Krajská nemocnice liberec, a s. Husova 10, 460 63, Liberec IČO : 27283933

	KRAJSKÁ NEMOCNICE LIBEREC, a.s. Husova 10, 460 63, Liberec IČO : 27283933
	Centrum / oddělení: IS-URO-41

Informovaný souhlas se zákrokem

u zletilého a způsobilého pacienta

Informovaný souhlas s:	Transuretrální resekce prostaty - TURP
Pacient(ka) – jméno a příjmení:			Rodné číslo (číslo pojištěnce):
Datum narození: (není-li rodné číslo)			Kód zdravotní pojišťovny:
Adresa trvalého pobytu pacienta: (případně jiná adresa)

Informující lékař:

Zdravotní výkon:
1)	Jedná se o endoskopickou moderní, efektivní léčbu benigního (nezhoubného) zbytnění prostaty. Při operaci se odstraní adenom prostaty a tím dojde u uvolnění obstrukce v prostatické části močové trubice. Ve vybraných případech lze také endoskopicky operovat prostatu u pacientů s nádorovým onemocněním (neléčí se tím nádorové onemocnění) .
2)	Alternativou výkonu může být laserová endoskopická resekce prostaty (Ho-laser, KTP laser) nebo otevřená operace (provádí se u velikosti prostaty nad 60 gramů).
3)	Výkon se provádí v celkové nebo spinální anestézii. Operace je prováděna endoskopicky, přes močovou trubici se zaveden do močového měchýře speciální endoskopický přístroj. Tkáň prostaty je potom elektrickým proudem resekována na malé kousky. Tyto kousky se postupně z močového měchýře odsávají. Na konci výkonu se provede zastavení krvácení z prostaty a zavede se silnější močový katétr. Tento katétr má tři kanály a v pooperačním období se přes něj močový měchýř proplachuje, aby nedošlo k jeho ucpání krevními koaguly.
4)	Po operaci je pacient 1-2 dny sledován na jednotce intenzivní péče. Katétr se odstraní 3. pooperační den až je moč čistá. Celková délka hospitalizace je přibližně 5-6 dní. Po výkonu lze předpokládat 6-8 týdenní pracovní neschopnost.
5)	Možná rizika a komplikace výkonu jsou krvácení při operaci nebo po operaci (až 12% vyžaduje hrazení krevních ztrát transfůzí), močová infekce, riziko tromboembolických příhod. Mezi dnes už vzácné komplikace výkonu patří také TUR syndrom - proniknutí výplachové tekutiny do krevního oběhu s následným přetížením srdce a rozpadem červených krvinek (velice zřídka), následkem můžou být oběhové a jiné komplikace. Mezi vzácné komplikace po výkonu patří inkontinence moči – problém s udržením moči, vyskytuje se do 1% výkonů, erektilní dysfunkce do 2-3% . Po operaci prostaty se vyskytuje retrográdní ejakulace (70 až 90%). Jedná se o vystříknutí semene při orgasmu nikoli ven, ale do močového měchýře). Nepovažujeme to za komplikaci, je to dáno vlastním efektem operace - uvolněním hrdla močového měchýře (nastává někdy i při medikamentosní léčbě zvětšené prostaty). Jako pozdní komplikace výkonu se může objevit zúžení hrdla močového měchýře nebo zúžení močové trubice vyžadující eventuelně pozdější korekční operaci do 3%.

Pacient potvrzuje a svým podpisem stvrzuje, že poučení mu bylo výše uvedeným lékařem osobně, srozumitelně, ústně a v dostatečném rozsahu vysvětleno, že měl čas a možnost je uvážit, porozuměl mu a měl i možnost klást doplňující otázky, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám a tyto mu byly srozumitelně a v dostatečném rozsahu zodpovězeny a že již dříve byl seznámen se svým zdravotním stavem

Pacient rovněž potvrzuje a svým podpisem stvrzuje, že mu byl vysvětlen důvod, předpokládaný prospěch, možná rizika komplikace výkonu, byly mu také vysvětleny možné alternativy výkonu a zdravotní důsledky jeho nepodstoupení a nemá žádné nejasnosti.

Pacient dále potvrzuje a svým podpisem stvrzuje, že souhlasí s navrhovanou péčí a s provedením výkonu a že mu rovněž bylo vysvětleno, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších výkonů nutných k záchraně života nebo zdraví, budou tyto výkony provedeny.

Místo podpisu:

Datum a čas:
Podpis lékaře: Podpis pacienta:


Varianta pro případ pacienta, který se nemůže podepsat nebo se odmítá podepsat:
Pacient odmítl podepsat informovaný souhlas. / Pacient se nemůže podepsat z důvodu, že:

( například: schopnost jemných pohybů ruky a pevného ovládání prstů jsou viditelně podstatně omezeny )

Pacient projevil svůj souhlas tak, že:

( například: ústně potvrdil všechna jednotlivá prohlášení )

Místo podpisu:
Datum a čas:
Podpis lékaře:
Jméno svědka:

(není-li svědek pracovníkem zdravotnického zařízení, uvede se adresa a datum narození svědka)

Podpis svědka:

Datum platnosti od: 3.6.2013 Stránka z

Datum tisku: 14.6.2018