Kəskin mədə-bağırsaq qanaxmalarının diaqnostika və müalicəsi üzrə klinik protokol
Yüklə 221,04 Kb. Pdf görüntüsü
|
CƏRRAHİ ÜSULLARIN SEÇİLMƏSİ A Hemodinamikası qeyri-stabil, əməliyyat riski yüksək və ya yanaşı xəstəlikləri olan yaşlı şəxslərdə cərrahi əməliyyat. Mədənin qanayan xorası olduqda: ►
Qastrotomiya, qanayan xoranın tikilməsi (B); ►
Qastrotomiya, qanayan xoranın kəsilib götürülməsi, piloroplastika, kötük vaqotomiyası (D). 12b.bağırsağın qanayan xorası olduqda: ►
Piloroduodenotomiya, qanayan xoranın tikilməsi (C); ►
Piloroduodenotomiya, qanayan xoranın tikilməsi, piloroplastika və kötük vaqotomiyası (D). Qastroenteroanastomozun (QEA) qanayan peptiki xoraları olduqda: ►
Qastrotomiya, qanayan xoranın tikilməsi, kötük vaqotomiyası (D). B Hemodinamikası stabil, əməliyyat riski aşağı olan şəxslərdə cərrahi əməliyyat. Mədənin qanayan xorası zamanı: ►
Antrumektomiya və kötük vaqotomiyası (antral xoralarda) (D); ►
Mədənin Bilrot-I üsulu ilə rezeksiyası (antral xoralarda); ►
Mədənin cismi və subkardial hissəsinin xoralarında Bilrot-II (B- II) üsulu ilə mədənin 2/3 hissəsinin rezeksiyası və ya subtotal mədə rezeksiyası (C); ►
Mədənin kardial hissəsinin qanayan xoralarında mədənin proksimal rezeksiyası (C). 12b.bağırsağın qanaxma ilə ağırlaşmış xorası zamanı: ►
Xoranın kəsilib götürülməsi, piloroplastika və vaqotomiya (kötük və ya selektiv mədə vaqotomiyası (SV) (C); ►
kötük vaqotomiyası) (C); ►
Mədənin B-II üsulu ilə distal rezeksiyası (C). Qastroenteroanastomozun qanaxma ilə ağırlaşmış peptik xorası zamanı: ►
Rekonstruktiv mədə əməliyyatı – Ru üsulu ilə mədənin subtotal rezeksiyası; ►
(C). 22 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 23
Antikoaqulyant və aspirinlə bağlı qanaxmalar İlkin tədbirlərə aşağıdakılar əlavə edilir (B): ►
►
Bürüyücü preparatlar verilir; ►
Trombositar kütlə, plazma köçürülür; ►
Qanaxma dayanarsa antiulserogen, antihelikobakter müalicə aparılır, endoskopik nəzarət həyata keçirilir; Qanaxma dayanmırsa təcili əməliyyat edilir: ►
►
Mədə arteriyalarının bağlanması. Sepsislə bağlı xora, stress xoraları İlkin tədbirlərə aşağıdakılar əlavə olunur (B): •
•
Antiferment (kontrikal, aprotinin) təyin edilir; •
Plazma köçürülür; •
Faktor VII verilə bilər. Müalicə əsasən konservativ üsulla aparılır, davam edən qanaxma zamanı səbəb mədə eroziyasıdırsa və bağırsaqlarda eroziv qanaxmalar yoxdursa, qastrektomiya edilə bilər.
Müalicə əsasən konservativ üsulla davam etdirilir. İlkin tədbirlər effekt vermirsə, endoskopik müdaxilə edilir. Endoskopik müdaxilə də effektsiz olarsa, əməliyyat – qastrotomiya, çatın tikilməsi yerinə yetirilir (C).
Zond qastroezofageal birləşmədə və mədədə yataq yarası törədərək, yataq yarasından qanaxmaya səbəb olur. Zondun çıxarılması və ilkin tədbirlər əksər hallarda effektiv olur. Buna baxmayaraq qanaxma davam edərsə, endoskopik müdaxilə (adrenalin inyeksiyası və koaqulyasiya) edilir. Endoskopik müdaxilənin effektsizliyi böyük yataq yarasının olmasını göstərir və əməliyyat – qasrotomiya və yaranın tikilməsi gerçəkləşdirilir. Yanaşı çoxsaylı qanayan eroziyalar da olarsa, qasrektomiya edilir (D). Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
24
Cərrahi müdaxilə ön plana çıxır. İlkin tədbirlər qanaxmanı dayandırarsa, xəstənin vəziyyəti stabilləşdikdən sonra planlı qaydada əməliyyat edilir. Davam edən və ya təkrari qanaxmalarda təcili əməliyyat edilir. Yayılmış şişlərdə palliativ rezeksiya, yayılmamış şişlərdə isə radikal cərrahi müdaxilə (subtotal ablastik mədə rezeksiyası, qasrektomiya) edilir (D).
İlkin tədbirlər effekt verməzsə, angioqrafiya və qanayan damarın embolizasiyası yerinə yetirilir (C).
Qanaxma stress xoralarındandırsa, yuxarıda göstərilən şəkildə müalicə olunur. Perforasiya ilə bağlı qanaxmalarda (pankreonekrozun nəticəsində mədə-bağırsaq perforasiyası) ilkin tədbirlər faydasız olarsa və ya qanaxma təkrarlanarsa (belə qanaxmalar adətən güclü ağrılardan sonra baş verir), əməliyyat edilir. Nekroz ocağı boşaldılır, hemostaz və tamponada edilir, perforativ dəlik tikilir və ya eksiziya edilir (D).
Müalicə əsasən konservativ üsulla aparılır (B). Cərrahi əməliyyata nadir hallarda ehtiyac ola bilər. Qastrektomiya və ya mədə arteriyalarının bağlanması yerinə yetirilir (C).
Melena və qanlı nəcis bu qanaxmaların əsas əlamətidir. Yoğun bağırsağın ən çox qanaxma törədən xəstəlikləri şişlər
(adenokarsinoma, polip), xoralı kolit, divertikul və angiodisplaziyadır. Nazik bağırsaqlarda Mekkel divertikulu, angiodisplaziya rast gəlinir. Ağır və orta dərəcəli qanitirmə ilə (şok əlamətləri ilə müşayiət olunan) xəstənin aparılması yuxarı qastrointestinal qanaxmalarda olduğu kimidir. Kiçik və xroniki qanaxmalarda isə müayinə planı nisbətən dəyişir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 25
► Yuxarı qastrointestinal qanaxmada olduğu kimi ilkin tədbirlər (təcili xəstəxanaya qəbul, ilkin klinik müayinə, dirsək venasının punksiyası, müayinələr, infuziya, qan və plazma tədarükü və köçürülməsi, USM) həyata keçirilir (B);
Yuxarı qastrointestinal endoskopiya mütləq aparılır (B); ► Yuxarı qastroduodenal endoskopiya neqativ olarsa, kolonoskopiya edilir (B); Bu ilkin tədbirlərin nəticəsinə – mənbənin təbiətinə və qanaxmanın dayanıb-dayanmamasına əsasən qanaxmanı dayandırma və profilaktika tədbiri həyata keçirilir.
Şişin radikal çıxarılması qanaxmanın dayandırılmasının etibarlı müalicəsidir. Qanaxma dayanarsa, xəstəni tam stabilləşdirib (Hb 90-100 q/l) 3- 4 gün hazırladıqdan sonra əməliyyata götürülür. Əməliyyat radikal şəkildə (şişdən 4 sm distala, 10 sm proksimala, limfodisseksiya) aparılır, (vikril 3/0) tikişlərlə anastomoz qoyulur (D). Qanaxma davam edərsə, əməliyyat təcili surətdə həyata keçirilir. Xəstənin vəziyyəti çox ağır olarsa, kolostoma çıxarılır (Hartman əməliyyatı), keçməməzlik əlamətləri olmadıqda isə birincili anastomoz qoyulur (D).
Divertikul eksiziyası (açıq və ya laporoskopik) ilk seçimdir (D).
Angiodisplaziya daha çox bağırsağın sağ yarısında yerləşir. Endoskopik koaqulyasiya ilk seçimdir. Bu effektsiz olarsa və qanaxma davam edərsə, rezeksiya edilir. Əməliyyat vaxtı çənbər bağırsaq və distal nazik bağırsaq endoskopik müayinə edilə bilər (C).
►
Xoralı kolitlərdə (qeyri-spesifik, infeksion, işemik) əksər hallarda konservativ müalicə qanaxmanı dayandırır və spesifik müalicələr davam etdirilir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
26 ► Qanaxma davam edərsə, xüsusən də toksik meqakolon və ya perforasiya əlamətləri də varsa, təcili əməliyyat – total və ya hissəvi kolektomiya icra olunur (D).
Gənc yaş, qarında hərəkətli kütlə (divertikulda hematoma), profuz qanaxma, qastroduodenoskopiyada və kolonoskopiyada patologiyanın olmaması Mekkel divertikuluna yüksək şübhə yaradır. Oral kontrastlı KT və laparoskopiya diaqnozu dəqiqləşdirir. Divertikulun təcili eksiziyası radikal müalicədir (D).
İlkin tədbirlərlə qanaxma mənbəyi tapılmayan xəstədə qanaxma profuz şəkildə davam edərsə, təcili laparotomiya və əməliyyatdaxili total endoskopiya həyata keçirilir (C). Ağır və orta dərəcəli qanaxması olan, nisbətən stabilləşmiş xəstələrdə: ►
►
KT neqativdirsə, enteroklizis ön plana çıxır; ►
Enteroklizis neqativdirsə, təkrari və diqqətli qastroduodenoskopiya və kolonoskopiya edilir (D). Bu müayinələrlə mənbə tapılmadıqda və qanaxma təkrarlandıqda, angioqrafiya (ümumi qaraciyər arteriyası, yuxarı və aşağı mezenterial arteriyalar) edilir (B). Angioqrafiyada da mənbə tapılmırsa və qanaxma davam edərsə (təkrarlanırsa), əməliyyat aparılır. Əməliyyata laparoskopik başlanılır və Mekkel divertikulu və yoğun bağırsaq divertikulu axtarılır. Nəticə neqativ olarsa, açıq əməliyyata keçilir, mədə-bağırsaq, qaraciyər, mədəaltı vəz vizual, palpator yoxlanılır. Mənbə tapılmırsa, total qastrointestinal əməliyyatdaxili endoskopiya yerinə yetirilir (D). Mənbəyi tapılmayan qanaxmaların ən çox rast gəlinən səbəbləri angiodisplaziyalar və nazik bağırsaq polipləridir.
Hemorroidektomiya radikal müalicə sayılır. Planlı xəstələrdə düyünlərin bağlanması məsləhətdir. Çox ağır xəstələrdə skleroterapiya oluna bilər (B). Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
27
İlkin tədbirlər davam etdirilir. Əlavə olaraq bürüyücülər (sukralfat) və Vit. B15 (Bepantene) istifadə edilir (D).
Bu xəstələrdə əsas hədəf qanaxmanın səbəbinin tapılmasıdır. Hərtərəfli anamnez, klinik, laborator müayinələr, nəcisdə gizli qan, kolonoskopiya, KT müayinələri aparılır. Enteroklizis və laparoskopiyaya ehtiyac ola bilər (D).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
28
1.
The management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. A national clinical guideline, September 2008, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. http://www.sign.ac.uk
2.
Ağayev B.A. – Cərrahi xəstəliklər, Bakı-2007, 808 s. 3.
Rüstəmov E.A., Məmmədov K.B., Məmmədov Ə.Ə., Namazov A.Ə. “Kəskin qastroduodenal qanaxmalar zamanı müasir diaqnostika və müalicə taktikası” Metodik tövsiyə, Bakı-2001, 29 s.
4.
дуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Методические рекомендации; Баку, 1997, 46 5.
UK comparative audit of upper bleeding and the use of blood. London: British Society of Gastroenterology;2007.Available from http://www.bsg.org.uk/pdf_docs/ 6.
Donalwe P.E., Nyhus L.M., Massive Upper Gastrointestinal hemorrhaye in Surgery of the Esophagus, stomach and small intestine (5th ed) Boston: Little, Brown, 1995 7.
Laine L., Peterson W.L. Bleeding peptic ulcer N.Enql. J. Med. 331: 717-727 8.
С. А. Острая массивная кровопoтеря - М. ГЭОТАР. МЕД. 2001-176 с. 9.
кишечные кровотечения язвенной этиологии. Патогенез, диагностика, лечение. СТП. – Политехника 2003, 242 с. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ƏLAVƏ №1 Yuxarı MBQ-də müalicə alqoritmi Yuxarı MBQ Reanimasiya etmək Uğurludursa Uğursuzdursa Ac saxlamaq V/d mayelər t/o 24 saat müddətində endoskopiya + endoskopik müalicə Əməliyyat, əməliyyat masaüstü, əməliyyat daxili endoskopiya Təkrari qanaxma 29 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. ƏLAVƏ №2 Təkrar gizli MBQ-nin müalicə alqoritmi Yuxarı mədə-bağırsaq traktının endoskopiyası və kolonoskopiya nəticəsiz olarsa Təcili ağır qanaxmalarda Planlı hallarda 1. Nazik bağırsaqların təmizlənməsi 2. Enteroskopiya 3. Radionukleid müayinə 4. ERXP (Hemobilia) nəticəsi müsbət olarsa qarın kötüyünün angioqrafiyası ilə birgə 5. Angioqrafiya Müalicə Hemobilia, pankreatik qanaxmalar, və nazik bağırsağın bəzi damar patologiyaların da radioloji embolizasiya Qalan hallarda əməliyyat daxili endoskopiya ilə birgə cərrahi müdaxilə Mənfəzdaxili kontrastı aşkar etmək üçün təcili angioqrafiya. Yuxarı mezenterik arteriyanın angioqrafiyası neqativdirsə, qarın kötüyünün angioqrafiyası 30 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. ƏLAVƏ №3
Fibrosiqmoidoskopiya B. Tipik hemorroidal qanaxmalar 45 yaşdan yuxarı DBDM PS RS İrriqoskopiya Səbəb tapılmır Səbəb tapılmır
45 yaşdan aşağı DBDM PS RS Müalicəyə tabe olmur A. Tualet kağızında qan ləkələri 45 yaşdan aşağı Düz bağırsağın digital müayinəsi (DBDM) 45 yaşdan yuxarı DBDM + Proktoskopiya (PS) + Rigid siqmoido- skopiya (RS) 31 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. ƏLAVƏ №4 Massiv düz bağırsaq qanaxması (hemorroidlər inkar olunmuşdur) Yuxarı MBT-nin endoskopiyası Hemostaz etmək (cərrahi, yaxud endoskopik) Qanaxmanın yeri naməlumdur
Yeri tapılır Yeri tapılmır Stabildir Qeyri-stabildir Yeri tapılır Yeri tapılmır Mezenterik angioqrafiya Laporatomiya + əməliyyatdaxili endoskopiya Qanaxma
davam edirsə Selektiv angiokateter damarın daxilində saxlanmaqla laporatomiya Yeri tapılır Gözləməli
Qanaxma yeri qeyri-müəyyəndir Qeyri-stabildir Kolonoskopiya Qanaxmanın yeri məlumdur Nişanlanmış eritrositlərlə sintoqrafiya 32 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Klinik protokolla bağlı təklif və iradlarınızı Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinə göndərə bilərsiniz. Ünvan: Bakı, H.Zərdabi küç., 96 Tel: 431-60-88 Faks: 430-52-85 Email: office@isim.az Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Document Outline
Yüklə 221,04 Kb. Dostları ilə paylaş:
|