29
ii-
Asistans şirketinin medikal ekibi veya temsilcileri Lehdarın durumunu tesbit edebilmek için onun yanına serbestçe
girebileceklerdir. Şayet bu yükümlülük yerine getirilmezse ve haklı bir itiraz olması hariç, Lehdar tıbbi yardıma hak kazanmayacaktır.
iii-
Herhalükarda asistans şirketi tedaviyi üstlenen doktor ile mutabık kalarak nakil tarih ve aracını tayin edecektir.
iv-
Hastanede yatmayı gerektiren bedeni zarar/yaralanma durumunda Lehdar veya onun adına hareket eden kişi olayın vuku
tarihinden itibaren 48 saat içinde asistans şirketini haberdar edecektir. Bu haberin verilmemesi halinde, asistans şirketi ortaya
çıkacak masrafları Lehdara ödememe hakkına sahip olacaktır.
GENEL HÜKÜMLER
i-
Sınırlama
Bir hasar sonucunda oluşan talep ortaya çıktığında, Lehdar bu hasarı sınırlamak yada durdurmak için çaba sarfetmek durumundadır.
Kapsam dışında yapılan tüm masraflar ve Lehdar adına ödenen bedeller, Lehdarın önceden onayı alınması koşulu ile kendisinden
tahsil edilir. Sigortalının onay vermediği durumlarda, asistans şirketi sigortalının talebi üzerine meydana gelen hasarı asistans
limitleri dahilinde karşılamakla yükümlüdür.
ii-
İstirdat (Geri Alım)
Lehdar asistans şirketinin ilgili kaynaklardan gerekli ödemeleri geri alabilmesi için asistans şirketine her türlü belgeyi sağlayacak ve
formaliteleri yerine getirecektir.
KEFALETİN TESLİMİ
Sigortalı lehine kefalet ödenecek ise, ödenecek tutar karşılığında sigortalının borç senedi imzalama zorunluluğu bulunmaktadır. Borç
senedi lehdarın akrabası tarafından da imzalanabilir.
SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI
TEMİNAT KAPSAMI
Madde 1
İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve / veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri
için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde poliçede yazılı meblağlara
kadar temin eder.
TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER
Madde 2
Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve / veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları
teminat dışında kalır.
a- Harp ve harp niteliğindeki hareket, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
b- Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
c- Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarma hali müstesna, sigortalının kendisini bilerek ağır bir tehlikeye maruz bırakacak
hareketlerde bulunması,
d- Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
e- Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa
çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
f- 3713 sayılı Terör Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu
eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve
/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar
g- Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile
h- Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.
30
AKSİNE SÖZLEŞME YOKSA TEMİNAT DIŞINDA KALAN HALLER
Madde 3
Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve / veya herhangi bir kaza
sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır.
a- Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması
b- 2.maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör
eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.
SİGORTANIN COĞRAFİ SINIRI
Madde 4
Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir.
SİGORTANIN BAŞLANGICI VE SONU
Madde 5
Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin 12:00'de
başlar ve öğleyin saat 12:00'de sona erer.
SİGORTA ETTİRENİN SÖZLEŞME YAPILIRKEN BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ
Madde 6
Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir.
Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun
konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlarından kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta
ettirenin / sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarda yapmasını
gerektirecek hallerde,
a- Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve
riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.
Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.
b- Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren 1 ay içinde sözleşmeyi fesheder
veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren / sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur.
Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/sigortalının tebellüğ tarihini
takip eden beşinci iş günü saat 12:00'de hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.
c- Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.
d- Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko:
1- Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,
2- Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut,
3- Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse,
Sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.
SİGORTA SÜRESİ İÇİNDE İHBAR YÜKÜMLÜLÜĞÜ
Madde 7
Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde
sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür.
Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasına veya daha ağır şartlarla yapmasını
gerektiriyorsa, 8 gün içinde;
31
1- Sözleşmeyi fesheder veya,
2- Prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur.
Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden
beşinci iş günü saat 12:00'de hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.
Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.
Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin
aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer.
SİGORTA PRİMİNİN ÖDENMESİ, SİGORTACININ SORUMLULUĞUNUN BAŞLAMASI VE SİGORTA ETTİRENİN
TEMERRÜDÜ
Madde 8
Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatın ( ilk taksit ) akit yapılır yapılmaz ve en geç
poliçenin tesliminin karşılığında ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim
edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne yazılır. Sigorta ettiren kimse sigorta primini ve
primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatı, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği
takdirde sigorta sözleşmesi hiçbir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş olmasına rağmen poliçenin teslimi ile
sigortacının mesuliyetinin başlayacağının kararlaştırılacağı hallerde, bu bir aylık sürenin ilk on beş gününde sigortacının sorumluluğu
devam eder.
Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve vadesinde ödenmemesinin sonuçları
poliçe üzerine yazılır veya poliçe ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir.
Prim ödeme borcunda temerrüde düşülmesi halinde Borçlar Kanunu hükümleri uygulanır.
Poliçenin önyüzüne yazılması kaydıyla rizikonun gerçekleşmesi ile henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle
yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir.
Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş sayıldığı hallerde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül
eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.
RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ HALİNDE SİGORTALININ YÜKÜMLÜLÜKLERİ
Madde 9
A- Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:
• Sigorta ettiren / sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren
sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.
• Sigorta ettiren/sigortalı söz konusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan
hekimlerden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle
yükümlüdür.
B- Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:
Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır.
Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkına haiz olup bu muayene ve
kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur.
Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan
etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.
Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;
a- Kasten yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur.
b- Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan
sorumlu olmaz.
c- Gerekli belgelerin teslimi
32
Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren
belgelerin asıllarını veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket
ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.
MASRAFLARIN TESPİTİ:
Madde 10
İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu
masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder.
Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz:
a- İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler
b- Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,
Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek kuruluşları tarafından belirlenecek
yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere
tespit edilir.
a- İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini
tayin eder ve bu hususu noter eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve
incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tespit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi
ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda, anlaşamadıkları sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak
kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği gibi, diğer hakem bilirkişilerle
birlikte bir rapor halinde de verebilir.
Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir.
b- Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakem bilirkişisini tayin etmez, yahut taraf
hakem- bilirkişileri üçüncü hakem-bilirkişileri üçüncü hakem bilirkişinin seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaşamazlar ise, taraf
hakem hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakem bilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya
yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler arasından seçilir.
c- Her iki taraf üçüncü hakem-bilirkişisini bu kişi ister taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı tarafından seçilecek
olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu
isteğin yerine getirilmesi gereklidir.
d- Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tespit
işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdiremez.
İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten itibaren yedi gün içinde yapılmadığı
takdirde itiraz hakkı düşer.
e- Hakem-bilirkişiler masraf miktarının tespiti bakımından gerekli görecekleri delilleri, kayıt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde
incelemede bulunabilirler.
f- Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler ya da üçüncü hakem-bilirkişinin masraf miktarı hususunda verecekleri kararlar kesindir,
tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacı dava edilemez.
Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkça gerçek durumundan önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve
bunların iptali raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkemeden
istenebilir.
g- Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşamadıkça alacak ancak hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve zaman aşımı kesin
raporun taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye başlamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu'nun 1292.
Maddesindeki ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.
h- Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler.
Üçüncü hakem-bilirkişinin ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir.
33
ı- Masraf miktarının tespiti teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta değeri sorumluluğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak
azaltıcı nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve bunların ileri sürülmesini etkilemez.
TAZMİNATIN SONUÇLARI VE SİGORTACININ HALEFİYET HAKKI
Madde 11
Sigortacı ödediği tazminat tutarınca sigortalının sosyal güvenlik hukuku kapsamında olanlar dahil tüm haklarına halef olur. Sigortacı
ödediği tutar için rücu hakkını, yükümlülere karşı kullanabilir.Sigorta ettiren ve sigortalı, sigortacının açabileceği davaya veya takibe
yararlı ve elde edilmesi mümkün belge ve bilgileri vermeye zorunludur.
MÜŞTEREK SİGORTA
Madde 12
Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde bu masraflar sigortacılar arasında teminatları
oranında paylaşılır.
SIRLARIN SAKLI TUTULMASI
Madde 13
Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat
başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla, sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin 5684 sayılı Sigortacılık
Kanununun 31/A ve 31/B maddeleri hükmü çerçevesinde paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır. Keyfiyet, bilgilendirme formunda ve
poliçe veya katılım sertifikasında belirtilir. Bu maddenin birinci fıkrası kapsamında risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat
başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla talep edilen bilgi ve belgelerin ihtiyaç ile uyumlu olması ve doğrudan bağının
bulunması gerekmektedir. Şirket; sağlık bilgileri, sigortalılık kayıtları ve diğer bilgileri, ilgili mevzuat ile yetkilendirilen merciler
haricinde, sigortalının rızası olmadıkça hiçbir gerçek ve tüzel kişiye veremez. Sigortalı hakkındaki sırlara vakıf olan tüm gerçek ve
tüzel kişiler, bu sırların saklı tutulmasından sorumludur.
TEBLİĞ VE İHBARLAR
Madde 14
Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığı ile
veya yazılı olarak yapılır.
Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine bu adreslerin değişmiş olması halinde ise
sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapılır.
YETKİLİ MAHKEME
Madde 15
Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin
veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgahının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı sigorta şirketi tarafından
açılacak davalarda ise, davalının ikametgahının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir.
ZAMAN AŞIMI
Madde 16
Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir.
ÖZEL ŞARTLAR
Madde 17
Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir.
Madde 18
Grup sözleşmesi kapsamındaki sigortalılara bilgilendirme formu ve katılım sertifikası verilmesi şarttır. Bilgilendirme formu ve katılım
sertifikası imza karşılığı verilir ve imzalı bir örneği şirkette saklanır. Bilgilendirme formu, sigortalının grup sözleşmesine dahil
olmasından önce; katılım sertifikası, sigortalının grup sözleşmesine dahil olmasından itibaren on beş gün içinde verilir. Ancak;
sigortacı ile sigortalıların fiziki olarak karşı karşıya gelmesinin söz konusu olmadığı hallerde veya işin mahiyetinin gerektirdiği
durumlarda elektronik ortamda veya sigortalının erişimini mümkün kılan benzeri araçlarla yukarıda belirlenen süreler içinde
bilgilendirme formu ve katılım sertifikası verilebilir. Sigortalıların bilgi paylaşımına ilişkin yazılı onayı imza karşılığı verilen
34
bilgilendirme formu ve katılım sertifikası aracılığı ile temin edilemez ise teklifname veya izni gösterir bir muvafakatname veya
benzeri başka bir yöntemle temin edilir. Bilgilendirme formunun ve katılım sertifikasının verildiğini ve bilgi paylaşımına ilişkin onayın
alındığını ispat yükümlülüğü Sigortacıya aittir. Bilgilendirme formu ve katılım sertifikasının birer örneği sigortalının şirket internet
sayfası üzerinden ulaşabildiği kişisel sayfasına konulur. Sigorta ettiren, sigortacının bilgilendirme ve katılım sertifikası verme
yükümlülüğünü gereği gibi yerine getirmesini teminen her türlü kolaylığı gösterir.
Groupama Sigorta A.Ş. Mersis No: 0144003789300010
Dostları ilə paylaş: |