Kafa travmali hastaya yaklaşim dr. Selçuk aydin

KAFA TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM

• Dr. Selçuk AYDIN

• Kırklareli Ocak 2008

RİSK GURUPLARI

• 15-24 yaş arası erkekler

• 65 yaş üzeri yaşlılar

• Düşük sosyo-ekonomik seviye

• Yüksek alkol kullanım oranı

• Sporcular

• Okul çağı çocuklar

TRAVMA NEDENLERİ

• Doğum travması (hipoksi, CP, İSH)

• Bebek suistimali (darp, shaken-baby sendromu)

• Yataktan düşme, evde yaralanmalar

• Okulda ve spor yaralanmaları (künt travma)

• İş kazaları (kasksız çalışma)

• Trafik kazaları (künt, delici, momentum)

• Yüksekten düşme (Künt, servikal)

• Ateşli silah yaralanmaları

• Kesici-delici alet yaralanmaları

SINIFLAMA

• Oluş mekanizmasına göre

• Şiddetine göre

• Morfolojisine göre

ŞİDDETİNE GÖRE

• Hafif (GKS=14-15)

• Orta (GKS=9-13)

• Şiddetli (GKS=3-8)

GLASGOW KOMA SKORU

• A-Göz açma

• 1-Spontan gözler açık (4)

• 2-Sözlü uyarana açıyor (3)

• 3-Ağrılı uyarana açıyor (2)

• 4-Açmıyor (1)

GLASGOW KOMA SKORU

• B-Verbal Yanıt

• 1-Koopere, oryente (5)

• 2-Konfüze, dezoryente (4)

• 3-Uygun olmayan kelimeler (3)

• 4-Anlamsız sesler (2)

• 5-Cevap yok, ses yok (1)

GLASGOW KOMA SKORU

• C-Motor Yanıt

• 1-Emirlere uyuyor (6)

• 2-Ağrıyı lokalize ediyor (5)

• 3-Ağrıya fleksör yanıt (4)

• 4-Üstte fleksör, altta ekstansör yanıt (3)

• 5-Ekstansör yanıt (2)

• 6-Yanıt yok (1)

HAFİF KAFA TRAVMASI

• Geçici şuur kaybı olabilir, varsa 5 dakikadan kısadır

• Olay öncesi (retrograd) veya sonrası (anterograd) ile ilgili hafıza kaybı (amnezi)

• Somnolans, konfüzyon veya dezorientasyon

• GKS 14 veya 15

• Fokal nörolojik defisit olmaması

• Posttravmatik amnezi 24 saatten uzun olmamalı

HAFİF KAFA TRAVMASI

• Hafif KT klinik bir tanıdır.

• Hafif KT hiçbir zaman basit bir KT değildir

• Taburcu ederken belli konularda uyarmak ve neleri yapmamaları ve yapmaları gerektiği konusunda bilgilendirmek gerekir

• Kraniografi yalnızca penetran KT ve BT’nin bulunmadığı durumlarda çekilebilir

• Kraniografi endikasyonu varsa zaten BT endikasyonu var demektir

KİMLERE BBT ÇEKELİM?

• GKS <14 olan her hasta

• GKS=15 olsa bile amnezi, kranyografide fraktür, BOS kaçağı

• Alkol veya madde kullanmış travmalı hasta

• Nöbet

• Yaşlı hasta

• Antiagregan kullanan hastalar

HANGİ HASTALARI GÖZLEME ALALIM?

• BT çekilme imkanının olmaması

• Anormal BT bulgusu

• Şuur kaybı öyküsü

• Bozulan şuur durumu

• Orta /ağır başağrısı

• Belirgin alkolik/ ilaç intoksikasyonu

• Kafa kırığı

• BOS fistülü

• Eşlik eden ciddi yaralanmalar

• Evde gözleyebilecek kimsenin olmaması

• Amnezi

HANGİ HASTALARI TABURCU EDELİM?

• GKS=15

• Yatış/gözlem kriterleri yoksa

• Nörolojik defisiti yok

• Diğer sistem muayeneleri normal

• Kranyal BT normal ise taburcu et, önerilerde bulun ve 1 hafta içinde kontrole çağır

EVDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER

• İlk 24 saat en önemli zamandır

• 2 saatte bir uyandırın

• Bulantı-kusma, nöbet, düşme

• Kulak veya burunda kanama veya akıntı

• Şiddetli başağrısı

• Kol veya bacaklarda kuvvetsizlik

• Anizokori, diplopi, amorozis

• Analjezik olarak sadece Parasetamol

• Sedatifler yasak

ORTA ŞİDDETTE KAFA TRAVMASI

• GKS=9-13

• Hastalar koma tablosunda değillerdir

• Bazı basit emirleri yerine getirmeye çalışırlar

• Genellikle konfüzedirler ve hemiparezi gibi fokal nörolojik

• defisitleri vardır

• % 8’inde nöroşirürjikal girişim gerekmektedir.

• % 10 ila 20’sinin klinik tablosunun kötüleştiği bildirilmiştir

• Bu nedenle rutin olarak entübe edilmeseler bile ağır KT hastalar gibi takip edilmelidirler

• Sürvileri genellikle iyidir, fakat iyileşme sonrasında sıklıkla kognitif sekeller ve post-travmatik epilepsi gibi komplikasyonlar görülür

AĞIR KAFA TRAVMASI

• GKS<9

• Morbidite ve mortalite riski çok yüksektir,

• “Bekle-gör” yaklaşımı istenmeyen kötü sonuçlar doğurur.

• Primer değerlendirme ve resüssitasyon çok önemlidir.

• Acil servise başvurduklarında yapılan değerlendirmede % 30’unda hipoksi (PO2 <65 mmHg), % 13’ünde hipotansiyon (sistolik KB<95 mmHg) ve %12’sinde anemi (Htc< % 30) belirlenmiştir

• Başvuru sırasında hipotansiyon olan ağır KT olgularda mortalite % 60 iken olmayan grupta % 27 olarak belirlenmiştir

• Hipoksi de eklendiğinde mortalite % 75’e kadar yükselir

AĞIR KAFA TRAVMASINDA TEDAVİ

• GKS<9, maksillofasiyal travma, hipoksi varsa entübe et

• %100 oksijen ver

• Birkaç kez hiperventile et

• PCO2’yi 30-35 mmHg arasında tut

• Servikal kollar tak

• Kusma ve aspirasyona karşı dikkatli ol, aspire et

• Hipovolemi ve hipotansiyonu tedavi et

• Hastayı stabil hale getirmeden asla transfer etme

• Kafa içi basıncını asla yükseltme, düşür

ANAMNEZ

• Antikoagulan tedavi, kullandığı ilaçlar

• Alkol, uyuşturucu kullanıyor mu

• Kusmuş mu

• Travmanın oluş şekli

• Şuur kaybı sonrası mı travma yoksa travma sonrası mı şuur kaybı

• Travma bulguları iddia edilen travmaya uyuyor mu

• Nöbet geçirmiş mi

• Konversiyon olabilir mi?

FİZİK MUAYENE

• Kranyum inspeksiyonu, palpasyonu (kesi, fraktür, çökme, hematom)

• Kulak ve burun muayenesi (Battle sign, Racoon’s eyes, rinore, otore)

• Mandibula fraktürü

• Le Fort fraktürleri

• Eşlik eden boyun deformiteleri

• Fontanel gerginliği

SCALP YARALANMALARI

SCALP YARALANMALARI

SCALP TAMİRİ

• Kontamineyse temizle, oksijenli su veya battikonla yıka (beyin gözüküyorsa oksijenli su)

• Lokal anestezik olarak Prilokain (Citanest)

• Aktif kanayan arter varsa koterle veya ipekle bağla

• Cilt altını 1 ya da 2/0 yuvarlak iğneli Vicryl ile suture et

• Cildi stapler ya da 2/0 kesici iğneli prolenle suture et

• Bulamazsan ipekle suture et

• Açık yarayı hemen kapalı hale getir

• Büyük flep tarzında kalkmışsa altına hemovak dren koy

BATTLE’S SİGN

KRANİAL FRAKTÜR

• Linear fraktür

• Deplase fraktür

• Diastatik fraktür

• Çökme fraktürü (deplase veya ping-pong)

• Kafa kaidesi fraktürü

EPİDURAL HEMATOM

• Her şiddette kafa travmasında olabilir

• Temporal travmalarda daha sıktır

• A. meningia media en sık kanar

• Bazen konservatif olarak tedavi edilir

• Lucid interval görülebilir

• Ani kötüleşme olabilir

• Herniasyonla hasta kaybedilebilir

EPİDURAL HEMATOM

SUBDURAL HEMATOM

• Orta ve şiddetli kafa travmalarında görülür

• Yaşlılarda ve antikoagulan kullananlarda minör travmada da olabilir

• Nörolojik defisit vardır

• Kötüleşme gösterir

• Mutlaka cerrahi tedavi uygulanır

• Köprü venlerinin kopmasıyla oluşur

SUBDURAL HEMATOM

TRAVMATİK İSH

TRAVMATİK SAK

NÖROLOJİK MUAYENE

• Şuur muayenesi

• Kranial sinir muayenesi

• Motor muayene

• Refleks muayenesi

• His muayenesi

ŞUUR DURUMU

• Kooperasyon (Emirlere uyma)

• Oryantasyon (Yer, zaman, kişi)

• GKS değerlendirmesi

• Somnolans

• Konfüzyon

• Stupor

• Koma

KRANİAL SİNİR MUAYENESİ

• Işık reaksiyonu

• Anizokori

• Göz hareketlerinde kısıtlılık

• Diplopi, gözde kayma

• Nistagmus

• Fasiyal paralizi

MOTOR MUAYENE

• Graussel-Mingazzini testi

• Hemiparezi, hemipleji

• Monoparezi, monopleji

• Paraparezi, parapleji

• Quadriparezi, Quadripleji

• Flask paralizi

• Spastisite

REFLEKS MUAYENESİ

• Normal refleksler

• Babinski

• Hoffmann

• Okulosefalik

• Okulovestibuler

• Siliospinal

TEDAVİNİN AMACI

• Olay anında primer hasar oluşmuştur

• Hastayı sekonder hasardan korumak ve hayatta tutmak

KAFA İÇİ BASINÇ ARTIŞINA NEDEN OLAN FAKTÖRLER

• Hastanın ajite olması (sedasyon)

• Hastanın başının kalp seviyesinin altında olması (pozisyon)

• Hipertansiyon (antihipertansif tedavi)

• Ağrı duyması (analjezi)

• Hipervolemi (diürez)

• Hipo-hiperkarbi (ventilasyon)

• Hipoksi (oksijenizasyon)

• Hiperglisemi (insülin)

• Asidoz, alkaloz (ventilasyon, hidrasyon)

• Hipertermi (soğutma, antipiretik)

• Hipernatremi, hiponatremi

KAFA İÇİ BASINCI

• Normal değeri 0-20 mmHg

• Serebral perfüzyon basıncı 50-150 mmHg

• SPB=OAB-KİB

SEDASYON

• Diazepam 10 mg yavaş i.v. inf.

• Midazolam (Dormicum) 100 mg+100 cc SF, 3-6 cc i.v. İnf

• Midazolam daha az solunum supresyonu yapar ve etkisi çabuk geri döner

• Çocuklarda supp. formu kullanılabilir

ANALJEZİ

• Diklofenak 75 mg i.m. (Diclomec, Dikloron, Myadren, Voltaren amp.)

• Pethidin 50-100 mg i.m. (Aldolan 100 mg/2cc amp

• Dolantin piyasada yok

• Morfin 0.5 cc s.c.

ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ

• Tansiyonu aniden düşürmek tehlikeli

• Kaptopril 25 mg tb (Kapril, Kaptoril)

• Na nitroprussid infüzyonu (Nipruss 60 mg/5cc) %5 dx+60 mg Nipruss 10 cc/h

HİPERVOLEMİ TEDAVİSİ

• Sıvı kısıtlaması

• Sadece İzotonik kullanılması (max.2000 cc/gün)

• Lasix kullanılabilir. (antiödem)

• Mannitol %20’lik. 1-2 g/kg i.v. bolus

HİPERGLİSEMİ TEDAVİSİ

• Acilen 10 ü kristalize insülin i.v.

• Orgasulin, Novorapid 100 i.u. 1 cc flk

ANTİÖDEM TEDAVİSİ

• Baş 30° yüksekte, nötr pozisyonda

• Juguler bası olmayacak

• Analjezi, sedasyon

• Hiperventilasyon

• Mannitol

• Diüretik

• Steroidin travmada yeri yoktur

EPİLEPSİ TEDAVİSİ

• Akut epilepsiyi durdurmak için ilk tercih Diazepam veya Midazolam olmalı. Diazepam etkisi 1-3 dk. da başlar, nöbet durmazsa doz 2-3 kez tekrarlanır, fenitoin eklenir. 0.3 mg/kg uygulanır.

• Midazolam 0.3 mg/kg uygulanır

• Fenitoin 15-20 mg/kg yükleme, 5 mg/kg/gün idame. 70 kg bir hasta için 1400 mg (6 amp Epanutin) 20 dk. da inf.

ONDİNE’S CURSE ONDİNE’NİN LANETİ????