3
2.21 – KAZANILMIŞ HAK:
Sigorta Şirketleri tarafından sağlık sigortası poliçesine sahip olan bireylere sunulmuş haklardır. Diğer şirketlerden veya sağlık
kurumlarından gelen kişisel raporlarındaki mevcut sağlık durumlarına göre tıbbi risk değerlendirmesi yapılarak kazanılmış hakların
içeriği belirlenir.
3- TEMİNATLAR:
Bu sigorta, aşağıdaki teminatlardan poliçede belirtilmiş olanlarını, yine poliçede belirtilen limit ve uygulamaları esas alarak, Sağlık
Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlar dahilinde karşılar.
3.1 -ANNELİK TEMİNATI:
Sigortalının normal doğum masrafları ile normal doğumun veya hamileliğin anne ve/veya çocuğun hayatını tehlikeye sokacağı
doktor tarafından belirlenen durumlar nedeniyle hamilelik ya da doğum esnasında ayakta ya da yatarak tedavilerde yapılan her türlü
tıbbi ve cerrahi müdahale (sezaryenle doğum, düşük, mecburi kürtaj v.b.) masraflarını poliçede belirtilen teminat limiti ve
uygulaması dahilinde temin eder. Bu teminata oda-yemek-refakatçi masrafları (standart oda-yemek-refakatçi ücreti kadar) ve rutin
kontroller dahildir.
Gebelik mutat kontrolleri ve doğum sonrası annede gelişen doğuma bağlı komplikasyonlar ve çocuğun doğum sonrası hastanede
bebeğin sağlık durumunu ilk defa değerlendirmeye yönelik yapılan rutin bakım ve tetkikler ve doğum kontrol yöntemleri bu teminat
kapsamında karşılanır. Ancak, bu teminat kapsamına giren masraflar teminat başlama tarihi itibariyle 12 ay süre ile sigorta kapsamı
dışındadır.
Sigortalıların yenileme döneminde daha yüksek annelik teminatı içeren bir plana geçişlerinde annelik teminatı en fazla bir önceki yıl
planının annelik teminatı ile sınırlı olacaktır. Bir sonraki yenilemeden itibaren ise mevcut planın annelik teminatı limiti
kullanılabilecektir.
Doğum teminatına konu olan masraflarını SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu ) kapsamındaki sosyal güvence sigortasından tazmin eden
sigortalılarımızdan (SGK fark faturasının Groupama Sigorta anlaşmalı fiyatları altında kalması durumunda) sigortalı katılım payı
alınmayacaktır.
Bu teminat Turkuaz, Eko Turkuaz ve Plan F poliçelerinde geçerli değildir.
3.2 - AYAKTA TEŞHİS / TEDAVİ MASRAFLARI TEMİNATI :
Özel doktor muayenehanesinde ya da sağlık kuruluşunda ayakta gerçekleştirilen doktor muayenesi, doktor tarafından gerekli
bulunan reçeteli ilaç, teşhise yönelik laboratuar testleri, tüm endoskopik uygulamalar, endoskopik küçük cerrahi müdahaleler
(polipektomi gibi), endoskopik biyopsi, ince iğne aspirasyon biopsileri, anjiografiler (kardiyak ve serebral anjiografiler hariç), MR, MR
anjio, radyografik incelemeler, nükleer tıp ve algoloji uygulamaları vb masrafları poliçede belirtilen teminat limiti ve uygulaması
dahilinde temin eder.
Bir kerede alınabilecek maksimum ilaç dozu poliçe tarihini geçmemek şartıyla iki ayı geçemez. Reçete tarihi ve ilaç alım tarihi
arasında 7 günden fazla süre olmamalıdır. Sürekli kullanılan ilaçlar mevcut ise, poliçesi devam eden sigortalılar reçete tarihi itibariyle
1 yıl süre ile reçete fotokopisi ile işlem yaptırabilir.
Tetanoz, pnömokok kuduz ve grip aşıları bu teminat kapsamındadır.
0-6 yaş grubundaki çocukların rutin muayene ve aşağıda açıklanan aşıları ile hepatit profilaksisi amacıyla yaptırılan tahlil masrafları
ödenir :
Polio
Difteri-Boğmaca-Tetanos
Hemofilus influenza B
Hepatit A
Hepatit B
Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak
BCG
Su çiçeği
Rota
Bu teminat Turkuaz ve Eko Turkuaz poliçelerinde geçerli değildir.
3.3 - AŞI MASRAFLARI TEMİNATI:
Sadece Plan G’de geçerli olmak üzere, sigortalının sigorta yılı içinde korunma amacıyla oluşan, ayakta tedavi teminatı kapsamında
ödenen aşılar dışındaki tüm koruyucu aşılar bu teminat kapsamındadır.
Bu teminat sadece Plan G poliçelerinde geçerlidir.
3.4 - EVDE HEMŞİRE BAKIM TEMİNATI:
Sigortalıyı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi halinde, sigortacının görevlendireceği ikinci bir doktor veya doktorların da
onaylaması şartıyla, sigortalının kendi evinde bir hemşirenin bakımı altına alınması halinde oluşan masraflarını poliçede belirtilen
teminat limiti ve uygulaması dahilinde temin eder.
4
Sigortalının Evde Hemşire Bakım Teminatı'ndan yararlanabilmesi için, trakeostomili, sık orotrakeal aspirasyon gereksinimi, enteral
beslenme ihtiyacı, TPN / IV sıvı desteği ihtiyacı, ventilatöre bağımlı olması ve solunum yetmezliği, ileri dönem onkoloji hastaları ve
ağrı protokolünün uygulanıyor olması gereklidir.
Sigortalının, günlük yaşam aktivitelerini tek başına yerine getiremiyor olması, inkontinans (idrara kaçırma) ya da immobilize
(hareket edememe ) olması, yemeğinin yedirilmesinde yardıma gereksinimi olması, ağız yolu ile ilaç alıyor olması, tam banyo ihtiyacı
ya da yardımla banyo yapabiliyor olması, üriner kateterinin olması, evde yalnız yaşıyor ve sosyal desteğe gereksinimi olan kronik
hastalığı olması Evde Hemşire Bakım Teminatı kapsamına girmez.
Sigortalının bakımını üstlenecek hemşirenin sağlık eğitimi veren resmi devlet okullarından veya yurt dışındaki muadili sağlık eğitim
kurumlarından mezun olmuş olması ve sigortalıyla akrabalık ilişkisinin olmaması gerekmektedir.
Evde hemşire bakım süresi bir poliçe dönemi içinde devamlı ya da aralıklarla toplamda 120 günü geçemez.
3.5 - HASTANE ODA - REFAKATÇİ MASRAFLARI TEMİNATI:
Sigortalının hastanede yatarak tedavi olması halinde oluşan standart oda, yemek ve refakatçi masraflarını poliçede belirtilen günlük
teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder.
Oda-Refakatçi, Yoğun Bakım Ünitesi teminatları ve toplamda tüm yatarak tedavi teminatları için, masraflar teminat limitleri dahilinde
en çok 180 gün için karşılanır. Yoğun bakım ünitesi teminatı maksimum 90 gün ile sınırlıdır.
3.6 - HASTANE SONRASI AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI:
Sigortalının hastanede gördüğü yatarak tedavinin devamı niteliğini taşıyan ayakta tedavi masraflarını poliçede belirtilen teminat limit
ve uygulaması dahilinde temin eder.
Hastane Sonrası Ayakta tedavi teminatı için, poliçede belirtilen bitiş tarihi aşılmamak kaydı ile, sigortalının hastaneden taburcu
oluşunu takip eden 60 gün içerisinde aynı hastalık için yapılan tedavi masrafları karşılanır.
3.7 - TRAFİK KAZASI SONRASI ACİL DİŞ TEDAVİSİ TEMİNATI:
Bu teminat, trafik kazası sonucu hasara uğramış çene ve dişlerin eski hallerini alması için diş hekimlerince yapılan diş ve çeneye
uygulanan her türlü tıbbi ve cerrahi müdahale için oluşacak masrafları poliçede belirtilen yıllık teminat limiti ve uygulaması dahilinde,
Türk Diş Hekimleri Tarifesi üzerinden temin eder.
Ancak, bu teminattan faydalanılabilmesi için gerçekleşen trafik kazasının, kaza zaptı ile belgelendirilmesi gerekmektedir.
Bu teminat Plan F poliçelerinde geçerli değildir.
3.8 - YATARAK TEDAVİ MASRAFLARI TEMİNATI:
Sigortalının hastaneye yatıp, en az 24 saat kalmasını gerektiren tedavi masraflarını, ve 150 birim ve üzerindeki cerrahi tedavi
masraflarını, dış gebelik, karaciğer biyopsisi, kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz, kardiyak ve serebral anjiografi ile hastaneye
yatırıldıktan sonra ölmesi durumunda morg masraflarını poliçede belirtilen teminat limit ve uygulaması dahilinde temin eder. Kanser
ameliyatları sonucu ilk meme protezi ve meme ucu rekonstruksiyonu tüm sigortalılık süresi boyunca bir defaya mahsus kapsam
dahilindedir
Yatarak tedavi sırasında gerçekleşen teşhisle uyumsuz masraflar karşılanmaz; teminat kapsamında olup, yatış endikasyonu
gerektirmeyen masraflar ayakta tedavi teminatından karşılanır.
Oda-Refakatçi, Yoğun Bakım Ünitesi teminatları ve toplamda tüm yatarak tedavi teminatları için, masraflar teminat limitleri dahilinde
en çok 180 gün için karşılanır. Yoğun bakım ünitesi teminatı maksimum 90 gün ile sınırlıdır.
3.9 – KÜÇÜK MÜDAHALE TEMİNATI
Küçük Müdahale için; sigortalının ayakta tedavilerde pansuman, enjeksiyon, kulak yıkama, alçı uygulaması, oksijen verilmesi, apse
drenajı, mide yıkama, serum takılması, ben ve siğil alımı (nevüs, verruca), lipom alımı, parasentez, koterizasyon, krioterapi,
hastanede kullanılan monitör cihaz ücretleri, müşahede yatak ve benzeri müdahale masrafları ile tarifede 149 birime kadar olan
cerrahi müdahalelerin gerektirdiği masraflar, müdahale sırasında kullanılan sarf malzemeleri bu teminat dahilinde olup, muayene,
tetkik ve ilaç masrafları ayakta tedavi teminatından karşılanır.
3.10 – EKO TURKUAZ YATARAK TEDAVİ TEMİNATI:
Eko Turkuaz’da yatarak teşhis / tedavi teminatı kapsamına giren harcamalara ait toplam tutarın poliçede yazılı Yatarak Tedavi
Teminatı muafiyet tutarını aşması halinde, aşan kısma ait masraflar sigorta yılı sonuna kadar sigortalı katılım payı olmaksızın
karşılanır.
Bu teminat sadece Eko Turkuaz poliçelerinde geçerlidir.