Microsoft Word Ozel Saglik Sigortasi Ozel Sartlari docx

 

  

 

13

 

müdahalenin gerçekleştiği tarihteki tarife tablosunda belirtilen oranının altında kalması halinde, sigortalıya ödeme, fatura tarihindeki 

T.C. Merkez Bankası döviz satış kuru göz önünde bulundurularak fatura tutarı üzerinden “TL’’ olarak yapılır. Hizmetlerin bedelinin 

limiti aşması halinde ise, tarife tablosunda belirtilen oran kadar karşılanır. 

 

6.3- DOĞUM MASRAFLARI İÇİN :  

Türkiye dışında yapılacak annelik teminatı kapsamına giren ayakta ve yatarak tedavi masrafları aşağıda belirtilen kayıt ve şartlarla 

teminat altına alınır : 

 

Annelik teminatı kapsamına giren ayakta ve yatarak tedavi masrafları için sigortacının sorumluluğu, poliçede yazılı ilgili teminat limiti 

dahilinde İstanbul'da bulunan  Acıbadem Hastaneler Grubu  ve / veya muadili tam teşekküllü özel bir hastanenin belirlediği ve 

tedavinin gerçekleştiği tarihte uygulanan ilgili hastanenin  Groupama Sigorta için belirlemiş olduğu paket ücreti ile staff hekim / staff 

operatör ücretleri ile sınırlıdır. 

 

7- TEMİNAT UYGULAMA ESASLARI :

 

 

 

7.1 

Sigortacının  sorumluluğu,  sigorta  priminin  tamamının  ya  da  primin  taksitle  ödenmesi  kararlaştırılmış  ise  prim  peşinatının 

ödenmiş olması kaydıyla başlar. 

 

7.2 

Sigortalının sigorta yılı içinde fizik tedavi görmesi ve nörolojik hastalıklar, ağır travma, el-kol-bacak ampütasyonu ve her türlü 

cerrahi  müdahale  sonrası    yitirdiği  yaşam  aktivitelerini  (koltuk  değnekli  veya  değneksiz  yürüme,  yeme  içme,  elbise  giyip 

çıkarma, tuvalete oturma merdiven inip çıkma) yeniden kazanabilmesi için kendisine verilen fonksiyonel eğitim (rehabilitasyon) 

ile ilgili tüm giderler fizik tedavi kapsamında değerlendirilir. 

 

Fizik tedavinin; 

i-

     

Yatarak gördüğü diğer tedaviler ile eşzamanlı yapılması ve bu durumun Groupama Sigorta tarafından kabul edilmesi koşuluyla 

fizik tedavi masrafları, yatarak tedavi teminatından ve oda-yemek-refakatçi masrafları oda-refakatçi teminatından karşılanır. 

ii-

         

Fizik  tedavinin  ayakta  yapılması  durumunda  fizik  tedavi  masrafları  ayakta  tedavi  teminat  limit,  uygulama  ve  muafiyetleri 

dahilinde karşılanır. 

iii-

    

Sigortalının hastanede gördüğü yatarak tedavinin devamı niteliği taşıyan fizik tedavi masrafları hastane sonrası ayakta tedavi 

teminat limit, uygulama ve muafiyetleri dahilinde karşılanır. 

 

7.3 

 Yoğun  bakım  haricinde  yapılan  rehabilitasyonlar  fizik  tedavi  kapsamında  değerlendirilir.  Fizik  tedavi  için  tüm  planlarda 

(Turkuaz, Eko Turkuaz için ayakta yapılan fizik tedavi giderleri kapsam dışıdır) yıllık toplam 20 seansa kadar ödeme yapılır. 

 

7.4 

  Sigorta  bitiş  tarihinde  devam  etmekte  olan  yatarak  tedaviler  poliçenin  Groupama  Sigorta’dan    ya  da  bir  başka  sigorta 

şirketinden yenilenmemesi şartıyla 7 günü geçmemek kaydıyla yatarak tedavinin bitimine kadar geçerlidir. 

 

7.5 

Doktorun teşhis, tedavi ve takip ücreti; 

 

i-

      Turkuaz, Eko Turkuaz, Plan A, E, G, K, K1, K2 ve L için; 

Anlaşmalı  sağlık  kuruluşunda  doktorun  kadrolu  olması  durumunda  ilgili  kuruluşun    Groupama  Sigorta  için  belirlediği  anlaşmalı 

fiyatları,  yapılan  işlem  için  kuruluşun  belirlediği  doktor  ücretinin  olmaması  durumunda  ise  kuruluşun  cari  fiyat  sistemini  ve/veya  

Groupama Sigorta için belirlenen anlaşmalı fiyat sistemini aşmayacak şekilde ödenir.  

Anlaşmalı sağlık kuruluşunda doktorun kadrolu olmaması durumunda tarifenin 2 katını aşmayacak şekilde ödenir.  

 

ii-

 Plan F için; 

Anlaşmalı sağlık kuruluşunda doktor ücreti, ilgili kuruluşun   Groupama Sigorta için belirlediği anlaşmalı fiyatları, yapılan işlem için 

kuruluşun  belirlediği  doktor  ücretinin  olmaması  durumunda  ise  kuruluşun  cari  fiyat  sistemini  ve/veya    Groupama  Sigorta  için 

belirlenen anlaşmalı fiyat sistemini aşmayacak şekilde ödenir. Anlaşmalı sağlık kuruluşunda doktorun kadrolu olmaması durumunda 

tarife kadar ödenir.  

 

iii-

  Anlaşmasız  sağlık  kuruluşunda  doktor  muayene  ücretleri    tarifenin  4  katı  ile  sınırlı  olup,  doktorun  teşhis,  tedavi,  fizik  tedavi, 

ameliyat ve takip ücreti tarifeyi aşmayacak şekilde ödenir (Plan F hariç) . 

 

 

---

 

  

 

14

 

iv- 

Tüm planlarda ödenecek ameliyat ücretinin hesaplanması: 

 

Aynı seansta aynı kesi ile yapılan ameliyatlarda; 

•  1. ameliyat için Tarifedeki birimin % 100’ü 

•  2. ameliyat için Tarifedeki birimin % 50’si 

•  3. ameliyat için Tarifedeki birimin % 25’i 

•  4. ve daha sonraki ameliyatlar için Tarifedeki birimin % 12,5’u baz alınarak hesaplama yapılır. 

 

Aynı seansta ayrı kesi ile yapılan ameliyatlarda; 

•  1. ameliyat için Tarifedeki birimin % 100’ü 

•  2. ameliyat için Tarifedeki birimin % 100’ü 

•  3. ameliyat için Tarifedeki birimin % 50’si 

•  4. ve daha sonraki ameliyatlar için Tarifedeki birimin % 25’i baz alınarak hesaplama yapılır. 

 

7.6 

Doktorların  teşhislerine  yardımcı  olması  amacıyla  muayene  esnasında  kendilerinin  yapmış  oldukları  teşhis  yöntemleri 

(ultrasonografi, smear/kültür alınması v.b.) masrafları doktor muayene ücreti içerisinde değerlendirilir. 

 

7.7 

 Anlaşmalı  sağlık  kuruluşunda  ayakta  ya  da  yatarak  tetkik  ve  tedavilerde  doğrudan  ödeme  hizmetinden  yararlanmayan 

sigortalıların  tazminat  talepleri  ilgili  kuruluşun    Groupama  Sigorta    için  belirlediği  anlaşmalı  fiyatlar  baz  alınarak  teminat  limitleri 

doğrultusunda karşılanır. 

 

7.8 

 Sigortalılık  süresi  içinde  karşılanmayan  bir  tazminatın  tekrar  değerlendirilmesi  için  sigortalı    Groupama  Sigorta  istemeden 

tetkik  yaptırırsa,  tazminatın  ödenmesine  karar  verilsin  ya  da  verilmesin    sigortalının  kendi  isteği  ile  yaptırdığı  tetkik  masrafları  

Groupama Sigorta tarafından karşılanmayacaktır. 

 

7.9 

 PLAN  A  VE  L  İÇİN  :

  Yatarak  teşhis/tedavi  teminatı  kapsamında  yurt  dışında  gerçekleşen  masraflar  için,  sigortacının 

sorumluluğu teminat limitleri dahilinde Acıbadem Hastaneler Grubu  ve/veya muadili özel bir hastanenin belirlediği ve ilgili tedavinin 

gerçekleştirildiği  tarihte  uygulanan  ilgili  hastanenin    Groupama  Sigorta  için  belirlemiş  olduğu    tedavi  /  ameliyat  ücreti  veya  varsa 

paket ücreti ile staff hekim / staff operatör ücreti ile sınırlıdır. 

 

7.10 

 TURKUAZ, EKO TURKUAZ, PLAN E, G, K, K1 VE K2  İÇİN : 

Yatarak Teşhis / Tedavi Teminatı için; 

 

i- 

 Türkiye'de tedavisi olan hastalıkların yurt dışında gerçekleşen veya acil rahatsızlıklar durumlarında yurt dışında gerçekleşen 

tedavi masrafları, Acıbadem Hastaneler Grubu   ve/veya muadili özel bir hastanenin belirlediği ve ilgili tedavinin gerçekleştirildiği 

tarihte uygulanan ilgili hastanenin  Groupama Sigorta için belirlemiş olduğu tedavi/ameliyat ücreti veya varsa paket ücreti ile  staff 

hekim/staff operatör  ücretleri dahilinde karşılanır. 

ii- 

Türkiye'de  tedavisinin  olmadığı  ve  sigortacının  görevlendireceği  doktor/doktorlarca  onaylanan  hastalıkların  yurt  dışında 

gerçekleşen tedavi masraflarının 50.000 $'ı aşması halinde, tedavi ABD/Kanada'da gerçekleşmişse sigortalı aşan kısmın % 40'ına, 

tedavi diğer ülkelerde gerçekleşmişse sigortalı aşan kısmın % 25'ine katılır.  

iii-

 Oda - Refakatçi ve Yoğun Bakım Ünitesi teminatları için yurt dışında gerçekleşen masraflar,  Acıbadem Hastaneler Grubu  'nun   

Groupama Sigorta için belirlemiş olduğu  günlük hastane oda - refakatçi ve günlük yoğun-bakım ünitesi ücretleri dahilinde en çok 

180 gün için karşılanır. Yoğun bakım ünitesi teminatı maksimum 90 gün ile sınırlıdır.  

 

7.11 

-PLAN F İÇİN: 

i- 

  Bu  plan,  "Acil  müdahale  teminatı"  haricindeki  tüm  teminatlar  için  Ekonomik  Plan  Anlaşmalı  Sağlık  Kuruluşları'nda  geçerlidir.  

Ekonomik Plan Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları  dışında yapılan masraflar için ayakta ve yatarak tedavi teminatları % 50 katılım paylıdır.   

ii-

  

Madde 2.20 ‘deki “Acil durum” tanımına uyan hallerde yurtiçi ve yurtdışındaki tüm hastanelerden alınan hizmetlerin bedeli Acil 

Müdahale Teminatı dahilinde müdahalenin gerçekleştiği tarihteki tarifenin en fazla 1,5 katına kadar karşılanır. 

 

 

 

 

 

 

---