Meningoensefalit, meningoensefalit



Yüklə 445 b.
tarix20.09.2017
ölçüsü445 b.



  • Bilinç değişiklikleri yoğun bakım ünitesinde en sık nöroloji konsultasyonu nedenidir.



meningoensefalit,

  • meningoensefalit,

  • hipoglisemi,

  • tiamin eksikliği,

  • nöbetler - SE

  • hiperkapni,

  • hiperglisemi,

  • hipertiroidi,

  • hipotermi,

  • hipoksi,

  • hipotansiyon,

  • hipotiroidi,





“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”

  • “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”



“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”

  • “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”

    • Konvulsif status epileptikus
      • Jeneralize
      • Basit parsiyel
      • Epilepsia parsiyalis kontinua


“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”

  • “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”

    • Konvulsif status epileptikus
      • Jeneralize
      • Basit parsiyel
      • Epilepsia parsiyalis kontinua
    • Nonkonvulsif status epileptikus
      • Jeneralize (absans)
      • Kompleks parsiyel


NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor

  • NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor

  • Pandian et al., 2004

  • Komalı hastaların %8’inde NKSE görülüyor

  • Towne et al., 2000

  • NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle” hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok



%90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösteriliyor Claaseen et al., 2004

  • %90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösteriliyor Claaseen et al., 2004

  • Jeneralize konvülzif nöbet %14-20 oranında NKSE ile devam ediyor



Koma ve NKSE mortalite yüksek

  • Koma ve NKSE mortalite yüksek

  • Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil



Koma ve NKSE mortalite yüksek

  • Koma ve NKSE mortalite yüksek

  • Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil

  • Tanı ve tedavisi tartışmalı

    • Tanı koymak zor
    • Sürekli EEG izlemi gerekir
    • Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre değişiyor






Belirtiler:

  • Belirtiler:

  • EEG:

  • Benzodiazepinlere yanıt:



Belirtiler: Konvülzif hareketler

  • Belirtiler: Konvülzif hareketler

  • EEG: Ritmik epileptiform anomali

  • Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme



Belirtiler: Koma

  • Belirtiler: Koma

  • EEG: Ritmik epileptiform anomali

  • Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme



Belirtiler: Koma

  • Belirtiler: Koma

  • EEG: PLED, PED

  • Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme









Hastane komplikasyonları %39

  • Hastane komplikasyonları %39

    • enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik
  • Akut medikal hastalıkta %55

  • Epilepsili hastada %22



Mortalite %18

  • Mortalite %18

  • Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27

  • Kriptojenik NKSE: %17

  • Epileptik hastada NKSE: %6



Varolan sistemik hastalık önemli

  • Varolan sistemik hastalık önemli

  • Hastanede akut komplikasyonlar önemli

  • Mental durum değişikliğinin derecesi önemli

  • EEG bulguları ile bir ilişki yok



Epilepsi sekeli %43

  • Epilepsi sekeli %43

  • Tekrarlayan NKSE %29

  • EEG’de lateralizasyon gösterenlerde daha sık



İleri yaş

  • İleri yaş

  • Hipoksi, akut semptomatik

  • SE süresi

  • EEG’de burst supresyonların olması

  • EEG’de periyodik lateralize edici deşarjların olması (PLED)





İskemik: % 80-85

  • İskemik: % 80-85

  • Hemorajik % 15-20









Akut inmeli hastada medikal destek:

  • Akut inmeli hastada medikal destek:

    • Hava yolu açıklığı ve solunum
    • Kalp
    • Kan basıncı
    • Kan şekeri
    • Vücut ısısı
    • Sıvı ve elektrolit dengesi


Solunum: Aspirasyonu önleme

  • Solunum: Aspirasyonu önleme

  • SDS < 20 SaO2 > %92-95

  • Kalp: Kalp hızı 60-100/dakika

  • Kan Basıncı: Hipotansiyonun önlemek

  • SKB > 100 mmHg DKB > 70 mmHg



Kan Şekeri: < 150 mg/dl’de tutmak;

  • Kan Şekeri: < 150 mg/dl’de tutmak;

  • gereğinde SC veya İV insülin tx

  • Tedavi ne kadar agresi olmalı??

  • Vücut Isısı: < 37.5C’de tutmak





Övolemi sağlanması:

  • Övolemi sağlanması:

    • İzotonik NaCl: 1-2cc/kg/saat
    • Hipotonik sıvı (%5 dekstroz) kaçınmalı
  • Beslenme: Oral alım kesilmeli

  • Bulantı/ kusmanın önlenmeli

  • Ağrı kontrolü sağlanmalı



Sistolik KB>220 mmHg, Diastolik KB>120 mmHg (q5 dakika x 3)

  • Sistolik KB>220 mmHg, Diastolik KB>120 mmHg (q5 dakika x 3)



24 saatte bazalin %15’ninden fazla KB düşürülmemeli

  • 24 saatte bazalin %15’ninden fazla KB düşürülmemeli

  • Mümkün olduğu kadar nitratlar ve nitroprussid’den kaçınılmalı (intrakranial basınç artışı ve kontrolsüz KB düşmesi)



Derin / subkortikal

  • Derin / subkortikal

  • Kortikal / lobar



Derin - %49:

  • Derin - %49:

    • Putaminal
    • Talamik
    • kaudat
  • Lobar - %35

  • Serebellar - %10

  • Beyin sapı - %6

    • Pons ağırlıklı


Nörolojik ve vital bulguların yakın takibi gerekli

      • Nörolojik ve vital bulguların yakın takibi gerekli
        • Nörolojik takip standart skalalar ile yapılmalı: NIH ve Glascow koma skalası (veya SSS, unified NS)
        • KB, nabız, oksijenasyon, ateş, beslenme, sıvı-elektrolit bakımı


Komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi

      • Komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi
        • Nöbet, aspirasyon, enfeksiyon, DVT/PE
      • Erken tekrarın önlenmesi
      • Erken rehabilitasyon
      • Spesifik tedavi
        • Hematom büyümesini engelleme
        • Cerrahi


Tüm İSK hastaları varsa inme ünitesi, yoksa YBÜ’nde en az 24 saat takip edilmeli (AHA, EUSI)

  • Tüm İSK hastaları varsa inme ünitesi, yoksa YBÜ’nde en az 24 saat takip edilmeli (AHA, EUSI)

  • Prognoz belirlemesi dikkatli yapılmalıdır (ilk 24 st içinde verilen DNR order’ı kötü prognoz için belirleyici olabilir)





Kılavuzlar:

  • Kılavuzlar:

    • AHA – 2007, EUSI – 2006
    • RCT çalışmalara dayalı değil
    • KB yüksekliği hematom genişlemesi ile ilgili olabilir
    • Völüm artışı ise kötü prognoz ile ilişkili
    • Hızlı KB düşmesi olası iskemik alanı genişletebilir


SKB > 200 veya MAP > 150 mmHg: İV infüzyon ile agresif tx, 5 dk KB takibi

  • SKB > 200 veya MAP > 150 mmHg: İV infüzyon ile agresif tx, 5 dk KB takibi

  • SKB > 180 veya MAP > 130 mmHg ve KİBAS VAR: İCP monitorizasyonu eşliğinde ve CPP > 60-80 mmHg olacak şekilde sürekli/aralıklı İV tedavi

  • SKB > 180 veya MAP > 130 mmHg ve KİBAS YOK: ılımlı KB düşürülmesi (MAP 110 veya hedef 160/90 mmHg), sürekli/aralıklı İV tedavi ve 15 dak. klinik değerlendirme



Hiperakut dönemde HT dikkatli olarak normalize edilebilir:

  • Hiperakut dönemde HT dikkatli olarak normalize edilebilir:

  • SKB >160 -180 mmHg; MAP >110 - 130 mmHg

  • Güvenli Seçenekler:

  • Metoprolol (Beloc® 5mg/5ml)

  • Esmolol (Brevibloc® 100mg/10cc):

  • Furosemid (lasix ® 20mg/2cc)

  • Son seçenekler:

  • Nitrogliserin (Perlinganit ® 10mg/10cc, Nitroglycerin ®

  • Na-Nitroprussid (Nipruss): 0.25-(5)10 g/kg/dak IV inf



Kompresyon çorabı, intermittant pnömatik kompresyon: ilk günden başlanmalı (düşük kanıt düzeyi)

  • Kompresyon çorabı, intermittant pnömatik kompresyon: ilk günden başlanmalı (düşük kanıt düzeyi)

  • Yüksek riskli hastada “yarı” dozda sc UFH veya LMWH başlanabilir



Kullanılan ajana göre aPTT veya anti-FXa takip edilmelidir

  • Kullanılan ajana göre aPTT veya anti-FXa takip edilmelidir

  • Nörolojik olarak stabil hastada LMWH 2. günde başlanabilir

  • İnferior vena cava filtresi







Erişkinler:

  • Erişkinler:

  • * Masif kafa travması

  • * Kardiopulmoner arrest

  • * İntraserebral hemoraji/SAK

  • * Geniş iskemik inme ve herniasyon

  • * Fulminant hepatik ansefalopati



Çocuklar:



Şiddetli elektrolit, asit-baz veya endokrin bozukluk

  • Şiddetli elektrolit, asit-baz veya endokrin bozukluk

  • Vücut ısısının 32oC altında olduması

  • Hipotansiyon

  • İlaç entoksikasyonu (örn: barbituratlar)

  • Zehirlenmeler

  • Nöromüsküler blok yapan ajanlar





YD - 2 ay; 48 saat

  • YD - 2 ay; 48 saat

  • 2 ay - 1 yaş; 24 saat

  • 1 yaş – 18 yaş; 12 saat

  • Erişkin Ülkelere göre değişken



Koma ve yanıtsızlık

  • Koma ve yanıtsızlık

    • Serebral yanıtsızlık ( Spontan / Uyaran )
    • Deserebre, dekortike postürü ( - )
    • Spinal kord refleksleri (primitif R. ±)
  • Beyin sapı fonksiyonlarının kaybı









Beyin Sapı (Mezensefalon, Pons, Medulla oblangata)

  • Beyin Sapı (Mezensefalon, Pons, Medulla oblangata)



Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu

  • Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu

  • Göz hareketleri

    • Okülosefalik refleks
    • Okülovestibuler refleks


Fasiyal duyu ve motor yanıtları

  • Fasiyal duyu ve motor yanıtları

      • Kornea refleksi
      • Çene refleksi
      • Ağrılı uyarı ile “yüz buruşturma”nın değerlendirilmesi
  • Öğürme ve öksürme refleksi

  • Apne testi



2. ve 3. kafa çiftleri

  • 2. ve 3. kafa çiftleri

  • Parlak ışığa yanıtsız, fiks, dilate ( 4 - 9 mm )

  • Yanlış değerlendirme

      • İlaç zehirlenmesi (narkotikler)
      • CPR sonrası (adrenalin - atropin)
      • Ağır yüz yaralanmaları












Kornea refleksi ( - )

  • Kornea refleksi ( - )

  • Çene refleksi ( - )

  • Yüz buruşturma ( - )



Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı elde edilmez

  • Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı elde edilmez

  • Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı elde edilmez





En önemli beyin sapı refleksi : solunum

  • En önemli beyin sapı refleksi : solunum

  • Test için ön koşullar ;

    • Vücut ısısı normale yakın olmalı
    • Sistolik kan basıncı > 90 mmHg olmalı
    • Hipovolemik olmamalı
    • PCO2 ve PO2 değerleri normal olmalı
      • PCO2; 30 - 40 mmHg
      • PO2 > 200 mmHg (10-30 dk; %100 O2 )




























Klinik şüphe veya uyumsuz bulgular varsa gerekir

  • Klinik şüphe veya uyumsuz bulgular varsa gerekir

  • Anjiyografiye göre daha kolay

  • EEG’ye göre YBÜ artefaktı daha az

  • Multipl damardan kayıt gerekli

  • 30 dakika monitorizasyon öneriliyor

  • Beyin ölümü riski olan kişilerde bazal tetkik olması önemli















Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə