Kritik hastaların iyileşmesine katkı; Kritik hastaların iyileşmesine katkı



Yüklə 445 b.
tarix05.02.2018
ölçüsü445 b.
#25337



Kritik hastaların iyileşmesine katkı;

  • Kritik hastaların iyileşmesine katkı;

  • Morbidite ve mortalite üzerinde kesin etkili diğer faktör

    • Hastaların nütrisyon durumu
  • Hospitalize hastaların bakım ve tedavilerinin en önemli parçası



Beslenme ile;

  • Beslenme ile;

    • Hücre metabolizmasının,
    • vital fonksiyonların sürdürülmesi sağlanır
  • Kritik hastalarda nütrisyon desteği sağlanarak

    • makro ve mikro nütriyentler
    • enteral veya parenteral yoldan temin edilmeli


Starvasyon

  • Starvasyon

    • Beslenmenin yetersizliği / tümüyle kesilmesi
    • Karaciğer glikojeni 250-400 g
    • 12 h yarısı, 24 h tümü tükenir
    • Glukonogenez önemli hale gelir.
    • Yanlızca nöral doku, renal medulla hücreleri ve eritrositler glukoz utilizasyonuna devam eder.
    • Katabolizma ile protein yıkımı
    • Lipoliz ile yağ dokusunun metabolizasyonu


Starvasyon

  • Starvasyon

    • İnsülin düzeyinin düşer,
    • Adipoz dokuda lipaz enziminin aktivitesini artar
    • Trigliseridlerin serbest yağ asitlerine parçalanır
    • Keton cisimleri
    • Beyin dokusunun keton oksidasyonu ile enerji elde eder


Starvaston

  • Starvaston

    • Protein yıkımı ile amino asitler dolaşıma karışır,
    • Karaciğer ve böbrekte deaminasyona uğrarlar.
    • Azot, üre ve amonyak şeklinde ekskrete edilir
    • Karbonlu iskeletleri glikoneojenez ile glukoza dönüşür.
    • Negatif azot dengesi, kas ve adipoz kitlesi azalması
    • İlk günlerinde metabolizma ve katabolizma normal düzeylerde.
    • Dördüncü günden itibaren protein yıkımında azalma başlar.
    • Metabolizma yavaşlar.
    • Enerji tüketimi normalin %20-40 altına düşer.


Stres, Travma ve Sepsis

  • Stres, Travma ve Sepsis

    • Katabolik yanıt / hücre yıkımı hızlanır.
    • Ebb fazı: metabolizmada önemli değişiklik olmaz
    • Ardından hipermetabolik, hiperkatabolik bir süreç
    • Vucudun ihtiyacı,
      • süratli bir lipoliz ve protein yıkımı ile serbestleşen
      • yağ asitleri ve amino asitlerden karşılanmaya çalışılır.
    • Starvasyonun aksine hipermetabolizm ve proteoliz hızlanarak devam eder.


Solunum Sistemi

  • Solunum Sistemi

    • Diafragma kas kitlesinde azalma
    • Solunum kas gücünde azalma
    • Vital kapasitede azalma
  • Kardiyovasküler Sistem

    • Myokard kas kitlesinde azalma
    • Sol ventrikül disfonksyonu
    • Düşük CO
    • Kalp yetmezliği
    • EKG değişiklikleri: QT, p




Yağ ve kas doku kitlesinin azalması ile ağırlık kaybı,

    • Yağ ve kas doku kitlesinin azalması ile ağırlık kaybı,
    • Hipoalbüminemi, Kan onkotik basıncının düşmesi, Ödem,
    • Metabolik asidoz,
  • GIS mukoza kaybı,

  • İmmün yanıtta bozulma,

  • Enfeksiyon riskinin artması,

    • Yara iyileşmesinde gecikme, Cerrahi insizyon, sutur ve anastamozlarda komplikasyonlar,
  • Kognitif fonksiyonların bozulması, Yetersiz kooperasyon

  • Geç mobilizasyon,

  • İyileşme ve Hastanede yatış süresinde uzama



Hikaye

  • Hikaye

  • Fizik muayene

    • Kas atrofileri,
    • Ödem,
    • Glossit,
    • Cilt döküntüsü
  • Antropometrik ölçümler

