Microsoft Word Ozel Saglik Sigortasi Ozel Sartlari docx



Yüklə 440,66 Kb.

səhifə2/15
tarix11.09.2018
ölçüsü440,66 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

 

  

 



3

 

 



2.21 – KAZANILMIŞ HAK:  

Sigorta  Şirketleri  tarafından  sağlık  sigortası  poliçesine  sahip  olan  bireylere  sunulmuş  haklardır.  Diğer  şirketlerden  veya  sağlık 

kurumlarından gelen kişisel raporlarındaki mevcut sağlık durumlarına göre tıbbi risk  değerlendirmesi yapılarak kazanılmış hakların 

içeriği belirlenir. 

 

3- TEMİNATLAR:

 

 



 

Bu sigorta, aşağıdaki teminatlardan poliçede belirtilmiş olanlarını, yine poliçede belirtilen limit ve uygulamaları esas alarak, Sağlık  

Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlar dahilinde karşılar. 

 

3.1 -ANNELİK TEMİNATI: 

Sigortalının  normal  doğum  masrafları  ile  normal  doğumun  veya  hamileliğin  anne  ve/veya  çocuğun  hayatını  tehlikeye  sokacağı 

doktor tarafından belirlenen durumlar nedeniyle hamilelik ya da doğum esnasında ayakta ya da yatarak tedavilerde yapılan her türlü 

tıbbi  ve  cerrahi  müdahale  (sezaryenle  doğum,  düşük,  mecburi  kürtaj  v.b.)  masraflarını  poliçede  belirtilen  teminat  limiti  ve 

uygulaması dahilinde temin eder. Bu teminata oda-yemek-refakatçi masrafları (standart oda-yemek-refakatçi ücreti kadar) ve rutin 

kontroller dahildir. 

Gebelik mutat kontrolleri ve doğum sonrası annede gelişen doğuma bağlı komplikasyonlar ve çocuğun doğum sonrası hastanede 

bebeğin sağlık durumunu ilk defa değerlendirmeye yönelik yapılan rutin bakım ve tetkikler ve doğum kontrol yöntemleri bu teminat 

kapsamında karşılanır. Ancak, bu teminat kapsamına giren masraflar teminat başlama tarihi itibariyle 12 ay süre ile sigorta kapsamı 

dışındadır.  

Sigortalıların yenileme döneminde daha yüksek annelik teminatı içeren bir  plana geçişlerinde annelik  teminatı en fazla bir önceki yıl 

planının  annelik  teminatı    ile  sınırlı  olacaktır.  Bir  sonraki  yenilemeden  itibaren  ise  mevcut  planın  annelik    teminatı  limiti 

kullanılabilecektir. 

Doğum teminatına konu olan masraflarını SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu ) kapsamındaki sosyal güvence sigortasından tazmin eden 

sigortalılarımızdan (SGK fark faturasının Groupama Sigorta anlaşmalı fiyatları altında kalması durumunda) sigortalı katılım payı 

alınmayacaktır.

 

 

Bu teminat Turkuaz, Eko Turkuaz ve Plan F poliçelerinde geçerli değildir.  

 

3.2 - AYAKTA TEŞHİS / TEDAVİ MASRAFLARI TEMİNATI : 

Özel  doktor  muayenehanesinde  ya  da  sağlık  kuruluşunda  ayakta  gerçekleştirilen  doktor  muayenesi,  doktor  tarafından  gerekli 

bulunan  reçeteli  ilaç,  teşhise  yönelik  laboratuar  testleri,  tüm  endoskopik  uygulamalar,  endoskopik  küçük  cerrahi  müdahaleler 

(polipektomi gibi), endoskopik biyopsi, ince iğne aspirasyon biopsileri, anjiografiler (kardiyak ve serebral anjiografiler hariç), MR, MR 

anjio,  radyografik  incelemeler,  nükleer  tıp  ve  algoloji  uygulamaları  vb  masrafları  poliçede  belirtilen  teminat  limiti  ve  uygulaması 

dahilinde temin eder. 

Bir  kerede  alınabilecek  maksimum  ilaç  dozu  poliçe  tarihini  geçmemek  şartıyla  iki  ayı  geçemez.  Reçete  tarihi  ve  ilaç  alım  tarihi 

arasında 7 günden fazla süre olmamalıdır. Sürekli kullanılan ilaçlar mevcut ise, poliçesi devam eden sigortalılar reçete tarihi itibariyle 

1 yıl süre ile reçete fotokopisi ile işlem yaptırabilir. 

 

Tetanoz, pnömokok kuduz ve grip aşıları bu teminat kapsamındadır.  



0-6 yaş grubundaki çocukların rutin muayene ve aşağıda açıklanan aşıları ile hepatit profilaksisi amacıyla yaptırılan tahlil masrafları 

ödenir : 

 

Polio  


 

Difteri-Boğmaca-Tetanos    

Hemofilus influenza B 

Hepatit A 

Hepatit B  

Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak 

BCG 

 

 



Su çiçeği 

Rota  


 

Bu teminat Turkuaz ve Eko Turkuaz   poliçelerinde geçerli değildir.  



 

3.3 -  AŞI MASRAFLARI TEMİNATI: 

Sadece Plan G’de geçerli olmak üzere, sigortalının sigorta yılı içinde korunma amacıyla oluşan, ayakta tedavi teminatı kapsamında 

ödenen aşılar dışındaki  tüm koruyucu aşılar bu teminat kapsamındadır.  

Bu teminat sadece Plan G poliçelerinde geçerlidir.   



 

3.4 - EVDE HEMŞİRE BAKIM TEMİNATI: 

Sigortalıyı  tedavi  eden  doktorun  zorunlu  görmesi  halinde,  sigortacının  görevlendireceği  ikinci  bir  doktor  veya  doktorların  da 

onaylaması  şartıyla,  sigortalının  kendi  evinde  bir  hemşirenin  bakımı  altına  alınması  halinde  oluşan  masraflarını    poliçede  belirtilen 

teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder.  




 

  

 



4

 

 



Sigortalının  Evde  Hemşire  Bakım  Teminatı'ndan  yararlanabilmesi  için,  trakeostomili,  sık  orotrakeal  aspirasyon  gereksinimi,  enteral 

beslenme ihtiyacı, TPN / IV sıvı desteği ihtiyacı, ventilatöre bağımlı olması ve solunum yetmezliği, ileri dönem onkoloji hastaları ve 

ağrı protokolünün uygulanıyor olması gereklidir. 

Sigortalının,  günlük  yaşam  aktivitelerini  tek  başına  yerine  getiremiyor  olması,  inkontinans    (idrara  kaçırma)  ya  da  immobilize 

(hareket edememe ) olması, yemeğinin yedirilmesinde yardıma gereksinimi olması, ağız yolu ile ilaç alıyor olması, tam banyo ihtiyacı 

ya da yardımla banyo yapabiliyor olması, üriner kateterinin olması, evde yalnız yaşıyor ve sosyal desteğe gereksinimi olan kronik 

hastalığı olması Evde Hemşire Bakım Teminatı kapsamına girmez. 

Sigortalının bakımını üstlenecek hemşirenin sağlık eğitimi veren resmi devlet okullarından veya yurt dışındaki muadili sağlık eğitim 

kurumlarından mezun olmuş olması ve sigortalıyla akrabalık ilişkisinin olmaması gerekmektedir. 

Evde hemşire bakım süresi bir poliçe dönemi içinde devamlı ya da aralıklarla toplamda 120 günü geçemez.   



 

3.5 - HASTANE ODA - REFAKATÇİ MASRAFLARI TEMİNATI: 

Sigortalının hastanede yatarak tedavi olması halinde oluşan standart oda, yemek ve refakatçi masraflarını poliçede belirtilen günlük 

teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder. 

Oda-Refakatçi, Yoğun Bakım Ünitesi teminatları ve toplamda tüm yatarak tedavi teminatları için, masraflar teminat limitleri dahilinde 

en çok 180 gün için karşılanır. Yoğun bakım ünitesi teminatı maksimum 90 gün ile sınırlıdır.  

 

3.6 - HASTANE SONRASI AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI: 

Sigortalının hastanede gördüğü yatarak tedavinin devamı niteliğini taşıyan ayakta tedavi masraflarını poliçede belirtilen teminat limit 

ve uygulaması dahilinde temin eder. 

Hastane  Sonrası  Ayakta  tedavi  teminatı  için,  poliçede  belirtilen  bitiş  tarihi  aşılmamak  kaydı  ile,  sigortalının  hastaneden  taburcu 

oluşunu takip eden 60 gün içerisinde aynı hastalık için yapılan tedavi masrafları karşılanır. 

 

3.7 - TRAFİK KAZASI SONRASI ACİL DİŞ TEDAVİSİ TEMİNATI: 

Bu teminat, trafik kazası sonucu hasara uğramış çene ve dişlerin eski hallerini alması için diş hekimlerince yapılan diş ve çeneye 

uygulanan her türlü tıbbi ve cerrahi müdahale için oluşacak masrafları poliçede belirtilen yıllık teminat limiti ve uygulaması dahilinde, 

Türk Diş Hekimleri Tarifesi üzerinden temin eder. 

Ancak, bu teminattan faydalanılabilmesi için gerçekleşen trafik kazasının, kaza zaptı ile belgelendirilmesi gerekmektedir. 

Bu teminat Plan F poliçelerinde geçerli değildir.  



 

3.8 - YATARAK TEDAVİ MASRAFLARI TEMİNATI: 

Sigortalının  hastaneye  yatıp,  en  az  24  saat  kalmasını  gerektiren  tedavi  masraflarını,  ve  150  birim  ve  üzerindeki  cerrahi  tedavi 

masraflarını,  dış  gebelik,  karaciğer  biyopsisi,  kemoterapi,  radyoterapi  ve  diyaliz,  kardiyak  ve  serebral  anjiografi  ile  hastaneye  

yatırıldıktan sonra ölmesi durumunda morg masraflarını poliçede belirtilen teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder. Kanser 

ameliyatları sonucu ilk  meme protezi ve meme ucu rekonstruksiyonu tüm sigortalılık süresi boyunca  bir defaya mahsus  kapsam 

dahilindedir 

Yatarak  tedavi  sırasında  gerçekleşen  teşhisle  uyumsuz  masraflar  karşılanmaz;  teminat  kapsamında  olup,  yatış  endikasyonu 

gerektirmeyen masraflar ayakta tedavi teminatından karşılanır.  

Oda-Refakatçi, Yoğun Bakım Ünitesi teminatları ve toplamda tüm yatarak tedavi teminatları için, masraflar teminat limitleri dahilinde 

en çok 180 gün için karşılanır. Yoğun bakım ünitesi teminatı maksimum 90 gün ile sınırlıdır. 



 

3.9 – KÜÇÜK MÜDAHALE TEMİNATI  

Küçük Müdahale için; sigortalının ayakta tedavilerde pansuman, enjeksiyon, kulak yıkama, alçı uygulaması, oksijen verilmesi, apse 

drenajı,  mide  yıkama,  serum  takılması,  ben  ve  siğil  alımı  (nevüs,  verruca),  lipom  alımı,  parasentez,  koterizasyon,  krioterapi, 

hastanede  kullanılan  monitör  cihaz  ücretleri,  müşahede  yatak  ve  benzeri  müdahale  masrafları  ile  tarifede  149  birime  kadar  olan 

cerrahi müdahalelerin gerektirdiği masraflar, müdahale sırasında kullanılan sarf malzemeleri bu teminat dahilinde olup, muayene, 

tetkik ve ilaç masrafları ayakta tedavi teminatından karşılanır. 

 

3.10 – EKO TURKUAZ YATARAK TEDAVİ TEMİNATI:  

Eko  Turkuaz’da  yatarak  teşhis  /  tedavi    teminatı  kapsamına  giren  harcamalara  ait  toplam  tutarın  poliçede  yazılı  Yatarak    Tedavi 

Teminatı  muafiyet  tutarını  aşması  halinde,  aşan  kısma  ait    masraflar  sigorta  yılı  sonuna  kadar  sigortalı  katılım  payı  olmaksızın 

karşılanır.   

Bu teminat  sadece Eko Turkuaz poliçelerinde geçerlidir.  

 

 



 




Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə