İSTİrahat raporu

---

EK-1 
……………. HASTANESİ BAŞHEKİMLİĞİ/ 
……………..MESUL MÜDÜRLÜĞÜ/
…….İLİ …….İLÇE SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ/TOPLUM SAĞLIĞI 
MERKEZİ …. AİLE HEKİMLİĞİ BİRİMİ 
 
İSTİRAHAT RAPORU 
BAŞVURU SAHİBİNİN: 
Adı-Soyadı: 
T.C. Kimlik No: 
Baba Adı :
Muayene Tarihi ve Saati: 
Doğum Tarihi: 
Poliklinik/Servis: 
Sosyal Güvencesi/ Kurumu: 
Rapor Tarihi: 
Sicil No: 
Rapor No: 
Tel: 
Adres:
ICD KODU VE TANI/BULGU(LAR): 
* 
KARAR : 
..…/..…/..… den ..…/..…/..… tarihine kadar istirahatlidir. ..…/..…/..… tarihinde
çalışır./ eğitim ve öğretime devam eder.
kontrol önerilir. 
AÇIKLAMA:
** 
HEKİM-KAŞE-İMZA 
HEKİM-KAŞE-İMZA 
HEKİM-KAŞE-İMZA 
Açıklama: 
* Memurlara tek hekim raporu ile bir defada en çok on gün rapor verilebilir. Raporda kontrol muayenesi 
öngörülmüş ise kontrol muayenesi sonrasında tek hekim tarafından en çok on gün daha rapor verilebilir. 
**Tek hekimle düzenlenecek raporlarda bir hekimin kaşe ve imzası yeterli kabul edilecektir.
Hastane/Kurum 
Amblemi 
Sağlık Bakanlığı 
Birimleri için 
Bakanlık 
Amblemi