskemik ülser)
    • Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP)
      • Sıklıkla ESR>70mm/h
    • Radyolojik bulgular
      • Direkt grafi
      • Sintigrafi
      • MRI
    • Kemik biyopsi


Osteomyelitte düz grafi:

  • Osteomyelitte düz grafi:

    • Enfeksiyondan 10–20 gün sonrasına kadar düz filmlerde genellikle saptanamaz.
    • *Lökosit işaretli sintigrafi daha spesifik
  • MRI

    • Osteomyelit için MRI’nin tanısal duyarlılığı yüksek ancak spesivite sınırlı
      • osteoartropati gibi diğer tablolardan ayrımında zorluk


osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi,

  • osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi,

  • uygun teknikle alınmış kemik örneğinden bakteri izolasyonu

  • inflamatuvar hücrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır



Charcot Ayağı

  • Charcot Ayağı

  • Tanımı: kemik ve eklemin nöropati ile ilişkili non-infeksiyöz destrüksiyonu

  • Eklem dislokasyonu, patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destrüksiyonu ile karakterize progresif bir tablodur



Yüzeyel ülser zemininde gelişen infeksiyonlarda sıklıkla gram (+) koklar etken

  • Yüzeyel ülser zemininde gelişen infeksiyonlarda sıklıkla gram (+) koklar etken

    • Beta-hemolitik streptokok ve S. aureus
  • Masere ülser

    • P. aeruginosa ile miks infeksiyon


Kronik yaralarda polimikrobiyal floraya rastlanabilir.

  • Kronik yaralarda polimikrobiyal floraya rastlanabilir.

    • Pseudomonas aeruginosa gibi non-fermentatif gram (-) basiller
    • enterokok,
    • enterobakter türleri,
    • zorunlu anaeroblar


Uzun süreli iyileşmeyen yara /uzamış geniş spektrumlu tedavi

  • Uzun süreli iyileşmeyen yara /uzamış geniş spektrumlu tedavi

  • Yaygın nekroz veya gangren



İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli, Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeli

  • İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli, Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeli

  • En az 2-3 uygun örnek al, en az 2 sini kültüre gönder.

  • Uygun örnek alınması

    • Ülser tabanın küretasyonu
    • Ya da pürülan materyalin Aspirasyon kültürü
    • Biyopsi materyali
        • Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 885-910.


  • Amaç infeksiyonu durdurarak ilerleyici doku hasarını önlemektir



  • Tedavi klinik tanı konulduktan sonra mümkün olduğunca çabuk başlanmalıdır

  • Sıklıkla tedaviye ampirik olarak başlanır

    • Tedavi başlamadan önce uygun örnekler alınmalıdır.
  • Tedavi hastalığın şiddeti bazında seçilir

    • Ekstremiteyi tehdit etmeyen
    • Ekstremiteyi tehdit eden
    • Yaşamı tehdit eden


İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan örneğin gram boyama yaymaları

  • İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan örneğin gram boyama yaymaları

    • hastanın önceki hastaneye yatışı,
    • varsa önceki kültür sonuçları,
    • önceki tedavileri
  • Daha önceye ait dirençli patojenlere dair hikaye ya da üreme yok ise MSSA’yı içeren bir tedavi başlanması yeterlidir.



Etken mikroorganizma

  • Etken mikroorganizma

  • Antimikrobiyal ajanın özellikleri

  • Hastanın özellikleri

  • Sağlık bakım sistemleri sorunu



Etken mikroorganizma/lar

  • Etken mikroorganizma/lar

    • Kültür uygun alınmış mı?
    • Gram boyama ile kültür korele mi?
    • İnfeksiyon mu? kolonizasyon mu?
    • Tek mikroorganizma mı? Miks patojen mi?
    • Dirençli suşların lokal insidansı?
    • İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı?
    • Önceki antimikrobiyal tedavi?


    • Aktivite spektrumu
    • Oral ilaçların absorbsiyon/biyoyararlılığı
    • İnfekte alana penetre olma özelliği
    • Tolerans ve güvenirliği
    • Doz sıklığı
    • İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği
    • Klinik çalışmalarda etkinliği


İmmun suprese hastalıklar

  • İmmun suprese hastalıklar

  • Renal yetmezlik

  • Karaciğer ve diğer organ bozukluğu

  • Bilinen ilaç allerjileri

  • Gastrointestinal absorbsiyon problemleri

  • Kullanılan ilaçlarla etkileşmeler



  • Antibiyotik lokal direncinin prevalansı

  • Sosyal güvence kapsamı (Hastaneye yatış v.b)

  • Hastane dışında parenteral tedavi olanağı (APAT)

  • Cerrahi işlemler olanağı

  • Yara bakım uzmanlarının olması





Oral yolla kullanımı önerilen

  • Oral yolla kullanımı önerilen

    • Diklosasin
    • Sefaleksin, Sefadroksil
    • Klindamisin
    • Amoksisilin/klavulanat
    • Parenteral öneri
      • Sefazolin




Tedavi başlangıçta parenteral olmalı

  • Tedavi başlangıçta parenteral olmalı



Piperasilin/tazobaktam ±Glikopeptid

    • Piperasilin/tazobaktam ±Glikopeptid
    • Ampisilin/sulbaktam+aztreonam
    • Kinolon +klindamisin
    • İmipenem/silastatin
    • Glikopeptid (Vankomisin-Teikoplanin) + antipsödomonal sefalosporin ±Metronidazol
    • Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol
    • Ertapenem
    • Tigesiklin


Prospektif, randomize çalışma

  • Prospektif, randomize çalışma

  • Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar

  • 64 hasta (25’i kadın, 39’u erkek)

  • Piperasilin / Tazobaktam, 3 x 4,5 gr IV;

  • İmipenem / Silastatin, 4 x 500 mg IV

  • Tedavi süresi 14–28 gün;

  • osteomyelit varlığında,

    • debridman sonrasında 15 gün;
    • enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 – 5 gün tedavi
    • debridman veya rezeksiyon olası değilse, 6–12 hafta


Etkenler

  • Etkenler

  • % 40,3’ünde polimikrobiyal üreme

    • % 42,6’sı gram pozitif bakteri,
    • % 57,3’ü gram negatif bakteri
  • polimikrobiyal kültür üremelerindeki MRSA için ( glikopeptid) eklendi.

  • Ampütasyon %65 oranında

  • -19’u (% 47,5) parmak,

    • 4’ü (% 10) transmetatarsal,
    • 8’i (% 20) tarsometatarsal (Chopart) ve
    • 9’u (% 22,5) dizaltı ampütasyonu


Antimikrobiyal rejimi yeniden değerlendir

  • Antimikrobiyal rejimi yeniden değerlendir

    • Dar spektrumlu, az pahalı, daha uygun ilaca geçmeyi düşün
  • Yara bakımını gözden geçir

  • Hastanede yatıyor ise hastayı ayaktan tedaviye hazırla

  • 1-2 haftada hastayı tekrar değerlendir.





Cildin durumu

  • Cildin durumu

    • Krepitasyon ve gaz varlığı
    • Varsa nekroz ve gangrenin boyutları
  • Derin apse olup olmadığı



  • Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit)

  • Ayağın arteriyel beslenmesi



Cerrahi debritman uygun mu?

  • Cerrahi debritman uygun mu?





Ayağın tüm dokularının özellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda

    • Ayağın tüm dokularının özellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda
    • İskemik gangren varsa
    • Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa
      • Cerrahi seçenek ayak amputasyonu


Hafif şiddetli, sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi

  • Hafif şiddetli, sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi

  • Orta şiddetli infeksiyonda ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi

    • Başlangıçta parenteral
  • Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi süresi en az 2 hafta



Akut osteomyelit tedavisi başlangıçta parenteral olmalı en az 6 hafta

  • Akut osteomyelit tedavisi başlangıçta parenteral olmalı en az 6 hafta

  • Kronik osteomyelitte kür için genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon

    • İnfekte kemiğin tamamı çıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 gün gibi daha kısa süreli tedavi yeterli olabilir.
    • İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıçta Parenteral) 4-6 hafta tedavi
    • Cerrahi uygulanmamış veya post -op rezidü ölü kemik (başlangıçta parenteral) 3 ay üzerinde tedavi


Başlangıç tanı doğru mu?

  • Başlangıç tanı doğru mu?

  • Nekrotik veya infekte kemik çıkarıldı mı?

  • Seçilen antibiyotik tedavi rejimi neden olan mikroorganizmaları kapsıyor mu?

  • Tedavi yetersizliğinin nedeni mevcut yara problemi mi?

  • Klinik olarak stabil hasta 1 kür antibiyotik tedavisine yanıtsız ise,

    • tedaviyi kesmek, birkaç gün sonra optimal kültür örnekleri alınması düşünülür


Ayak infeksiyonları diabetik hastalarda ciddi ve sık problem

  • Ayak infeksiyonları diabetik hastalarda ciddi ve sık problem

  • Aerob gram pozitif koklar en önemli patojen

  • Kronik, komplike ve önceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroblar da etken olabilir

  • Antibiyotik tedavi tüm infekte yaralarda gerçekten gereklidir. Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir.

        • Lipsky BA, Berendt AR. Diabetes Metab Res Rev 200; 16 (suppl 1): S446.


Antibiyotik tedavi başlangıçta ampiriktir.

  • Antibiyotik tedavi başlangıçta ampiriktir.

    • Sonra kültür ve duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir
  • Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular görülmez!

  • İnfekte olmayan ülserlerde antibiyotik tedaviden kaçın!!!



Hafif infeksiyonlu olgularda oral ajanlarla tedavi verilebilir

  • Hafif infeksiyonlu olgularda oral ajanlarla tedavi verilebilir

  • Tedavi şiddetli infeksiyonu olan hastalarda geniş spektrumlu düşünülmeli

  • Şiddetli infeksiyonu olanlarda tedaviye parenteral yol ile başlanmalı

  • Antibiyotik tedavi süresi yara iyileşene kadar değil, infeksiyon bulguları sona erene kadardır,



Spesifik ajanın seçimi

  • Spesifik ajanın seçimi

    • Olası etken
    • klinik çalışmaların sonuçları,
    • infeksiyonun şiddeti,
    • kültür sonuçları dikkate alınarak yapılmalı
  • Önceki antibiyotik tedavi ve

  • lokal duyarlılık verileri özellikle MRSA ve diğer dirençli bakteriler için prevalans göz önüne alınmalıdır



Diabetik ayak infeksiyonları

  • Diabetik ayak infeksiyonları

    • lokal (ayak için) ve sistemik (metabolik) açıdan destek ve koordine bir yaklaşım gerektirir.
  • Multidisipliner ayak bakım birimi olmalıdır.

    • İnfeksiyon ilişkili morbidite insidansı azalır.
    • Hastanede kalış süresi azalır.
    • Büyük ekstremite amputasyonları azalır.


Plastik Cerrahi AD

  • Plastik Cerrahi AD

    • Prof. Dr. Muzaffer Altındaş
    • Prof. Dr. Yağmur Aydın
  • Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

    • Prof. Dr. Neşe Saltoğlu
    • Uz. Dr Mücahit Yemişen
    • Dr. Esra Yerlikaya
  • Ortopedi AD

    • Doç. Dr. Tahir Öğüt
  • Damar Cerrahisi AD

    • Prof. Dr. Hasan Tüzün
    • Prof. Dr. Kürşat Bozkurt


Lipsky BA, et al. Diabetes Metab. Res and Rev 2004; 20 (suppl 1): S56-S64.

  • Lipsky BA, et al. Diabetes Metab. Res and Rev 2004; 20 (suppl 1): S56-S64.

  • Lipsky BA. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (suppl 1): S68-S77.

  • Watkins PJ. BMJ 2003; 326: 977-79.

  • Edmonds ME. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (suppl 1): S9-S12.

  • Edmond M, Foster A. Am J Surgery 2004; 187: 25S-28S.

  • Lipsk Ba. Clin Infect Dis 1997; 25: 1318-26.

  • Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 1997 24: 643-48.

  • https:// www.acfas.org/footinfections

  • Lipsky BA, Berendt AR. Diabet Metab res Rev 2000; 16 (suppl 1): S42-S46.

  • Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 885-910. (IDSA guidelines)

  • Frykberg RG. Am J Surgery 2003; 186/5A: 44s-54S.

  • Wraight PR, et al. Diabet Med 2005; 22: 127-136.



Yüklə 1,36 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə