Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen!
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- L-Arginin
- Abstrakt: Diätetische Lebensmittel, die L-Arginin oder L-Arginin/Folsäure enthalten, werden seit einiger Zeit auf dem deutschen Markt
- L-Arginin/Folsäure-Präparaten bei der Selbstmedikationsberatung in Apotheken (Apothekenmagazin 2006; 24(03):36-37). Abstract
- EDITORIAL Mehr Gesundheit durch diätetische Lebensmittel Das Beispiel L-Arginin
- Die dünne klinische Beweislage
- Verantwortung der Apotheker- Innen
- Risiken von L-Arginin bei Postinfarktpatienten
- Patienten nach Myokardinfarkt
- Risiken von Folsäure bei Postinfarktpatienten
- Krebserkrankungen
- Was können ApothekerInnen in öffentlichen Apotheken tun
| 36 Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen! Dieses Editorial beruht auf der Lektorierung des Fortbildungsartikels in dieser Ausgabe. Der Lektor, Herr Apotheker Werner Klein, fragte nach Durchsicht des Manuskriptes an, warum in dem Artikel der „rezeptfreie NO-Donator“
nicht besprochen würde. Nun ist L-Arginin zwar ein Aktivator des vaskulären NO-Systems, aber
sondern ein diätetisches Lebensmittel. Die Aminosäure passt daher nicht in eine Übersicht zu Arzneimitteln mit nachgewie- sen günstiger Nutzen-Risiko-Relation. Da jedoch diätetische Lebens- mittel bzw. Nahrungsergänzungsmittel regelmäßig wiederkehrend im Fokus des Interesses in Apotheken stehen, halte ich diesen Hinweis für wertvoll und wichtig. Solche Produkte unterliegen nicht den stren- gen Anforderungen des Arzneimittelgesetzes nach Qualität, Wirksam- keit und Unbedenklichkeit. Dies macht die Markteinführung sehr viel einfacher und wesentlich kostengünstiger. Außerdem darf für diese Produkte, anders als für Arzneimittel, auch direkt beim Konsumenten geworben werden. Obwohl in der Vergangenheit gut eingeführte und nur über Apotheken vertriebene Produkte ihren Weg in Drogerie- märkte gefunden haben, bleibt der exklusive Vertriebsweg Apotheke für viele Hersteller sehr interessant, verspricht der „gute Rat aus der Apotheke“ doch eine Seriosität, die Drogerien oder Lebensmittel- märkte kaum vermitteln können. Sie alle kennen die periodisch stark ansteigende Nachfrage nach sol- chen Produkten, die sich aus breit gestreuten Werbemaßnahmen der Hersteller ergibt. Dabei spielt es kaum eine Rolle, ob es sich um Haut- alterung („Anti-Aging“), Sehfähigkeit (Stichwort Maculadegeneration), Gelenkbeschwerden (z.B. Vitamin E), Skelettmuskelbeschwerden (Magnesium, Coenzym Q) oder Prophylaxe kardiovaskulärer Erkran- kungen handelt (Knoblauch, Fischöle etc.). Die Strategie bei der Ver- marktung von diätetischen Lebensmitteln stützt sich in den meisten Fällen auf wissenschaftliche Untersuchungen, z.B. • zur physiologischen Bedeutung der Bestandteile der diätetischen Lebensmittel oder • zum Zusammenhang zwischen Mangelerscheinungen an Bestandteilen der diätetischen Lebensmittel und Erkrankungen. Dabei wird davon ausgegangen, dass die Gabe des jeweiligen diäte- tischen Lebensmittels günstig in physiologische oder hemmend in pathophysiologische Prozesse eingreift und auf diese Weise die Ent- stehung von Erkrankungen verhindert bzw. deren Progression verzö- gert. Das funktioniert immer dann ganz besonders gut, wenn eine pro- phylaktische Wirkung versprochen wird, denn spürt der Patient/Kon- sument eine versprochene symptomatische Wirkung nicht, wird er auch das Präparat nicht mehr kaufen und auch nicht weiterempfeh- len. Eine prophylaktische Wirkung ist dagegen viel schwieriger einzu- schätzen. Selbst hochwirksame lebensverlängernde Arzneimittel wie Statine sind erst allgemein akzeptiert und empfohlen worden, nach- dem ihr Nutzen in langwierigen und teuren kontrollierten klinischen Studien nachgewiesen worden war. Die Vernünftigkeit der Annahme der Wirksamkeit wird oft als „biolo- gische Ratio“ bezeichnet und im Rahmen von Werbemaßnahmen durch Übersichtsartikel in pharmazeutischen und medizinischen Fach- zeitschriften leicht verständlich verdeutlicht. Dabei steht die eigentli- che Kardinalfrage nach der Nutzen-Risiko-Relation stark im Hinter- grund oder wird erst gar nicht gestellt. Dies erscheint gerade ange- sichts neuerer Erkenntnisse jedoch kaum noch vertretbar, denn unab- hängig davon, ob ein diätetisches Lebensmittel wirksam ist oder nicht, darf es keinen Schaden anrichten. Genau hier mehren sich aber Hinweise aus unabhängigen, d.h. nicht industriell gesponsorten Untersuchungen, nach welchen diätetische Lebensmittel, z.B. Dosen von Vitamin E >400 IE/Tag (1) oder eine Substitution mit Folsäure (2), den Anwendern möglicherweise eher schaden als nutzen könnten. Seit einiger Zeit sind in Deutschland neue diätetische Lebensmittel im Handel, die die Aminosäure L-Arginin allein (Pascovasan ® ) oder in Kombination mit Folsäure enthalten (Telcor ® ). Die Präparate werden zur Prophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen angeboten und auch in der Laienpresse ausführlich besprochen (3). Die Werbeaussagen betonen, dass L-Arginin „Schutz vor Herzinfarkt und Atherosklerose“ bietet (Telcor ® ), oder versprechen ein längeres Leben: „Damit Sie wei- ter gehen können“ (Pascovasan ® ). Die biologische Ratio Im Gegensatz zu vielen anderen diätetischen Lebensmitteln ist L-Argi- nin experimentell gut untersucht. Ich selbst habe darüber nicht nur in internationalen Zeitschriften (4), sondern auch in der Med. Monatsschr. Pharm. berichtet (5). Ohne die Ihnen sicher bekannte und kürzlich in der DAZ erschienene Übersichtsarbeit des wissenschaft- lichen Kollegen Herrn Prof. Dr. H. Robenek wiederholen zu wollen (6),
Dietary supplement preparations containing either L-arginine or L-arginine/folic acid have recently been introduced in the german market. These preparations are advertized as having beneficial effects in cardiovascular patients by slowing atherosclerosis and thereby increasing life expectancy. Although the role of L-arginine as a precursor of vascular endothelial nitric oxide production has been extensively studied in animal models and small clinical trials, there is no evidence from controlled clinical trials showing prognostic efficacy of such preparations. Furthermore, the results of a recently published randomized, double-blind, placebo-con- trolled clinical trial in postinfarction patients (VINTAGE MI) raised serious concerns about the safety of L-Arginin preparations (incre- ased mortality possible) and similar concerns have been expressed as a result of the outcome of postinfarction patients receiving supplementation with folic acid for 3.5 years (NORVIT). Therefore, L-arginine preparations, in particular combinations with folic acid, should not be recommended for postinfarction patients and require a critical benefit/risk consideration in over the counter consul- tations in pharmacies (Apothekenmagazin 2006;24(03):36-37). WISSENSCHAFTLICHES EDITORIAL Mehr Gesundheit durch diätetische Lebensmittel? Das Beispiel L-Arginin 37 Prof. Dr. Georg Kojda Diesen und weitere Artikel finden Sie auch im Internet unter
lässt sich kurz zusammengefasst Folgendes festhalten: L-Arginin • ist das Substrat der endothelialen NO-Synthase, • vermindert die Atherosklerosegenese im Tierexperiment, • verbessert die Funktion des vaskulären Endothels im Tierexperiment, • verbessert die Funktion des vaskulären Endothels in kleinen klinischen Studien. Die dünne klinische Beweislage Auch wenn die o.g. Erkenntnisse grundsätzlich für positive Eigen- schaften von L-Arginin bei der Erhaltung der Gefäßgesundheit spre- chen, gibt die Übersichtsarbeit (6) aus verschiedenen Gründen eine sehr einseitig positive Sicht der Sachlage zu L-Arginin wieder. Es wun- dert daher nicht, dass eine wenig geänderte Version vom Telcor ® Her-
steller Quiris u.a. auch über die Deutsche Apothekerzeitung (DAZ) als Werbematerial verteilt wird. Da L-Arginin-Präparate (bislang) aus- schließlich über Apotheken vertrieben werden, erscheint es mir wich- tig, einige euphorische Empfehlungen des Übersichtsartikels (6) zu relativieren: • Die iatrogene Verbesserung der Endothelfunktion ist ein Surrogatparameter mit wenig Aussagekraft im Hinblick auf Schwere und Verlauf kardiovaskulärer Erkrankungen. • Es gibt im Gegensatz zu Arzneimitteln wie β-Blockern, Statinen, ACE-Hemmern oder Sartanen keinen klinischen Beleg dafür, dass L-Arginin die Progression kardiovaskulärer Erkrankungen verzögert oder die kardiovaskuläre Sterblichkeit verringert. • Es gibt nur wenig Informationen zum Sicherheitsprofil von L-Arginin bei längerfristiger Gabe. Wenn uns also ein Kunde/Patient fragt, ob ihm ein L-Arginin-Präparat etwas nützen würde, so müssten wir wahrheitsgemäß antworten, dass zwar gute Hinweise dafür vorliegen, wir es aber nicht wirklich wissen. Insofern muss „Das Wichtigste in Kürze“ des Übersichtsarti- kels wie „Die diätetische Behandlung mit 2,4 g L-Arginin und 600 µg Folsäure täglich empfiehlt sich bei Arteriosklerose, Hyperhomocys- teinämie, Bluthochdruck und Gefäßschäden bei Diabetes mellitus“ (6) als das betrachtet werden, was es ist: Produktwerbung für Telcor ® . Nun sind Diskussionen zur Wirksamkeit von Selbstmedikationsarz- neimitteln und/oder diätetischen Lebensmitteln mit unzureichender klinischer Datenlage im Hinblick auf die beanspruchten Wirkungen ja nicht neu und lassen sich ohne entsprechende neue Untersuchungen auch kaum sinnvoll fortführen. Dabei liegt es immer in der besonde- ren persönlichen und auch ethischen Verantwortung der Apotheker- Innen zu entscheiden, ob ein solches Präparat aktiv empfohlen wird, was z.B. auch HV- und Schaufensterwerbung einschließt. Zeigt sich jedoch, dass ein entsprechendes Präparat den Anwendern möglicher- weise Schaden zufügt, erscheint eine aktive Empfehlung bei Licht betrachtet kaum noch vertretbar. Eben diese Situation ergibt sich heute nicht nur für L-Arginin, sondern auch für Folsäure und damit vor allem für die Kombination beider Stoffe. Risiken von L-Arginin bei Postinfarktpatienten Eine kürzlich publizierte randomisierte, doppelblinde, placebo- kontrollierte klinische Studie an 153 Patienten im mittleren Alter von 60 Jahren untersuchte, ob die 6-monatige Gabe von L-Arginin zur Standardtherapie bei
klinisch wichtige kardiovaskuläre Funktionen wie Ejektionsfraktion und vaskuläre Stei- figkeit verbessern kann (7). Dabei ergab sich: • L-Arginin zeigte keine Wirkung auf Ejektionsfraktion und vaskuläre Steifigkeit, • L-Arginin-Therapie erhöhte nicht die Plasmakonzentration von L-Arginin, • L-Arginin zeigte keine erhöhte Rate an nicht schwer wiegenden Nebenwirkungen (z.B. Blähungen, Durchfall, Übelkeit, Flush, Schwindel), • 6 Sterbefälle in der L-Arginingruppe, kein Sterbefall in der Placebogruppe. Bei Postinfarktpatienten scheint also L-Arginin im Hinblick auf die überprüften kardiovaskulären Funktionen nicht nur wirkungslos, son- dern möglicherweise auch gefährlich zu sein. Selbstverständlich lässt sich nicht mit Sicherheit ausschließen, dass es sich bei den Todesfäl- len in der L-Arginingruppe trotz aller Kontrollen in dieser Studie um einen Zufallsbefund handeln könnte. Dennoch müssen nun die Ergeb- nisse weiterer ähnlich solide gemachter klinischer Studien abgewar- tet werden, bevor Postinfarktpatienten die Einnahme von L-Arginin empfohlen werden kann. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund fehlender prognostischer Daten aus kontrollierten klinischen Studien (s.o.), die die beanspruchten Wirkungen nachweisen könnten. Risiken von Folsäure bei Postinfarktpatienten Auch bei dieser Frage geben neue Daten aus der NORVIT-Studie mit Anlass zu ernsthaften Bedenken. Die bislang nicht vollständig publi- zierte Studie schloss 3749 Postinfarktpatienten ein, die im Mittel über 3,5 Jahre behandelt und beobachtet wurden (2). Die Analyse der Daten hat ergeben, dass Folsäure bei Postinfarktpatienten keinen Ein- fluss auf das Risiko eines weiteren kardiovaskulären Ereignisses hat, jedoch das Risiko für Krebserkrankungen erhöht. Wurde Folsäure mit Vitamin B6 kombiniert, stieg das relative Risiko für
und
Schlaganfall , Myokardinfarkt allein und für Todesfälle jeglicher Ursache um immerhin 20 % signifikant an. Somit sprechen die vor- liegenden klinischen Daten zur Zeit eher gegen die Gabe von Folsäu- re bei Postinfarktpatienten.
Bislang gibt es zwar eine gut untersuchte biologische Ratio für die Einnahme von L-Arginin, jedoch keine ausreichenden klinischen Daten zur kardiovaskulären Prognose, die als Nachweis für die prophylakti- sche Wirksamkeit von L-Arginin herangezogen werden könnten. Dies gilt sowohl für gesunde Menschen als auch für Patienten mit kardio- vaskulären Erkrankungen. Postinfarktpatienten sollten L-Arginin wegen des möglichen Risikos einer erhöhten Sterblichkeit nicht erhal- ten. Besonders ungünstig erscheint die Kombination von L-Arginin mit Folsäure bei Postinfarktpatienten, da auch Folsäure bei dieser Patien- tengruppe signifikante Risiken aufweist. Vor diesem Hintergrund emp- fiehlt sich eine kritische Nutzen-Risiko-Abwägung von L-Arginin- und insbesondere von L-Arginin/Folsäure-Präparaten bei der Selbstmedi- kationsberatung in Apotheken. Herzlichst Ihr
Literatur 1. Miller ER, III, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E. Meta- analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005;142:37-46. 2. Bonaa KH. NORVIT: A randomized trial of homocysteine-lowering with B-vitamins for secondary prevention of cardiovascular disease after acute myocardial infarction, In: Program and Abstracts from the European Society of Cardiology Congress 2005; September 3-7, Stockholm, Sweden. 2005. 3. Felix G Stickoxide. Jungbrunnen für die Blutgefäße? My Life 2005;6-2005:30-31. 4. Gewaltig MT, Kojda G. Vasoprotection by nitric oxide: mechanisms and therapeu- tic potential. Cardiovasc Res 2002;55:250-260. 5. Muller S, Gewaltig MT, Kojda G. [Vasoprotection with vascular nitric oxide. The effect of physical training and drugs]. Med Monatsschr Pharm 2002;25:91-96. 6. Robenek H Diätetische Behandlung der Arteriosklerose. Nutzen einer Anwendung von L-Arginin gemeinsam mit Folsäure. Deutsche Apothekerzeitung 2005;145:6562- 6571.
7. Schulman SP, Becker LC, Kass DA, et al. L-arginine therapy in acute myocardial infarction: the Vascular Interaction With Age in Myocardial Infarction (VINTAGE MI) randomized clinical trial. JAMA 2006;295:58-64. Yüklə 39,8 Kb. Dostları ilə paylaş:
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