Meningoensefalit, meningoensefalit

• Bilinç değişiklikleri yoğun bakım ünitesinde en sık nöroloji konsultasyonu nedenidir.

meningoensefalit,

• meningoensefalit,

• hipoglisemi,

• tiamin eksikliği,

• nöbetler - SE

• hiperkapni,

• hiperglisemi,

• hipertiroidi,

• hipotermi,

• hipoksi,

• hipotansiyon,

• hipotiroidi,

“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”

• “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”

“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”

• “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”

• Konvulsif status epileptikus
• Jeneralize
• Basit parsiyel
• Epilepsia parsiyalis kontinua

“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”

• “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”

• Konvulsif status epileptikus
• Jeneralize
• Basit parsiyel
• Epilepsia parsiyalis kontinua
• Nonkonvulsif status epileptikus
• Jeneralize (absans)
• Kompleks parsiyel

NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor

• NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor

• Pandian et al., 2004

• Komalı hastaların %8’inde NKSE görülüyor

• Towne et al., 2000

• NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle” hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok

%90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösteriliyor Claaseen et al., 2004

• %90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösteriliyor Claaseen et al., 2004

• Jeneralize konvülzif nöbet %14-20 oranında NKSE ile devam ediyor

Koma ve NKSE mortalite yüksek

• Koma ve NKSE mortalite yüksek

• Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil

Koma ve NKSE mortalite yüksek

• Koma ve NKSE mortalite yüksek

• Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil

• Tanı ve tedavisi tartışmalı

• Tanı koymak zor
• Sürekli EEG izlemi gerekir
• Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre değişiyor

Belirtiler:

• Belirtiler:

• EEG:

• Benzodiazepinlere yanıt:

Belirtiler: Konvülzif hareketler

• Belirtiler: Konvülzif hareketler

• EEG: Ritmik epileptiform anomali

• Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme

• 

Belirtiler: Koma

• Belirtiler: Koma

• EEG: Ritmik epileptiform anomali

• Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme

• 

Belirtiler: Koma

• Belirtiler: Koma

• EEG: PLED, PED

• Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme

• 

Hastane komplikasyonları %39

• Hastane komplikasyonları %39

• enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik

• Akut medikal hastalıkta %55

• Epilepsili hastada %22

Mortalite %18

• Mortalite %18

• Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27

• Kriptojenik NKSE: %17

• Epileptik hastada NKSE: %6

Varolan sistemik hastalık önemli

• Varolan sistemik hastalık önemli

• Hastanede akut komplikasyonlar önemli

• Mental durum değişikliğinin derecesi önemli

• EEG bulguları ile bir ilişki yok

Epilepsi sekeli %43

• Epilepsi sekeli %43

• Tekrarlayan NKSE %29

• EEG’de lateralizasyon gösterenlerde daha sık

İleri yaş

• İleri yaş

• Hipoksi, akut semptomatik

• SE süresi

• EEG’de burst supresyonların olması

• EEG’de periyodik lateralize edici deşarjların olması (PLED)

İskemik: % 80-85

• İskemik: % 80-85

• Hemorajik % 15-20

Akut inmeli hastada medikal destek:

• Akut inmeli hastada medikal destek:

• Hava yolu açıklığı ve solunum
• Kalp
• Kan basıncı
• Kan şekeri
• Vücut ısısı
• Sıvı ve elektrolit dengesi

Solunum: Aspirasyonu önleme

• Solunum: Aspirasyonu önleme

• SDS < 20 SaO2 > %92-95

• Kalp: Kalp hızı 60-100/dakika

• Kan Basıncı: Hipotansiyonun önlemek

• SKB > 100 mmHg DKB > 70 mmHg

Kan Şekeri: < 150 mg/dl’de tutmak;

• Kan Şekeri: < 150 mg/dl’de tutmak;

• gereğinde SC veya İV insülin tx

• Tedavi ne kadar agresi olmalı??

• Vücut Isısı: < 37.5C’de tutmak

Övolemi sağlanması:

• Övolemi sağlanması:

• İzotonik NaCl: 1-2cc/kg/saat
• Hipotonik sıvı (%5 dekstroz) kaçınmalı

• Beslenme: Oral alım kesilmeli

• Bulantı/ kusmanın önlenmeli

• Ağrı kontrolü sağlanmalı

Sistolik KB>220 mmHg, Diastolik KB>120 mmHg (q5 dakika x 3)

• Sistolik KB>220 mmHg, Diastolik KB>120 mmHg (q5 dakika x 3)

• 1. seçenek: Brevibloc premix protokolü
• 2. seçenek: Beloc amp=5 ml=5 mg: IVP 5 mg, toplam 15 mg’a kadar, 10-20 dakika ara ile

24 saatte bazalin %15’ninden fazla KB düşürülmemeli

• 24 saatte bazalin %15’ninden fazla KB düşürülmemeli

• Mümkün olduğu kadar nitratlar ve nitroprussid’den kaçınılmalı (intrakranial basınç artışı ve kontrolsüz KB düşmesi)

Derin / subkortikal

• Derin / subkortikal

• Kortikal / lobar

Derin - %49:

• Derin - %49:

• Putaminal
• Talamik
• kaudat

• Lobar - %35

• Serebellar - %10

• Beyin sapı - %6

• Pons ağırlıklı

Nörolojik ve vital bulguların yakın takibi gerekli

• Nörolojik ve vital bulguların yakın takibi gerekli
• Nörolojik takip standart skalalar ile yapılmalı: NIH ve Glascow koma skalası (veya SSS, unified NS)
• KB, nabız, oksijenasyon, ateş, beslenme, sıvı-elektrolit bakımı

Komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi

• Komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi
• Nöbet, aspirasyon, enfeksiyon, DVT/PE
• Erken tekrarın önlenmesi
• Erken rehabilitasyon
• Spesifik tedavi
• Hematom büyümesini engelleme
• Cerrahi

Tüm İSK hastaları varsa inme ünitesi, yoksa YBÜ’nde en az 24 saat takip edilmeli (AHA, EUSI)

• Tüm İSK hastaları varsa inme ünitesi, yoksa YBÜ’nde en az 24 saat takip edilmeli (AHA, EUSI)

• Prognoz belirlemesi dikkatli yapılmalıdır (ilk 24 st içinde verilen DNR order’ı kötü prognoz için belirleyici olabilir)

Kılavuzlar:

• Kılavuzlar:

• AHA – 2007, EUSI – 2006
• RCT çalışmalara dayalı değil
• KB yüksekliği hematom genişlemesi ile ilgili olabilir
• Völüm artışı ise kötü prognoz ile ilişkili
• Hızlı KB düşmesi olası iskemik alanı genişletebilir

SKB > 200 veya MAP > 150 mmHg: İV infüzyon ile agresif tx, 5 dk KB takibi

• SKB > 200 veya MAP > 150 mmHg: İV infüzyon ile agresif tx, 5 dk KB takibi

• SKB > 180 veya MAP > 130 mmHg ve KİBAS VAR: İCP monitorizasyonu eşliğinde ve CPP > 60-80 mmHg olacak şekilde sürekli/aralıklı İV tedavi

• SKB > 180 veya MAP > 130 mmHg ve KİBAS YOK: ılımlı KB düşürülmesi (MAP 110 veya hedef 160/90 mmHg), sürekli/aralıklı İV tedavi ve 15 dak. klinik değerlendirme

Hiperakut dönemde HT dikkatli olarak normalize edilebilir:

• Hiperakut dönemde HT dikkatli olarak normalize edilebilir:

• SKB >160 -180 mmHg; MAP >110 - 130 mmHg

• Güvenli Seçenekler:

• Metoprolol (Beloc® 5mg/5ml)

• Esmolol (Brevibloc® 100mg/10cc):

• Furosemid (lasix ® 20mg/2cc)

• Son seçenekler:

• Nitrogliserin (Perlinganit ® 10mg/10cc, Nitroglycerin ®

• Na-Nitroprussid (Nipruss): 0.25-(5)10 g/kg/dak IV inf

Kompresyon çorabı, intermittant pnömatik kompresyon: ilk günden başlanmalı (düşük kanıt düzeyi)

• Kompresyon çorabı, intermittant pnömatik kompresyon: ilk günden başlanmalı (düşük kanıt düzeyi)

• Yüksek riskli hastada “yarı” dozda sc UFH veya LMWH başlanabilir

Kullanılan ajana göre aPTT veya anti-FXa takip edilmelidir

• Kullanılan ajana göre aPTT veya anti-FXa takip edilmelidir

• Nörolojik olarak stabil hastada LMWH 2. günde başlanabilir

• İnferior vena cava filtresi

Erişkinler:

• Erişkinler:

• * Masif kafa travması

• * Kardiopulmoner arrest

• * İntraserebral hemoraji/SAK

• * Geniş iskemik inme ve herniasyon

• * Fulminant hepatik ansefalopati

Çocuklar:

• Çocuklar:

• * Travmatik beyin hasarı

• * Bakteriyel menenjit

• * Asfiksi

• * Boğulma

Şiddetli elektrolit, asit-baz veya endokrin bozukluk

• Şiddetli elektrolit, asit-baz veya endokrin bozukluk

• Vücut ısısının 32oC altında olduması

• Hipotansiyon

• İlaç entoksikasyonu (örn: barbituratlar)

• Zehirlenmeler

• Nöromüsküler blok yapan ajanlar

YD - 2 ay; 48 saat

• YD - 2 ay; 48 saat

• 2 ay - 1 yaş; 24 saat

• 1 yaş – 18 yaş; 12 saat

• Erişkin Ülkelere göre değişken

Koma ve yanıtsızlık

• Koma ve yanıtsızlık

• Serebral yanıtsızlık ( Spontan / Uyaran )
• Deserebre, dekortike postürü ( - )
• Spinal kord refleksleri (primitif R. ±)

• Beyin sapı fonksiyonlarının kaybı

Beyin Sapı (Mezensefalon, Pons, Medulla oblangata)

• Beyin Sapı (Mezensefalon, Pons, Medulla oblangata)

Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu

• Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu

• Göz hareketleri

• Okülosefalik refleks
• Okülovestibuler refleks

Fasiyal duyu ve motor yanıtları

• Fasiyal duyu ve motor yanıtları

• Kornea refleksi
• Çene refleksi
• Ağrılı uyarı ile “yüz buruşturma”nın değerlendirilmesi

• Öğürme ve öksürme refleksi

• Apne testi

2. ve 3. kafa çiftleri

• 2. ve 3. kafa çiftleri

• Parlak ışığa yanıtsız, fiks, dilate ( 4 - 9 mm )

• Yanlış değerlendirme

• İlaç zehirlenmesi (narkotikler)
• CPR sonrası (adrenalin - atropin)
• Ağır yüz yaralanmaları

Kornea refleksi ( - )

• Kornea refleksi ( - )

• Çene refleksi ( - )

• Yüz buruşturma ( - )

Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı elde edilmez

• Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı elde edilmez

• Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı elde edilmez

En önemli beyin sapı refleksi : solunum

• En önemli beyin sapı refleksi : solunum

• Test için ön koşullar ;

• Vücut ısısı normale yakın olmalı
• Sistolik kan basıncı > 90 mmHg olmalı
• Hipovolemik olmamalı
• PCO2 ve PO2 değerleri normal olmalı
• PCO2; 30 - 40 mmHg
• PO2 > 200 mmHg (10-30 dk; %100 O2 )

Klinik şüphe veya uyumsuz bulgular varsa gerekir

• Klinik şüphe veya uyumsuz bulgular varsa gerekir

• Anjiyografiye göre daha kolay

• EEG’ye göre YBÜ artefaktı daha az

• Multipl damardan kayıt gerekli

• 30 dakika monitorizasyon öneriliyor

• Beyin ölümü riski olan kişilerde bazal tetkik olması önemli