LİNİ m a I ƏLƏR



Yüklə 50,07 Kb.

tarix20.01.2018
ölçüsü50,07 Kb.


73

2017/2 (24)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

UOT: 617.713-002.828 

Ağayeva F.Ə., Bəşirova V.A.

GÖBƏLƏK MƏNŞƏLİ KERATİTLƏR (KLİNİKİ HAL)



Akademik Zərifə Əliyeva adına Milli Oftalmologiya Mərkəzi, Bakı, Azərbaycan 

Açar sözlər: buynuz qişa, göbələk mənşəli keratitlər, antifunqal preparatlar

Günümüzdə göbələk mənşəli keratitlər korneal korluğun ən əsas səbəblərindən biridir, xüsusilə də subtropik 

və tropik ölkələrdə [1,2]. Vaxtında və düzgün qoyulmuş diaqnoz və aparılmış müalicə taktikası göbələk mənşəli 

keratitlər  zamanı  mühüm  şərtlərdən  biridir.  Xəstəliyin  yaranmasında  başlıca  amil  buynuz  qişa  tamlığının 

penetrasiya və ya perforasiya edən yara, mexaniki travma, cərrahiyyə əməliyyatı, epitelial defekt kimi müxtəlif 

səbəblərdən pozulmasıdır. Çox nadir hallarda isə intakt epiteliyə malik olan gözdə endoftalmit zamanı endotelidən 

və ya skleranın göbələk mənşəli iltihabı zamanı buynuz qişaya iltihabın yayılması ilə əlaqədar göbələk keratiti 

inkişaf  edir  [3].  Son  40  il  ərzində  kortikosteroidlərin  artan  istifadəsi  ilə  əlaqədar  göbələk  mənşəli  keratitlətin 

rastgəlmə tezliyi artmışdır. Preparatlardan topikal istifadə zamanı yerli imunitetin zəifləməsi, sistem istifadə zamanı 

isə orqanizmdə supressiya halı yarandığı üçün göbələk keratitinin əmələgəlmə riski də artmış olur. Peponis V. və 

b. apardıqları klinik müşahidələrdə kortikosteroid preparatlarının fasiləsiz və qeyri-düzgün istifadəsinin göbələk 

keratitinin inkişafında və mövcud prosesin ağırlaşmasında böyük rolu olduğunu qeyd edirlər [4].

Jurkunos  U.  və  b.  isə  göbələk  keratitləri  ilə  bağlı  apardıqları  tədqiqatlar  zamanı  xəstəliyin  etiologiyasında 

yumşaq kontakt lens istifadəsinin böyük rolu olduğunu qeyd etmişlər. Belə ki, 1999-2002-ci illərdə rast gəlinən 

göbələk  keratitlərinin  17%-ni  yumşaq  kontakt  lens  istifadəçiləri təşkil  edirdisə,  2004-2007-ci  illərdə  bu  rəqəm 

41% təşkil etmişdir. Həmçinin filamentoz göbələk mənşəli keratitlərin göstəricisi də bu dövr ərzində 30%-dən 

65%-ə yüksəlmişdir [5].

Məlum  olan  105  göbələk  növündən  56  növünün  insanda  göbələk  mənşəli  keratitlər  yaratdığı  qeyd  olunur 

(cəd.1) [3].

Cədvəl 1


İnsanda keratit törədən göbələk növləri

I Filamentoz:

 

 



A. Arakəsməli

 

1. 

Piqmentsiz göbələklər

 

 



Fusarium

 

 



 

solani, oxysporum, moniliforme, episphaesia, nivale

 

 

Aspergillus



 

 

 



fumigatus, flavus

 

 



Acremonium (Cephalosporium)

 

 



Paecilomyces

 

 



Penicillium

 

2. 

Piqmentli göbələklər (Dematiacious)

 

 



Curvularia

 

 



 

senegelensis, verruculosa, pallescens

 

 

Lasiodiplodia



 

 

 



theobromae

 

 



Alternaria

 

 



Cladosporium

 

 



Celletotrichum

 

 



Drechslera (Helminthosporuim)

 

 



B. Arakəsməsiz göbələklər

 

 



Rhizopus (mucormycosis)

II Maya göbələkləri

 

 



Candida albicans, parapsilosis krusei, tropicalis

Sharma N., Vajpayee R.B. "Corneal Ulcers: Diagnosis and Management”

Bu orqanizmlər buynuz qişanın stromasında xemotaksik maddələrin sekresiyası olmadan proliferasiya etmək 

qabiliyyətinə malikdirlər ki, nəticədə orqanizmin onlara qarşı inhibəedici immun cavab fazası ləngiyir. 

Xəstəliyin fərqli biomikroskopik əlamətləri sırasına buynuz qişanın epitelial və stromal xorası, nekrozlaşan 

stromal  iltihab  və  stromal  iltihabın  tək  lokalizasiyalı  olması  daxildir.  Bəzən  multifokal  stromal  keratit  də  ola 

bilər,  bu  əsasən  kontakt  lens  istifadəsi  zamanı  və  çoxsaylı  zədələnmələrdən  sonra  olur.  Biomikroskopik  digər 

əlamətlər  epitelial  və  stromal  ödem,  endotelial  bulanma,  ön  kamera  mayesində  hüceyrələr  və  hipopion  [3,  6]. 



74

2017/2 (24)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

Immunokompetent orqanizmlərdə Aspergillus mənşəli göbələklərin xəstəlik törətməsinin nadir hadisə olmasına 

baxmayaraq immunsupressiya vəziyyətində olanlarda bu göbələklər ağır fəsadlara yol aça bilirlər. Təxminən 80% 

hallarda törədici Aspergillus fumigatus olur, tezliyinə görə ikinci yeri Aspergillus flavus tutur (təxminən 15-20%) 

və daha az hallarda isə Aspergillus niger və terreus xəstəlik törədir [7].

Filamentoz göbələklər ən erkən stadiyalardan xüsusi fərqlənən əlamətlər yaradırlar: ön stromada qeyri düzgün 

kənarlara  malik  incə  filamentləri  və  ya  hifləri  olan  ağ-boz  və  ya  sarımtıl  ağ  rəngli  materialın  olması.  Funqal 

filamentlər gözdaxili strukturlara inteqrasiya qabiliyyətinə malikdirlər, ona görə də qüzehli qişa, ön kamera bucağı, 

arxa kameraya da yayıla bilirllər. Bu da ikincili qapalı bucaqlı qlaukomanın və iltihabi bəbək blokunun əmələ 

gəlməsinə səbəb olur [3].

Xəstəliyin  diaqnostikasında  “qızıl  standart”  hesab  olunan  direkt  mikroskopik  müayinə  və  buynuz  qişa 

materialının əkilməsi ilə yanaşı daha sürətli və həssas spesifik müayinələr tələb olunur [8]. Bir sıra tədqiqatçıların 

apardıqları müşahidələr zənciri polimeraz reaksiyasının göbələk keratitlərinin vaxtında aşkarlanmasında mühüm 

rolunu qeyd etmişlər. Belə ki, Venqayil S. və həmmüəl. 40 xəstədən 40 gözdə müşahidələr aparmışlar. Nəticədə 

ZPR-lə müayinədə 50%, Qram üsulu ilə boyamada 35%, potassium hidroxloridin məhlulunda müayinədə 40% 

, xüsusi mühitlərdə əkmə ilə isə 25% müsbət nəticə alınmışdır [9]. Həmçinin Thomas P.A. və həmmüəl. 5 illik 

müşahidələri ərzində ZPR-in göbələk keratitlərinin diaqnostikasında əhəmiyyətini qeyd etmişlər [8].

Xəstəliyin  müalicəsində  antifunqal  preparatların  həm  yerli  həm  də  sistem  qəbulu  mühüm  şərtdir.  Müəyyən 

olunmuşdur ki, filamentoz göbələklər natamycin preparatına, maya göbələkləri isə amphotericin B preparatına yüksək 

həssaslıq göstərirlər [10]. Lakin filamentoz göbələklər də natamycin preparatına qarşı fərqli həssaslıq göstərirlər. 

Belə ki, in vitro aparılmış təcrübədə ən yüksək həssaslığı Aspergillus flavus göbələkləri göstərmişlər [11]. Həmçinin 

aparılmış klinik müşahidələr voriconazole preparatının oral və topikal istifadə zamanı göbələk mənşəli keratitlərin 

xüsusən də Aspergillus fumigatus mənşəli keratitlərin müalicəsində yüksək effektivliyini göstərmişdir [12]. 

Biz rast gəldiyimiz Aspergillus mənşəli göbələk keratiti ilə bağlı 2 kliniki halı sizə təqdim etmək istərdik.

1. Xəstə A.T. 1986-cı il təvəllüdlü akademik Zərifə Əliyeva adına Milli Oftalmologiya Mərkəzinin “Buynuz 

qişanın cərrahiyyəsi və transplantologiyası” şöbəsinə daxil olub. Anamnezdə 1 ay ərzində hər gün 3 dəfə olmaqla 

Sol. Dexametasoni 0,1% damcısı və Ung. Hydrocortisoni məlhəmini istifadə etdiyini qeyd edir. Həmin təyinatlar 

yaşadığı  ünvanda  tibb  müəssisəsində  fəaliyyət  göstərən  həkim-oftalmoloq  tərəfindən  verilib.  Müayinə  zamanı 

görmə  itiliyi  sağ  gözdə  -  0,08  korreksiya  etmir,  sol  gözdə  -  0,5  korreksiya  ilə  sph.  concavae  –  0,75  D  –  1,0. 

Gözdaxili  təzyiq  palpator  olaraq  hər  iki  gözündə  norma  daxilində  idi.  Xəstəyə  stasionar  müalicənin  vacibliyi 

haqda  məlumat  verilsə  də  xəstə  stasionarda  yatmaqdan  imtina  edib. Təkrar  müraciət  zamanı  sağ  gözdə  görmə 

itiliyi - üz önündə barmaq sayı olmuşdur. 

Biomikroskopik:  sağ  göz  -  göz  qapaqlarının  ödemi,  konyunktivanın  xemozu  və  qarışıq  inyeksiya.  Buynuz 

qişada paraoptik zonada diskvari şəkilli infiltrat, ətrafında xırda stromal infiltratlar (satellitlər), epitelial və stromal 

ödem. Bəbəyin işığa reaksiyası zəifdir (şək. 1); sol göz praktiki sağlam.

Xəstə stasionar müalicə alınması üçün təcili stasionara qoyuldu və qeyd olunan müalicə təyin olundu: Sol. 

Natamycini 5% 30 dəqiqədən bir – 1 həftə, sonra isə - 1 saatdan bir, Sol. Azola – 1 saatdan bir, Sol. Oftaquix 0,5% 

gündə 3 dəfə, Sol. Atropini 1% gündə 3 dəfə, Ung. İtrakonazoli gündə 2 dəfə, daxilə Tab. İtrakonazoli 100 mg 

gündə 2 dəfə, venadaxili Sol. Diflukan 50 mg gündə 1dəfə - 3 gün.

Şək. 1. Xəstə təkrar müraciət edərkən sağ gözün 

biomikroskopik görüntüsü

Həftədə 2 dəfə buynuz qişanın səthinin qaşıntısı (debridement) aparılıb. Buynuz qişadan yaxma götürülərkən 

laborator diaqnostika zamanı xəstədə Aspergillus mənşəli göbələk keratitinin olduğu təsdiq olundu (şək. 2). 25 gün 

ərzində aparılmış stasionar müalicə zamanı xəstə daimi dinamik müşahidə altında olmuşdur (şək. 3).




75

2017/2 (24)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

Şək. 2. Laborator müayinənin nəticələri









Şək. 3. Dinamikada xəstənin sağ gözün biomikroskopik görüntüsü: A. 1 həftədən sonra; B. 10 gündən sonra; C. 2 

həftədən sonra; D. 3 həftədən sonra

Xəstə evə yazılarkən buynuz qişanın mərkəzi və paraoptik zonalarında distrofik bulanma əmələ gəlmişdir, ön 

kamera orta dərinlikdə və mayesi şəffaf idi, bəbək medikamentoz gen və göz dibindən çəhrayı refleks alınırdı: 

görmə sinirin məməciyi açıq çəhrayı rəngdə idi, hüdudları aydın; makulyar zonada reflekslər aydın idi.

2. Digər xəstə Ə.R. 1984-cü il təvəllüdlü 11.10.2016-cı il tarixində akad. Z.Əliyeva Adına Milli Oftalmologiya 

Mərkəzinin “Buynuz qişanın cərrahiyyəsi və transplantalogiyası” şöbəsinə daxil olub. Özünü sentyabr ayından xəstə 

hesab edib və Gəncə şəhərində “OD – Keratit” diaqnozu ilə müalicə alıb. Istifadə etdiyi dərmanlar: Sol. Oftalmoferon, 

Sol. Vigamox, Heli Virgan, Sol. Flarex 0,1%, Sol. Dicloftili 0,1%, Tab. Zovirax, vit. C. Xəstə sağ gözdə olan kəskin 

ağrı, yaşaxma və işıqdan qorxma şikayətləri ilə müraciət edib. Müayinə zamanı sağ gözdə görmə itiliyi üz önündə əl 

hərəkəti, sol gözündə isə - 0.2. Gözdaxili təzyiq palpator olaraq hər iki gözündə norma daxilində idi.

Biomikroskopik olaraq blefarospazm, yaşaxma, işıqdanqorxma, kəskin perikorneal inyeksiya, buynuz qişanın 

mərkəzi və paraoptik zonalarında diskvari şəkilli infiltrat, kənarları nahamar, epitelial və stromal ödem müşahidə 

olunurdu (şək. 4). Büllur, şüşəvari cisim, göz dibini müşahidə etmək mümkün deyildi. Aparılan ultrasəs müayinəsinə 

əsasən arxa təbəqələrdə patoloji dəyişiklik aşkar olunmurdu (şək.5). Xəstənin hər iki gözündə Oculus Pentacam 

cihazında keratotopoqrafiya müayinəsi aparıldı və keratokonus diaqnozu təsdiq olundu (şək. 6).

Xəstə  stasionar  müalicə  alınması  üçün  təcili  stasionara  qoyuldu  və  qeyd  olunan  müalicə  təyin  olundu:  Sol. 

Natamycini 5% 30 dəqiqədən bir, Sol. Azola – 1 saatdan bir, Sol. Oftaquix 0,5% gündə 3 dəfə, Sol. Atropini 1% gündə 

3 dəfə, Ung. İtrakonazoli gündə 2 dəfə, daxilə Tab. İtrakonazoli 100 mg gündə 2 dəfə, venadaxili Sol. Diflukan 50 mg 

gündə 1dəfə - 3 gün. Həftədə 2 dəfə buynuz qişanın səthinin qaşıntısı (debridement) aparılıb. Lakin, 1 həftə ərzində 

çox lənggedişli müsbət dinamika müşahidə olundu və müalicə taktikası bir qədər korreksiya olundu: Sol. Voriconazoli 




76

2017/2 (24)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

30  dəqiqədən  bir,  Sol. Amphotericini  0,15%  1  saatdan  bir,  Sol. Azola  istifadəsi  isə  dayandırıldı.  Buynuz  qişadan 

yaxma götürülərkən laborator diaqnostika zamanı xəstədə Candida albicans göbələk keratitinin olduğu təsdiq olundu. 

1 ay ərzində aparılmış stasionar müalicə zamanı xəstə daimi dinamik müşahidə altında olmuşdur (şək. 7).



Şək. 4. Xəstə müraciət edərkən sağ gözün 

biomikroskopik görüntüsü

Şək. 5. Sağ gözün B/scan müayinəsi

Şək. 6. Keratotopoqrafik görüntü







Şək.7. Dinamikada xəstənin sağ gözün biomikroskopik görüntüsü: A) 1 həftədən sonra; B) 2 həftədən sonra; C) 3 

həftədən sonra

Xəstə evə yazılarkən buynuz qişanın mərkəzi və paraoptik zonalarında distrofik bulanma əmələ gəlmişdir, ön 

kamera orta dərinlikdə və mayesi şəffaf idi, bəbək medikamentoz gen və göz dibindən çəhrayı refleks alınırdı: 

görmə sinirin məməciyi açıq çəhrayı rəngdə idi, hüdudları aydın; makulyar zonada reflekslər aydın idi..

 

Nümayiş  olunan  kliniki  hallar  göbələk  mənşəli  keratitlər  zamanı  erkən  laborator  diaqnostikanın, 



antifunqal damcıların düzgün rejimdə təyin olunmasının, buynuz qişanın səthinin mütəmadi olaraq qaşınmasının 

(debridement) və daimi dinamik müşahidənin vacibliyini vurğulayır.

ƏDƏBİYYAT:

1. 


Шамилова Ф.Г., Намазова И.К., Ахундова М.И., Мамедова З.А., Алиева Г.Ш. Травма роговицы, 

осложненная длительным применением Алкаина // Oftalmologiya Elmi-Praktik Jurnal, 2015:1 (17), 

стр: 99-106.

2. 


Maharana P.K., Sharma N., Nagpal R. et al. Recent advances in diagnosis and management of Mycotic 

Keratitis // Indian J. Ophthal., 2016, v. 64(5), p. 346-357.




77

2017/2 (24)

LİNİ  M

A İ ƏLƏR

3. 


Sharma N., Vajpayee R.B. Corneal Ulcers: Diagnosis and Management, 2008, p. 80.

4. 


Peponis V., Herz J.B., Kaufman H.E. The role of corticosteroids in fungal keratitis: a different view // 

British J. Ophthal., 2004, v. 88(9), p. 1227.

5. 

Jurkunas U., Behlau I., Colby K. Fungal keratitis: changing pathogens and risk factors // Cornea, 2009, 



v. 28(6), p.638-643. 

6. 


Ansari Z., Miller D., Galor A. Current Thoughts in Fungal Keratitis: Diagnosis and Treatment // Curr. 

Fungal Infection Reports, 2013, v.7(3), p.209-218.

7. 

Krishnan  S.,  Manavathu  E.K.,  Chandrasekar  P.H.  Aspergillus  flavus:  an  emerging  non-fumigatus 



Aspergillus species of significance // Mycoses, 2009, v.52(3), p.206-222.

8. 


Thomas P.A., Teresa P.A., Theodore J. et al. PCR for the molecular diagnosis of mycotic keratitis // Exp.t 

Rev. Molecular Diagnostics, 2012, v.12(7), p.703-718.

9. 

Vengayil  S.,  Panda  A.,  Satpathy  G.,  et  al.  Polymerase  chain  reaction-guided  diagnosis  of  mycotic 



keratitis: a prospective evaluation of its efficacy and limitations // Invest. Ophthalmol. & Visual Science, 

2009, v.50, p.152-156.

10.  Mellado  F.,  Rojas  T.,  Cumsille  C.  Fungal  keratitis:  review  of  diagnosis  and  treatment  //  Arquivos 

Brasilerios de Oftalmologia, 2013, v.76(1), p.52-56.

11. 

Pradhan L., Sharma S., Nalamada S. et al. Natamycin in the treatment of keratomycosis: correlation of 



treatment outcome and in vitro susceptibility of fungal isolates // Indian J. Ophthalmol., 2011, v.59(6), 

p.512-514.

12.  Stewart  R.M.K.,  Quah  S.A.,  Neal T.J.  et  al. The  use  of  voriconazole  in  the  treatment  of Aspergillus 

fumigatus keratitis // Br. J. Ophthalmol., 2007, v.91(8), p.1094-1096.

Агаева Ф.А., Баширова В. А.

ГРИБКОВЫЕ КЕРАТИТЫ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)



Национальный Центр Офтальмологии имени акад. Зарифы Алиевой, Баку, Азербайджан

Ключевые слова: антифунгальные препараты, грибковый кератит, роговица

РЕЗЮМЕ


Авторами представлены 2 клинических случая грибкового кератита: аспергиллёза и кандидоза. Показа-

на клиника и подробно описана тактика лечения и ведения данных пациентов.

Aghayeva F.A., Bashirova V.A.

FUNGAL KERATITIS (CLINICAL CASE)



National Centre of Ophthalmology named after academician Zarifa Aliyeva, Baku, Azerbaijan

Key words: antifungal drugs, cornea, fungal keratitis

SUMMARY


The authors have described 2 clinical cases of fungal keratitis: Aspergillus fumigatus and Candida albicans. 

Clinics and treatment tactics of that type of patients were described.



Для корресподенции:

Агаева Фидан Акбар кызы, врач-офтальмолог отдела глаукомы Национального Центра Офтальмоло-

гии им. акад. Зарифы Алиевой 

Тел.: (99412) 569-91-36, (99412) 569-91-37 

Адрес: AZ1114, г. Баку, ул. Джавадхана, 32/15

Email: administrator@eye.az : www.eye.az 



Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə