Kronični aspiracijski sindrom zahtevni klinični primeri

---

Okvare dihal pri motnjah požiranja-

Kronični aspiracijski sindrom

Dušanka Lepej

Služba za pljučne bolezni,

Univerzitetna Pediatrična klinika, Ljubljana

---

Klinični primer 

• 6. letna deklica premeščena iz SB Celje zaradi kronične hipoksemije po 

preboleli okužbi dihal z enterovirusom

• Že od rojstva multidisciplinarno vodena na Pek: 

- mikrokranija, globalni razvojni zaostanek, hipertonično-distonični sy (MR 

glave - atrofija možganov)

- naglušnost: polžev vsadek

- nizka rast, hipopituarizem

- trombocitopenija, hipokromna anemija

• Genetske preiskave: kariotip, NGS-normalno

---

Klinični primer – usmerjena anamneza in status

• od starosti 3 let 1-2x mesečno vročina

• 2 leti pomodreva ob joku

• dolgotrajno hranjenje

• betičasti prsti

• SpO

2 

75-80% brez dodanega O2

• distrofija (ITM 12)

---

Klinični primer – diagnoza?

---

Uvod

• Kronični aspiracijski sindrom je pomembnem vzrok za:

- ponavljajoče pljučnice,

- napredujočo okvaro pljuč,

- kronično dihalna odpoved,

- smrt.

---

Kronični aspiracijski sindrom - definicija

• Ponavljajoče zatekanje:

- hrane, 

- želodčnega soka, 

- IN/ALI sline v spodnja dihala (subglotično).

---

Dejavniki tveganja za kronično prizadetost dihal

• Motnje požiranja

• GER –kisli: luščenje sluznice, poškodba alveolarnih kapilar, a. 

nevtrofilno vnetje, zmanjša občutljivost grla

• Nezmožnost ščitenja dihal pred slino– motena koordinacija požiranja 

+ zmanjšana laringealna občutljivost 

Sporadične aspiracije, manjše količine: lahko tudi pri zdravih ob zmanjšanih obrambnih mehanizmih 

dihal (med jedjo, govorjenjem, smehom, spanjem)               asimptomatsko

---

Dejavniki tveganja za kronično prizadetost dihal 

pri otrocih z nevrološkimi obolenji

©2016 by European Respiratory Society

---

Motnje požiranja - vzroki

• Anatomski:

- shiza

- atrezija hoan

- mikrognatija (Pierre-Robinov sy)

- razcep grla

- TE fistula

- anomalije ezofagusa (strikture, 

ahalazija,…)

• Funkcionalni:

- nezrelost (nedonošenost, Downov sy)

- možganska okvara (CP, HI 

encefalopatija,…)

- okvara možganskih živcev (IX, X)

- živčno-mišična obolenja

---

Klinična slika 

• Odvisna od količine aspirata:

- nenadna, masivna aspiracija (hrane, izbruhanine)          akutni 

simptomi 

- ponavljajoče, manjše aspiracije (želodčnih izločkov, sline)           

intermitentni ali kronični simptomi

---

Klinična slika –

akutna aspiracija 

(lahko masivna)

- kašelj

- piski

- dispneja

- vročina

- atelektaza: hipoksemija

- kemični pnevmonitis: 

pljučni edem – ARDS                  

smrt 

---

Klinična slika – kronične aspiracije

• kroničen kašelj, tudi ob hranjenju (ne pri nevroloških okvarah, 

dojenčkih)

• ,,hropenje˝                                              bronhiektazije

• ponavljajoče pljučnice                           intesticijska pljučna bolezen

• ,,piskanje˝

---

Kronični aspiracijski sindrom

• postavitev diagnoze je klinična + podporne preiskave 

• pre/pozno (že nepopravljive okvare pljuč)

---

Diagnostične preiskave

Za odkrivanje:

• prizadetosti dihal in pljučnega parenhima: Rtg pljuč, HRCT prsnega koša

• motenj požiranja: 

- klinična ocena hranjenja in požiranja, 

- videofloroskopska analiza požiranja (ocena faringealne in ezofagealne faze 

požiranja, nizka občutljivost za aspiracije), 

- nazolaringoskopska analiza požiranja

• BSK: določanje lipidnega indeksa v BAL-u (> 100), ni specifičen za 

aspiracijo, 

• GER: 24. urna pH-impedanca

• aspiracij sline: radioizotopski salivagram

---

Rtg pljuč – klinični primer

---

HRCT prsnega koša - klinični primer

• v posterobazalnih segmentih 

obeh spod. režnjev:

- trakcijske bronhiektazije

- fibrozne spremembe pljučnega 

parenhima

---

Obravnava ob sumu na motnjo požiranja - klinični 

primer

• Klinična ocena hranjenja in požiranja (resp. fth): 

Pije po steklenički s prilagojenim ustnikom, brez težav in ne kašlja. Pri hranjenju skuša sodelovati, a 

slabše prilagojena hrana (npr. presuha) povzroča več težav. Nato pride iznenada do bruhanja oz. 

vračanja zgoščene hrane iz želodca.

• Nazolaringoskopska analiza požiranja: 

Deklici damo na silo 2 ml obarvane tekočine v usta, ob tem jo tekočina dobesedno ,,zalije˝, jo 

pogoltne, v grlu je vidno modro obarvanje. Ko poskusimo z 2 ml Fresubin kreme, deklica noče 

požirati, krema pa se počasi cedi preko ariepiglotisnih gub v grlo. Ob tem ne kašlja. Z inštrumentom 

grem do glasilk in tudi ob tem ne izzovem kašlja (prof. Boltežar Hočevar)

Mnenje: hranjenje na usta ni varno

---

24-urna impedančna pH-metrija – klinični primer

• pH-metrija: 2% časa pH<4

• pH- impedanca: 8 kislih, 68 šibko-kislih RE, 6 nekislih RE

• 1/3 epizod sega do zg. dela požiralnika

Mnenje: Izrazito patološki GER predvsem na račun šibo-kislih refluksov

---

Terapevtske možnosti

• preprečevanje aspiracij hrane zaradi motenj požiranja,

• zdravljenje GER-a,

• preprečevanje aspiracij sline

• izboljšanje prehranjenosti

• kronična hipoksemija: zdravljenje s kisikom na domu

---

Preprečevanje aspiracij zaradi motenj požiranja

• Interdisciplinarni tim za motnje hranjenja in požiranja: dogovor o 

načinu hranjenja

• Cilji: - varno in učinkovito hranjenje

- ohranjanje zdravih pljuč 

- dobra prehranjenost otroka

---

Intervencije pri motnjah požiranja

• Anatomski vzrok: krg korekcija, prehodno lahko NGS

• Funkcionalni vzrok: zahtevnejše!

- pri blažjih okvarah: prilagoditve položaja pri hranjenju, velikosti 

grižljaja, teksture in temperature hrane (glede na akt požiranja in 

nazolaringoskopijo)

- pri težjih nevroloških okvarah: prenehanje hranjenja p.o. (le za okus), 

gastrostoma

---

Zdravljenje GER-a

• zaviralci protonske črpalke: ugoden vpliv na ezofagitis, vprašljiv vpliv na 

preprečevanje okužb in okvare pljuč

• prokinetiki: metoklopramid, azitromicin

• fundoplikacija ob GS: 

- učinkovito odpravi GER

- odpravi/zmanjša respiratorne simptome, 

- pri dizmotiliteti požiralnika se poveča kopičenja sline v požiralniku

povečanje aspiracij v dihala 

---

Zmanjšanje sialoreje

• Antiholinergiki: 

- glikopirolat p.o. (0,04-0,1 mg/kg/D): zmanjšanje učinka ob dolgotrajni 

terapiji, stranski učinki (obstipacija, retenca urina, suha usta, 

bruhanje,..)

- skopolaminski obliž

• Ligacija submandibularnega in parotidnega izvodila, 

• Injiciranje botulinum toksina v žleze slinavke

---

Terapevtski ukrepi – klinični primer

• vstavitev hranilne gastrostome+ fundoplikacija

• prekinitev hranjenja po. (le za okus)

• glikopirulat 3x dnevno po.

• redne aspiracije zg. dihal

• intenzivna resp. fth z izkašljevalnikom

• trajno zdravljenje s kisikom na domu

---

Zaključek

• Kronični aspiracijski sindrom je pogost vzrok ponavljajočih pljučnic, 

poškodb pljučnega parenhima in kronične dihalne odpovedi

• Pogost pri otrocih z globalnim razvojnim zaostankom

• Prepletanje različnih dejavnikov tveganja

• Dg postavimo klinično v kombinaciji s podpornimi preiskavami

• Pogosto prepozna postavitev Dg!

---