Kəskin pankreatit üzrə klinik protokol



Yüklə 143,01 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix26.03.2018
ölçüsü143,01 Kb.
#33595


Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 




Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi  

kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli  

3 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir 

 

 

 

 

 

 

KƏSKİN PANKREATİTİN  

DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ  

KLİNİK PROTOKOL  

 

 

 

 

 

 

 

 

Bakı - 2009 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 



 

54.13 


K 59 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



K 59  Kəskin pankreatitin diaqnostika və müalicəsi üzrə 

klinik protokol – 24 səh. 

 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası  Səhiyyə 



Nazirliyinin səhiyyə islahatları  çərçivəsində ictimai 

səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı 

əsasında tərtib edilmişdir.  

 

2



Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 




 

3

 



Klinik protokolun redaktoru: 

C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və 

İslahatlar Mərkəzinin direktoru 

 

Klinik protokolun tərtibçilər heyəti: 

B. Ağayev – M.A.Topçubaşov ad. Elmi Cərrahiyə Mərkəzinin 

direktoru, AR Milli EA-nın akademiki, t.e.d., professor 

S. Hadıyev – ATU-nun II Cərrahi xəstəliklər kafedrasının 

professoru, t.e.d. 

R. Ağayev – Səhiyyə Nazirliyinin kadrlar, elm və təhsil 

şöbəsinin rəis müavini, ATU-nun II Cərrahi xəstəliklər 

kafedrasının professoru, t.e.d. 

Q. Müslümov – M.A.Topçubaşov ad. Elmi Cərrahiyə 

Mərkəzinin elmi katibi, t.e.d. 

V. Yaqublu – M.A.Topçubaşov ad. Elmi Cərrahiyə 

Mərkəzinin qara ciyər, öd yolları, mədəaltı vəzi cərrahiyyəsi 

şöbəsinin elmi işçisi 

L. Orucova – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi tibb 

işçilərinin peşəkar hazırlığı şöbəsinin həkim-metodisti 

 

Səhiyyə Nazirliyinin Tibbi yardımın təşkili şöbəsi tərəfindən 



rəy verilmişdir. 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 



 

4

Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri 



Sübutların 

etibarlılıq 

dərəcəsi 

Sübutların mənbələri 

(elmi tədqiqatların tipləri) 

Ia 

Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya 

randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) 

alınmışdır 



Ib 

Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır 



IIa 

Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət 

edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan 

alınmışdır 



IIb 

Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-

eksperimental tədqiqatdan alınmışdır 

III 

Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, 

korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların 

öyrənilməsi) alınmışdır 



IV 

Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə 

əsaslanmışdır 

 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 



 

5

Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası 



Tövsiyənin 

etibarlılıq 

səviyyəsi 

Tövsiyənin əsaslandığı sübutların  

etibarlılıq dərəcəsi 

 



RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, 

sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun 

populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv 

ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. 

 

Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia. 



 



Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların 

yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud 

 

Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək 



keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli 

tədqiqat, yaxud  

 

Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, 



sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. 

 



Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa. 

 



Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, 

sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və 

ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, 

randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud  

 

Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil 



edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan 

və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. 

 

Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb. 



 



Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud  

 



Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud  

 



Ekspertlərin rəyi.  

 



Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının 

göstəricisidir. 

 

Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV. 



 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 



İxtisarların siyahısı: 

 

ALT 

 – alanin-aminotransferaza 



AST 

 – aspartat-aminotransferaza 



EÇS 

 – eritrositlərin çökmə sürəti 



FNAB 

 – nazik iynə aspirasiyası 



XBT-10 

 – Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 10-cu buraxılış 



KP 

 – kəskin pankreatit  



QQT  

– 

γ-qlütamin transferaza 



QF 

 – qələvi fosfataza 



RKT 

 – randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlar 



SİRS 

 – Sistemli İltihabı Cavab Sindromu 

 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 



İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 


Protokol ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində çalışan həkimlər, 

xəstəxanaların qastroenterologiya və  cərrahiyyə  şöbələrinin 

həkimləri üçün nəzərdə tutulmuşdur. 

Pasiyent qrupu: kəskin pankreatit xəstəliyi olan böyük yaşlı 

şəxslər. 

 

Protokolun məqsədləri: 

 



Müasir diaqnostika və müalicə metodlarını tətbiq etməklə kəskin 

pankreatitlərin diaqnostika və müalicəsinin təkmilləşdirilməsi 

 

Kəskin pankreatitlə xəstələnmə və ölüm hallarının azaldılması 



 

ÜMUMİ MÜDDƏALAR 

Kəskin pankreatit (KP) – mədəaltı  vəzin fermentativ autoliz 

prosesi nəticəsində ödemi və ya aseptik nekrozu ilə başlayıb ikincili 

irinli infeksiyanın qoşula bilməsi ilə xarakterizə olunan xəstəlikdir. 

KP pankreas toxumasının məhəlli və ya diffuz şəkildə 

destruksiyasına gətirib çıxara bilər ki, bu hal pankreonekroz adlanır. 

Bu zaman peritonarxası toxumanın da nekrozu müşahidə oluna bilər. 

Bəzən irinli infeksiyanın qoşulması nekroz sahəsinin absesləşməsinə 

səbəb olur.  

 

Epidemiologiya 

Amerika Birləşmiş Ştatlarında hər il 100 000 əhalidən 40 insanda 

kəskin pankreatit rast gəlinir. Digər ölkələrdə bu göstərici 5-80 

arasında dəyişir.  

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 




 

8

Risk faktorları: 

KP-nin ən çox rast gəlinən səbəblərinə aşağıdakılar aid edilir: 

 



öd daşları 

 



xroniki alkoqol qəbulu 

 



bəzi dərman maddələrinin (məsələn, merkaptopurin, didanosin, 

pentamidin,  

 

sulfonamidlər, salisatlar,  furosemid) qəbulu 



 

infeksiyalar 



 

genetik hiperlipidemiya 



 

abdominal travmalar 



 

qonşu orqanlarda və  mədəaltı  vəzidə aparılan cərrahi 



əməliyyatlar 

 



endoskopik retroqrad xolangioqrafiya 

 



xroniki hiperkalsiemiya 

 



pankreas və Fater məməciyinin şişləri 

 



Öddi sfinkterinin diskineziyası 

 



12 barmaq bağırsaq xəstəlikləri 

 

XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFATI 

K 85  

Kəskin pankreatit 



 

KLİNİK TƏSNİFAT 

KP klinik gedişinə görə iki yerə bölünür: mülayim gedişli və ağır 

gedişli destruktiv pankreatitlər.  

KP təsadüflərinin  əksəriyyəti (80%) mülayim gedişli  və 

məhdudlaşmış olur. Mülayim gedişli kəskin pankreatitlər zamanı 

cərrahi müalicə göstəriş deyil (B).  



Mülayim gedişli (yüngül - ödemli) pankreatit 3-5 gün ərzində 

aparılan bazis müalicəvi tədbirlər nəticəsində və ya öz-özünə sağala 

bilir. Letallıq göstəricisi 1%-dən də azdır və bu xəstələrdə adətən 

intensiv terapiyaya ehtiyac olsa da, pankreas cərrahiyyəsinə  gərək 

qalmır.  

Ağır gedişli  destruktiv pankreatitlər isə 10-20% hallarda 

meydana çıxır və pankreasın və onu əhatə edən toxumaların bir 

hissəsinin nekrozlaşması ilə xarakterizə olunur. Destruktiv 

pankreatitlər əsasən üç fazada inkişaf edir: 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 




 

9

 



Birinci faza, fermentativ faza adlanır və ilk bir həftə ərzində 

inkişaf edə bilər. Bu dövr ərzində pankreas toxumasında 

nekrozlaşma, endotoksikoz, bəzi xəstələrdə poliorqan 

çatışmazlığı və endotoksin şoku inkişaf edə bilər. 

 

Destruktiv pankreatitlərin ikinci fazası reaktiv faza adlanır və 



adətən xəstəliyin ikinci həftəsini  əhatə edir. Bu dövrdə 

mədəaltı vəzidə yaranmış nekrotik ocaqlara qarşı orqanizmin 

reaksiyası formalaşır və Sistemli İltihabi Cavab Sindromunun 

(SİRS) – septiki şokun inkişafı ilə xarakterizə olunur. Bu 

fazada iltihab əleyhinə mediatorların ifrazı  SİRS-lə  əlaqəli 

ağciyər, ürək-damar və böyrək çatışmazlığının meydana 

çıxmasına təkan verə bilir. 

 

Destruktiv pankreatitlərin  üçüncü fazası parçalanma və 



sekvesterasiya fazası adlanır. Bu faza, adətən, xəstəliyin 3-cü 

həsftəsi başlayır və bir neçə ay çəkə bilir. Onun gedişində iki 

variant mümkündür: aseptik parçalanma və sekvesterasiya; 

septk parçalanma və sekvesterasiya. Aseptik parçalanma və 

sekvesterasiya postnekrotik sist və süzgəclərin əmələ gəlməsi 

ilə  nəticələnə bilər. Septik parçalanma və sekvesterasiya isə 

pankreas və pankresətrafı toxumalarda əmələ gəlmiş nekrotik 

kütlələrin infeksiyalaşması və irinli ağırlaşmaların inkişafı ilə 

xarakterizə olunur.  

 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 



İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 


 

10

DİAQNOSTİKA 

 

Kəskin pankreatitlərin ilkin diaqnostikası 

Kəskin pankreatitli xəstələr bir qayda olaraq təcili yardım 

xidməti bölmələrində  qəbul olunur və  xəstəliyin ilkin 

diaqnostikasında klinik əlamətlərin nəzərə alınması  və bir sıra 

müayinə metodlarının tətbiqi vacibdir:  

Tipik klinik gediş –  

 

epiqastral nahiyədə spazmolitiklərlə götürülə bilməyən 



kəmərvari ağrılar,  

 

ağrıların intensiv xarakter daşıması ilə yanaşı epiqastral 



nahiyədə artan daxili gərginlik hissinin olması,  

 

ürəkbulanma və fasiləsiz qusmalar,  



 

qusma epizodlarından sonra rahatlığın yaranmaması,  

 

qarında köp,  



 

paralitik bağırsaq keçməməzliyi əlamətləri, bəzən diarreya, 

 

arxası üstə uzanan zaman nisbi rahatlıq,  



 

anamnezində alkoqol və ya yağlı yeməyin qəbulu, öd daşı 

xəstəliyinin olması.  

İlk saatlarda qarın köplü olsa da palpasiyada yumşaq qalır, 

epiqastral nahiyədə  ağrılı  və peritonun qıcıqlanma simptomları  zəif 

müsbət olur. Xəstələrdə  nəbzin tezləşməsi, ilk saatlarda arterial 

təzyiqin normal olması və vaxt keçdikcə düşməsi qeyd olunur.  

 

Laborator müayinələr 

Laborator müayinələr zamanı qanda lipaza və amilazanın 

yüksəlməsi, sidikdə amilazanın yüksəlməsi, qanda leykositlərin 

yüksəlməsi aşkar olunur. (A) 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 



 

11

İnstrumental müayinələr 

 

Ultrasəs müayinəsində  mədəaltı  vəzin ölçülərinin böyüməsi, 



exogenliyinin azalması, konturlarının dəqiq olmaması müəyyən 

edilir. Qarın boşluğunda sərbəst mayenin olması ilk saatlarda 

qeyd olunmasa da, xəstəliyin başlanmasından 8-10 saat sonra 

nəinki kiçik piylikdə, sağ yan kanal və ya çanaqda da maye qeyd 

olunur. (C) 

 



Klinikanın imkanı  və  təcrübəsi varsa, diaqnostik laparosentez 

aparıla bilər. Laparosentez zamanı götürülmüş fermentativ 

eksudatda amilazanın aktivliyinin qanla müqayisədə 2-3 dəfə 

yüksəlməsi diaqnostik əhəmiyyət daşıyır.  

 

Klinikanın texniki imkanı  və  təcrübəsi varsa, differensial 



diaqnostika məqsədilə laparoskopik müdaxilənin edilməsi də 

mümkündür. Bu müdaxilənin diaqnostik və müalicəvi əhəmiyyəti 

var.  İlk növbədə, laparoskopik müdaxilə vasitəsilə qarın 

boşluğunun digər patologiyaları inkar olunur və köndələn çənbər 

bağırsağın müsariqəsində ödemin olması, steatonekrozların 

olması, laborator müayinədə eksudatda fermentlərin aktivliyinin 

yüksəlməsi kimi kəskin pankreatit əlamətləri təsdiq və ya inkar 

edilə bilir. Bununla yanaşı, laparoskopik müdaxilə müalicə 

xarakterli proseduralarla yekunlaşdırıla bilər. Məsələn, peritoneal 

eksudatın xaric edilməsi və qarın boşluğunun drenləşdirilməsi; 

peritonarxası sahənin dekompressiyası; hiperbilirubinemiya 

hallarında xolesistostomiya; kəskin pankreatitin destruktiv 

xolesistitlə paralel getdiyi hallarda xolesistoektomiya və öd 

yollarının drenləşdirilməsi. Yadda saxlamaq lazımdır ki, 

laparoskopiya aşağıdakı hallarda əks-göstəriş hesab edilir: 

endotoksik  şok, qeyri-stabil hemodinamika, qarın boşluğunun 

yuxarı mərtəbəsində əvvəllər aparılmış əməliyyat. 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 



 

12

Kəskin pankreatitlərin ağırlıq dərəcəsinin təyini 

Kəskin pankreatit diaqnozu qoyulduqdan sonra həkimin 

qarşısında duran növbəti vəzifə  xəstəliyin ağırlıq dərəcəsinin 

müəyyən edilməsidir. Bu məqsədlə Amerika Birləşmiş  Ştatlarında 

tətbiq olunan Ranson sistemindən istifadə edilə bilər. Bu sistem 

kəskin pankreatitin proqnozuna təsir edə biləcək çoxsaylı müxtəlif 

amillərin içərisindən seçilmiş 11 obyektiv göstəricinin 

qiymətləndirilməsinə əsaslanır. Aşağıdakı cədvəldə qeyd olunan beş 

göstərici xəstə qəbul olunarkən təyin edilir:  

1 Yaşın 55-dən yuxarı olması 

2 Qanda 


şəkərin 10 mmol/l-dən çox olması 

1 ml qanda leykositlərin sayının 16000-dən çox olması 



4 Qanda 

laktatdehidrogenazanın 350 U/l olması 

5 Qanda 

Aspartat-aminotransferazanın 250 U/l-dən çox olması 

Qalan altı göstərici isə  xəstənin stasionarda olduğu ilk 48 saat 

ərzində öyrənilməlidir:  

6 Hematokritin 

10%-dən aşağı düşməsi  

Oksigenin parsial təzyiqinin 60 mm Hg süt-dan aşağı düşməsi  



8 Sidik 

cövhərinin  5 mq/dl-dən çox olması  

9 Qan 

zərdabında kalsiumun 8 mgl/dl-dən az olması  



10 

Maye defisitinin 6 l-dən çox olması  

11 Qələvi defisitinin 4 mmol/l-dən çox olması  

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 



 

13

Ranson göstəricilərindən üç və ya daha azı müsbət olarsa, xəstəliyin 



gedişi mülayim gedişli hesab edilir və  xəstənin aqibəti ciddi təşviş 

törətmir. Üçdən çox faktorun müsbət olması xəstəliyin gedişinin ağır ola 

bilməsi haqqında proqnoz verir. Müsbət diaqnostik faktorların sayının 

artması ilə xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi artmış hesab olunur.  

 

Ağır gedişli kəskin destruktiv pankreatitlərin 

 diaqnostikası 

Ağır gedişli kəskin destruktiv pankreatitlər üçün aşağıdakı 

əlamətlər xarakterikdir və onlar inkar və ya təsdiq edilməlidir:  

 

Klinika 

Xəstədə  aşağıdakı  əlamətlərin olması destruktiv pankreatit 

haqqında düşünməyə əsas verir: 

 

peritoneal sindrom,  



 

qeyri-stabil hemodinamika (taxikardiya – 1 dəqiqədə >120; 

bradikardiya – 1 dəqiqədə <60),  

 

oliquriya (son 12 saatda 250 ml-dən az),  



 

ensefalopatiya əlamətləri,  

 

dəri əlamətlərinin olması (aşağı ətraflarda mərmərəbənzərlik, 



qarının ön yan divarında ekximoz, sianoz)  

 

Laborator müayinələr 

 

Qanın ümumi analizində hemoqlobin 150 q/l-dən yuxarı, 



leykositozun 14x10

9

/l yuxarı olması.  



 

Qanın biokimyəvi analizində qlükozanın 10 mkmol/l-dən yüksək 



olması, sidik cövhərinin 12 mkmol/l-dən çox olması.  

 



Leykositozun sola meylli olması, limfopeniya, EÇS-in artması, 

fibrinogenin konsentrasiyasının artması, C-reaktiv zülalın artması 

kəskin pankreatitin reaktiv fazasında Sistemli İltihabi Cavab 

Sindromunun (SİRS) inkişafını göstərən  əlamətlər hesab 

olunmalıdır.  

 



Qaraciyərin funksional vəziyyətinin öyrənilməsi və xolestazın inkar 

edilməsi müalicə taktikasının müəyyənləşdirilməsində  əhəmiyyətə 

malikdir. Bu məqsədlə, ALT, AST, QQT, QF, bilirubin və 

fraksiyalarının təyini həyata keçirilə bilər.  

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 




 

14

İnstrumental müayinələr 

 

Elektrokardioqramda miokardın işemiyası  və  nəzərə çarpan 



metabolik pozğunluğun mövcudluğu kəskin pankreatitin ağır 

gedişli olması haqqında mülahizə yürütməyə imkan verir.  

 

Müntəzəm ultrasəs müayinəsində  mədəaltı  vəzin ölçüsündə 



azalmanın olmaması peripankeatik infiltrat haqqında düşünməyə 

əsas verir. 

 

Kəskin pankreatitin başlanmasından 3-4 gün sonra həyata 



keçirilən kompüter tomoqrafiyası daha informativ hesab olunur 

və  ağırlıq dərəcəsinin müəyyən edilməsində  dəyərlidir. Kəskin 

pankreatitin başlanmasından keçən ikinci həftənin sonunda 

aparılan kompüter tomoqrafiyası ya kəskin pankreatitin geri 

sorulmasını, ya da onun aseptik və ya septik sekvesterasiyaya 

məruz qalmasını müəyyən edə bilər. (B) 

 

Klinikanın texniki imkanı  və  təcrübəsi varsa, nazik iynə 



aspirasiyası (FNAB) aparılması  və götürülmüş eksudatın 

bakterioloji analizi pankreatik nekrozun septik və ya aseptik 

olması haqqında mühakimə yürütməyə imkan yarada bilər. (B) 

Kəskin pankreatitlərin differensial diaqnostikası 

Diferensial diaqnostika aşağıdakı xəstəliklərlə aparılmalıdır 

 

Mexaniki bağırsaq keçməməzliyi 



 

Kəskin apendisit 

 

Kəskin xolesistit və öd daşı xəstəliyi tutmaları 



 

Mədə  və ya onikibarmaq bağırsaq xoralarının penetrasiyası  və 

ya perforasiyası 

 

Digər boşluqlu daxili orqanların perforasiyası 



 

Aortanın qarın hissəsinin periton arxası cırılması  

 

Arxa-diafraqmal lokalizasiyalı miokard infarktı  



Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 




 

15

KƏSKİN PANKREATİTLƏRİN MÜALİCƏSİ 



Mülayim gedişli kəskin pankreatitlərin müalicəsi 

Mülayim gedişli kəskin pankreatitlər zamanı  aşağıdakı bazis 

müalicə aparılır:  

 



İnfuzion terapiya 24-48 saat ərzində aparılır və 1 kq bədən kütləsinə 

40 ml olmaqla maye köçürülür. Ümumi dövran edən qan həcminə 

nəzarət etməklə sidikqovucuların istifadəsi də məqsədəuyğun hesab 

edilir.  

 

Aclıq – adətən 3-5 gün davam etdirilir. Ağrı azalıbsa və qusma 



yoxdursa su, çay, sulu qidalar verilə bilər. Xəstə bu qidalanmaya 

dözərsə, yağsız və proteinsiz qidalanmaya başlanıla bilər.  

 

Nazoqastral zondun qoyulması  və  mədə möhtəviyyatının davamlı 



aspirasiyası. Adətən iki gün saxlanılır. Qusma və köp davam edirsə, 

bu müddət uzadıla bilər.  

 

Yerli hipotermiya  



 

Analgetiklərin təyini  



 

Spazmolitiklərin təyini  



 

Proton nasosu inhibitorları kimi antisekretor dərmanlar istifadə edilə 



bilər 

Öd daşı  xəstəliyi səbəbindən meydana çıxan mülayim gedişli 

kəskin pankreatitli xəstələr sağaldıqdan sonra profilaktik olaraq 

planlı xolesistektomiya əməliyyatına məruz qalmalıdırlar. (B) 

Mülayim gedişli kəskin pankreatitlər zamanı aparılan bazis 

müalicənin ilk 6 saat ərzində effektiv olmaması  və destruktiv 

pankreatit  əlamətlərindən birinin belə meydana çıxması zamanı 

xəstənin müalicəsinin reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsində 

davam etdirilməsi məqsədəuyğun hesab edilməlidir. 

 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 



İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 


 

16

                                                



Ağır gedişli kəskin destruktiv pankreatitlərin 

 terapevtik müalicəsi 

Ağır gedişli destruktiv pankreatitlərdə ilkin bazis müalicə effektiv 

olmursa, o zaman daha spesifik müalicə  təyin edilməlidir. Spesifik 

müalicə  xəstəliyin başlanmasından 12 saat ərzində daha effektiv ola 

bilər. Destruktiv pankreatitlərin müalicəsinə aşağıdakılar aiddir:  

 



İnfuzion müalicə davam etdirilir və su-duz mübadiləsinin pozulması 

dərəcəsindən asılı olaraq tənzim edilir. Plazma itkisinin bərpa 

olunması, su-elektrolit balansının korreksiyası (gündəlik 1 kq bədən 

kütləsinə 40 ml olmaqla maye köçürülür), zülal preparatlarının 

infuziyası da diqqət mərkəzində saxlanılmalıdır.  

 



Antisekretor müalicənin aparılması ilk 3 sutkada daha effektiv olur. 

Antisekretor müalicə üçün seçim preparatı Sandostatin-dir (100 

mkq-dan 3 dəfə, dərialtına), əgər Sandostatin olmazsa kvamatel (40 

mq-dan iki dəfə, venadaxili) və ya 5-flüorurasil (5%-li 5 ml, 

venadaxili) istifadə edilə bilər.  

 



Qanın reologiyasını yaxşılaşdıran dərmanların istifadəsi (heparin 

preparatları, reopoliglükin, refortan* və s.)  

 

“Oksidləşmə stresinin” azaldılması 



və 

mədəaltı 

vəzin 

histoproteksiyası  məqsədilə antihipoksantların, antioksidantların 



(askorbin turşusu, tokoferol, olifen

∗ və s.) təyini 

 

Antiferment müalicəsi ilk 5 gündə effektiv olur. Gün ərzində 50 000 



TV kontrikal, 500 000 TV qordoks venadaxili yeridilə bilər. 

 



Qeyri-cərrahi detoksikasiya – destruktiv pankreatitlər zamanı 

plazma və su-duz itkisinin dəqiq bərpası  şərti ilə diurezin 

sürətləndirilməsi, hemofiltrasiya, plazmaferez aparıla bilər. 

Plazmaferez adətən ümumi dövran edən qan həcminin bərpasından 

sonra və endotoksik şokun olmadığı hallarda aparılır.  

 



Cərrahi detoksikasiya – laparosentez və ya laparoskopiya vasitəsilə 

toksiki eksudatın xaric edilməsi də böyük müalicəvi əhəmiyyət daşıyır. 

 



 Klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət 



qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi. 

 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 



İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 


 

17



 

Antibiotikoterapiya geniş spektrli antibiotiklərin (III-IV nəsil 

sefalosporinlərin) tətbiqi ilə aparılır. Müəyyən olunmuşdur ki, geniş 

spektrli antibiotiklərin istifadəsi nekrozlaşmış pankreatitlərdə 

infeksiya dərəcəsini azaldır, amma xəstələrin yaşam müddətinə təsir 

etmir. (A) 



Kəskin pankreatitlərin cərrahi müalicəsi 

Cərrahi müalicə konservativ üsullarla aradan qaldırıla bilməyən 

cərrahi profilli ağırlaşmaların (destruktiv xolesistit, obturasion 

sarılıq, xolangit, mədə-bağırsaq qanaxması, kəskin bağırsaq 

keçməməzliyi, peritonit) inkişafı hallarında göstərişdir. 

Mədəaltı vəzi və onu əhatə edən toxumalarda yaranmış nekrotik 

ocaqların infeksiyalaşması müəyyənləşərsə, cərrahi müdaxilə 

məqsədəuyğun hesab olunur. (B) 

Nazik iynə aspirasiyası (FNAB) aparılmışsa və götürülmüş 

eksudatın bakterioloji analizi aseptik nekrozu təsdiq edirsə, spesifik 

göstərişlər olmazsa müalicə konservativ davam etdirilməlidir. (B) 

Kəskin pankreatitlərin cərrahi müalicəsi zamanı orqansaxlayıcı 

əməliyyatlar daha çox tövsiyə olunur. (B) 

Kəskin destruktiv pankreatitlərin erkən mərhələsində aparılan 

əməliyyatın həcmi aşağıda verilmişdir.  Əməliyyat açıq və ya 

laparoskopik üsulla edilə bilər və  əməliyyat zamanı  aşağıdakı 

tədbirlər görülür:  

 

Qarın boşluğu 5-10 litr aseptik maye ilə yuyulur  



 

Qastrokolik bağ geniş kəsilir və piylik cibi yuyulur 

 

Pankreasın aşağı  kənarında periton səhifəsi boylama kəsilir 



və retropankreatik sahə geniş açılır və yuyulur (mədəaltı 

vəzin abdominizasiyası)  

 

Prepankreatik, retropankreatik, subhepatik sahələrə  və çanaq 



boşluğuna drenajlar qoyulur  

 

Biliar mənşəli pankreatitlərdə xolesistostomiya, 



xolesistektomiya və xoledoxun drenləşdirilməsi həyata 

keçirilə bilər. 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 




 

18

Ağır dərəcəli mərhələlərdə (kəskin pankreatitin başlanmasından 



5-6 gün sonra) əməliyyatın həcmi:  

 



Mədəaltı  vəzin mobilizasiyası, Koxer üsulu ilə  mədəaltı  vəzin 

başının arxa səthinin açılması  

 

Qastrokolik bağ kəsilərək, kiçik piylik cibinin açılması  



 

Mədəaltı  vəzin visseral peritonunun boylama kəsilməsi və arxa 



səthinin açılması  

 



Dalaq-çənbər və qaraciyər-çənbər bağlarının disseksiya edilməsi 

ilə peritonarxası sahənin geniş açılması  

 

Qarın boşluğu və peritonarxası sahənin  geniş sanasiyası, eksudat 



və nekrotik toxumaların çıxarılması 

 



Pankreasətrafı sahə drenləşdirilir  

 



Biliar mənşəli pankreatitlərdə xolesistostomiya, xolesistektomiya 

və ya xoledoxun drenləşdirilməsi həyata keçirilə bilər. (B) 

 

İnfeksiyalaşmış  kəskin pankreatitlər zamanı formalaşmış abses 



boşluğu açılaraq yuyulur və sonrakı irriqasiya məqsədilə 

drenləşdirilir. Qapalı irriqasiya zamanı yuxarıda təsvir olunan 

qayda ilə drenləmə aparılır, amma qarın boşluğu tikişlərlə 

qapadılır.  Əməliyyatın “qapalı” növündə relaparotomiyalar 

aparıla bilər. Digər üsul irinliyin açılıb təmizlənməsindən sonra 

açıq və ya qapalı üsullarla tamponada edilməsidir. Açıq irriqasiya 

klinikanın uyğun şəraiti olarsa aparılır. Bu zaman  qarın boşluğu 

açıq saxlanılır və hər gün aseptik maye ilə yuyulur. İki gündən bir 

qarın boşluğu əməliyyat stolunda planlı sanasiya edilir və yuma 

davam etdirilir. 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 




 

19

PASİYENTLƏR ÜCÜN MƏLUMAT 

Kəskin pankreatit zamanı qarında ağrılar olur. Adətən bu ağrılar 

bir neçə gün davam edir, bəzən isə ağrılar daha da şiddətlənir. Buna 

adətən öd daşları və həddindən çox spirtli içki qəbulu səbəb olur. 

Mədəaltı vəz nədir? 

Mədəaltı  vəz qarın boşluğunun yuxarı hissəsində  mədənin və 

bağırsaqların arxasında yerləşir. O, tərkibi enzimdən ibarət olan və 

qidanın həzmində  iştirak edən  şirə ifraz edir. Enzim pankreas 

hüceyrələrində əmələ gəlir və kiçik axacaqlardan keçir. Bu axacaqlar 

əsas pankreas axacağını  əmələ  gətirmək üçün ağac budaqlarına 

bənzər formada birləşirlər. Bunlar əmələ gəlmiş enzimi onikibarmaq 

bağırsağa (bağırsağın mədədən sonrakı hissəsi) ötürür. Pankreasda 

enzim qeyri-fəal formada olur (əks halda onlar pankreası  həzm edə 

bilər). Onlar qidanın həzmində  iştirak etmək üçün 12-barmaq 

bağırsaqda fəallaşırlar.  

Pankreas boyu səpələnmiş xüsusi hüceyrələr var ki, bunlar 

”Langerhans adacıqları” adlanırlar. Bu hüceyrələr insulin və 

qlukaqon hormonlarını hazırlayırlar. Bu hormonlar qandakı  şəkərin 

miqdarını tənzimləmək üçün birbaşa qana ifraz olunurlar. 

Öd axacaqları ödü qaraciyər və öd kisəsindən gətirir.  Onlar      

12-barmaq bağırsağa açılmamışdan öncə pankreas axacağına birləşir. 

Öd də 12-barmaq bağırsağa keçir və həzm prosesində iştirak edir. 

 

Pankreatit nədir? 

Pankreatit mədəaltı vəzin iltihabı xəstəliyidir. Bunun iki növü 

var: 



 



Kəskin pankreatit – bu zaman iltihabı proses sürətlə bir neçə gün 

ərzində inkişaf edir. Bu adətən tamamilə heç bir iz buraxmadan 

keçib gedir. Bəzən isə xəstəlik çox təhlükəli olur. 

 



Xroniki pankreatit – bu zaman iltihab davamlı xarakter daşıyır. Bu 

zaman iltihabı proses daha yüngül xarakterli olur, lakin bu iltihabın 

nəticəsində çapıqlar və digər izlər qala bilər.   

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 



 

20

Kəskin pankreatitin səbəbləri nədir? 

10 haldan 8-ində  səbəb öd daşları  və spirtli içkidir. Digər 

səbəblərə az rast gəlinir. 

 

Öd daşları – insanların çoxunda daş öd kisəsində  əmələ  gəlir və 



adətən heç bir zərər vermir. Hətta bəzən daş öd axarlarına keçib, heç 

bir problemsiz 12-barmaq bağırsağa düşə bilər. Lakin bəzi insanlarda 

daş öd yollarına və ya öd axarının pankreas axarına açıldığı yerə 

sancılır. Bu da pankreas axacağındakı enzimlərə təsir edir (və ya onu 

tamamilə tutur) və pankreatitin əmələ gəlməsinə səbəb olur. 

 



Spirtli içki – əslində alkoqolun iltihabı prosesin əmələ gəlməsinə təsiri 

hələ tam aydınlaşdırılmayıb. Simptomlar adətən çoxlu spirtli içki 

qəbulundan 6-12 saat sonra başlayır. Bəzi insanlarda pankreatit hətta 

çox az içməyin nəticəsində də əmələ gələ bilər.  

 

Digər səbəblər: virus infeksiyası (parotit), bəzi dərmanların  əlavə 



effektləri, pankreasda olan yaralanmalar və  cərrahi  əməliyyatlar, 

parazit infeksiyası, qanda yağın və kalsiumun miqdarının artması, 

pankreasın qeyri-normal strukturu.  

 



Naməlum – 10 haldan 1-ində pankreatiti törədən səbəb məlum 

olmur. Bu halların çoxunda səbəb balaca öd daşları və ya “qatı öd 

daşı” ola bilər ki, bu da müayinə və baxış zamanı aşkar olunmur. 

Kəskin pankreatit zamanı nə baş verir? 

Pankreasda hazırlanan həzm enzimləri fəallaşır və pankreası həzm 

etməyə başlayır. Bunlar adətən 12-barmaq bağırsağa çatdıqdan sonra 

aktivləşir. Bu zaman silsilə kimyəvi  reaksiyalar baş verir ki, bunun da 

nəticəsində iltihabı proses inkişaf edir. Bu  ardıcıllığın belə nəticəni necə 

verdiyi hələ tam aydınlaşmayıb. 

Bir çox hallarda (təqribən 5 hadisənin 4-ündə) iltihabı proses 

mülayim keçir və bir həftə ərzində davam edir. Bir neçə gün simptomlar 

pis ola bilər, lakin sonra azalmağa başlayır və pankreas tamamilə 

sağalmağa başlayır. 

Bəzi hallarda (təqribən 5 hadisənin 1-ində) iltihab sürətlə şiddətlənir. 

Pankreasın bir hissəsi və  ətraf toxumalar ölə bilər (nekroz). Pankreasın 

enzimləri və digər kimyəvi məmulatları birbaşa qana tökülüb 

orqanizmdəki digər orqanların iltihabına və  zədələnməsinə  səbəb ola 

bilər. Bu şokla, tənəffüs çatışmazlığı, böyrək çatışmazlığı  və digər 

ağırlaşmalarla nəticələnə bilər. Belə hallar ölümlə nəticələnə bilər. 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 




 

21

Kəskin pankreatitin simptomları nədir? 

 

Qarında ağrılar – qabırğaaltı nahiyədə lokalizasiya olur, və adətən 



əsas simptomdur. Çox sürətlə  əmələ  gəlir (təqribən bir saat). Ağrı 

şiddətlənə bilər və arxa nahiyəyə doğru yayılır.  

 

Qusma, qızdırma və ümumi narahatlıq hallarına da rast gəlinir. 



 

Əgər pankreatit şiddətlənsə və digər orqanlar da prosesə cəlb olunsa, 



bu zaman başqa simptomlar da meydana çıxa bilər. 

 

Pankreatit şübhəsi varsa, nə baş verir? 

Əgər həkim kəskin pankreatitdən  şübhələnirsə, bu zaman 

pasiyent xəstəxanaya yerləşdirilməlidir. Qarın ağrısı  və qusma 

simptomu olan digər xəstəliklərlə diferensiasiya etmək  və xəstəliyə 

dəqiq diaqnoz qoymaq üçün müxtəlif müayinələr aparılmalıdır. 

Müayinələrdən biri qanda amilaza və lipazanın (pankreasın  əmələ 

gətirdiyi enzim) miqdarının yoxlanmasıdır. Bu üsulun 100% etibarlı 

olmamasına baxmayaraq, qanda amilaza və/və ya lipazanın 

miqdarının çox olması pankreatitin simptomlarının əmələ gəlməsinə 

səbəb ola bilər.  Əgər  əsas səbəb kimi öd daşlarına  şübhə varsa, bu 

zaman ultrasəs müayinəsi də effektiv ola bilər. 

Qapalı müayinələr,  əsasən baş vermiş  ağırlaşmaları  və digər 

orqanlara olan təsiri öyrənmək üçündür. Əgər simptomlar 2 gün və 

daha çox davam edirsə, bu zaman pankreatitin şiddətlənməsini aşkar 

etmək üçün digər müayinələri aparmaq lazımdır. 

 

Kəskin pankreatitin müalicəsi nədən ibarətdir? 

 



Adətən ağrını aradan götürmək üçün ağrıkəsicilər inyeksiya olunur. 

 



Daha yaxşı olar ki, mədə  və bağırsaqlar boş saxlansın. Beləliklə 

qida və maye qəbulu dayandırılmalıdır. Mədə möhtəviyyatını xaric 

etmək üçün zond burundan da salına bilər (nazoqastral zond). 

Qusmanın qarşısını almaq da bura aiddir. 

 

Simptomlar sönənə  qədər venadaxili infuziya, yəni xüsusi 



məhlulların yeridilməsi aparılır.  

 



İltihabı aradan qaldırmaq üçün heç bir müalicə yoxdur. Bir çox 

hallarda pankreatit simptomları bir neçə günə sönür. Çox az hallarda 

ağırlaşmalar inkişaf edə bilər və  vəziyyət ciddiləşə bilər. Sonra 

tətbiq oluna biləcək müalicələrə aşağıdakılar aiddir. 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 




 

22



 

Əgər səbəb öd daşıdırsa, pankreatit tutması sağaldıqdan sonra onu 

aradan götürmək lazımdır. 

 



Əgər pankreas və  ətraf toxuma infeksiyaya yoluxubsa, 

antibiotiklərdən istifadə olunur 

 

Bəzən infeksiyalaşmış  və ya zədələnmiş toxumaları aradan 



götürmək üçün cərrahi üsuldan istifadə olunur. 

 

Kəskin pankreatitin proqnozu necədir? 

Əgər heç bir ağırlaşma olmursa, kəskin pankreatit xoş gedişə 

malikdir (təqribən 5 haldan 4-ündə). Belə halda proqnoz çox yaxşıdır 

və adətən tam sağalma ilə nəticələnir. Ciddi keçən kəskin pankreatit 

(təqribən 5 halın 1-ində) zamanı bir və ya bir neçə  ağırlaşma qeyd 

oluna bilər.  İntensiv müalicə aparılmasına baxmayaraq, ciddi keçən 

kəskin pankreatit xəstələrin dörddə birinin ölümü ilə nəticələnir. 

 

Bu yenidən baş verə bilərmi? 

Kəskin pankreatit zamanı sonralar tutma baş verməyə bilər. 

Lakin əgər pankreatit hər hansı səbəbdən meydana çıxırsa, bu zaman 

həmin səbəb aradan götürülənə  qədər tutmalar ola bilər. 

Aşağıdakılardan biri, səbəbdən asılı olaraq xəstəliyin qayıtmasının 

qarşısını ala bilər. 

 

Əgər səbəb öd daşıdırsa, öd kisəsinin çıxarılması məsləhət görülür. 



Bu növbəti daşların əmələ gəlməsinin qarşını alır. 

 



Spirtli içki ilə əlaqəli 

 

Tutma baş verən vaxtdan sonra spirtli içki qəbulu bir neçə ay 



dayandırılmalıdır. 

 

Əgər səbəb spirtli içkidirsə, onun qəbulunun tamamilə 



dayandırılması məsləhət görülür. 

 

Bəzən pankreatit alkoqol asılılığının ilk əlaməti kimi özünü 



büruzə verir. Əgər  əsas səbəb alkoqol asılılığıdırsa, bu yöndə 

kömək, məsləhət və müalicə aparılmalıdır. 

 

Qanda yağların miqdarının çox olması da bəzən əsas səbəb olur. 



Bu da müalicə olunmalıdır. 

 

Dərmanların səbəb olduğu pankreatitə az hallarda rast gəlinir. 



Dərmanların dəyişdirilməsi də bəzən tutmaların qarşısını ala bilər. 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 



 

23

Xülasə 

 

Kəskin pankreatit qarın nahiyəsində  ağrı  və qusma ilə müşahidə 



olunur. 

 



Bir çox hallarda səbəb öd daşı və spirtli içkidir. 

 



Xəstəxana şəraitində müalicəyə ehtiyac var, amma bir çox hallarda 

simptomlar bir neçə günə keçib gedir. 

 

Bəzən KP ağırlaşmış pankreatitə keçə bilər ki, bu da həyat üçün 



olduqca təhlükəlidir. 

 



Əgər səbəb öd daşıdırsa, onun aradan götürülməsi növbəti 

tutmaların baş verməsinin qarşısını alacaq. 

 

Kəskin pankreatitdən sonra həkiminiz icazə verməyənə qədər spirtli 



içki içməyin. 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 



 

24

Ədəbiyyat: 



 

1.

 



Ağayev B.A. Cərrahi Xəstəliklər. Bakı, 2007, səh. 437-448 

2.

 



Uhl W, Warshaw A, Imrie C, Bassi C, McKay CJ, Lankisch PG, 

Carter R, Di Magno E, Banks PA, Whitcomb DC, Dervenis C, 

Ulrich CD, Satake K, Ghaneh P, Hartwig W, Werner J, McEntee 

G, Neoptolemos JP, Büchler MW; International Association of 

Pancreatology. IAP Guidelines for the Surgical Management of 

Acute Pancreatitis. Pancreatology. 2002;2(6):565-73 

3.

 



UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the 

management of acute pancreatitis. Gut. 2005;54;iii1-iii9  

4.

 

Peter A. Banks, Martin L. Freeman and the Practice Parameters 



Committee of the American College of Gastroenterology. 

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 

2006;101:2379–2400 

5.

 



Shuji Isaji, Tadahiro Takada, Yoshifumi Kawarada, Koichi 

Hirata, Toshihiko Mayumi, Masahiro Yoshida, Miho Sekimoto, 

Masahiko Hirota, Yasutoshi Kimura, Kazunori Takeda, Masaru 

Koizumi, Makoto Otsuki, and Seiki Matsuno. JPN Guidelines for 

the management of acute pancreatitis: surgical management. J 

Hepatobiliary Pancreat Surg (2006) 13:48–55 

6.

 



Werner J, Uhl W, Büchler MW. Surgical Treatment of Acute 

Pancreatitis. Curr Treat Options Gastroenterol. 2003 

Oct;6(5):359-367. 

7.

 



Buechler MW, Gloor B, Mueller CA, Friess H, Seiler CA, Uhl W. 

Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to 

the status of infection. Ann Surg 2000;232:619–626. 

8.

 



David C. Whitcomb. Clinical Practice. Acute Pancreatitis. N Engl 

J Med 2006;354:2142-50. 

Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 

İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 



Document Outline

  • pankreasoblojka.png
  • Acute PancreatitisA5_Togrul.doc

Yüklə 143,01 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə