Microsoft Word Ozel Saglik Sigortasi Ozel Sartlari docx

---

 

  

 

1

 

ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI

 

 

 

 

1- SİGORTANIN KONUSU VE KAPSAMI: 

 

Groupama  Sigorta,  poliçe  ve  poliçe  ekinde  isim  ve  doğum  tarihi  belirtilen  sigortalı/sigortalıların  poliçede  veya  eklerinde  belirtilen 

başlangıç ve bitiş tarihleri içerisinde özel ve iş hayatlarında meydana gelecek bir hastalık, doğum ve/veya kaza sonucu ayakta ve 

yatarak  yapılacak  teşhis/tedavi  masraflarını  ekli  poliçede  belirtilen  (seçilen  planda  mevcut)  teminatlar,  limitler  ve  uygulamaları 

dahilinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlar hükümlerine göre  Groupama Özel Sağlık Sigortası Teminat Tablolarında 

(Turkuaz, Eko Turkuaz, A, E, F, G, K, K1, K2, L ) belirtilen kapsam doğrultusunda temin eder. Bu poliçe, sigortalının hastalık sonucu 

çalışamaması  nedeniyle  günlük  iş  görememe  parası  ve  “Evde  Hemşire  Bakım  Teminatı”  altında  düzenlenen  haricindeki  bakım 

giderlerini karşılamaz. İşbu sigorta, poliçede belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri arasında geçerlidir. 

 

2- TANIMLAR: 

 

2.1 - FERDİ SİGORTA: 

Bir şahsın tek başına ya da bakmakla yükümlü olduğu kişilerle birlikte sigortalanmasına denir. 

 

2.2 – SİGORTA POLİÇESİ: 

Sigortalı ile sigorta şirketi arasında tarafların karşılıklı hak ve borçlarını gösteren ve sözleşmenin kanıtlanması amacıyla düzenlenen 

belgedir. 

 

2.3 - SİGORTA ETTİREN: 

Ferdi  sigortalarda,  sigorta  sözleşmesi  akdederek  sigortalı/sigortalılar  lehine  hareket  eden,  prim  ödeme  yükümlülüğünü  taşıyan 

kimsedir. 

 

2.4 - SİGORTALI: 

Poliçe  genel  ve  özel  şartları  uyarınca  başvuru  formu/sağlık  beyanı  doldurmuş  ve  sigorta  güvencesi  verilmiş  kişi  ve  bu  kimsenin 

sigorta kapsamına alınmış bakmakla yükümlü olduğu kişilere denir. 

 

2.5 - BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLUNAN KİŞİLER: 

Sigortalının eşi ve/veya 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evlenmemiş çocukları, 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evlenmemiş üvey 

çocukları ve  25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evlenmemiş evlatlıkları bu tanıma girmektedir. 

 

2.6 - PLAN: 

Özel Sağlık Sigortası'nın sunduğu ve çeşitli teminat, limit ve muafiyet kombinasyonlarının yer aldığı paket halinde hazırlanan sağlık 

sigortası programlarına denir. 

 

2.7 - TEMİNAT LİMİTİ: 

Sigortalı  katılımı  uygulanmayan  teminatlar  için  poliçede  belirtilen  teminat  limiti,  ödenecek  azami  teminat  tutarına  eşittir.  Sigortalı 

katılımı uygulanan teminatlar için ödenecek azami tazminat tutarı, teminat limitinden ilgili sigortalı katılım payı düşüldükten sonra 

kalan meblağdır. 

 

2.8 - KATILIM UYGULAMASI: 

Sigortalının teminat kapsamındaki her bir masrafa teminat tablosunda belirtilen oranda katılmasına denir. 

 

2.9 - BEKLEME SÜRESİ: 

Sigortalının teminattan faydalanabilmesi için sigorta başlangıç tarihinden itibaren beklemesi gereken süreye denir. 

 

2.10 - MEVCUT RAHATSIZLIK: 

Belirti,  bulgu,  teşhis  veya  tedavisinin  başlangıcı  sigorta  başlangıç  tarihi  öncesine  dayanan  rahatsızlıklar  ile  bunlara  bağlı  olarak 

gelişen rahatsızlıklara denir. 

 

 

---

 

  

 

2

 

 

2.11 - KONJENİTAL (DOĞUŞTAN / DOĞUMSAL), YAPISAL  HASTALIK VE SAKATLIKLAR: 

Doğum  anından  itibaren  var  olan  ve  /  veya  yapısal  bozukluğa  bağlı  olarak  gelişen  ve  doğum  anında  veya  yaşamın  herhangi  bir 

döneminde ortaya çıkan hastalık ve sakatlıklardır. 

 

2.12 - KALITIMSAL HASTALIKLAR: 

Genetik geçiş gösteren hastalık ve maluliyetlerdir. 

 

2.13 - TEŞHİS: 

Belirti  ve  bulgular  (fizik  muayene,  tahlil,  röntgen,  tomografi,  endoskopi  vb.  sonuçları  gibi)  aracılığıyla  sigortalının  hastalığını  veya 

kaza sonucu meydana gelen durumunu tespit etmeye denir. 

 

2.14 - TEDAVİ: 

Sigortalının hastalığını ya da kaza sonucu oluşan yaralanmayı iyileştirmek amacıyla yapılan tıbbi ve cerrahi müdahaleye denir.  

 

2.15 - SAĞLIK KURULUŞU: 

Bulunduğu ülkede, ayakta (hastane poliklinikleri, tanı ve tedavi merkezleri, doktor muayenehaneleri) ve/veya yatarak (hastane) tıbbi 

ve cerrahi müdahaleye yetkili müesseselere denir. 

 

2.16 - ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞU (ASK) : 

Sigortacı tarafından sigortalıya isimleri bildirilen, yetkili sağlık kuruluşuna denir.  

 

2.17 - EKONOMİK PLAN ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞLARI: 

Sigortacı tarafından bu ad altında sigortalıya bildirilen, ayakta ve yatarak teşhis ve tedaviye yetkili sağlık kuruluşuna denir. 

 

 

2.18 - DİĞER SAĞLIK KURULUŞLARI: 

2.Madde 16 ve 17.fıkrasında tarifi yapılan kuruluşlar dışında kalan sağlık kuruluşlarına denir. 

 

2.19 - TARİFE: 

Türk  Tabipler  Birliği  (TTB)  tarafından  yayınlanarak  T.C.  sınırları  içerisinde  mesleğini  icra  eden  doktorların  ücretlerini  ve uygulama 

ilkelerini gösterir tarifedir.  

Tarifede ücret “TTB Asgari Ücret Tarifesi” isimli kitapta her bir tıbbi işlem  için belirlenen “birim değer” in  her il için ayrı olmak üzere 

belirlediği genel katsayının çarpımı ile bulunur. 

 

2.20 - ACİL DURUM: 

GROUPAMA SİGORTA tarafından belirlenen "acil durum" aşağıdaki halleri içermektedir. 

1. Akut batın, 

              

 

 

 

11. Kırıklar, çıkıklar, 

2. Akut masif kanamalar,   

 

 

 

12. Kişinin yüksekten düşmesi veya 

 

3. Ani felçler, 

 

 

 

 

 

kişinin üzerine bir cismin düşmesi,  

(Kırık çıkık veya bilinç kaybına neden olacak şekilde) 

4. Astım krizi ve akut solunum problemleri,   

 

13. Renal kolik, 

5. Donma, soğuk çarpması, 

 

 

 

14. Suda boğulma, 

6. Elektrik çarpması, 

 

 

 

 

15. Şuur kaybına neden olan durumlar, 

7. Göz yaralanmaları, 

 

 

 

 

      (Teminat dışı kalan haller sonucu  

8. Isı çarpması,   

 

 

 

 

      oluşan şuur kayıpları hariç) 

9. İş Kazaları, uzuv kopmaları, 

 

 

 

16. Tecavüz, 

10. Kalp krizi ve ritm bozuklukları, hipertansiyon 

 

17. Trafik kazası, 

krizleri (Hastalığı  Groupama Sigorta’daki sigorta 

 

18. Yanıklar (2.Derece ve üzeri),                                

başlangıç tarihinden sonra meydana gelmişse) 

  

19. Zehirlenmeler, 

20. Delici ve/veya kesici alet yaralanması, 

21. 6 saatten uzun süren ve düşürülemeyen 39 derece ve üstü   ateş 

(0-8 yaş  için )  

 

 

 

 

---