    • Boy,
    • Kilo, son ağırlık değişim %’si, mutad ağırlık %’si
    • Üstr Kol çevresi, Triceps cilt kalınlığı


Laboratuvar ölçümleri

  • Laboratuvar ölçümleri

    • Albümin(‹2.2g/dl), prealbumin( Y.Ö:2-3 gün ‹20mg/dl),
    • Transferin (Y.Ö:9 gün)
    • Prealbümin (yarı ömrü 2-3 gün) (<20 mg/dL)
    • Nitrojen dengesi ([Alınan protein/6.25] – [{24 saatlik idrar nitrojeni/0.8}+2])
      • > -5 N, -5 - -10 hafif, -10 - -15 orta, < -15 ağır
    • Lenfosit sayısı
  • Gecikmiş hipersensitivite

  • Lenfosit sayısı( ‹ 1500/ml)

  • Bioelektriksel impedans analizi

  • İndirekt kalorimetri











SGD tek başına bir çok objektif testten daha duyarlıdır.

  • SGD tek başına bir çok objektif testten daha duyarlıdır.

  • YB mortalitesi prediktörü



Sonuç olarak,

  • Sonuç olarak,

    • İdeal vücut ağırlığının %80'ine sahip veya
    • son 6 ay içinde vücut ağırlığının %10'unu kaybeden,
    • Serum albumini 3 g/dl altında olan,
    • Serum transferin 150 mg/dl altında olan,
    • Derinin antijenik uyarılara cevabı azalmış,
    • Lenfosit sayısı 1200 den az olan hastalar
    • Nutrisyonel destek almalıdır.


İyi beslenen % 69

  • İyi beslenen % 69

  • Orta derecede malnütrisyon %10

  • Ağır malnütrisyon % 21

  • genel iç hast. % 46

  • Solunum % 45

  • Cerrahi % 27

  • Yaşlı % 43







‘The skeletion in the hospital closet’

  • ‘The skeletion in the hospital closet’

  • NRI: % 36.3 malnütrisyon

    • % 4.4 hafif, % 21.9 orta, % 10 ağır
  • ABD 2485 hasta: % 94.4 malnütrisyon için risk faktörü

  • Dahiliye ve gastroenteroloji: %45-62

  • Brezilya 4000 hasta: % 48

    • artmış yaş ve yatış süresi ile ilişkili


İstirahat enerji tüketimi (REE) (BEE)

  • İstirahat enerji tüketimi (REE) (BEE)

  • (Harris-Benedict, Aub-Dubois, Schoefield)

  • kcal x stres faktörü

  • İndirekt kalorimetri (VO2 ; VCO2)

  • 25 – 35 kcal/kg (kısa yol)

  • İdeal Vücut Ağırlığına göre

  • Diyete bağlı termojenez (DIT)

  • yağ karbonhidrat  protein

  • Aktiviteye bağlı enerji gereksinimi



BEH

  • BEH

      • ERKEK: 66.5 + 13.7VA + 5B – 6.78Y
      • KADIN: 655 + 9.56VA + 1.85B – 4.68Y
      • AÇLIK - % 10-30
      • ELEKTİF CERRAHİ + % 10-20
      • TRAVMA + % 10-30
      • SEPSİS + % 30-60
      • CİDDİ YANIK + % 50-120
  • VA: Vucut ağırlığı, B: Boy, Y: yaş





BKI(kg/m²) Enerji gereksinmesi(kcal/kg/g)

  • BKI(kg/m²) Enerji gereksinmesi(kcal/kg/g)

  • ‹ 15 35-40

  • 15-19 30-35

  • 20-29 20-25

  • › 30 15-20

  • 900 kcal/m²/g(E), 850 kcal/m² /g (K)

  • 25-35 kcal/kg





Karbonhidrat gereksinimi

  • Karbonhidrat gereksinimi

  • Tümüyle ya da büyük oranda mitokondriden yoksun dokular

  • Oksidatif metabolizma çok zayıf ya da yok

  • ATP sadece glikoliz ( yada glikojenoliz) ile sağlanabilir

  • Dokular tümüyle glukoz desteğine bağlı;

    • Eritrositler, immun hücreler
    • Kemik iliği
    • Böbrek medullası
    • Anaerobik kasılma sırasında kaslar


Vücut dokularının glukoza olan bağımlılıkları

  • Vücut dokularının glukoza olan bağımlılıkları

  • Dokunun tam olmayan ancak güçlü glukoz bağımlılığı

  • Beyin metabolizması tüm vücut glukoz oksidasyonunun (100-120 g/gün) en büyük kısmını içerir

  • Plazma glukozunda hızlı düşme ile koma

  • Geri dönüşümsüz nörolojik sekeller

  • Uzun süreli açlık durumunda ketonlar ve laktat da enerji sağlar



Günlük minimum KH gereksinimi 2 g/kg

  • Günlük minimum KH gereksinimi 2 g/kg

  • Akut stres altındaki hastada glukozun maksimum oksidasyon hızı 4-7 mg/kg/dk

  • Maksimum glukoz infüzyon hızı 4-5 mg/kg/dk

  • Diyetteki karbonhidrat 4 kcal/g sağlar

  • Aşırı KH: karaciğerde steatoz

  • Volüm yüklenimine sebep olmamak için %30-50 konsantrasyonlarda dekstroz (TK %70)

  • Santral venöz yol.



Yağ: 9 kcal/g enerji sağlamaktadır

  • Yağ: 9 kcal/g enerji sağlamaktadır

  • Total kalorinin % 30’u lipidlerden sağlanmalıdır

    • Max yağ miktarı: 2.5g/kg/gün
    • Total kalorinin en az % 7’si esansiyel yağ asitlerini içermelidir.
  • Enerji ve esansiyel yağ asidlerinin sağlanmasında PN’da mutlaka olmalıdır,

  • İV lipid emülsiyonları (LCT, MCT ya da karma emülsiyonlar) 12-24 saatte 0.7-1.5 g/kg aralığında güvenle kullanılabilirler



Protein: 4 kcal/g

  • Protein: 4 kcal/g

  • Protein, kalori hesabına katılmamalıdır.

  • 1g/kg ( normalde)

  • 1.2-1.4g/kg(orta metabolik stres)

  • 1.5-2g/kg(ağır metabolik stres)

  • 1 g azotun (=6.25g protein) metabolize olabilmesi için 150 kcal gereklidir.



Yeterli enerji desteği ile birlikte dengeli amino asit solüsyonu 1.3-1.5 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün olarak infüze edilmelidir

  • Yeterli enerji desteği ile birlikte dengeli amino asit solüsyonu 1.3-1.5 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün olarak infüze edilmelidir

  • YB hastalarında PN endike olduğunda amino asid solüsyonu 0.2-0.4 g/kg/gün L-glutamin içermelidir (Örn; 0.3-0.6 g/kg/gün alanil- glutamin dipeptid)



Enerji:

  • Enerji:

    • 25-30 kcal/kg
    • KH  1g = 4 kcal
    • Protein  1g = 4 kcal
    • Yağ  1g = 9 kcal
    • Yağ / KH = 30 - 50 / 70 - 50


Vücudun normal işlev ve gelişimi için çok küçük miktarlarda gerekli olan organik bileşiklerdir

  • Vücudun normal işlev ve gelişimi için çok küçük miktarlarda gerekli olan organik bileşiklerdir

  • Vücut tarafından sentez edilemez ya da yetersiz miktarda sentez edilir

  • Vücutta yeri olan 13 vitamin tanımlanmıştır;

  • Dördü (A, D, E, K) yağda; diğerleri (C, B1, B2, B6, B12, Folik asit, Biotin, Pantotenik asit, Niasin) suda çözünür





Erişkinlerde önerilen günlük miktarlar

  • Erişkinlerde önerilen günlük miktarlar

  • Çinko 2.5-4.0 mg

  • Bakır 0.15-1.5mg

  • Krom 10-15 mg

  • Manganez 0.15-0.80 mg

  • Selenyum 100 mg

  • Molibden 20 mg

  • Demir 1.2-2 mg





Metabolik asidoz

  • Metabolik asidoz

  • Respiratuar asidoz

  • Hipoperfüzyon

    • Hipovolemi
    • Şok
  • Düzeltilmeden Nütrisyonel Destek Tedavisi Başlatılmamalıdır



  • Oral

  • Oral +Enteral

  • Enteral

  • Enteral + Parenteral

  • Total Parenteral



GI mukozal atrofiyi önler

  • GI mukozal atrofiyi önler

  • İmmün bütünlüğün sürdürülmesi,

  • Sindirim sistemi florasını koruma,

  • bakteriyel translokasyonu azaltma,

  • Hepato splahnik kan akımını arttırma,

  • Gastrointestinal kanama insidansını azaltma,

  • İntestinal pH dengesini düzeltme ve böylece bakteriel artışı engelleme,

  • İnfeksiyon ve MOF riskini azaltma,

  • Ucuz maliyet gibi





Oldukça geniş bir yelpazede

  • Oldukça geniş bir yelpazede

  • GIS normal veya normale yakın olduğu her durumda

  • Nütrisyonel destek ihtiyacı olan hastalar için uygulanacak ilk yöntemdir.



Mutlak

  • Mutlak

    • Mekanik obstrüksiyon
    • Paralitik ileus
    • Duodenum distalinde fistüI (debisi > 500 mI/gün ise)
  • Relatif

    • Ciddi enterit, peritonit
    • Ciddi diare
    • Üst GI kanama
    • Malabsorbsiyon
    • Pankreatit
    • Inflamatuar barsak hastalıkları


Kısa süreli beslenme (4 haftadan az)

  • Kısa süreli beslenme (4 haftadan az)

    • Oro/nazogastrik tüp
    • Oro/nazoduodenal tüp
    • Oro/nazojejunal tüp
  • Uzun süreli beslenme (4 haftadan fazla)

    • Gastrostomi
    • Duodenostomi
    • Jejunostomi


Hastanın Değerlendirilmesi

  • Hastanın Değerlendirilmesi

    • Geçmişte ve halen var olan medikal problemleri,
    • yaş,
    • kalori ve nütrient gereksinimi,
    • hidrasyon durumu,
    • gastrointestinal fonksiyonları,
    • renal fonksiyonları,
    • pulmoner fonksiyonları




  • Kısmen hidrolize protein veya serbest amino asit, esansiyel yağ asidleri, MCT içerirler

  • Kolay ve tama yakın emilim

  • Safra ve pankreas salgılarına çok az gereksinim

  • Pankreatik, biliyer ve intestinal salgıların inhibisyonu



  • Gastrointestinal sistem, bilier ve pankreatik fonksiyonları normal olan hastalarda

    • Standart 1 ml/1 kkal
    • Konsantre 1 ml/1.5 kkal protein, enerji
    • Lif ilaveli 1 ml/1 kkal, 15 gr/L Lif
  • Hastalığa özel

    • Travma-stres (qlutamin,n-3 yağ a,arginin,RNA vb.)
    • Böbrek disfonksiyonu (düşük protein,elektrolit, enerji az sıvı)
    • Pulmoner disfonksiyon (yağ oranı yüksek)
    • KC hastalıklarında (Dallı zincirli aminoasitler)


Protein

  • Protein

  • Glikoz polimerleri

  • Toz formdadırlar.

  • Spesifik gereksinmeleri karşılarlar

  • Yardımcı ek kullanım içindir



Glutamin





Standart ürünler: 1 kcal/1 mL, 250-320 mosm

  • Standart ürünler: 1 kcal/1 mL, 250-320 mosm

  • Enerji plus ürünler: 1.5 kcal/1 mL, hacim kısıtlaması gereken hastalar

  • Lifli ürünler, Yüksek proteinli ürünler, -3 yağ asidi içeren ürünler (ARDS hastaları için)

  • İmmünonütrisyon ürünleri

  • Diabetik ürünler: 0.9-1 kcal/1 mL, %40-55 KH (yavaş salınımlı), %45-60 yağ (tekli doymamış yağ asidi), lif

  • Kronik böbrek hastalığı için ürünler: yüksek kalori, düşük protein, sıvı ve K+

  • Kronik akciğer hastalıkları için: %35 KH, %65 yağ

  • Ventilatör bağımlı hastalar için ürünler

  • Glutamin içeren ürünler: travma ve yanık hastasında



Bolus beslenme:

  • Bolus beslenme:

    • Her 3-4 sa bir 200-300ml, 30 dk aşacak şekilde. 350 ml’den fazla önerilmez.
  • İnfüzyon ile beslenme:

    • 20cc/sa infüzyon başlanır, 4 saatte bir gastrik rezidü bakılır, rezidü‹150-250ml doz iki katına çıkarılarak arttırılır. Hedef 80-120ml/sa, 24 saat devamlı
  • Periyodik beslenme:

    • Barsak istirahati ve postabsorptif süreye izi verecek şekilde periodik aralıklı beslenme


Seçilen solüsyon ve hastanın gereksinimlerini karşılayacak miktar belirlenir

  • Seçilen solüsyon ve hastanın gereksinimlerini karşılayacak miktar belirlenir

  • Sulandırmadan, 25-50 ml/saat ile başlanır

  • Enteral beslenme sırasında hastanın başını en az 30-45 0 yükselt

  • Sorun çıkmadığı sürece her 8-12 saatte bir infüzyon hızının iki katına çıkılır veya her 8 saatte bir 10 ml artırılır

  • Gastrointestinal intolerans (karın ağrısı, bulantı, diyare, distansiyon) gelişirse bir adım geri dönülür, sorun düzeldikten sonra tekrar artırılır

  • Hedef miktara ulaşılıncaya kadar gerekli ilaveler ek olarak parenteral yolla yapılır



Metabolik

  • Metabolik

    • Hipernatremi, Aşırı hidrasyon, dehidratasyon, hiperglisemi, elektrolid dengesizlikleri
  • Non-metabolik

    • İshal (> 1 L/gün)
    • Aspirasyon (pnömoni)
    • Rezidü (Verilen miktarın >%50’si veya >150-250 mL)
  • Mekanik

    • Obstrüksiyon
    • Özofajit
  • Stoma infeksiyonu



Hastalara gereksinimleri olan besin maddelerinin yeterli ve dengeli olarak kısmen veya tamamen parenteral yolla verilmesidir.

  • Hastalara gereksinimleri olan besin maddelerinin yeterli ve dengeli olarak kısmen veya tamamen parenteral yolla verilmesidir.

  • Amaç:

  • Malnütrisyon oluşmadan yaşamın sürdürülmesi,

  • Malnütrisyon oluştuğunda bu durumdan kurtarılmasıdır.



Yoğun bakım hastalarında açlık ya da az beslenme morbidite ve mortalite artışı ile birlikte olduğundan hastalar beslenmelidirler C

  • Yoğun bakım hastalarında açlık ya da az beslenme morbidite ve mortalite artışı ile birlikte olduğundan hastalar beslenmelidirler C

  • 3 gün içerisinde normal beslenmeye geçmesi beklenmeyen, 24-48 saat içerisinde EN kontrendike olan ya da EN tolere edemeyen tüm hastalar PN ile beslenmelidirler C

  • 2 gün sonunda enteral yolla hedeflenenden daha az beslenen hastalarda PN desteği düşünülmelidir C



Parenteral nütrisyon tedavisi kısmi veya tam intravenöz nütrisyondur

  • Parenteral nütrisyon tedavisi kısmi veya tam intravenöz nütrisyondur

  • Parenteral nütrisyon periferik veya santral ven erişimi yoluyla kullanılır

  • Önemli: Verilecek sıvıların osmolaritesi 900 mOsm/L’den fazlaysa mutlaka santral ven yolu kullanılmalıdır



Osmolaritesi < 900 mOsm/L olan solüsyonlar

  • Osmolaritesi < 900 mOsm/L olan solüsyonlar

    • Dekstroz solüsyonu < % 15
    • Aminoasit solüsyonu < % 3 - 3.5
    • Lipidler uygun
  • Kısa süreli (santral kateter takılana kadar) destek

  • Yetersiz enteral nutrisyona destek

  • Parenteral Nütrisyonda temel hedef “Santral Parenteral Nutrisyon olmalıdır





TPN solüsyonları “Compounder Cihazı” ile tek torbada hazırlanır.

  • TPN solüsyonları “Compounder Cihazı” ile tek torbada hazırlanır.

  • Bu işlem beslenme destek ekibi tarafından, özel ortam ve aseptik şartlarda yapılmalıdır

  • Kullanılan solüsyonlar birbiriyle geçimli olmalıdır

  • Doldurulmuş torbalar kısa sürede kullanılmalıdır

  • Gerekiyorsa 4-8°C’de saklanmalıdır



AVANTAJLARI

  • AVANTAJLARI

  • Kateter problemlerinin azalması

  • Bireysel /hastaya özgü formüllerin hazırlanabilmesi

  • Konsantre solüsyonların kullanılabilmesi

  • İsrafın önlenmesi

  • DEZAVANTAJLARI

  • Partikülleri görmekte güçlük

  • Günlük order ve hazırlama gereksinimi

  • Stabilite problemleri





Hazır ürünler: Tamamen fabrikasyon hazırlandıkları için kontaminasyon riski çok azdır

  • Hazır ürünler: Tamamen fabrikasyon hazırlandıkları için kontaminasyon riski çok azdır

  • Çeşitli miktarlarda aminoasit,dekstroz ve lipid içeren, kullanılmadan hemen önce karıştırılarak hazırlanan solüsyonlardır

  • Compaunder’da hazırlanan torbalara göre daha ekonomiktir

  • Hastanın bir günlük gereksinimini içeren bir torbanın 24 saatte ve sabit bir hızla tüketilmesi substratların maksimum kullanımına fırsat tanır

  • Genellikle geçiş dönemlerinde kısa süreli kullanım için uygundurlar. Yeni bazı solüsyonlar daha uzun süreli kullanım için uygundurlar

  • Bireye özgül değildir, Besin öğelerinin oranları her hasta için spesifik olmayabilir



Hedef doza çıkarken;

  • Hedef doza çıkarken;

    • ilk gün : 1/3 doz
    • ikinci gün : 2/3 doz
    • üçüncü gün : tam doz
  • Enteral beslenmeye geçilip, parenteral nütrisyon kesilirken de aynı şekilde kademeli olarak azaltılır

  • Volüm kısıtlaması gerekenler, insüline bağımlı DM, steroid kullananlar, refeeding sendromu riski bulunanlarda hedeflenen miktara daha uzun bir sürede çıkılmalıdır.



TPN alan hastada günlük nütrisyon protokolüne:

  • TPN alan hastada günlük nütrisyon protokolüne:

    • Suda ve yağda eriyen vitaminler
    • Eser elementler (Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, I)
    • Glutamin


Protein: 1g/kg = 80 g =

  • Protein: 1g/kg = 80 g =

  • 1000 mL %8.5 Protein (%8.5 Freamin)

  • KH: 2100 x [0.6-0.7] =

  • 1260-1470 kcal = 300-350g Dx

  • 1000 -1200 mL %30 Dx

  • Yağ: 2100 x [0.3-0.4] =

  • 630-840 kcal = 70-95 gr lipid

  • 400-475 L %20 Lipid



Mekanik (pnömotoraks, emboli)

  • Mekanik (pnömotoraks, emboli)

  • İnfeksiyöz (kateter ilişkili sepsis)

  • Metabolik

    • Hiperglisemi, hipernatremi
    • Elektrolit dengesizliği (“Refeeding sendromu”)
    • Karaciğer fonksiyonlarında bozulma (karaciğer yağlanması)
    • Üre miktarında artış
    • Mikrobesin eksikliği


Saatlik

  • Saatlik

      • Glukoz
  • Günlük

      • Endikasyonlar
      • Erişim yolu/yolları
      • Komplikasyonlar
      • Vücut ağırlığı ?
  • Haftalık

      • Prealbümin
      • Nitrojen dengesi
  • Duruma göre

      • Kan biyokimyası


Hospitalize hastalarında malnütrisyon önemli bir sorundur

  • Hospitalize hastalarında malnütrisyon önemli bir sorundur

  • Yoğun bakım hastalarına hemodinamik olarak stabil olmalarını takiben nütrisyonel açıdan destek başlanmalıdır

  • GI Traktüsü çalışan olgularda Erken Enteral Nütrisyon önemlidir

  • Enteral beslenme kontraendike ve yetersiz ise ek /tam parenteral beslenme uygulanmalıdır

  • Komplikasyonlar yakından izlemelidir.



Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə