Kardiyolojik tani yöntemleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

KARDİYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ

• İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

• Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD

KONULAR

• Öykü

• Fizik muayene

• İnspeksiyon
• Palpasyon
• Oskültasyon

• Masum üfürümler

• EKG

• Telekardiyografi

ÖYKÜ

• Terleme

• Çabuk yorulma

• Sık solunum yolu enfeksiyonu

• Gelişememe

• Beslenme güçlüğü

• Çarpıntı

• Nefes darlığı

• Morarma

• Göğüs ağrısı

• Bayılma

ÖYKÜ

• Hastanın tıbbi öyküsü (hastalıklar, ilaçlar)

• Doğum öncesi öykü (ilaçlar, hastalıklar)

• Doğum öyküsü (asfiksi, erken doğum, doğum kilosu)

• Aile öyküsü (DKA, erken ölüm, ARA)

• Annenin sağlık durumu (DM, SLE)

FİZİK MUAYENE

İNSPEKSİYON

• Genel görünüm

• Kromozom hastalıkları, kalıtsal ve kalıtsal olmayan sendromlar

• Solukluk

• Siyanoz

• Çomaklaşma (clubbing)

• Venöz dolgunluk

• Prekordiyal kabarıklık

PALPASYON

• Nabızlar

• varlığı

• hızı

• ritmi

• dolgunluğu

• Göğüs

• kalp tepe atımı

• prekordiyal aktivite artışı

• tril

NABIZLARIN DOLGUNLUĞU

• Nabız volümünde artma

• Ateş, anemi, ekzersiz, trotoksikoz

• Nabız volümünde azalma

• Sol kalpte darlıkla giden hastalıklar (aort darlığı, aort kapak atrezisi ve hipoplastik sol kalp)

• Sıçrayıcı nabız

• PDA, aort yetersizliği

• Ekstremiteler arası nabız volüm farklılıkları

• Aort koarktasyonu

• Pulsus paradoksus

• Kalp tamponatı, konstriktif perikardit, kalp yetersizliği

KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ

• Manşonunun genişliği ekstremite genişliğinin % 125-155’i kadar olmalı

• Tansiyon aletinin şişen kısmı kolu tamamen saracak uzunlukta olmalı

• Korotkoff sesinin ilk duyulduğu nokta (faz I) sistolik kan basıncı

• Korotkoff sesinin azaldığı yer (faz IV) çocuklarda diyastolik basınca daha yakın

• Uygun cihaz seçilse bile bacakta sistolik kan basıncı koldan 10-20 mmHg daha yüksek ölçülür

OSKÜLTASYON

• Kalbin hızı ve ritmi

• Kalp sesleri

• İlave kalp sesleri

• Üfürümler

KALP SESLERİ

• Birinci kalp sesi (S1): mitral ve triküspidin kapanma sesi, sistolün başlangıcı

• Sağ dal blok ve Ebstein anomalisinde geniş çift duyulur
• Ateş, anemi, heyecan, trotoksikoz, kısa PR aralığı, mitral darlığında artar
• Uzun PR aralığı ve mitral yetersizlikte azalır

• İkinci kalp sesi (S2): aort ve pulmoner kapakların kapanma sesi, diyastolün başlangıcı

• Sağlıklı çocuklarda inspiryumda çift; ekspiryumda tek duyulur (fizyolojik çiftleşme)

KALP SESLERİ

• S2’nin geniş çift duyulduğu durumlar

• Sağ ventrikül volüm yükü (ASD, parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş vb)
• Sağ ventrikül basınç yükü (pulmoner darlık vb)
• İleti gecikmesi (sağ dal blok vb)
• Aort kapağının erken kapandığı durumlar (mitral yetersizlik vb)

• S2’nin dar çift duyulduğu durumlar

• Pulmoner hipertansiyon
• Aort darlığı

• S2’nin paradoksik çift duyulduğu durumlar

• Ciddi aort darlığı
• Sol dal blok

KALP SESLERİ

• S2’nin tek duyulduğu durumlar

• Tek semilüner kapak (pulmoner atrezi, aort atrezisi, trunkus arteriyosus)
• P2’nin duyulamadığı durumlar (büyük damarların transpozisyonu, Fallot tetralojisi, ciddi pulmoner darlık)
• Ciddi aort darlığı
• Pulmoner hipertansiyon

• Pulmoner hipertansiyonda P2 artar, ciddi pulmoner darlık, Fallot tetralojisi ve triküspid darlığında azalır

KALP SESLERİ

• Üçüncü kalp sesi (S3): erken diyastolde duyulan düşük frekanslı bir sestir. Diyastol başlangıcında ventrikülün hızla dolması ile oluşan titreşimler ile meydana gelir.

• 2-8 yaş arası çocuklarda normal bir bulgu
• Bol soldan sağa şant olan KKY'nde duyulabilir

• Dördüncü kalp sesi (S4): geç diyastolde (presistol) duyulan düşük frekanslı bir sestir.

• Süt çocuklarında ve çocuklarda nadir
• Duyulduğunda daima patolojik
• Ventrikül kompliyansının azaldığı durumlarda duyulabilir

İLAVE KALP SESLERİ

• Ejeksiyon klik: S1’den hemen sonra işitilir. S1 çiftleşmesi ile karışabilir.

• Aort ve pulmoner kapak darlığı, aort ve pulmoner arterde genişleme

• Midsistolik klik: geç sistolik üfürüm olabilir.

• Mitral veya triküspid kapak prolapsusu

• Açılma sesi (opening snap): diyastolde üçüncü kalp sesinden önce işitilir.

• Mitral ve triküspid kapak darlığı

• Perikardiyal sürtünme sesi (frotman):

• Perikardit

• Perikardiyal vuru (knock):

• Konstriktif perikardit

KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ÖZELLİKLERİ

KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ZAMANI

Aort darlığı

• Aort darlığı

• Pulmoner darlık

• Aort akım artışı

• Pulmoner akım artışı

Ventriküler septal defekt

• Ventriküler septal defekt

• Mitral yetersizliği

• Triküspid yetersizliği

Mitral kapak prolapsusu

• Mitral kapak prolapsusu

• Triküspit kapak prolapsusu

Aort yetersizliği

• Aort yetersizliği

• Pulmoner yetersizlik

ASD, VSD, PDA ve mitral yetersizlikte AV kapaklardan akım artışı sonucu

• ASD, VSD, PDA ve mitral yetersizlikte AV kapaklardan akım artışı sonucu

Mitral kapak darlığı

• Mitral kapak darlığı

• Triküspit kapak darlığı

Arterlerden kaynaklananlar

• Arterlerden kaynaklananlar

• PDA
• Koroner arter fistülü
• Pulmoner AV fistül
• Sistemik AV fistül

KALP ÜFÜRÜMLERİNİN YERLERİ

• Aort alanı: sternum sağı 2. interkostal aralık

• Pulmoner alan: sternum solu 2. interkostal aralık

• Triküspid alanı: sternum solu 4.-5. interkostal aralık

• Mitral alanı (kalp apeksi): 5.-6. interkostal aralığın orta klavikular çizgiyi kestiği yer

• Mezokardiyak odak (ikinci aort odağı, Erb odağı): sternum solu 3.-4. interkostal aralık

KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ŞİDDETİ

• Üfürümlerin şiddeti 6 dereceye ayrılırlar.

• 1o : Ancak güçlükle duyulabilir.

• 2o : Zayıftır, ancak duyulabilir.

• 3o : Trille birlikte olmayan, orta dereceli üfürüm.

• 4o : Trille birlikte olan şiddetli üfürüm.

• 5o:Steteskop kenarının göğüs duvarına dokundurulması duyulan üfürüm.

• 6o: Steteskop göğüs duvarından kaldırılsa bile duyulabilen üfürüm.

KALP ÜFÜRÜMLERİNİN ZAMANI

• Devamlı üfürümler: arterlerden veya venlerden kaynaklanabilir

• Venöz
• Venöz ham sıklıkla 2-8 yaş arası sağlıklı çocuklarda sağ sternum üst kenarında ve en iyi oturur pozisyonda duyulur. Diyastolde sistolden daha kuvvetlidir. Servikal damarlara bası ile veya boynun çevrilmesi ile azalabilir veya kaybolabilir. Sağ ve sol anonim venin vena kava superiyora bağlantı yerinde oluşan türbülan akım nedeni ile duyulur.
• Arteriyel
• En sık olanı PDA üfürümüdür. Sistolde diyastolden daha kuvvetlidir ve pozisyonla üfürüm değişmez.
• Koroner arter fistülü, pulmoner arteriyovenöz fistüller ve aortapulmoner şantlarda devamlı üfürüm alınır.

MASUM ÜFÜRÜMLER

• Sağlıklı çocukların % 70-85'inde duyulur. Müzikal nitelikte, sistolik ejeksiyon, kısa süreli ve 3o’den daha hafif üfürümlerdir ve yayılma alanı oldukça kısıtlıdır. Şiddetleri solunum ve pozisyonla değişir.

• 1.Still üfürümü: çocuklarda % 10-20 oranında bulunur. En iyi sternum sol kenarda ve apekste duyulur. Müsküler ventriküler septal defekt ve hafif mitral yetersizliği üfürümünden ayırt edilmelidir.
• 2.Pulmoner sistolik ejeksiyon üfürümü: çocuklarda ve adolesanlarda oldukça sık duyulur. Pulmoner odakta, kısa, 3o‘den daha hafiftir. İkinci sesin normal çiftleşmesi ile birlikte bulunur.

ELEKTROKARDİYOGRAFİ

EKG

• EKG kalbin elektrik aktivitesini gösterir

• Doğuştan ve edinsel kalp hastalıklarının tanısında ve izleminde
• Kalbin hızı, ritmi, iletimi, atriyum ve ventrikül büyüklükleri ve miyokardın durumunu değerlendirmede
• Aritmilerde
• Kan elektrolitlerindeki değişikliklerde
• İlaçların kalp üzerine olan etkilerini incelemede

EKG’deki düzlemler

• Frontal düzlem sağ-sol, yukarı-aşağı ilişkiyi

• Ekstremite derivasyonları:DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF
• Eksenler ekstremite derivasyonlarında hesaplanır

• Horizontal düzlem sağ-sol, ön-arka ilişkiyi

• Göğüs derivasyonları: V1,V2, V3, V4, V5, V6

Horizontal Düzlem

Teknik Özellikler

• EKG değerlendirilmeden önce standardizasyon ve kağıt hızı bilinmelidir

• Tam standardizasyonda 10mm=1mv

• Yarım standardizasyonda 10mm=0.5mv

Standardizasyon

Kağıt Hızı

• EKG kağıdı 12,5, 25 ve 50mm/sn hızla ilerletilebilir.

• Standart olarak 25mm/sn hız kullanılır. Küçük kare süresi=0,04sn

• Büyük kare süresi=0,20sn

Kağıt Hızı

Artefaktlar

• EKG değerlendirilirken artefaktlar ayırdedilebilmelidir

NORMAL ÇOCUK ELEKTROKARDİYOGRAMLARI

• Sağlıklı yenidoğanda

• 1)Sağ QRS eksen sapması
• 2)Sağ göğüs derivasyonlarında (V1) yüksek R dalgaları
• 3)Sol göğüs derivasyonlarında (V5-V6) derin S dalgaları
• 4)Sağ göğüs derivasyonlarında pozitif T dalgaları

ERİŞKİN EKG’SİNE GEÇİŞ

• Sağ eksen sapması geriler.

• Sağ göğüs derivasyonlarındaki yüksek R dalgaları geriler.

• Yaşamın ilk 2-3. gününde sağ göğüs derivasyonlarında T dalgaları pozitiftir, daha sonra negatifleşir. 7 gün-7 yaş arasında negatif olmalıdır. 7 yaşından sonra pozitifleşir ancak adolesan dönemi boyunca-genç erişkinlerde T negatifliği devam edebilir.

• Yaş ile kalp hızı azalır; PR intervali, QRS süresi ve QT intervali uzar.

Erişkin EKG’sine Geçiş (R ve S dalgaları)

EKG Değerlendirilmesi

• 1)      Kalp ritmi

• 2)      Kalp atım hızı

• 3)     QRS ekseni

• 4)      PR, QRS ve QT süreleri

• 5)      Atriyum genişlikleri

• 6)     Ventrikül hipertrofisi

• 7)      ST segmenti ve T dalgası

Kalp Ritmi

• Normal ritm sinüs ritmidir

• Sinüs ritminde P ekseni normal olmalıdır (0-+90)

• Hem DI, hem aVF’de pozitif, ya da birinde pozitif diğerinde izoelektrik hatta olmalıdır

• Sinüs ritminde her p’yi bir QRS izlemelidir

Kalp Hızı

• 1500 rakamı (EKG kağıdı 25 mm/sn hızla ilerletildiğinde) iki R arasındaki küçük karelerin sayısına bölünür

• Kalp hızı=1500/RR arası küçük kare

QRS Ekseni

• Eksenler frontal düzlemi gösteren ekstremite derivasyonlarında (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) saptanır.

• DI ve aVF gibi birbirini 90 açı ile kesen 2 derivasyon alınır.

QRS Eksen Sapması

• QRS ekseni yaşa göre normalin üst sınırı ile 180 arasında ise sağ eksen sapması

• Yaşa göre normalin alt sınırı ile -90 arasında ise sol eksen sapması

• -90-( 180) arasında ise kuzeybatı eksen

PR intervali

• Yaşa ve kalp hızına bağlı olarak 0,09-0,19 sn arasında değişir.

• PR uzaması (1 AV blok)

• ASD, atriyoventriküler septal defekt vb kalp anomalileri
• Miyokardit
• Digoksin etkisi
• Antiaritmik ilaçlar

• PR kısalması

• Preeksitasyon sendromlar (WPW, Lown-Ganong-Levine)
• Glikojen depo hastalıkları

QRS süresi

• Yaş büyüdükçe QRS süresi uzar. Çocuklarda 0,05- 0,10 sn arasında değişir.

• İntraventriküler blok (Metabolik veya iskemik myokard fonksiyon bozukluğu, myokard fibrozisi, çeşitli antiaritmikler, hiperkalemi)
• Dal blokları
• Preeksitasyon sendromları
• Ventriküler ritmler (ventrikül erken atımı, ventrikül taşikardisi vb)

QT intervali

• Kalp hızına bağlı olarak değişir.

• Bazett formülü ile kalp hızına göre düzeltilir

• Düzeltilmiş QT (QTd)= QT/karekök RR

• 0,44 sn’yi geçmemeli, ilk 6 ayda 0.49’a kadar normal

• D2, V1 veya diğerlerinde ölçülür

QTd uzatan nedenler

• Uzun QT sendromu,

• Miyokardit,

• Difüz myokardiyal hastalık,

• Kafa travması,

• Cerebrovasküler olay,

• Hipokalsemi,

• Çeşitli ilaçlar

• Ampisilin, eritromisin ve trimetoprim-sulfometaksazol gibi antibiyotikler
• Fenotiazinler
• Trisiklik antidepresanlar

Atriyumlarda genişleme

• P yüksekliği D2’de 3 mm’nin üzerinde ise sağ atriyal dilatasyonu gösterir.

• Sol atriyal dilatasyon bulguları

• 1) D2’de p’ nin süresinin 3 yaşın altında 0,09 sn, 3 yaşın üzerinde 0,10 sn’nin üzerinde olması,
• 2) D2’de p’nin çentikli olması (sağlıklı çocukların % 10’unda saptanabilir),
• 3) V1 de bifazik olan p dalgasının sol atriyumu gösteren geç negatif kısmının 1 mm’den derin ve geniş olması.

Sağ Ventrikül Hipertrofisi Ölçütleri

• 1)QRS ekseninde sağa sapma

• 2)V1’de R dalgasının yaşa göre normalden büyük olması

• 3)V6’da S dalgasının yaşa göre normalden derin olması

• 4)V1’de R/S’in yaşa göre normalden büyük olması

• 5)V6’da R/S1 olması (1 aylıktan sonra)

• 6)V1’de Q dalgası (basınç yükü; pulmoner darlık vb)

• 7)V1’de rsR’ paterni (hacim yükü; ASD vb)

• 7)V1’de 1 haftalıktan sonra pozitif T dalgası

• 8)QRS-T açısının genişlemesi

Sol Ventrikül Hipertrofisi Ölçütleri

• 1)QRS ekseninde sola sapma

• 2)V5 ve V6’da R dalgasının yaşa göre normalden büyük olması

• 3)V1’de S dalgasının yaşa göre normalden derin olması

• 3)V1’de R/S oranının yaşa göre normalden küçük olması

• 4)V5 ve V6’da 5 mm veya daha derin Q ve simetrik T (hacim yükü; VSD, PDA, AY vb)

• 5)V5 ve V6’da düz veya ters T dalgaları (strain paterni) (basınç yükü; Aort darlığı vb)

ST segmenti

• İzoelektrik hattadır. İzoelektrik çizgi olarak T-P arasındaki çizgi alınır. Ekstremite derivasyonlarında 1mm, göğüste 2mm çökme, yükselme normal kabul edilir.

• ST segment bozuklukları
• Perikardit
• Myokardit
• Ventrikül yüklenmeleri
• Myokard iskemisi
• Dijital etkisi

T Dalgası

• Çocuklarda T dalgasının yüksekliği çok değişkendir.

• 48 saatin üzerindeki çocuklarda DI, DII ve V6’da 2 mm’nin üzerinde olmalıdır.

• Ekstremite derivasyonlarında 7 mm, göğüs derivasyonlarında 10 mm’den yüksek T’ler genellikle anormal kabul edilir.

T Dalgası

• T yüksekliğini artıran nedenler

• Hacim yükü ile oluşan sol ventrikül hipertrofisi
• Hiperpotasemi
• Miyokard infaktüsü
• Egzersiz, heyecan
• Serebrovasküler olay

• T yüksekliğinde azalma veya ters dönme

• Hipoksi, iskemi
• Hipopotasemi, hipotroidi
• Malnütrisyon
• Taşikardi
• Egzersiz, heyecan
• Perikardit, miyokardit

TELEKARDİYOGRAFİ

Film uygun çekildi mi?

• TELE Mİ (ÜÇLER KURALI)

• 1)Tüpün uzaklığı
• 2)Arka-ön
• 3)Ayakta

• KALİTE NASIL? (ÜÇLER KURALI)

• 1)Radyasyon dozu
• 2)İnspiryum
• 3)Simetri

Telekardiyogramın değerlendirilmesi

• 1)Kalbin büyüklüğü

• 2)Kalbin sınırları

• 3)Akciğer damarlanması

• 4)Karın içi organlarının yerleşimi

• 5)Cilt, cilt altı

• 6)Kemikler

• 7)Diyafram ve plevra

Kalp boşluklarında genişleme

• Sol atriyum genişlemesi

• Sağ altta çift kontür
• Sol kenarda düzleşme
• Sol ana bronkusta yükselme

• Sol ventrikül genişlemesi

• Apeksin sola ve aşağı kayması

• Sağ atriyum genişlemesi

• Sağ alt kenarda belirginleşme

• Sağ ventrikül genişlemesi

• Apeks yukarı kalkar

Büyük damarlarda genişleme

• Ana pulmoner arterde genişleme: pulmoner arter segmentinde belirginleşmeye yol açabilir.

• Pulmoner kapak darlığı (poststenotik dilatasyon),
• Sol-sağ şantlı doğumsal kalp anomalileri,
• İdiyopatik pulmoner arter dilatasyonu,
• Pulmoner hipertansiyonda

• Fallot tetralojisi ve pulmoner atrezide pulmoner konus konkav olur.

• Çıkan aortada genişleme

• Sağ üst mediyastende genişleme
• Aortik düğümde belirginleşme

Akciğer damarlanmasında artma

• Sağ ve sol pulmoner arterler geniş

• Akciğerlerin distal 1/3’ünde enine damar kesitleri

• Apikal damarların görünürlüklerinde bazale göre artma

Akciğer damarlanmasında artma

• Siyanozu olmayan bir çocukta

• ASD
• VSD
• PDA
• Atriyoventriküler septal defekt
• Parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş

• Siyanozu olan bir çocukta

• Büyük arterlerin transpozisyonu
• Total anormal pulmoner venöz dönüş
• Hipoplastik sol kalp sendromu
• Trunkus arteriyosus
• Tek ventrikül

Akciğer damarlanması normal

• Aort darlığı ve pulmoner darlık gibi obstrüktif hastalıklar

• Az miktarda sol-sağ şanta yol açan doğumsal kalp anomalileri

Akciğer damarlanmasında azalma

• Hilus küçük, akciğer alanları siyah, akciğer damarları küçük ve ince

• Fallot tetralojisi
• Pulmoner atrezi
• Ağır pulmoner darlık
• Pulmoner darlıkla birlikte olan kompleks siyanotik kalp anomalileri

Pulmoner venöz konjesyon

• Pulmoner venler düz olarak merkezdeki sol atriyuma doğru seyreder

• Akciğerin üst kısımları geyik boynuzu gibi veya buzlu cam manzarasında

• İnterlobüler septalarda interstisyel ödem gelişir

• Kerley B çizgileri

• Kerley A çizgileri

Karın içi organlarının yerleşimi

• Karaciğer ve mide gazının yeri ve kalp apeksi ile ilişkisi

• Abdominal situs solitusta (normal) karaciğer gölgesi sağda, mide havası solda

• Abdominal situs inversusta mide havası sağda, karaciğer solda

• Karaciğer gölgesinin orta hatta olduğu durumlarda genellikle ciddi doğumsal kap anomalileri (heterotaksi sendromları)

Diğerleri

• Cilt, cilt altı

• Amfizem
• Kalsifikasyon

• Kemikler

• Pektus ekskavatum
• Torasik skolyoz, kosta anomalileri ve aort koarktasyonunda 4-8. kostalarda çentiklenme (genellikle 5 yaşından sonra) saptanabilir.

• Diyafram: Diyafram sağda sola göre bir kosta aralığı yukardadır.