Korištenje lijekova u trudnoći
Yüklə 141,39 Kb.
|
|
Naslov: Analiza korištenja lijekova kod trudnica i rodilja 5. hrvatski kongres ginekologa i opstetričara, Opatija, 31.svibnja – 3.lipnja 2007. Autori:
1 Leppée M. 1 Štimac D. 1 Čulig J. 2 Klepac-Pulanić T. 3 Blajić I. 3 Tučkar N. 4 Ožić S. 1 John V. 1 Zavod za javno zdravstvo grada Zagreba 2 Dom zdravlja Zagreb-Istok 3 Klinička bolnica Sestre Milosrdnice 4 Gradski ured za zdravstvo, rad, socijalnu zaštitu i branitelje Zagreb Skupina za proučavanje korištenja lijekova u trudnoći: Ivan Kuvačić, Tajana Pulanić-Klepac, Radoslav Herman, Neven Tučkar, Mario Podobnik, Ante Klobučar, Sanja Mateša, Marina Polić-Vižintin, Andrija-Mišo Damić Adresa za dopisivanje: Marcel Leppée, Zavod za javno zdravstvo grada Zagreba, Mirogojska cesta 16, 10000 Zagreb, tel: 4678012, 4696166 Sažetak
Cilj rada je prikazati korištenje lijekova u trudnoći u Zagrebu. Istraživanje je epidemiološka studija provedena u razdoblju od mjesec dana u sva četiri zagrebačka rodilišta, putem ankete kojom je obuhvaćeno 893 rodilja. Trudnice su koristile prosječno 2,6 lijekova. Vitaminsko-mineralni kompleks (62.9%) je na prvom mjestu od svih lijekova korištenih tijekom istraživanog razdoblja. Za lijekove korištene u razdoblju između prijema u bolnicu i poroda značajno je da se najviše koristio metoklopramid (10,1%) te diazepam (6,0%) koji ima visoku potrošnju tjekom cijele trudnoće. Prema FDA klasifikaciji rizika u trudnoći, od ukupnog broja trudnica, najviše ih je koristilo lijekove kategorije B (88%), zatim kategorije A (77%). Skupina C ima udjela od 16%. Od kategorija u kojima postoje dokazi humanog fetalnog rizika, kategorija D ima 47,5% udjela u ukupnom korištenju lijekova u trudnoći, dok je samo jedan lijek (0,1%) iz kategorije X, koja ima dokazano teratogeni učinak. Unatoč ograničenjima u istraživanju (mali uzorak rodilja, vremenski limitirano istraživanje) studija je ukazala na postojanje rizične primjene lijekova u trudnoći i neposredno nakon poroda u zagrebačkih rodilja te otvorila mogućnosti za unapređenje kvalitete terapije u ovom osjetljivom životnom razdoblju. Deskriptori: trudnoća, lijekovi, Zagreb Summary The aim of the paper is to investigate impact of drugs utility on pregnancy in the City of Zagreb. This one-month epidemyological study was conducted in all four Zagreb maternity hospitals using a questionnaire administered to 893 pregnant women. The women used a mean of 2.6 drugs. The vitamin-mineral complex was the leading medicament used by the women during the study period (62.9%) and during pregnancy period. The leading drugs taken between hospital admission and delivery were metoclopramide (10.1%) and diazepam (6.0%). Utilization of diazepam is high during all pregnancy. According to FDA risk classification during pregnancy, the most drugs are in B class (88%), and in A class (77%). Percent of FDA C class is 16%. In the FDA classes with fetal risk , D class has 47,5%, and X class, with only one woman using drug from this class has a 0,1%of total utilization. In spite of some limitations of the study, the results pointed to the uneconomical, potentially harmful drug use during pregnancy and puerperium, obviously calling for therapy quality upgrading in this vulnerable period of life. Descriptors: pregnancy, drugs, Zagreb Uvod
S obzirom da postojeća etička načela strogo ograničavaju vršenje kliničkih terapijskih pokusa na trudnicama, metode primijenjene u radu su prvenstveno epidemiološke. Brojna međunarodna istraživanja su pokazala da većina žena koristi lijekove u trudnoći.2-4 U zadnjih tridesetak godina rađene su brojne epidemiološkec studije o primjeni lijekova u trudnoći. Jedno od značajnijih istraživanja je suradna studija „Upotreba lijekova u trudnoći“ koju je 90-ih godina prošlog stoljeća vodio: Istituto di ricerche farmacologiche „Mario Negri“ iz Milana zajedno s Universitat autonoma de Barcelona te uz sudjelovanje Kliničkog bolničkog centra iz Zagreba. Istraživalo se, putem anketiranja, korištenje lijekova u razdoblju trudnoće pri čemu su se vrlo detaljno ispitivali svi parametri vezani za ponašanje majke u trudnoći, za porod i razdoblje babinja.5,6 U Americi je tijekom 80-tih godina prošlog stoljeća provedena studija o primjeni lijekova u trudnoći na 18886 žena7, a u novije vrijeme su rađena istraživanja na različitim kohortama trudnica korištenjem podataka o primjeni lijekova iz nacionalnih baza podataka8,9. U Njemačkoj su također rađena brojna istraživanja propisivanja lijekova u trudnoći10-13. U trudnoći treba naročito obratiti pažnju na racionalnu primjenu lijekova. Lijekove tijekom trudnoće treba primjenjivati prema jasnoj indikaciji i strogo propisanoj dozi, kroz dovoljno dugo razdoblje. Pri primjeni lijekova tijekom trudnoće treba izbjegavati lijekove koji imaju potencijalno štetno djelovanje, osim u slučajevima u kojima je primjena lijeka nepohodna te bi izbjegavanje liječenja uzrokovalo pogoršanje zdravstvenog stanja majke ili štetnost po ishod trudnoće.1 Cilj ovoga rada je prikazati korištenje lijekova u trudnoći u Zagrebu te istražiti značajnija odstupanja u odnosu na trenutne svjetske trendove. Nadalje, cilj je razvrstati korištene lijekove sukladno Food and Drug Administration (FDA)14 klasifikaciji kategorija rizika i utvrditi koliko i kojih se lijekova pojedinih kategorija koristi u nas. Metode U radu je upotrebljena analitička retrospektivna kohortna metoda kojom je istraživan uzorak trudnica izloženih djelovanju različitih vrsta lijekova tijekom trudnoće. Istraživanje je provođeno u razdoblju od mjesec dana u četiri zagrebačka rodilišta: Klinici za ženske bolesti i porode Kliničkog bolničkog centra u Zagrebu, Klinici za ženske bolesti i porodništvo Kliničke bolnice Sestre milosrdnice, Klinici za ženske bolesti i porode Kliničke bolnice Merkur i Klinici za ginekologiju i porodiljstvo Opće bolnice Sveti Duh. U istraživanju je sudjelovalo ukupno 893 rodilja s prebivalištem u Zagrebu. Istraživanje je provedeno putem jednostavno strukturiranog standardiziranog upitnika. Upitnik se sastojao od dvije vrste podataka: bolničkih podataka i podataka do kojih se došlo intervjuiranjem majke. Od bolničkih podataka prikupljeni su vitalni podaci o novorođenčetu i podaci o majci vezani uz prethodne porode, uz sadašnji porod i o upotrebi lijekova u vremenu između bolničkog prijema i poroda. Drugi dio upitnika činio je intervju s majkom o dosadašnjoj edukaciji, kontracepciji, posjetima i ultrazvučnim (UZV) pregledima tijekom trudnoće, navikama i o upotrebi lijekova započetoj prije i nastavljenoj tijekom trudnoće te o upotrebi lijekova započetoj tijekom trudnoće prije bolničkog prijema zbog poroda. Rodilje je u prvom tjednu nakon poroda intervjuirao bolnički liječnik - ginekolog detaljno upoznat s kliničkom studijom. Svi lijekovi klasificirani su u skupine prema Anatomsko-Terapijsko-Kemijskoj (ATK) klasifikaciji lijekova.15 U kategorije rizika lijekovi su svrstani prema FDA (FDA - Food and Drug Administration - Američka uprava za hranu i lijekove) klasifikaciji (kategorije rizika A, B, C, D, X) lijekova u trudnoći koja je temeljena na podacima iz kontroliranih studija u žena i studija provedenih na životinjama.14,16-20 FDA kategorije rizika lijekova u trudnoći su slijedeće: A - kontrolirane studije u žena nisu pokazale rizik za fetus B - studije na gravidnim životinjama nisu pokazale rizik za fetus, ali nema kontroliranih studija u žena C - studije na životinjama pokazale su teratogeni učinak, nema kontroliranih studija u žena; lijek dati samo ako potencijalna korist opravdava mogući rizik za fetus. D - postoje dokazi humanog fetalnog rizika, ali korist od primjene lijeka može opravdati mogući rizik (u životno opasnim situacijama, teškim bolestima za koje nema drugog lijeka, a sama bolest ima veću učestalost malformacija, npr. hipertireoza, epilepsija). X - studije na životinjama ili ženama pokazale su teratogeni učinak ili je dokaz fetalnog rizika potvrđen ljudskim iskustvom; rizik ne opravdava bilo koju moguću korist; ne smiju se koristiti u trudnica ili žena generativne dobi.
Rezultati Svih 893 rodilja koje su sudjelovale u istraživanju, trudnoću je završilo porodom zdravog djeteta. Dob rodilja je u rasponu od 17 do 44 godine. Najviše ih je u dobnoj skupini 25-29 godina (37,6%) i 30-34 godine (31,6%). Prema obrazovnoj strukturi, najveći broj žena koje su sudjelovale u istraživanju ima srednju stručnu spremu (63,6%). Udio žena sa visokom stručnom spremom je 18,3%, dok ostatak od 18,1% čine žene s nižom stručnom spremom. Broj i udio žena koje nisu koristile niti jedan lijek te koje su koristile jedan ili više lijekova za vrijeme trudnoće, prikazan je u Tablici 1. Za vrijeme trudnoće, žene su koristile prosječno 2,6 lijekova. U tablici 2. prikazani su lijekovi korišteni u pojedinim razdobljima trudnoće po glavnim skupinama ATK klasifikacije lijekova. Potrošnja lijekova tijekom trudnoće u deset skupina ATK sutava raste. Neznatan pad potrošnje u trećem trimestru u odnosu na drugi primjetan je u skupini lijekova za koštano-mišićni sustav (M) i u skupini lijekova za sustavne infekcije (J). U razdoblju između prijema u bolnicu i poroda obilježja potrošnje lijekova po ovim skupinama se značajno mijenjaju. ATK glavna anatomska skupina A (lijekovi s učinkom na probavni sustav i metabolizam) Iz ove skupine tijekom trudnoće najviše je poraslo korištenje vitaminsko-mineralnog kompleksa, koje je u prvom tromjesečju koristilo 289 trudnica, u drugom 400, a u trećem 465, što u postocima iznosi 32%, 45% i 52%. Manje povećanje potrošnje pokazivao je kalcij kojeg je koristilo 23 žena u prvom, 31 u drugom i 32 u trećem tromjesečju (3%, 4% i 4%), dok ga prije trudnoće nisu gotovo uopće koristile. Ove je lijekove tijekom trudnoće koristilo 74% žena. Neposredno pred porod znatnije se povećala potrošnja metoklopramida, kojega je u prvom tromjesečju koristila jedna žena, a neposredno pred porod njih 90. Ostatak potrošnje u razdoblju neposredno prije poroda pripada inzulinu, kojega je kroz čitavu trudnoću koristilo od šest u prvom tromjesečju, do 10 žena u trećem tromjesečju i neposredno pred porod, zatim bisakodilu, čija se potrošnja povećala u razdoblju neposredno pred porod s jedan na tri, ranitidinu kojega je tijekom čitave trudnoće uzimala jedna trudnica te vitaminsko-mineralni kompleks kojeg su neposredno pred porod nastavile uzimati četiri trudnice. ATK glavna anatomska skupina B (lijekovi s učinkom na krv i krvotvorne organe) Najviše su korišteni fero-spojevi za čije je korištenje značajno da raste od drugog tromjesečja, tako da ih je u prvom tromjesečju koristilo 87 trudnica, u drugom 139, a u trećem 176, što u postocima iznosi 10%, 16% i 20%. Na drugom je mjestu folna kiselina, čija potrošnja tijekom trudnoće pada (od 88 žena u prvom preko 33 u drugom do samo 15 u trećem tromjesečju, što u postocima iznosi 10%, 4% i 2%). Neposredno pred porod, fero-spojeve su koristile još 12 trudnica dok folnu kiselinu nije koristila niti jedna. U potrošnji ove skupine sudjeluje još antitrombotik dalteparin, kojega je koristilo sedam žena u prvom, a osam u drugom i trećem tromjesečju te četiri žene neposredno pred porod. U razdoblju neposredno pred porod dvije trudnice su koristile antitrombotik reviparin. ATK glavna anatomska skupina C (lijekovi za srčanožilni sustav) Korištenje atenolola poraslo je od 13 žena u prvom, preko 32 u drugom do 62 u trećem tromjesečju, što je u postocima iznosilo 2%, 4% i 7%. Neposredno pred porod atenolol je koristilo 15 trudnica. Tijekom trudnoće povećala se potrošnja verapamila, kojeg je u prvom tromjesečju koristila jedna trudnica, u drugom 11, a u trećem 17 trudnica. Neposredno pred porod verapamil su nastavile trošiti dvije trudnice. Potrošnja nifedipina je porasla sa tri trudnice, koliko ih je trošilo ovaj lijek u prvom tromjesečju, na četiri u trećem te na šest trudnica koje su koristile nifedipin neposredno pred porod. Urapidil, koji nije korišten tijekom razdoblja trudnoće, neposredno pred porod uzimalo je pet rodilja. Cilazapril i enalapril koristile su po dvije trudnice u prvom trimestru, a dalje niti jedna, dok je lizinopril koristila jedna trudnica u drugom i trećem trimestru. Ostatak potrošnje pripada masnim kiselinama, koje su žene koristile početkom trudnoće. ATK glavna anatomska skupina D (lijekovi s učinkom na kožu - dermatici) Manji porast tijekom trudnoće pokazivao je klotrimazol, kojeg je u prvom tromjesečju koristilo 20 žena, u drugom 44, a u trećem 94, što je u postocima iznosilo 2%, 5% i 11%. Neposredno pred porod koristile su ga tri trudnice. Ostatak potrošnje ove skupine pripada ekonazolu. ATK glavna anatomska skupina G (lijekovi s učinkom na urogenitalni sustav i spolni hormoni) U ovoj skupini, tijekom trudnoće raste potrošnja ginekoloških antiinfektiva i antiseptika (G01). Na vodećem mjestu među ovim lijekovima je kombinacija oksitetraciklina i nistatina koje je koristilo 78, 123 i 113 žena tijekom tri trimestra, što je u postocima iznosilo 9%, 14% i 13%, dok je ovaj lijek neposredno prije poroda koristilo pet žena. Potrošnja mikonazola se kretala od pet žena u prvom, do osam u drugom i sedam u trećem tromjesečju. Tijekom trudnoće, u skupini G raste i potrošnja simpatomimetika ritodrina sa pet u prvon, na 26 žena u drugom i 62 žene koje su koristile ovaj lijek u trećem tromjesečju. Neposredno pred porod, ritodrin je koristila 21 trudnica. Za razliku od simpatomimetika i antiinfektiva, potrošnja progestagena-didrosterona pada tijekom trudnoće s 54 žene koje su ovaj lijek koristile u prvom trimestru, na 29 u drugom te sedam žena u trećem trimestru. Neposredno prije poroda ovaj lijek je koristila jedna trudnica. Tijekom prvog i početkom drugog tromjesečja jedna je žena koristila kombinaciju antiandrogena i estrogena, ciproteron+etinilestradiol. ATK glavna anatomska skupina H (sustavni hormonski lijekovi) U ovoj skupini, najviše korišten lijek je levotiroksin, koju je koristilo 14 žena tijekom čitave trudnoće, a neposredno pred porod njih četiri. Potrošnja tiamazola se sa dvije u trećem trimestru povećala na pet žena. Ostatak potrošnje u ovoj skupini čine metilprednizolon kojega je koristilo tri žene u prvom, šest u drugom i četiri u trećem tromjesečju, deksametazon, kojega je koristilo sedam žena samo u trećem trimestru te tri žene neposredno pred porod te oksitocin kojega je koristila samo jedna žena neposredno pred porod. ATK glavna anatomska skupina J (lijekovi za liječenje sustavnih infekcija) Unutar skupine J tijekom trudnoće korišteni su isključivo antibiotici-J01. Među antibioticima dominira potrošnja cefalosporina. Najviše je korišten cefaleksin i to po trimestrima: 17, 30 i 28, a neposredno prije poroda primijenjen je u jedne trudnice. Tijekom trudnoće rasla je i potrošnja cefuroksim aksetila s 10, na 12 i 18 u trećem trimestru te u tri žene neposredno pred porod. Cefuroksim je primjenjivan od drugog trimestra kod dvije žene, u trećem kod jedne i neposredno pred porod kod njih devet. Cefazolin je primijenjen neposredno pred porod u četiri trudnice. U skupini penicilina naveću potrošnju su imali penicilini širokog spektra: amoksicilin kojega je koristilo po trimestrima 12, 26 i 16 žena te jedna neposredno pred porod, i amoksicilin s klavulanskom kiselinom kojega je koristilo po trimestrima 8, 14 i 24 žena. Ampicilin je primijenjen u jedne, ćetiri i ponovo jedne žene po trimestrima i u četiri žene neposredno prije poroda. Među penicilinima uskog spektra benzilpenicilin je primijenjen u dvije, pet i dvije žene po trimestrima te u dvije žene pred porod, dok je benzatin penicilin primjenjen u jedne žene u prvom i u četiri žene u trećem trimestru. Kloksacilin je primijenjen u dvije žene u drugom trimestru i pred porod. U skupini makrolida tijekom trudnoće rasla je primjena azitromicina, po trimestrima tri, sedam i osam žena, eritromicina jedna, dvije i tri žene, dok je klindamicin primijenjen u dvije trudnice u prvom i drugom trimestru. Gentamicin je primjenjen u dvije trudnice u drugom, tri u trećem trimestru i u četiri neposredno pred porod. Norfloksacin je primala jedna trudnica u drugom i tri u trećem trimestru, a metronidazol po jedna trudnica u svakom trimestru. Potrošnja lijekova iz ATK glavne anatomske skupine M (lijekovi za koštano-mišićni sustav) tijekom trudnoće je vrlo mala. U prvom trimestru jedna je trudnica koristila ketoprofen, u drugom trimestru tri trudnice i u trećem jedna. Diklofenak je koristila jedna trudnica u drugom trimestru. Povećana je potrošnja ovih pripravaka neposredno pred porod. ATK glavna anatomska skupina N (lijekovi za živčani sustav) Većinu potrošnje ove skupine čini benzodiazepinski psiholeptik diazepam, čija se potrošnja povećava s trudnoćom, tako da ga je u prvom tromjesečju koristilo 74 žena, u drugom 127, a u trećem 212, što u postocima iznosi 8%, 14% i 24%. Neposredno pred porod diazepam je primjenjen u 54 rodilje. Od benzodiazepina, jedna je žena koristila alprazolam u drugom trimestru. Na drugom mjestu, s mnogo manjom potrošnjom, nalazi se skupina analgetika (N02) u kojoj najveću potrošnju ima paracetamol koji je koristilo po trimestrima 26, 30 i 32 žena, zatim acetilsalicilna kiselina koju je korisilo 14, 11 i 15 žena te tri žene neposredno prije poroda. Metamizol je primijenjen u tri trudnice u prvom te kod po jedne u drugom i trećem trimestru, a neposredno pred porod koristile su ga četiri trudnice. Po dvije trudnice su u svakom trimestru koristile kombinacije paracetamola s propifenazonom, kofeinom i kodeinom. Tijekom cijele trudnoće tri žene su koristile antiepileptike, valpromid i karbamazepin. U trećem trimestru jedna je trudnica koristila antidepresiv sertralin, dok ih je četiri tijekom cijelog razdoblja trudnoće bilo na metadonskoj terapiji ovisnosti o opioidima. ATK glavna anatomska skupina R (lijekovi za dišni sustav) U ovoj skupini najveći porast potrošnje pokazuje deksametazon kojega su koristile šest trudnica u trećem trimestru te dvanaest trudnica neposredno prije poroda, što čini cjelokupnu potrošnju ove skupine u tom razdoblju. U trećem trimestru povećala se primjena nafazolina, oksimetazolina, budezonida i salbutamola, dok se primjena salmeterola smanjila te on nije upotrebljavan u drugom i trećem trimestru, dok se primjena loratadina smanjila s tri žene u prvom na po dvije u drugom i trećem trimestru. Aminofilin su koristile po dvije žene u drugom i trećem trimestru trudnoće. Lijekovi iz preostale četiri skupine ATK sustava (L, P, S i V) nisu uopće korišteni za vrijeme trudnoće. Lijekovi koji su najviše korišteni tjekom razdoblja trudnoće prikazani su u tablici 3. Od lijekova čija je primjena počela prije i nastavljena za vrijeme trudnoće na vodećem mjestu su levotiroksin te inzulin. Od lijekova čija je primjena počela za vrijeme trudnoće, a prije prijema u bolnicu na prvom su mjestu vitaminsko-mineralni kompleks koji je koristilo 56,9% trudnica. Za lijekove korištene u razdoblju između prijema u bolnicu i poroda značajno je da se najviše koristio metoklopramid (10,1%) te diazepam (6,0%). Slika 1. prikazuje distrubuciju potrošnje lijekova prema FDA klasifikaciji rizika u trudnoći. Najviše korištenih lijekova spada u B kategoriju (88%), dok u A kategoriju spada 77% korištewnih lijekova. Skupina C ima udjela od 16%. Od kategorija u kojima postoje dokazi humanog fetalnog rizika, kategorija D ima 47,5% udjela u ukupnom korištenju lijekova u trudnoći, dok je samo jedan lijek (0,1%) iz kategorije X, koja ima dokazano teratogeni učinak.. Tablica 4. prikazuje lijekove kategorija D i X koji su korišteni tijekom trudnoće. Većinu udjela ima diazepam čija je potrošnja rasla tijekom cijele trudnoće te atenolol čija se potrošnja tijekom trudnoće povećala više od tri puta. Acetilsalicilna kiselina pripada kategoriji D u trećem trimestru14,20 te se i podatak prikazan u tablici 4. odnosi samo na treći trimestar. Isto se odnosi i na ketoprofen, dok lizinopril pripada kategoriji D u drugom i trećem trimestru14,20 upravo kada je i korišten u ovom istraživanju. Ciproteron+etinilestradiol pripadaju kategoriji X iako maskulinizirajući učinak na fetus ispoljavaju ukoliko se koriste iza osmog tjedna trudnoće20. Trudnica koja je sudjelovala u ovome istraživanju koristila je ovaj lijek i početkom drugog trimestra. Rasprava Studije o potrošnji lijekova u trudnoći pokazuju da 80-99% trudnica uzima lijekove, i to prosječno od 4 do 7 lijeka. Većina lijekova može proći kroz posteljicu, pa tako može imati i štetno djelovanje na embrio i fetus.1-4 Prema prikazanim rezultatima 96,2% žena u Zagrebu tijekom trudnoće uzima barem jedan lijek. U prosjeku, svaka je trudnica tijekom trudnoće koristila 2,6 lijeka, što je manje od europskog prosjeka. Usporedbom sa sličnim istraživanjima u drugim zemljama potrošnja lijekova u trudnoći u nas manja je nego u većini zemalja; u Francuskoj žene tijekom trudnoće troše prosječno 13,6 lijekova21, u Njemačkoj 7,8 lijekova4, Nizozemskoj 4,2 lijeka22, SAD 3,823, dok je jednaka potrošnji u Danskoj u kojoj se troši 2,6 lijekova.24,25 Ovo istraživanje je pokazalo da je najčešće korišten lijek među zagrebačkim trudnicama vitaminsko-mineralni kompleks. Prema ovom pokazatelju, Zagreb se ne razlikuje od ostalih sredina u kojima su rađena ovakva istraživanja, a u kojima vitamini i minerali imaju najvećeg udjela u potrošnji lijekova tijekom trudnoće.4,7 Uz vitamine se mogu razmatrati antianemici, gdje su među 20 najpropisivanijih lijekova fero-spojevi na 4. i folna kiselina na 6. mjestu (tablica 3). Željezo se koristi u raznim oblicima (fero-sulfat, fero-fumarat), a indiciran je zbog čestih anemija u trudnoći i nakon poroda. Apsorpciju željeza pomaže vitamin C koji trudnice uzimaju daleko najčešće u vitaminsko-mineralnom kompleksu koji sadrži 0,8 g folne kiseline. Folna kiselina je značajna u prevenciji defekata neuralne cijevi 26 te je indicirana kod trudnica koje imaju epilepsiju, a uzimaju tzv. starije antiepileptike sa antifolatnim učinkom (fenobarbiton, karbamazepin, valproat) i u trudnica koje su prethodno rodile djecu s defektom neuralne cijevi. Međutim, za profilaktični učinak potrebno je folnu kiselinu uzimati četiri tjedna prije koncepcije, iz razloga što se neuralna cijev zatvara 28 dana nakon koncepcije.4 Iako je, prema našem istraživanju, vrlo mali broj žena uzimao folnu kiselinu prije trudnoće kao samostalan lijek (svega 3) i takva je potrošnja folne kiseline bila mala u prvom (3,7%), nešto veća u drugom (9,9%), a smanjivala se u trećem tromjesečju (1,7%), važno je naglasiti da je većina žena koristila folnu kiselinu unutar vitaminsko-mineralnog kompleksa (40,8% u prvom, 31,1% u drugom i 49,8% u trećem tromjesečju). U zemljama u kojima su rađena ovakva istraživanja, tijekom trudnoće se najviše koriste vitamini i minerali, među kojima najveću potrošnju imaju magnezij i željezo. Postavlja se pitanje racionalne primjene ovih lijekova s obzirom da je deficit vitamina i minerala rijedak, a magnezij je široko rasprostranjen u prehrani te se njegova povećana primjena u trudnoći često smatra neopravdanom.9 Također, postavlja se pitanje racionalne uporabe željeza s obzirom da je prema izvješću Svjetske zdravstvene organizacije samo 10% žena tijekom trudnoće anemično. Folna kiselina se obično primjenjuje u razdoblju kada više nema preventivnog učinka.4 Brojna znanstvena istraživanja još uvijek ne daju jasan odgovor o potrebi vitaminsko-mineralne nadomjesne terapije u trudnoći. Većina autora zastupa tvrdnju da je za pravilan razvoj fetusa neophodna kvalitetna prehrana bogata vitaminima i mineralima, no ukoliko se trudnica normalno hrani, ona time unosi sve potrebne hranljive sastojke u dovoljnoj mjeri, pa nema potrebe za nadomjescima.27,28 Međutim, suvremeni način života i loše prehrambene navike često dovode do nedovoljno kvalitetne prehrane žena u trudnoći, koja bi, uz potrebe za edukacijom trudnica i žena koje planiraju trudnoću, zahtijevala i prehrambene nadomjestke tijekom trudnoće.29 Skupina psiholeptika (glavna terapijska skupina N 05) je, nakon vitamina, skupina s najvećom potrošnjom tijekom trudnoće, a cjelokupnu potrošnju u ovoj skupini čine benzodiazepini, koji se u nas vrlo često i neopravdano propisuju.30 Među 20 vodećih lijekova po potrošnji tijekom trudnoće diazepam je na 2. mjestu (tablica 3). Koristilo ga je 33,9% trudnica uz jednu trudnicu koja je koristila alprazolam. Prema preporukama Australske komisije za evaluiranje lijekova trebalo bi ga izbjegavati tijekom trudnoće i neposredno prije poroda, budući da mogu i kod majke i kod djeteta izazvati ovisnost, a kod djeteta još i sindrom sustezanja. Primjena benzodiazepina u trudnoći i u svijetu je uvelike raširena, iako se većina autora slaže da ih treba izbjegavati, naročito tijekom prvog trimestra te propisivati u najmanjoj mogućoj dozi, kroz vrlo kratko vrijeme.31 Također i FDA ih ne preporučuje, osim u nekim iznimnim slučajevima gdje je korist za majku veća od rizika za plod.32,33 Stoga se postavlja pitanje opravdanosti široke primjene diazepama tijekom trudnoće u Zagrebu. Visoku potrošnju tijekom trudnoće ima skupina G (tablica 2.), u kojoj dominiraju antiinfektivi i antiseptici (G 01) koje je u trudnoći koristilo 26,0% žena. Iz te skupine među prvih 20 najpropisivanijih lijekova na 3. mjestu je kombinacija antibiotika (oksitetraciklin+nistatin) u obliku vaginaleta za lokalnu uporabu (tablica 3). Bliski ovoj terapijskoj skupini su antimikotici (D 01) s klotrimazolom, koji zauzima 5. mjesto među najpropisivanijim lijekovima, a kojega je koristilo 14,9% žena kao vaginalni antimikotik. Visoku potrošnju antibiotika tijekom trudnoće čine u najvećoj mjeri cefalosporini i penicilini, koji su lijekovi izbora u trudnoći.18 Visoka pozicija metoklopramida na 7. mjestu u tablici 3. posljedica je njegove česte primjene po prijemu u bolnicu neposredno prije poroda. U skupini C, visoka je potrošnja atenolola koji prema FDA klasifikaciji pripada kategoriji D.14,20 S obzirom na FDA klasifikaciju lijekova, iako je postotak žena koje su uzimale lijekove iz skupine X manji od većine svjetskih pokazatelja 7,8,13, visoka je potrošnja lijekova koji imaju kategoriju D, tako da prema potrošnji rizičnih skupina lijekova prema FDA klasifikaciji, Zagreb spada u europski prosjek.16. U nas se koristi značajno više benzodiazepina no značajno manje protuupalnih nesteroidnih antireumatika, antiepileptika, antidepresiva i ACE inhibitora. U gotovo svim zemljama antacidi zauzimaju vrlo visoko mjesto u potrošnji, što kod nas nije slučaj.4,21 Zabrinjavajuća je činjenica visoka potrošnja diazepama u trudnoći, koja nema svoje pokriće u stručnim smjernicama.31-33 Visoka je potrošnja atenolola, a potrošnja acetilsalicilne kiseline povećala se upravo u trećem trimestru kad ovaj lijek dobiva kategoriju D zbog mogućeg utjecaja na prijevremeno zatvaranje ductusa Botali14. Također, nikakva opravdanja nema činjenica da je metamizol koristilo sedam žena tijekom trudnoće s obzirom da je njegova primjena i izvan razdoblja trudnoće upitna zbog mogućeg izazivanja aplastične anemije34-36. Primjena doksicilina u nas je također nepotrebno visoka s obzirom na činjenicu da su tetraciklini kontraindicirani u trudnoći. 8,14 Metodološka ograničenja naše studije su u tome da je provedena anketiranjem trudnica i rodilja, pri čemu se ne može isključiti mogućnost pogreške sjećanja te utjecaj stupnja edukacije i osobnosti na valjanost odgovora. Iz tog razloga je dio istraživanja napravljen uvidom u bolničke kartone. Također, trajanje istraživanja ne isključuje mogućnost sezonskih utjecaja na rezultate. Svjetske studije sve više podatke crpe iz informatičkih baza podataka o propisanim lijekovima koje svode mogućnost pogreške na minimum24 te ukazuju na potrebu da i u Hrvatskoj što prije zaživi zdravstveni informatički sustav koji će zdravstvene pokazatelje učiniti transparentnima.
Literatura 1. Malm H, Martikainen J, Klaukka T, Neuvonen PJ. Prescription drugs during pregnancy and lactation - a Finnish register-based study. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:127-33. 2. De Vigan C, De Walle HEK, Cordier S, Goujard J, Knill-Jones R, Ayme S, Calzolari E, Bianchi F, OECM Working Group. Therapeutic drug use during pregnancy: a comparison in four European countries. J Clin Epidemiol 1999;52:977-82. 3. Collaborative group on drug use in pregnancy (CGDUP).Medication during pregnancy: an intercontinental cooperative study. Int J Gynecol Obstet 1992;39:185-96. 4. Egen-Lappe V, Hasford J.Drug prescription in pregnancy: analysis of a large statutory sickness fund population.Eur J Clin Pharmacol 2004;60:659-66. 5. Bonati M, Bortolus R, Marchetti F, Romero M, Tognoni G.Drug use in pregnancy: an overview of epidemiological (drug utilization) studies. Eur J Clin Pharmacol 1990;38:325-8. 6. Marchetti F, Romero M, Bonati M, Tognoni G and the Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy(CGDUP). Use of psyhotropic drugs during pregnancy. Eur J Pharmacol 1993; 45:495-501. 7. Piper JM, Baum C, Kennedy DL. Prescription drug use before and during pregnancy in a Medicaid population. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 148-156. 8. Andrade SE, Gurwitz JH, Davis RL, Chan KA, Finkelstein JA, Fortman K i sur. Prescription drug use in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:398-407. 9. Riley EH, Fuentes-Afflick E, Jackson RA, Escobar GJ, Brawarsky P, Schreiber M i sur. Correlates of prescription drug use during pregnancy. J Womens Health (Larchmt). 2005; 14: 401-409. 10. Hoffmann A, Jager O, Peiker G, Reimann I. Drug use in pregnancy: East German data of an international collaborative study. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1992;30:462-4. 11. Reimann I, Karpinsky C, Hoffmann A.Epidemiological data on drug use during pregnancy in Thuringia, East Germany, Int J Clin Pharmacol Ther 1993;34:80-3. 12. Irl C, Hasford J, and the PEGASUS-Study Group. The PEGASUS project-a perspective cohort study for the investigation of drug use in pregnancy. Int J Clin Pharmacol Ther 1997;35:572- 6. 13. Egen V, Roesch C, Steinbicker V, Hasford J. Drug utilization during pregnancy – a comparison between East and west Germany. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002;11: S148-S9. 14. Perinatology.com. Drugs in Pregnancy and Breastfeeding. FDA categories. http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm 15. Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification Index with Defined Daily Doses (DDDs). Who Collaborating Centre for Drug Statistic Methodology Oslo 2005. 16. Bulat M, Geber J, Lacković Z. Medicinska farmakologija. Zagreb: Medicinska naklada; 1999. 17. Živković R. Klinička farmakologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2000. 18. Vrhovac B. i sur. Farmakoterapijski priručnik. Zagreb: Medicinska naklada; 2003. 19. Kunec-Vajić E. Farmakokinetika. Zagreb: Medicinska naklada; 2004. 20. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation 5th edition, Baltimore, MD: Williams &Wilkins,1998. 21. Lacroix I, Damase-Michel C, Lapeyre-Mestre M, Montastruc JL. Prescription of drugs during pregnancy in France. Lancet 2000;356 (9243):1735-6. 22. De Jong –van den Berg LTW, van den Berg PB, Haaijer-Ruskamp FM, Dukes MNG, Wesseling H. Investigating drug use in pregnancy. Methodological problems and perspectives. Pharm Weekbl (Sci) 1991;13:32-8. 23. Mirkin B.L. Perinatal pharmacology and therapeutics.New York:Academic Press;2003. 24. Oslen C, Sorensen HT, de Jong-van den Berg L, Oslen J, Steffensen FH. Prescribing during pregnancy and lactation with reference to Swedish classification system. A population-based study among Danish women. The Euromap Group. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78(8):686-92. 25. Oslen C, Steffensen FH, Nielsen GL, de Jong-van den Berg L, Oslen J, Sorensen HT. Drug use in first pregnancy and lactation: a population based survey among Danish women. The EUROMAP Group.Eur J Clin Pharmacol 1999;55(29):139-44. 26. Van Rooij IA, Ocke MC, Straatman H, Zielhuis GA, Merkus HM, Steegers-Theunissen RP. Periconceptional folate intake by supplement and food reduces the risk of nonsyndromic cleft lip with or without clef palate. Prev Med 2004;39(4):689-94. 27. Jackson AA, Robinson SM. Dietary guidelines for pregnancy: a review of current evidence. Public Health Nutr 2001; 4 (2B):625-30. 28. Kind KL, Moore VM, Davies MJ. Diet around conception and during pregnancy- effects on fetal and neonatal outcomes. Reprod Biomed online 2006; 12(5):532-41. 29. Glenville M. Nutritional supplements in pregnancy: commercial push or evidence based? Curr opin Obstet Gynecol 2006; 18(6):642-7. 30. Štimac D, Vukušić I, Čulig J i sur. Izvanbolnička potrošnja lijekova u Gradu Zagrebu u 2002. i 2003. godini. Pharmaca 2004;42:174-89. 31. Iqbal MM, Sobhan T, Aftab SR, Mahmud SZ. Diazepam use during pregnancy: a review of the literature. Del Med J 2002; 74(3):127-35. 32. Guidelines for the clinical evaluation of psychoactive drugs in infants and children, US Dept.Hlth. Education and Welfare. Washington: FDA 79-3055; 1979. 33. Einarson A, Vega CP. The safety of psychotropic drug use during pregnancy: a review. Med gen Med 2005;7(4):3. 34. Ibanez L, Vidal X, Ballarin E et al. Population-based drug-induced agranulocytosis. Arch Intern Med 2005; 165: 869-74. 35.Backstrom M, Hagg S, Mjorndal T et al. Utilization pattern of metamizole in northern Sweden and risk estimates of agranulocytosis. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11: 239-45. 36. Ibanez L, Vidal X, Ballarin E et al. Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizole). Eur J Clin Pharmacol 2005; 60: 821-9. 37. http://www.euro.who int./Document/E88101.pdf
Tablica 2. Anatomsko-terapijsko-kemijska (ATK) klasifikacija lijekova – propisivani lijekovi u trudnoći (izraženi u ukupnom broju (N) i postocima (%))
Tablica 3. Dvadeset najpropisivanijih lijekova u trudnoći
Tablica 4. Broj žena koje su koristile lijekove iz D i X skupina FDA kategorizacije rizika u trudnoći
Slika 1. Učešće lijekova prema FDA klasifikaciji (%) 
U izradi ovog rada svesrdno su nam pomogli slijedeći stručnjaci i ovim im se putem želimo najljepše zahvaliti : Iva Bljajić, Andrija-Mišo Damić, Ante Dražančić, Radoslav Herman, Ante Klobučar, Ivan Kuvačić, Sanja Mateša, Mario Podobnik, Marina Polić-Vižintin, Tajana Pulanić-Klepac, Danijela Štimac, Neven Tučkar Yüklə 141,39 Kb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||