9
4- BEKLEME SÜRELERİ:
4.1-
Aşağıda yazılı hastalıklar ve komplikasyonlarının cerrahi ve yatarak yapılan teşhis ve tedavi harcamaları Groupama
Sigortadaki ya da kazanılmış haklarının verilmesi şartıyla önceki şirketindeki ilk sigortalanma tarihini takip eden 12 ay boyunca
sigorta kapsamı dışındadır:
Fıtıklar, Hemoroit /Anal Fistül, Anal Fissür/Anal Apse/Perianal Apse, Bartolin Absesi/Kisti, Meme Hastalıkları, Bademcik, Geniz Eti,
Tiroit Bezi Hastalıkları/Guatr, Orta Kulak İltihabı, Katarakt, Disk Hastalıkları(Diskopati), Safra Kesesi ve Safra Yolu Hastalıkları, Üriner
Sistem Taşı, Over Kisti, Myom ve Prostat Hastalıkları, Sinüs Pilonidalis, her türlü selim Tümör- Kitle- Polip-Lipom-Nevüs-Siğil
(Verruca), Kist, Karpal Tünel Sendromu, Varis, Koksartroz gastroözofajial reflü, otoskleroz, endometriozis, endometrioma, , sinüzit,
higroma, stres inkontinans, sistorektosel, omuz ve diz cerrahisi (menisküs, kıkırdak, sinovya ve bağ lezyonları, vb.).
Şu kadar ki:
Sigortacı, sigortalı/sigorta ettirenin beyanını/belgeleri değerlendirerek poliçe ekine yazmak kaydı ile yukarıda belirtilen bu
hastalıklara ait bekleme sürelerini uzatabileceği gibi, bunlar dışındaki hastalıklara da bekleme süresi koyabilir.
4.2-
Her türlü fizik tedavi ve rehabilitasyon masrafları, algoloji uygulamaları (madde 2.20’ de belirtilen acil durumların tanımına
uyan haller hariç), Groupama Sigorta’daki ya da kazanılmış haklarının verilmesi şartıyla önceki şirketindeki ilk sigortalanma tarihini
takip eden 12 ay boyunca sigorta kapsamı dışındadır.
İlk sigortalanma tarihinden başlamak üzere sadece yatarak tedavi poliçesi satın alan sigortalılar ayakta tedavi teminatı içeren
planlara geçiş yapmaları halinde ayakta yapılacak fizik tedavi giderleri ve algoloji uygulamaları için 12 ay bekleme süresine tabii
olacaklardır. (ÖBYG hakkı bulunmayan sigortalılar için geçerlidir)
4.3-
Annelik teminatı kapsamına giren harcamalar Groupama Sigorta’daki ilk sigortalanma tarihini takip eden 12 ay boyunca
sigorta kapsamı dışındadır.
4.4-
Kontrol mamografisi, kontrol PSA, kemik dansitometri teminatları kapsamına giren harcamalar Groupama Sigortadaki ilk
sigortalanma tarihini takip eden 6 ay boyunca; check –up teminatları kapsamına giren harcamalar ise 3 ay boyunca sigorta kapsamı
dışındadır.
5- TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER :
Sağlık Sigortası Genel Şartı'nın 2. Maddesine ek olarak, aşağıda yazılı haller ve bu hallere bağlı olarak gelişen durumlar nedeniyle;
sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.
5.1-
Sigortalının sigorta başlangıç tarihinden önceki mevcut rahatsızlıkları ve mevcut maluliyetleri, doğuştan ileri gelen
(Konjenital (doğuştan/doğumsal ) hastalıklar teminatına hak kazananlar dışında)ve/ veya yapısal hastalık ve sakatlıkların ilk teşhis
sonrası devam eden tetkik ve tedavileri, kalıtımsal hastalık ve sakatlıkların teşhis ve tedavileri ile bunlara bağlı olarak gelişen
rahatsızlıklar için yapılan masraflar,
5.2-
Sigortalının herhangi bir hastalığı olmadan tetkik ya da korunma amacıyla yaptırılan doktor muayene ve laboratuar /
röntgen v.b. uygulamaları, tedaviler, hastalıkların erken tanısına yönelik uygulamalar, check-up'lar, ilaç ve aşı (grip, pnömokok,
kuduz, tetanos ve 3-2 maddesinde belirtilen çocuk aşıları hariç) masrafları,
5.3-
Hekim tarafından öngörülen bir teşhis / tedavi programı olmadan yapılan uygulamalar ile bunların neticesinde oluşan her
türlü masraf,
5.4-
Amerikan FDA (Food and Drug Administration ) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedavilerle ilgili
tüm giderler, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler ve deneysel tedaviler, kayroprakter uygulamaları, , PRP , kanser tedavileri
haricindeki tedavilerde kök hücre nakli ve kök hücre kullanımı
5.5-
Motor ve mental gelişim bozukluğu, büyüme ve gelişme bozukluğu ile ilgili tüm giderler,
5.6 -
Sigorta başlangıç tarihinden itibaren sigortalının geçirebileceği bir kazanın gerektirdiği haller dışında her türlü plastik
ameliyatlar, estetik amaçlı teşhis ve tedaviler, jinekomasti, cinsiyet değiştirme ameliyatları, meme küçültme ameliyatı, lazerli
10
epilasyon, her türlü cilt hastalığı ile ilgili lazer ve fototerapi uygulamaları (puva tedavisi hariç),telenjektazi, cilt hemongiomlarına
yönelik tedaviler, yüzeyel varis tedavileri (sklerozan varis tedavisi, endovenöz lazer tedavisi, her tür lazer tedavileri gibi),
5.7 -
Pes planus ve sigorta başlangıç tarihinden itibaren sigortalının geçirebileceği bir kazanın gerektirdiği haller dışındaki
skolyoz, kifoz, lordoz ile ilgili masraflar,
5.8 -
Septum deviasyonu, burun mea darlığı ve komplikasyonlarının masrafları,
5.9 -
Konka hipertrofisi ve Halluks Valgus (ancak ÖBYG hakkına sahip olup Groupama Sigorta’da ilk sigortalanma tarihi itibariyle
kesintisiz en az 4 yıl sigortalılık geçmişi bulunan sigortalıların bu süre içinde teşhis edilen Konka ve Halluks Valgus rahatsızlıkları
teminat kapsamındadır.),
5.10 -
Elektron Tomografi (EBT), Volüme Bilgisayarlı Tomografi (VCT) ve benzeri cihazlar ile yapılan koroner arter kalsiyum
tarama testi, çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi cihazları ile yapılan koroner arter angiografileri-tarama amaçlı sanal bronkoskopi,
sanal kolonoskopi masrafları,
5.11 -
Spermatosel, varikosel, hidrosel, kordon kisti ve epididim kistlerinin teşhis ve tedavi masrafları,
5.12 -
Uyku bozuklukları, uyku apnesi ve horlamaya yol açan tüm rahatsızlıkların teşhis, tedavi ve yardımcı cihaz masrafları,
5.13 -
İmmunoterapi ve alerji testleri (cilt testleri, serumda kantitatif antijen tayinleri ve diğer tetkikler),
5.14 -
Kuvöz masrafları (yeni doğan küvöz masrafları teminatı kapsamına giren durumlar hariç),
5.15 -
Organ sağlanması ya da donör için yapılan masraflar,
5.16 -
Şaşılık ve gözde kırılma kusurları için yapılan lazer ve cerrahi uygulama masrafları , görme tembelliği için yapılan her türlü
teşhis, tetkik ve tedavi masrafları,
5.17 -
AIDS, ARCS ve HIV virüsüne bağlı tüm hastalıklar, genital herpes, genital ve anal papillomatöz lezyonlar (siğiller,
kondiloma akküminata vb.) genital ve anal kontagiosum, Human papilloma virüs (HPV ) teşhis ve tedavi masrafları ve zührevi
hastalıkların teşhis ve tedavi masrafları,
5.18 -
Tıbbi olmayan sebeplerle yapılan kürtaj masrafları, kısırlaştırma (tüp ligasyonu, vazektomi v.b.), implant kontraseptifler,
düşük araştırması, iktidarsızlık (ereksiyon bozuklukları), cinsel işlev bozukluğu, infertilite (kısırlık) ve/veya kısırlığın giderilmesi için
yapılan (tüp bebek, mikroenjeksiyon vb.) her türlü masraf, hsg ve histeresonografi vb. tetkikler, gebelik gerçekleşmeden çocuk
istemi nedenli kontrol amaçlı yapılan tetkik, kontrol ve tedaviler,
5.19 -
Her türlü sünnet ve komplikasyonları,
5.20 -
Ayakta ve/veya yatarak tedavilerde bir sigorta yılı içinde 20 seansın üzerinde oluşan fizik tedavi ve rehabilitasyon
uygulamalarının gerektirdiği her türlü masraf,
5.21 -
Psikiyatrik, psikolojik hastalıkların teşhis-tedavisi, psikosomatik hastalıkların tedavi masrafları ile psikolog, pedagog, sosyal
hizmet uzmanı v.b. masrafları,
5.22 -
Geriatrik hastalıklar (demans alzheimer v.b.) ve psikogeriatrik hastalıkların teşhis ve tedavi masrafları,
5.23 -
Sigortalının alkol ve uyuşturucu maddeler tesiri altında bulunmasından ileri gelen her türlü hastalık ve kazanın gerektirdiği
teşhis ve tedavi masrafları, alkol ve uyuşturucu maddelerin kullanımına bağlı olarak gelişen her türlü hastalık ve komplikasyonlarına
ait teşhis ve tedavi masrafları, sigara, alkol v.b. her türlü madde bağımlılığını bırakma tedavisi masrafları,
5.24 -
Alternatif tıp yöntemleri (akupunktur, hipnoz, aromaterapi, nöral terapi v.b.) obezite, metabolik sendrom tanısına yönelik
işlemler, metabolik cerrahi, obezite cerrahisi, diabet cerrahisi , kilo alma amacıyla yapılan uygulamalar ile ayak bakım merkezlerinde