Medidas preventivas de caries

Medidas preventivas de caries
Flúor y sellantes de fosas y fisuras
Vamos a ver medidas preventivas de caries, en odontopediatría usamos mucho los sellantes de fosas y fisuras, porque estamos viendo a los niños por primera vez, o sea tienen las piezas dentales enteritas, sanas, nadie las a intervenido, entonces es nuestra responsabilidad mantenerlas así de por vida.
Las medidas más importantes más importantes en la prevención de la caries son:

• 
  Higiene bucal
  
• 
  Flúor
  
• 
  Sellantes
  
• 
  Alimentación adecuada
  
• 
  Control periódico con el dentista
  

FLUOR
La incidencia de caries en la dentición temporal disminuye en un 40 a 50% el uso de flúor, y en la dentición permanente en un 50 a 60%, esto sucede cuando se aplican los programas de flúor en forma adecuada
Las indicaciones del flúor deben responder las siguientes preguntas:

• 
  ¿A quién? Ojalá pudiera ser aplicado a todos los niños a temprana edad en distintas formas
  
• 
  ¿Cuanto? Depende, tenemos q tener muy claro q los niños son curiosos, por lo que podemos tener una intoxicación porque les encanta el sabor del flúor(en dentífricos)
  
• 
  ¿De que depende? De cada niño
  
• 
  ¿Es seguro? Esta pregunta es muy frecuente por parte de los padres
  

Ahora cuales son las vías de administración que nosotros tenemos del flúor?

Sistémica:

• 
  Agua natural
  
• 
  Agua potable: algunas regiones q se verán luego
  
• 
  Fármacos fluorados (gotas y tabletas)
  
• 
  Alimentos
  

Aquí esta la concentración de flúor en el agua, y aquí dice q cuando el niño es menor de 2 años, no se recomienda el agua sobre 0,7 mg.

Ahora veremos la administración tópica:

• 
  Geles
  
• 
  Barnices
  
• 
  Soluciones
  
• 
  Dentífricos
  
• 
  Enjuagatorios
  

Ustedes ven q los enjuagatorios y dentífricos tienen pocos mgs por dosis, sin embargo los geles tienen 61.5 mg y las soluciones también tienen bastante mgs por dosis.

Esto es importante que lo sepan, porque el flúor a sido uno de los productos de uso odontológico que mas polémica a creado, incluso aquí en Chile se polemiza siempre con la Universidad de Concepción, la cual no recomienda su uso, mientras el ministerio de salud 0si recomienda el uso en el agua, porque el flúor es una muy buena medida de salud pública.
Siempre debemos recordar que el flúor es una sal soluble, que se absorbe en el estomago y en el intestino delgado en un 100%, al llegar al plasma se almacena el 50% en huesos y dientes, y el resto en otros tejidos, se excreta a través de las heces, sudor, saliva y orina.
Aquí tenemos el flúor en el agua potable, en:

• 
  I, II, III y IV regiones esta el flúor en forma natural, variando la concentración según la zona.
  
• 
  R.M y V flúor en forma artificial, VII región se esta fluorando desde marzo del 2003
  
• 
  Regiones del Centro y sur del país tienen muy baja concentración de flúor natural.
  

Existe esta tabla de Vitafluor que es una marca de tabletas de flúor sistémico, ya no se venden en Santiago, solo se venden en ciudades del Sur del país por la baja concentración de F en el agua, y en santiago no porque produciria fluorosis. La tabla indica la concentración de flúor que se puede aplicar en cada ciudad y también por edades.

Ahora cuales son las ventajas de la fluoración del agua potable:

• 
  Es medida de salud pública por lo que es gran cobertura
  
• 
  No requiere participación activa de las personas
  
• 
  La relación costo beneficio es excelente, aunque se pierda gran cantidad de flúor en el agua, la lavar la loza, lavar autos, ducharse, etc.
  
• 
  Seguro, económico y efectivo
  
• 
  Sin riesgo en dosis adecuadas (nadie se va a tomar una piscina de agua, que seria la dosis de flúor toxico en el agua)
  
• 
  Tiene un nivel de protección amplio
  

Ojalá esta medida se pudiera aplicar en todo el país.

Ahora también tenemos flúor en los alimentos naturales, donde mas encontramos es en el té, también lo tenemos en los pescados, carne de ave, espinacas, centeno, trigo y arroz. También hay alimentos con aditivos de flúor como la sal de comer y los productos lácteos, pero aun no tenemos el flúor en la leche.
Que hace le flúor como acción sistémica? Produce la flúorapatita, la que produce:

• 
  Reducción de la solubilidad del esmalte
  
• 
  Mejora la anatomía oclusal, esto esta un poco discutido, pero hay varios trabajos que si lo avalan
  
• 
  Reducción de caries como ya lo vimos de aprox. 40 a 50% en dentición temporal, por lo tanto es una buena medida de salud pública
  

Ahora vamos a ver el flúor tópico:

• 
  También reduce la solubilidad del esmalte
  
• 
  Remineralización de la caries incipiente, esto es lo mas importante tanto del flúor sistémico como el tópico, porque el sistémico como pasa por la boca también tiene un poquito de esta acción, pero es mayor la acción del tópico.
  
• 
  Acción sobre la placa bacteriana: disminuye % de str. Mutans y disminuye la capacidad acidogénica de la placa.
  
• 
  La reducción de caries por flúor tópico es de aprox. 15 a 30%.
  

Dentro de las formas de flúor tópico que nosotros usamos tenemos:

Geles de flúor: son tixotrópicos, es una característica en la que los geles de flúor son espesos, gelatinosos, pero cuando se les produce presión se licuan, por lo que penetran muy bien entre los espacios interdentarios. De los geles tenemos de dos tipos:

• 
  Gel acidulado, que tiene 12.300 ppm.
  
• 
  Gel neutro, que tiene 9000 ppm.
  

Ambas son cantidades muy grandes de flúor, por lo que su uso indicado es en caries incipientes y como medida de prevención, según riesgo de caries y según edad.

A estos geles se les ha ido mejorando el sabor, por ejemplo tiene sabor a frutilla, esto constituye un riesgo, por lo tanto solo pueden ser aplicados por el dentista, y es indispensable que no sea tragado por el paciente.
Los geles están contraindicados:

• 
  En niños menores de 6 años, porque no saben retener la saliva, y les da vergüenza que se les caiga, y prefieren tragársela.
  
• 
  En pacientes con discapacidad motora o mental, como en el síndrome de down, aunque sea una persona adulta, no va a tener la capacidad.
  
• 
  En pacientes con aparatos fijos de ortodoncia, porque les queda una gran cantidad de flúor en los aparatos y eso puede producir problemas a nivel dentario
  
• 
  Pacientes con resinas compuestas el gel acidulado no es recomendado porque las daña.
  

Barnices de flúor: son ideales, porque se aplican con un pincel, el problema es que son muy caros y se evaporan con mucha facilidad, hoy en día vienen con una tapa que impide su evaporación, pero aun no se logra detenerla en un 100%, serviría en casos de aplicación a muchas personas a la vez.

• 
  Flúor protector - Fluoruro de silano al 0,1%
  
• 
  Duraphat – Fluoruro de sodio al 5%, este es el mas usado
  

Se usan en:

• 
  caries incipientes, como medida de prevención según riesgo de caries.
  
• 
  Caries del biberón, en niños menores de 3 años, porque aquí no hay ingesta de flúor, porque lo podemos aplicar en forma localizada, donde uno lo necesita, no en toda la cavidad bucal.
  
• 
  Pacientes con aparatos fijos de ortodoncia, por el mismo motivo.
  
• 
  Pacientes con hiposalivación.
  

No sacamos nada con la aplicación de estos barnices si la madre del niño no suspende el biberón en la noche después del año al año y medio, esto produce caries en piezas anteriores y mordida abierta. Pero esto necesita evaluación de todos modos, no podemos pedirles eso a mamas de niños con marcada desnutrición

Pastas de dientes: no dejarse engañar por el tamaño de los envases de dentífricos, porque siempre se piensa que los tubos chicos son para los niños, cuando no siempre es así, por ejemplo en la foto se veía un tubo muy chico de CARISTOP, la cual tiene alrededor de 2000 ppm, indicado en algunos casos a niños mayores de 13 años.

