Kanser Ağrı Tedavisinde Girişimsel Yöntemler Prof Dr Fuat GÜldoğUŞ

Kanser Ağrı Tedavisinde Girişimsel Yöntemler

• Prof Dr Fuat GÜLDOĞUŞ

• Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

• Algoloji Bilim Dalı

Kanser ağrılarının sınıflaması

• 3. Anatomik sınıflama

• Baş-boyun ağrısı
• Gögüs duvarı sendromları
• Vertebral ve radikülar ağrı
• Abdominal veya pelvik ağrı
• Ekstremite ağrısı

• 4. Geçici sınıflama

• Akut
• Ataklar halinde
• Kronik

• 5. Ağrı şiddetine bağlı sınıflama

• Hafif
• Orta
• Şiddetli

Patofizyolojik sınıflama

• Nosiseptif kanser ağrıları
• Nöropatik kanser ağrıları
• Nosiseptif-nöropatik kanser ağrıları

Stellat Ganglion

• Akciğer apikal bölge tümörleri

• Radyasyon nöriti

• Brakial pleksopati oluşturan malignensiler

Stellat Ganglion RF

Stellat - Kontrendikasyon

• Koagülasyon bozukluğu ve antikoagülan kullanımı

• Pnömotoraks veya pnömonektomili olgularda karşı tarafa stellat ganglion bloğu uygulamasında pnömotoraks riski

• Yeni myokard infarktüsü geçiren olgularda stellat ganglion bloğu ile kardiak akseleratör lifler etkilenerek olumsuz kardiak etki

• Belirgin atrioventriküler ritm bozukluklarında ritmin daha da bozulması

• Glokom olgularında, tekrarlayan blokların glokomu provake etme olasılığı

Çölyak Pleksus

• Çölyak pleksus perkütan nörolitik bloğu 1919 da Kappis tarafından tanımlanmış

• Sempatik sinir sisteminin en genis ganglionudur ve L1 düzeyinde lokalize olmustur.

• V.kava, aorta, böbrekler ile komsudur. Çift olan çölyak ganglionlar adrenal bezler arasında pankreasın üzerinde yerlesmistir.

• Pankreas, safra kesesi, mide, karaciğer, transvers kolon tümörlerinden kaynaklanan ve tüm batına yayılabilen ağrıların palyasyonunda

• Floroskopi veya CT eşliğinde perkütan, cerrahi ve endoskopik ultrasound ile işlem yapılabilir

• Posterior yaklaşımla (transcrural, retrocrural, transaortic) ve anterior teknikle

SPLANKNİK SİNİR BLOĞU

• Retroperitoneal ve üst abdominal bölge malign/nonmalign sempatik kökenli ağrılarının kontrolünde

• Great (büyük): T9/T10, Lesser (orta): T10/T11 Least (küçük): T11/T12

• Vertebra gövdesi, mediasten, plevra, diafragma krusu arasındaki kompartmanda yerlesmislerdir

• Splanknik sinirler paravertebral olarak toraksdan aşağı inerler, diafragma krusundan batın boşluğuna geçip, çölyak ganglionla birlesirler.

• Çölyak pleksus blokajina ek olarak uygulanabilir Hemodinamik olarak instabil veya terminal dönem hastalarda çölyak pleksus blokajina tercih edilebilir

Çölyak - Komplikasyon

• Hipotansiyon,

• Nörolitik ajanın yayılımına bağlı lomber somatik sinir parestezisi veya defisiti,

• İntravasküler enjeksiyon,

• Subaraknoid veya epidural enjeksiyon,

• Renal hasar,

• Parapleji,

• Vasküler tromboz ve emboli,

• Psoas kas enjeksiyonu,

• İntradiskal enjeksiyon,

• Peritonit,

• Ejakülasyon bozukluğu

• Diare

Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg. 1995;80:290-295.

• 1145 olgu içeren 21 retrospektif çalışmanın metaanalizi

• Blok sonrası 2 hafta mükemmel analjezi

• Blok sonrası 3 aylık dönemde kısmi ve/veya tam analjezi %90, 3 ay sonrası dönemde %70-90

Effect of neurolytic celiac plexus block guided by computerized tomography on pancreatic cancer pain. Zhang CL,Dig Dis Sci. 2008 Mar;53(3):856-60.

• Çölyak-Farmakoterapi karşılaştırması 56 olgu

• 1,7,14. günlerde VAS değerlendirmesi;

• VAS değerlerinde düşme
• Yaşam kaliteleri arasında fark yok
• Komplikasyon çölyak grupta fazla ancak geçici

Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer. Yan BM, Myers RP Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):430-8.

• 5 randomize kontrollü çalışmada 302 pankreas ca olgusunda standart opioid tedavisi ile çölyak blok karşılaştırması

• İşlem sonrası 8 haftada;

• VAS değerleri düşmüş
• Opioid kullanımı azalmış
• Konstipasyon oranı azalmış (diğer yan etkiler aynı)
• Yaşam süresinde fark yok

İMPAR GANGLİON BLOĞU (WALTER GANGLİON)

• Serviks, mesane, rektum ve endometrium kaynaklı malign, inatçı perine ağrılarının tedavisinde

• 1990 da sempatik kökenli perineal kanser ağrılarının tedavisinde Plancarte ve ark. tarafından kullanılmış

İMPAR - Komplikasyon

• Rektum ponksiyonu,

• Sinir kökleri ve rektum boşluğuna nörolitik ajan enjeksiyonu,

• Periost içine enjeksiyon

Superior Hipogastrik Pleksus

• Plancarte ve ark. 1990 da pelvik kanser ağrı tedavisinde perkütan blok yöntemini tanımlamış

• Retroperitoneal bir olusumdur. 5.vertebranın alt 1/3 bölümü ile 1.sakral vertebranın üst 1/3 seviyesinde, iliak damar bifurkasyonunun proksimalinde, sakral promontri önünde bulunmaktadır

• Uterus, overler, vajina, mesane, prostat, testisler, inen ve sigmoid kolon, rektum

• Ayrıca pudendal ve ilioinguinal sinirler aracılığıyla perine, anüs, penis, skrotum ve klitoris uyarımı.

Plancarte R, de Leon-Casasola OA, El-Helaly M, et al. Neurolytic superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain associated with cancer. Reg Anesth. 1997;22:562-568.

• Pelvik ağrılı kanser olgularında 1 veya 2 nörolitik blok sonrası ağrı palyasyonu %72

• İşlem sonrası 3 haftada opioid tüketiminde %50 azalma (VAS 4 altı)

Interventional Pain Treatments for Cancer Pain Paul J. Christo and Danesh Mazloomdoost

• Subaraknoid nörolisis uygulanan1908 olguluk çalışmada somatik ağrılı olgularda % 78–84, visseral ağrılı olgularda sadece % 19–24 pozitif sonuç.

• İntratekal alkol ve fenol ile benzer analjezik etki

• Bonica ve ark. 1634 kanser hastasında intratekal alkol nöroliz sonrası %61, 1982 fenol uygulama sonrası % 58 iyi analjezi

• Torakal epidural nörolisis ile (fenol veya alkol) %80 olguda 3 ay üzerinde iyi sonuç

Kimyasal Nörolizis

• Alkol, fenol gibi ajanların sinir veya sinir grupları üzerinde oluşturduğu etki

• Ortalama 3-6 ay etkin

• Epidural/spinal (Nöroaxial) veya sinir/sinir gruplarına etkin