Kritik hastaların iyileşmesine katkı; Kritik hastaların iyileşmesine katkı

Kritik hastaların iyileşmesine katkı;

• Kritik hastaların iyileşmesine katkı;

• Monitörizasyon olanaklarının artması,
• Vital organ ve sistemlerin çeşitli yöntemler ile desteklenmesi

• Morbidite ve mortalite üzerinde kesin etkili diğer faktör

• Hastaların nütrisyon durumu

• Hospitalize hastaların bakım ve tedavilerinin en önemli parçası

Beslenme ile;

• Beslenme ile;

• Hücre metabolizmasının,
• vital fonksiyonların sürdürülmesi sağlanır

• Kritik hastalarda nütrisyon desteği sağlanarak

• makro ve mikro nütriyentler
• enteral veya parenteral yoldan temin edilmeli

Starvasyon

• Starvasyon

• Beslenmenin yetersizliği / tümüyle kesilmesi
• Karaciğer glikojeni 250-400 g
• 12 h yarısı, 24 h tümü tükenir
• Glukonogenez önemli hale gelir.
• Yanlızca nöral doku, renal medulla hücreleri ve eritrositler glukoz utilizasyonuna devam eder.
• Katabolizma ile protein yıkımı
• Lipoliz ile yağ dokusunun metabolizasyonu

Starvasyon

• Starvasyon

• İnsülin düzeyinin düşer,
• Adipoz dokuda lipaz enziminin aktivitesini artar
• Trigliseridlerin serbest yağ asitlerine parçalanır
• Keton cisimleri
• Beyin dokusunun keton oksidasyonu ile enerji elde eder

Starvaston

• Starvaston

• Protein yıkımı ile amino asitler dolaşıma karışır,
• Karaciğer ve böbrekte deaminasyona uğrarlar.
• Azot, üre ve amonyak şeklinde ekskrete edilir
• Karbonlu iskeletleri glikoneojenez ile glukoza dönüşür.
• Negatif azot dengesi, kas ve adipoz kitlesi azalması
• İlk günlerinde metabolizma ve katabolizma normal düzeylerde.
• Dördüncü günden itibaren protein yıkımında azalma başlar.
• Metabolizma yavaşlar.
• Enerji tüketimi normalin %20-40 altına düşer.

Stres, Travma ve Sepsis

• Stres, Travma ve Sepsis

• Katabolik yanıt / hücre yıkımı hızlanır.
• Ebb fazı: metabolizmada önemli değişiklik olmaz
• Ardından hipermetabolik, hiperkatabolik bir süreç
• Vucudun ihtiyacı,
• süratli bir lipoliz ve protein yıkımı ile serbestleşen
• yağ asitleri ve amino asitlerden karşılanmaya çalışılır.
• Starvasyonun aksine hipermetabolizm ve proteoliz hızlanarak devam eder.

Solunum Sistemi

• Solunum Sistemi

• Diafragma kas kitlesinde azalma
• Solunum kas gücünde azalma
• Vital kapasitede azalma

• Kardiyovasküler Sistem

• Myokard kas kitlesinde azalma
• Sol ventrikül disfonksyonu
• Düşük CO
• Kalp yetmezliği
• EKG değişiklikleri: QT, p

Yağ ve kas doku kitlesinin azalması ile ağırlık kaybı,

• Yağ ve kas doku kitlesinin azalması ile ağırlık kaybı,
• Hipoalbüminemi, Kan onkotik basıncının düşmesi, Ödem,
• Metabolik asidoz,

• GIS mukoza kaybı,

• İmmün yanıtta bozulma,

• Enfeksiyon riskinin artması,

• Yara iyileşmesinde gecikme, Cerrahi insizyon, sutur ve anastamozlarda komplikasyonlar,

• Kognitif fonksiyonların bozulması, Yetersiz kooperasyon

• Geç mobilizasyon,

• İyileşme ve Hastanede yatış süresinde uzama

Hikaye

• Hikaye

• Yandaş hastalıklar
• Beslenme durumunun değerlendirilmesi
• Kilo kaybı
• Fonksiyonel kapasite

• Fizik muayene

• Kas atrofileri,
• Ödem,
• Glossit,
• Cilt döküntüsü

• Antropometrik ölçümler

• Boy,
• Kilo, son ağırlık değişim %’si, mutad ağırlık %’si
• Üstr Kol çevresi, Triceps cilt kalınlığı

Laboratuvar ölçümleri

• Laboratuvar ölçümleri

• Albümin(‹2.2g/dl), prealbumin( Y.Ö:2-3 gün ‹20mg/dl),
• Transferin (Y.Ö:9 gün)
• Prealbümin (yarı ömrü 2-3 gün) (<20 mg/dL)
• Nitrojen dengesi ([Alınan protein/6.25] – [{24 saatlik idrar nitrojeni/0.8}+2])
• > -5 N, -5 - -10 hafif, -10 - -15 orta, < -15 ağır
• Lenfosit sayısı

• Gecikmiş hipersensitivite

• Lenfosit sayısı( ‹ 1500/ml)

• Bioelektriksel impedans analizi

• İndirekt kalorimetri

SGD tek başına bir çok objektif testten daha duyarlıdır.

• SGD tek başına bir çok objektif testten daha duyarlıdır.

• YB mortalitesi prediktörü

Sonuç olarak,

• Sonuç olarak,

• İdeal vücut ağırlığının %80'ine sahip veya
• son 6 ay içinde vücut ağırlığının %10'unu kaybeden,
• Serum albumini 3 g/dl altında olan,
• Serum transferin 150 mg/dl altında olan,
• Derinin antijenik uyarılara cevabı azalmış,
• Lenfosit sayısı 1200 den az olan hastalar
• Nutrisyonel destek almalıdır.

İyi beslenen % 69

• İyi beslenen % 69

• Orta derecede malnütrisyon %10

• Ağır malnütrisyon % 21

• genel iç hast. % 46

• Solunum % 45

• Cerrahi % 27

• Yaşlı % 43

‘The skeletion in the hospital closet’

• ‘The skeletion in the hospital closet’

• NRI: % 36.3 malnütrisyon

• % 4.4 hafif, % 21.9 orta, % 10 ağır

• ABD 2485 hasta: % 94.4 malnütrisyon için risk faktörü

• Dahiliye ve gastroenteroloji: %45-62

• Brezilya 4000 hasta: % 48

• artmış yaş ve yatış süresi ile ilişkili

İstirahat enerji tüketimi (REE) (BEE)

• İstirahat enerji tüketimi (REE) (BEE)

• (Harris-Benedict, Aub-Dubois, Schoefield)

• kcal x stres faktörü

• İndirekt kalorimetri (VO2 ; VCO2)

• 25 – 35 kcal/kg (kısa yol)

• İdeal Vücut Ağırlığına göre

• Diyete bağlı termojenez (DIT)

• yağ karbonhidrat  protein

• Aktiviteye bağlı enerji gereksinimi

BEH

• BEH

• ERKEK: 66.5 + 13.7VA + 5B – 6.78Y
• KADIN: 655 + 9.56VA + 1.85B – 4.68Y
• AÇLIK - % 10-30
• ELEKTİF CERRAHİ + % 10-20
• TRAVMA + % 10-30
• SEPSİS + % 30-60
• CİDDİ YANIK + % 50-120

• VA: Vucut ağırlığı, B: Boy, Y: yaş

BKI(kg/m²) Enerji gereksinmesi(kcal/kg/g)

• BKI(kg/m²) Enerji gereksinmesi(kcal/kg/g)

• ‹ 15 35-40

• 15-19 30-35

• 20-29 20-25

• › 30 15-20

• 900 kcal/m²/g(E), 850 kcal/m² /g (K)

• 25-35 kcal/kg

Karbonhidrat gereksinimi

• Karbonhidrat gereksinimi

• Tümüyle ya da büyük oranda mitokondriden yoksun dokular

• Oksidatif metabolizma çok zayıf ya da yok

• ATP sadece glikoliz ( yada glikojenoliz) ile sağlanabilir

• Dokular tümüyle glukoz desteğine bağlı;

• Eritrositler, immun hücreler
• Kemik iliği
• Böbrek medullası
• Anaerobik kasılma sırasında kaslar

Vücut dokularının glukoza olan bağımlılıkları

• Vücut dokularının glukoza olan bağımlılıkları

• Dokunun tam olmayan ancak güçlü glukoz bağımlılığı

• Beyin metabolizması tüm vücut glukoz oksidasyonunun (100-120 g/gün) en büyük kısmını içerir

• Plazma glukozunda hızlı düşme ile koma

• Geri dönüşümsüz nörolojik sekeller

• Uzun süreli açlık durumunda ketonlar ve laktat da enerji sağlar

Günlük minimum KH gereksinimi 2 g/kg

• Günlük minimum KH gereksinimi 2 g/kg

• Akut stres altındaki hastada glukozun maksimum oksidasyon hızı 4-7 mg/kg/dk

• Maksimum glukoz infüzyon hızı 4-5 mg/kg/dk

• Diyetteki karbonhidrat 4 kcal/g sağlar

• Aşırı KH: karaciğerde steatoz

• Volüm yüklenimine sebep olmamak için %30-50 konsantrasyonlarda dekstroz (TK %70)

• Santral venöz yol.

Yağ: 9 kcal/g enerji sağlamaktadır

• Yağ: 9 kcal/g enerji sağlamaktadır

• Total kalorinin % 30’u lipidlerden sağlanmalıdır

• Max yağ miktarı: 2.5g/kg/gün
• Total kalorinin en az % 7’si esansiyel yağ asitlerini içermelidir.

• Enerji ve esansiyel yağ asidlerinin sağlanmasında PN’da mutlaka olmalıdır,

• İV lipid emülsiyonları (LCT, MCT ya da karma emülsiyonlar) 12-24 saatte 0.7-1.5 g/kg aralığında güvenle kullanılabilirler

Protein: 4 kcal/g

• Protein: 4 kcal/g

• Protein, kalori hesabına katılmamalıdır.

• 1g/kg ( normalde)

• 1.2-1.4g/kg(orta metabolik stres)

• 1.5-2g/kg(ağır metabolik stres)

• 1 g azotun (=6.25g protein) metabolize olabilmesi için 150 kcal gereklidir.

Yeterli enerji desteği ile birlikte dengeli amino asit solüsyonu 1.3-1.5 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün olarak infüze edilmelidir

• Yeterli enerji desteği ile birlikte dengeli amino asit solüsyonu 1.3-1.5 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün olarak infüze edilmelidir

• YB hastalarında PN endike olduğunda amino asid solüsyonu 0.2-0.4 g/kg/gün L-glutamin içermelidir (Örn; 0.3-0.6 g/kg/gün alanil- glutamin dipeptid)

Enerji:

• Enerji:

• 25-30 kcal/kg
• KH  1g = 4 kcal
• Protein  1g = 4 kcal
• Yağ  1g = 9 kcal
• Yağ / KH = 30 - 50 / 70 - 50

Vücudun normal işlev ve gelişimi için çok küçük miktarlarda gerekli olan organik bileşiklerdir

• Vücudun normal işlev ve gelişimi için çok küçük miktarlarda gerekli olan organik bileşiklerdir

• Vücut tarafından sentez edilemez ya da yetersiz miktarda sentez edilir

• Vücutta yeri olan 13 vitamin tanımlanmıştır;

• Dördü (A, D, E, K) yağda; diğerleri (C, B1, B2, B6, B12, Folik asit, Biotin, Pantotenik asit, Niasin) suda çözünür

Erişkinlerde önerilen günlük miktarlar

• Erişkinlerde önerilen günlük miktarlar

• Çinko 2.5-4.0 mg

• Bakır 0.15-1.5mg

• Krom 10-15 mg

• Manganez 0.15-0.80 mg

• Selenyum 100 mg

• Molibden 20 mg

• Demir 1.2-2 mg

Metabolik asidoz

• Metabolik asidoz

• Respiratuar asidoz

• Hipoperfüzyon

• Hipovolemi
• Şok

• Düzeltilmeden Nütrisyonel Destek Tedavisi Başlatılmamalıdır

• Oral

• Oral +Enteral

• Enteral

• Enteral + Parenteral

• Total Parenteral

GI mukozal atrofiyi önler

• GI mukozal atrofiyi önler

• İmmün bütünlüğün sürdürülmesi,

• Sindirim sistemi florasını koruma,

• bakteriyel translokasyonu azaltma,

• Hepato splahnik kan akımını arttırma,

• Gastrointestinal kanama insidansını azaltma,

• İntestinal pH dengesini düzeltme ve böylece bakteriel artışı engelleme,

• İnfeksiyon ve MOF riskini azaltma,

• Ucuz maliyet gibi

Oldukça geniş bir yelpazede

• Oldukça geniş bir yelpazede

• GIS normal veya normale yakın olduğu her durumda

• Nütrisyonel destek ihtiyacı olan hastalar için uygulanacak ilk yöntemdir.

Mutlak

• Mutlak

• Mekanik obstrüksiyon
• Paralitik ileus
• Duodenum distalinde fistüI (debisi > 500 mI/gün ise)

• Relatif

• Ciddi enterit, peritonit
• Ciddi diare
• Üst GI kanama
• Malabsorbsiyon
• Pankreatit
• Inflamatuar barsak hastalıkları

Kısa süreli beslenme (4 haftadan az)

• Kısa süreli beslenme (4 haftadan az)

• Oro/nazogastrik tüp
• Oro/nazoduodenal tüp
• Oro/nazojejunal tüp

• Uzun süreli beslenme (4 haftadan fazla)

• Gastrostomi
• Duodenostomi
• Jejunostomi

Hastanın Değerlendirilmesi

• Hastanın Değerlendirilmesi

• Geçmişte ve halen var olan medikal problemleri,
• yaş,
• kalori ve nütrient gereksinimi,
• hidrasyon durumu,
• gastrointestinal fonksiyonları,
• renal fonksiyonları,
• pulmoner fonksiyonları

• Kısmen hidrolize protein veya serbest amino asit, esansiyel yağ asidleri, MCT içerirler

• Kolay ve tama yakın emilim

• Safra ve pankreas salgılarına çok az gereksinim

• Pankreatik, biliyer ve intestinal salgıların inhibisyonu

• Gastrointestinal sistem, bilier ve pankreatik fonksiyonları normal olan hastalarda

• Standart 1 ml/1 kkal
• Konsantre 1 ml/1.5 kkal protein, enerji
• Lif ilaveli 1 ml/1 kkal, 15 gr/L Lif

• Hastalığa özel

• Travma-stres (qlutamin,n-3 yağ a,arginin,RNA vb.)
• Böbrek disfonksiyonu (düşük protein,elektrolit, enerji az sıvı)
• Pulmoner disfonksiyon (yağ oranı yüksek)
• KC hastalıklarında (Dallı zincirli aminoasitler)

Protein

• Protein

• Glikoz polimerleri

• Toz formdadırlar.

• Spesifik gereksinmeleri karşılarlar

• Yardımcı ek kullanım içindir

Glutamin

• Glutamin

• Arginin

• Omega – 3 yağ asitleri

• Nükleotidler

• A, C, E Vitaminleri

• Posa

• Zn – Cu – Se gibi oligo elementlerdir

Standart ürünler: 1 kcal/1 mL, 250-320 mosm

• Standart ürünler: 1 kcal/1 mL, 250-320 mosm

• Enerji plus ürünler: 1.5 kcal/1 mL, hacim kısıtlaması gereken hastalar

• Lifli ürünler, Yüksek proteinli ürünler, -3 yağ asidi içeren ürünler (ARDS hastaları için)

• İmmünonütrisyon ürünleri

• Diabetik ürünler: 0.9-1 kcal/1 mL, %40-55 KH (yavaş salınımlı), %45-60 yağ (tekli doymamış yağ asidi), lif

• Kronik böbrek hastalığı için ürünler: yüksek kalori, düşük protein, sıvı ve K+

• Kronik akciğer hastalıkları için: %35 KH, %65 yağ

• Ventilatör bağımlı hastalar için ürünler

• Glutamin içeren ürünler: travma ve yanık hastasında

Bolus beslenme:

• Bolus beslenme:

• Her 3-4 sa bir 200-300ml, 30 dk aşacak şekilde. 350 ml’den fazla önerilmez.

• İnfüzyon ile beslenme:

• 20cc/sa infüzyon başlanır, 4 saatte bir gastrik rezidü bakılır, rezidü‹150-250ml doz iki katına çıkarılarak arttırılır. Hedef 80-120ml/sa, 24 saat devamlı

• Periyodik beslenme:

• Barsak istirahati ve postabsorptif süreye izi verecek şekilde periodik aralıklı beslenme

Seçilen solüsyon ve hastanın gereksinimlerini karşılayacak miktar belirlenir

• Seçilen solüsyon ve hastanın gereksinimlerini karşılayacak miktar belirlenir

• Sulandırmadan, 25-50 ml/saat ile başlanır

• Enteral beslenme sırasında hastanın başını en az 30-45 0 yükselt

• Sorun çıkmadığı sürece her 8-12 saatte bir infüzyon hızının iki katına çıkılır veya her 8 saatte bir 10 ml artırılır

• Gastrointestinal intolerans (karın ağrısı, bulantı, diyare, distansiyon) gelişirse bir adım geri dönülür, sorun düzeldikten sonra tekrar artırılır

• Hedef miktara ulaşılıncaya kadar gerekli ilaveler ek olarak parenteral yolla yapılır

Metabolik

• Metabolik

• Hipernatremi, Aşırı hidrasyon, dehidratasyon, hiperglisemi, elektrolid dengesizlikleri

• Non-metabolik

• İshal (> 1 L/gün)
• Aspirasyon (pnömoni)
• Rezidü (Verilen miktarın >%50’si veya >150-250 mL)

• Mekanik

• Obstrüksiyon
• Özofajit

• Stoma infeksiyonu

Hastalara gereksinimleri olan besin maddelerinin yeterli ve dengeli olarak kısmen veya tamamen parenteral yolla verilmesidir.

• Hastalara gereksinimleri olan besin maddelerinin yeterli ve dengeli olarak kısmen veya tamamen parenteral yolla verilmesidir.

• Amaç:

• Malnütrisyon oluşmadan yaşamın sürdürülmesi,

• Malnütrisyon oluştuğunda bu durumdan kurtarılmasıdır.

Yoğun bakım hastalarında açlık ya da az beslenme morbidite ve mortalite artışı ile birlikte olduğundan hastalar beslenmelidirler C

• Yoğun bakım hastalarında açlık ya da az beslenme morbidite ve mortalite artışı ile birlikte olduğundan hastalar beslenmelidirler C

• 3 gün içerisinde normal beslenmeye geçmesi beklenmeyen, 24-48 saat içerisinde EN kontrendike olan ya da EN tolere edemeyen tüm hastalar PN ile beslenmelidirler C

• 2 gün sonunda enteral yolla hedeflenenden daha az beslenen hastalarda PN desteği düşünülmelidir C

Parenteral nütrisyon tedavisi kısmi veya tam intravenöz nütrisyondur

• Parenteral nütrisyon tedavisi kısmi veya tam intravenöz nütrisyondur

• Parenteral nütrisyon periferik veya santral ven erişimi yoluyla kullanılır

• Önemli: Verilecek sıvıların osmolaritesi 900 mOsm/L’den fazlaysa mutlaka santral ven yolu kullanılmalıdır

Osmolaritesi < 900 mOsm/L olan solüsyonlar

• Osmolaritesi < 900 mOsm/L olan solüsyonlar

• Dekstroz solüsyonu < % 15
• Aminoasit solüsyonu < % 3 - 3.5
• Lipidler uygun

• Kısa süreli (santral kateter takılana kadar) destek

• Yetersiz enteral nutrisyona destek

• Parenteral Nütrisyonda temel hedef “Santral Parenteral Nutrisyon olmalıdır

TPN solüsyonları “Compounder Cihazı” ile tek torbada hazırlanır.

• TPN solüsyonları “Compounder Cihazı” ile tek torbada hazırlanır.

• Bu işlem beslenme destek ekibi tarafından, özel ortam ve aseptik şartlarda yapılmalıdır

• Kullanılan solüsyonlar birbiriyle geçimli olmalıdır

• Doldurulmuş torbalar kısa sürede kullanılmalıdır

• Gerekiyorsa 4-8°C’de saklanmalıdır

AVANTAJLARI

• AVANTAJLARI

• Kateter problemlerinin azalması

• Bireysel /hastaya özgü formüllerin hazırlanabilmesi

• Konsantre solüsyonların kullanılabilmesi

• İsrafın önlenmesi

• DEZAVANTAJLARI

• Partikülleri görmekte güçlük

• Günlük order ve hazırlama gereksinimi

• Stabilite problemleri

Hazır ürünler: Tamamen fabrikasyon hazırlandıkları için kontaminasyon riski çok azdır

• Hazır ürünler: Tamamen fabrikasyon hazırlandıkları için kontaminasyon riski çok azdır

• Çeşitli miktarlarda aminoasit,dekstroz ve lipid içeren, kullanılmadan hemen önce karıştırılarak hazırlanan solüsyonlardır

• Compaunder’da hazırlanan torbalara göre daha ekonomiktir

• Hastanın bir günlük gereksinimini içeren bir torbanın 24 saatte ve sabit bir hızla tüketilmesi substratların maksimum kullanımına fırsat tanır

• Genellikle geçiş dönemlerinde kısa süreli kullanım için uygundurlar. Yeni bazı solüsyonlar daha uzun süreli kullanım için uygundurlar

• Bireye özgül değildir, Besin öğelerinin oranları her hasta için spesifik olmayabilir

Hedef doza çıkarken;

• Hedef doza çıkarken;

• ilk gün : 1/3 doz
• ikinci gün : 2/3 doz
• üçüncü gün : tam doz

• Enteral beslenmeye geçilip, parenteral nütrisyon kesilirken de aynı şekilde kademeli olarak azaltılır

• Volüm kısıtlaması gerekenler, insüline bağımlı DM, steroid kullananlar, refeeding sendromu riski bulunanlarda hedeflenen miktara daha uzun bir sürede çıkılmalıdır.

TPN alan hastada günlük nütrisyon protokolüne:

• TPN alan hastada günlük nütrisyon protokolüne:

• Suda ve yağda eriyen vitaminler
• Eser elementler (Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, I)
• Glutamin

Protein: 1g/kg = 80 g =

• Protein: 1g/kg = 80 g =

• 1000 mL %8.5 Protein (%8.5 Freamin)

• KH: 2100 x [0.6-0.7] =

• 1260-1470 kcal = 300-350g Dx

• 1000 -1200 mL %30 Dx

• Yağ: 2100 x [0.3-0.4] =

• 630-840 kcal = 70-95 gr lipid

• 400-475 L %20 Lipid

Mekanik (pnömotoraks, emboli)

• Mekanik (pnömotoraks, emboli)

• İnfeksiyöz (kateter ilişkili sepsis)

• Metabolik

• Hiperglisemi, hipernatremi
• Elektrolit dengesizliği (“Refeeding sendromu”)
• Karaciğer fonksiyonlarında bozulma (karaciğer yağlanması)
• Üre miktarında artış
• Mikrobesin eksikliği

Saatlik

• Saatlik

• Glukoz

• Günlük

• Endikasyonlar
• Erişim yolu/yolları
• Komplikasyonlar
• Vücut ağırlığı ?

• Haftalık

• Prealbümin
• Nitrojen dengesi

• Duruma göre

• Kan biyokimyası

Hospitalize hastalarında malnütrisyon önemli bir sorundur

• Hospitalize hastalarında malnütrisyon önemli bir sorundur

• Yoğun bakım hastalarına hemodinamik olarak stabil olmalarını takiben nütrisyonel açıdan destek başlanmalıdır

• GI Traktüsü çalışan olgularda Erken Enteral Nütrisyon önemlidir

• Enteral beslenme kontraendike ve yetersiz ise ek /tam parenteral beslenme uygulanmalıdır

• Komplikasyonlar yakından izlemelidir.