NO LE DEMOS FLÚOR A LOS NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS EN FORMA DE PASTAS, PORQUE LA INGIEREN

• 
  Pastas de dientes para niños: tubo de 45 gr.
  
• 
  Fluoruro de sodio, 500 ppm monofluorfosfato de sodio 400 ppm
  

• 
  Niños de 0 a 3 años, NO deben usar pastas dentales, pero es muy difícil convencer a sus madres, porque no nos creen
  
• 
  Niños entre 3 y 6 años pastas dentales de 500 ppm. Máximo y siempre controlado por un adulto.
  
• 
  Niños mayores de 6 años pueden usar pastas dentales que no excedan las 1500 ppm.
  

Existen pocas pastas dentales para niños, de la que mas existen es de la marca COLGATE.

La cantidad de pasta en el cepillo para los niños debe ser mínima!!!

Antes de los 3 años el cepillo mojado, sin pasta. (Ojo: en adultos o niños mayores se tiene que evitar según los periodoncistas el uso del cepillo mojado, pero esta es una situación distinta, son niños muy chicos).

Enjuagatorios de flúor: hay que tener cuidado con la gran publicidad que tienen estos productos, porque los niños se entusiasman y le piden a los papas que les compren, por esto hay que hacer entender a los padres que no se dejen llevar por sus hijos.

Eso si algunos enjuagatorios como el LISTERINE tienen súper mal gusto, porque son hechos en base a alcoholes, esto es bueno porque evita su consumo, pero si llegan a ingerirlo puede ser muy grave sobretodo en niños con problemas neurológicos.

La doctora recomienda probar los enjuagatorios antes de recetarlos para saber que sabor tienen.

Cantidades de flúor que contienen:

• 
  Fluoruro de sodio al 0,05%, uso diario (230 ppm)
  
• 
  Fluoruro de sodio al 0,2% , uso semanal (910 ppm)
  

Contraindicado:

• 
  En niños menores de 6 años
  
• 
  Pacientes que no controlen el reflejo de deglución.
  

Ahora vamos a ver la toxicidad del flúor, es muy importante que sepan las concentraciones del flúor, porque el flúor es un elemento muy abundante en la naturaleza, esta en el lugar 18 de los elementos abundantes en la naturaleza. Vamos a tener 2 tipos de toxicidad, una crónica que nos va a producir la fluorosis dentaria, y otra aguda, que puede ser leve o grave.

Toxicidad crónica: produce fluorosis y se mide esta según el índice de DEAN

Según Tinanoff 1985 y croll 1991: Los niños que no controlan el reflejo de deglución tragan 0,3 mg. En cada cepillado. Es ingesta repetida y en pequeñas cantidades, lo que puede incrementar los casos de fluorosis

Con esto hay que tener cuidado ya que piensen que además los niños están consumiendo té, se están enjuagando, consumiendo alimentos con flúor, y en las consultas odontológicas se les aplica flúor, por lo que hay que tener bien claro las dosis de F.

Estudios epidemiológicos indican que la edad más sensible para inducir fluorosis en los incisivos superiores es entre los 22 a 26 meses, con un rango entre 18 y 30 meses.

Toxicidad aguda: en el caso de los niños que se hizo la aplicación de flúor en forma de gel, supervisados por profesores, hubo muchos que se quejaron de dolores al estómago, este es un signo de intoxicación por flúor. Ahora las dosis son:

• 
  Dosis máxima tolerable es 8 a 16 mg/ Kg. de peso
  
• 
  Dosis letal 32 a 64 mg/ Kg. de peso
  

Son dosis en las cuales habría que consumir cantidades industriales de flúor para conseguir la dosis letal.

En niños menores de 6 años la dosis toxica probable fluctúa alrededor de los 0,5 mg/Kg. de peso. (Pero siempre hay variaciones que dependen del peso del niño).
Dosis tóxica probable para niño de 5 años que pesa 20 kilos:

• 
  Enjuagatorio diario: 430 ml.
  
• 
  Enjuagatorio semanal: 110 ml.
  
• 
  Pasta dental 1000 ppm: 110 gr.
  
• 
  Gel acidulado al 1.23%: 8 ml ----- por eso se pone poco en las cubetas de aplicación de geles, 2,5 ml en la superior y 2,5 ml en la inferior.
  

Ahora que nos va a producir la intoxicación aguda de flúor en dosis bajas???

• 
  Nauseas
  
• 
  Hipersalivación
  
• 
  Vómitos
  
• 
  Dolor abdominal
  
• 
  Diarrea
  

Dosis altas:

• 
  Convulsiones
  
• 
  Arritmia cardiaca
  
• 
  Estado comatoso
  
• 
  Parálisis respiratoria
  
• 
  Muerte
  

Las medidas de urgencia son varias, y la más importante es trasladar al paciente a un centro de atención hospitalaria y darle leche y un antiácido, provocar el vómito también es una medida de acción.

SELLANTES
La prevalencia nacional de caries entre los 6 a 8 años es de un 88%, con historia de caries promedio de 5.46 dientes afectados tanto temporales como permanentes. Pero el problema más importante es que entre los 6 y 7 años la caries oclusal en los primeros molares permanentes es de 43%, y entre los 12 a 14 años es 57%. Entonces en esta es una de las cosas en donde nosotros tenemos que actuar. El ministerio de salud tiene algunos programas en que en todos los colegios se debería estar colocando sellantes a todos los niños en los primeros molares permanentes.

Existen muchas marcas de sellantes y todos los años aparecen nuevos.

Ahora cuales son los sellantes ideales???

• 
  Las resinas fluidas
  
• 
  Baja viscosidad
  
• 
  Baja tensión superficial
  
• 
  Estabilidad dimensional
  
• 
  Resisten a la abrasión
  
• 
  No solubles en el medio bucal
  
• 
  Bio-compatibles y acción cariostática
  
• 
  Fácil manipulación
  

No todos los sellantes poseen todas las características, ni uno es igual a otro, pero siempre hay que tratar de encontrar el mejor, pero su aplicación depende de una técnica muy estricta, hay que seguir estrictamente las indicaciones del fabricante.

Porque los sellantes actúan en la prevención de caries????

• 
  Anatomía de fosas y fisuras. Falla odontogénica, por falta de coalescencia del esmalte, entonces las dejan lisas, planas
  
• 
  Contenido de fosas y fisuras: células muertas, restos y colonización bacteriana
  
• 
  Retención del sellante en las fosas y fisuras: es por retención mecánica, y se a intentado colocarle adhesivos
  
• 
  Prevención de caries: porque actúan por presencia física, restaurando la falla del esmalte obturando herméticamente la fosa o fisura.
  

Hay distintos tipos de fosas como las que están abiertas en forma natural, donde no es indicado poner sellantes porque son zonas que tienen una autolimpieza, pero hay casos de fosas muy cerradas donde no llegan los cepillos y la autolimpieza es casi nula, en este caso si es indicado colocar sellantes.

Hay casos como los de las fosas abiertas en que no esta indicado, pero la madre insiste en que quiere que le sellen al hijo, y no entienden que no va a servir de nada, porque se le van a caer los sellantes, entonces hay que sellar. Porque si este niño llega a tener caries en esta pieza dentaria, nos cae la media demanda.
Ahora cual es el objetivo del sellante?????

• 
  Aislar mecánicamente surcos y fisuras del medio bucal
  
• 
  Eliminar nichos ecológicos para microorganismos
  
• 
  Rellenar zonas retentivas en esmalte sano
  
• 
  Contribuye efectivamente a disminuir la incidencia de caries: esto esta ampliamente demostrado, eso si, siempre que el sellante se coloque bien, que no se desgaste.
  
• 
  Experiencia odontológica agradable para el niño????: este punto no es muy compartido por todos, porque en realidad no es muy agradable para el niño, pero así dicen los expertos. El niño tiene que estar mucho rato con la boca abierta, poner goma dique es molesto, etc.
  

Indicaciones de los sellantes:

• 
  Molares definitivos y premolares con surcos y fisuras profundas y sanas.
  
• 
  Dientes anteriores con fosas profundas en palatino.
  
• 
  Molares temporales sanos (de preferencia los segundos molares).
  
• 
  Existen otras indicaciones también.
  

Cuando no colocar sellantes????

• 
  Fosas y fisuras amplias con buena coalescencia adecuada y autolimpieza
  
• 
  Molares en erupción parcial: porque es imposible tener el molar seco
  
• 
  Molares con caries fisurales: aquí siempre vamos a tener un problema de diagnostico
  

El diagnostico de la fisura, es un diagnostico difícil, hay o no hay caries??, que es lo que tenemos que ver para el diagnostico:

• 
  Esmalte: si es duro y coalescente, duro y no coalescente o si esta reblandecido.
  
• 
  Calidad del surco (sano, defectuoso, o si hay caries fisural).
  
• 
  Coloración: Sin tinción o teñida ( tinción es caries o no???) a veces hay un autosellado que también da coloración, por lo que es confuso.
  
• 
  Superficie: lisa, rugosa o porosa, y si esta cavitada o no.
  
• 
  Profundidad del surco: es profundo o no es profundo??
  
• 
  Retención de la sonda: no hay retención, retención en zonas pequeñas, retención evidente.
  

Que hacemos si tenemos dudad en el diagnostico???

• 
  Evaluamos otros factores, como los de riesgo individual: historia de caries (contamos las obturaciones, si tiene sin tratar), dieta, higiene.
  
• 
  Agregar otros medios de prevención: Flúor, clorhexidina.
  
• 
  Controles periódicos más frecuentes: clínicos y radiográficos.
  

El control de los sellantes es muy importante, ya que después de un año que aplicamos el sellante posee un 92% de retención completa, y a los 15 tiene un 28% de retención completa, lo que significa que a medida que pasa el tiempo se va perdiendo la retención, por eso es muy importante el control periódico.

Protección a los 15 años

• 
  69% piezas dentarias libres de caries
  
• 
  31% tiene restauraciones
  
• 
  83% restaurados del grupo control
  

Este fue un estudio que se hizo en 2 grupos de pacientes a los cuales a un grupo se les aplico sellantes y al otro no, era el control, y esos son los resultados del estudio.

Porque fracasan los sellantes????

• 
  Perdida total o parcial en los primeros seis meses
  
• 
  Surcos sin sellar
  
• 
  Por presencia de burbujas
  
• 
  Desgaste
  
• 
  Presencia de caries: se ha visto por proximal, en oclusal el sellante es tan poco, que la caries avanza por proximal, por lo que hay que estarlo controlando.
  

Factores que inciden en el fracaso de los sellantes:

• 
  Falta de aislación: en niños es difícil aislar porque hay piezas que no están totalmente erupcionadas
  
• 
  Contaminación con saliva
  
• 
  Profilaxis con pastas con flúor o con aceites: a veces la jeringa triple al soplar, esta tirando aceite.
  
• 
  Grabado ácido incorrecto
  
• 
  Material en mal estado: sellante que a estado al sol o esta vencido
  
• 
  Polimerización inadecuada: ya que el sellante no es muy fluido, se demora en penetrar a los surcos, y si le colocamos la luz inmediata quedan zonas sin sellar, porque no es capaz de penetrar.
  

Conclusiones:

• 
  Es tratamiento seguro para prevenir caries
  
• 
  Debe ser controlado periódicamente
  
• 
  Sellante mal aplicado, mayor riesgo de caries
  
• 
  RETENCION 100% ES PREVENCION 100%
  

Sellar inadvertidamente una caries activa pequeña, puede detener su avance, siempre que no tenga contacto con el medio bucal, si esta bien colocado no vamos a tener problemas

La técnica de aplicación de Sellantes es muy sensible. Deben seguirse fielmente las indicaciones del fabricante.

La técnica de aplicación tiene que ser a 2 manos, es imposible colocar un sellante solo, como lo verán el próximo año en clínica.

FIN
En la última parte de la clase la doctora leyó casi textual las diapositivas, espero que les sirva.
ATTE. Sir Roy Keane.