Microsoft Word Ozel Saglik Sigortasi Ozel Sartlari docx



Yüklə 440.66 Kb.

səhifə8/15
tarix11.09.2018
ölçüsü440.66 Kb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   15

 

  

 



15

 

 



8- TAZMİNAT ÖDEMESİ :  

 

8.1 



-ANLAŞMALI OLMAYAN SAĞLIK KURULUŞUNDA GERÇEKLEŞEN SAĞLIK HARCAMALARI: 

 

Sigortalı tedavi masraflarının ilgili kuruluşa ödenmesini takiben ön yüzü sigortalı, arka yüzü tedaviyi gerçekleştiren hekim tarafından 



eksiksiz  doldurulup  imzalanmış  tazminat  talep  formu  ekinde  aşağıdaki  belgeler  Groupama  Sigorta’ya  gönderilir.    Tazminat  talep 

formuna  

www.groupama

.com.tr  sitesinden ulaşılabilir.  

 

1.  Fatura aslı (fatura üzerinde yapılan tetkiklerin, kullanılan tıbbi malzeme ve ilaçların, yapılan ameliyatların, doktor ücretlerinin 

vb.nin ayrıntılı dökümü olmalı) 



2.  Reçete aslı, ilaç kutuları ve eczane kasa fişi aslı, 

3.  Tetkik yapıldı ise sonuçlarının fotokopisi (tahlil, röntgen, MR v.b), 

4.  Yatarak tedavi ise epiksiz raporu ile müşahede dosyası fotokopisi, 

5.  Ameliyat ise ameliyat raporu, 

6.  Operasyon  ücreti,  anestezist  ve  asistan  ücretlerinin  ayrı  faturalar  halinde  tanzim  edildiğinde,hastane  faturasına  yapılan 

masrafların dökümünün eklenmesi gerekmektedir. 



7.  Kaza sonucu oluşan bir durum ise kaza zaptı, alkol raporu, 

8.  Yurtdışında  tedavi  söz  konusu  olması  durumunda,  sigortalının  tedavi  tarihinde  tedavinin  yapıldığı  ülkede  bulunduğunu 

gösteren pasaport fotokopisi, faturanın ödendiğine dair belge, 



9.  Trafik kazası sonrası acil diş tedavisi ise panoramik röntgen. 

 

Groupama Sigorta yukarıda tarifi yapılan belgelere ek olarak talep edebileceği tüm belgelerin kendisine teslimini takiben tazminat 



talebini  işleme  alır  ve  yapılan  masrafa  konu  olan  rahatsızlığı  poliçe  genel  ve  özel  şartlar  dahilinde  değerlendirir.  Tüm  evrakların 

tamamlanmış olması halinde tazminat talebi 5 işgünü içinde ödenir.

 

 

8.2 



-ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNDA GERÇEKLEŞEN SAĞLIK HARCAMALARI: 

 

Sigortacı  teminat  kapsamına  giren  teşhis  ve  tedavilerde,  özel  şartlar  madde  8.2  ve  8.3’de    yazılı  koşulların  yerine  getirilmesi 

kaydıyla, oluşan masrafları sigorta teminat, limit ve muafiyetleri dahilinde doğrudan ASK’na öder. Sigortacı, sigorta süresi içerisinde 

ASK  listesinde  değişiklik  yapma,  yeni  bir  kurum  ekleme  ya  da  çıkarma  hakkını  haizdir.  Anlaşmalı  Sağlık  Kurum  listesine    

www.groupama

.com.tr  sitesinden ulaşılabilir.  

 

"ASK'nda" yapılan ve Yatarak Teşhis / Tedavi Teminatı'na konu olan tazminat talebinin değerlendirilmesi ve kapsam dahilinde ise 



hastaneye doğrudan ödeme işleminin tamamlanabilmesi için; 

i-

    


Sigortalının başvuru sırasında hastane görevlisine fotoğraflı kimlik kartı ile birlikte sigorta kartını ibraz etmesi gereklidir. 

ii-   

Hastane görevlisi sigortalının yatarak tedavi için hekim tarafından doldurulan provizyon formu ekinde tetkik sonuçları, poliklinik 

kayıt bilgileri, kaza ise trafik kaza zaptı-alkol raporu  ile  Groupama Sigorta’dan provizyon ister.   

iii- 

 

Groupama Sigorta sigortalının provizyon talebine konu olan hastalığını sağlık kuruluşundan gönderilen belgeler doğrultusunda 



poliçe  özel  şartları,  sağlık  sigortası  genel  şartları  ve  teminat  limitleri  dahilinde  değerlendirir.  Değerlendirme  sonucunda  hastalık 

sigorta  kapsamı  dışında  ise,  sigortalıya  iletilmek  üzere  hastaneye  karşılanmayan  masrafların  gerekçelerini  belirten  yazı  gönderilir. 

Hastalık  sigorta  kapsamında  ise  masrafların  sigortalının  teminat  ve  limitleri  dahilinde  karşılanacağını  belirten  “Ön  Onay”  yazısı 

hastaneye gönderilir. Ön onay, sigortalının hastaneye yatış aşamasında hastaneye gönderildiği tarihte sigortalının Groupama Sigorta 

nezdinde  geçerli  bir  poliçesi  olduğuna  ilişkindir.  Ön  onay,  yapılan  tedavi  masraflarının  mutlaka  ödeneceği  anlamına  gelmeyecek 

olup,  Groupama Sigorta tarafından kanun, sigorta genel ve özel şartları gereğince tazminatın ödenmemesi mümkündür. 



iv-  

 

Sigortalının hastaneden çıkış işlemleri için hastane, yatılan süre içindeki masraflara ait ayrıntılı fatura dökümü ekinde ameliyat 



raporu,  tetkik  sonuçları,  epikriz  raporunu    Groupama  Sigorta’ya  gönderir.    Groupama  Sigorta  gelen  belgelerin  değerlendirmesini 

yapar  ve  yapılan  işlemler  sigorta  kapsamında  ise  hastaneye  fatura  tutarının  ne  kadarının  onaylandığını/ödendiğini  gösteren 

ibranameyi  gönderir.  Sigortalı  bu  ibranameye  adını  soyadını  yazarak  imzaladıktan  sonra    Groupama  Sigorta’nın  karşılamadığı 

masraflar var ise hastaneye öder ve çıkış işlemleri  tamamlanmış olur.  



v-   

 

Tazminat talebine konu olan hastalıkla ilgili gerekli ve yeterli belgenin hastane / hekim tarafından Sigortacıya temin edilmesi 



gerekmektedir. 

vi-  

 

Anlaşmalı Kuruluşta yapılan işlemleri gerçekleştiren hekimin Groupama Sigorta ile anlaşması olmaması halinde hekim ayrıca bir 



fatura kesecektir. Bu faturaya ilişkin sigortalı doğrudan ödeme uygulamasından faydalanamaz ve 8.1 maddesi uygulanır. 

 

Aksi takdirde, sigortalı doğrudan ödeme uygulamasından faydalanamaz ve 8.1 maddesi uygulanır. 




 

  

 



16

 

 



Sigortacının  doğrudan  ödeme  işlemini  yaptıktan  sonra  teşhis  /  tedaviye  sebebiyet  veren  hastalığın  teminat  kapsamı  dışında 

olduğunun belirlenmesi halinde, sağlık kuruluşuna ödenen tutar sigortalı tarafından sigortacıya nakden ve def’aten geri ödenir. 

 

Yatarak tedavilerde provizyon işleminin gerçekleşebilmesi için sigortalının acil durumlar dışında en az 48 saat önceden  Groupama 



Sigorta Provizyon Merkezi’ni bilgilendirmesi, yatış sırasında yaşanan hastanede beklemeyi ortadan kaldıracaktır. 

 

8.3 

i- Plan A, E, G, K, K1, K2  L  için; 

ASK’da  gerçekleşecek  olan  ayakta  teşhis/tedavinin  işleme  alınması  için  sigortalının  kuruluşa  başvurusunda  sigortalı  kartını  yada 

poliçesini kimlik kartıyla birlikte ibraz etmesi gerekmektedir. Bu belgeler olmaksızın yapılan başvurular, kuruluş tarafından doğrudan 

ödemeli olarak işleme alınmaz ve 8.1 maddesi uygulanır. 

ASK’da ayakta teşhis ve tedavisi mümkün olmayan durumlar için diğer sağlık kuruluşlarında oluşacak masraflar Plan A, K, K1, K2 ve 

L için ilgili teminat limitinden, Plan E ve G için ise limitsiz olarak karşılanacaktır. 

Sigortacının  doğrudan  ödeme  işlemini  yaptıktan  sonra  teşhis/tedaviye  sebebiyet  veren  hastalığın  teminat  kapsamı  dışında 

olduğunun belirlenmesi durumunda sağlık kuruluşuna ödenen tutar sigortalı tarafından sigortacıya nakden ve def’aten geri ödenir. 



 

ii- Turkuaz ve Eko Turkuaz için; 

ASK'da gerçekleşecek olan hastane sonrası ayakta tedavinin işleme alınması için sigortalının kuruluşa başvurusunda sigortalı kartını 

ya  da  poliçesini  kimlik  kartıyla  birlikte  ibraz  etmesi  gerekmektedir.  Bu  belgeler  olmaksızın  yapılan  başvurular,  kuruluş  tarafından 

doğrudan ödemeli olarak işleme alınmaz ve  8.1 maddesi uygulanır. 



 

8.4 

Plan F’de Sigortalının EKONOMİK PLAN ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞLARINA başvurması halinde özel şartlar madde 8.5'de 

yazılı koşulların yerine getirilmesi kaydıyla, sigortacı yapılan masrafları, sigorta teminat, limit ve muafiyetleri dahilinde doğrudan bu 

kuruluşa  öder.  Sigortalı  ilgili  kuruluşa  sadece  teminat  katılım  payını  ödeyerek  işlemini  tamamlar.  Sigortacı,  sigorta  süresi  içinde 

ekonomik plan anlaşmalı sağlık kuruluşu listesinde değişiklik yapma, yeni bir kurum ekleme ya da çıkarma hakkını haizdir.  

 

8.5 

EKONOMİK  PLAN  ANLAŞMALI  SAĞLIK  KURULUŞU'nda  gerçekleşecek  olan  ayakta  /  yatarak  teşhis  ve  tedavinin  işleme 

alınması için, sigortalının kuruluşa başvurusunda sigortalı kartını ya da poliçesini kimlik kartıyla birlikte ibraz etmesi gerekmektedir. 

Bu belgeler olmaksızın yapılan başvurular, kuruluş tarafından doğrudan ödemeli olarak işleme alınmaz ve 8.1 maddesi uygulanabilir.   

 

8.6 

Ekonomik  Plan  Anlaşmalı  Sağlık  Kuruluşları’ndan  muayenehane  hekimlerinden    ya  da  acil  durumlarda  anlaşmasız  sağlık 

kuruluşlardan alınan reçetelere ait ilaçlar anlaşmalı eczane şartı aranmaksızın ayakta tedavi teminatından karşılanır. 

 

8.7 

Sigortacının doğrudan ödeme işlemini yaptıktan sonra teşhis / tedaviye sebebiyet veren hastalığın teminat kapsamı dışında 

olduğunun belirlenmesi halinde, sağlık kuruluşuna ödenen tutar sigortalı tarafından sigortacıya nakden ve def’aten geri ödenir. 

 

8.8 

Sigortacı, tazminat tutarını sigortalı tarafından tazminat talebiyle bildirilen bir banka hesabına yatırır. Tazminat ödemesinin 

yapılabilmesi için T.C. kimlik numarası (yabancı uyruklular için vergi kimlik no)  bildirimi yapılmış olmalıdır. 

 

8.9 

Sigortalının  hastalık  ve  /  veya  sakatlığının  teşhis  ve  tedavisi  için  yapılan  tıbbi  girişim  ve  uygulamalar  ilgili  hastalık  veya 

sakatlığa özgü genel teşhis ve tedavi yöntemleriyle uyumlu ve makul olmalıdır. 

 

8.10 

Plan  E  ve  G  için  anlaşmasız  eczanelerden  alınan  ilaç  reçeteleri  “Diğer  sağlık  kuruluşlarında  gerçekleşen  masraflar  için 

geçerli limit’’ten düşülmeyecek, anlaşmalı sağlık kuruluşu gibi işlem görecektir. 

 

8.11 

Tazminat, sigortalı tarafından bildirilen banka hesap numarasına / IBAN numarasına ödenir.  

 

8.12 

Groupama Sigorta, mevzuat gereğince Sigorta Bilgi Merkezi, Hazine Müsteşarlığı ve talep edilmesi halinde her türlü devlet 

kurumu  ile  sağlık  sigorta  sözleşmesi  çerçevesinde  sigortalılara  ait    her  türlü    bilgi  ve  belge  (tazminat,  teminat  detayları  vb) 

alışverişinde bulunabilir.  Groupama Sigorta’nın sağlık sigortası ürününe sahip kişiler sağlık sigorta sözleşmesi çerçevesinde resmi 

kurumlarla yapılacak bilgi ve belge alışverişini peşinen kabul etmektedir.  

 

8.13 

Rücu : Sigortacı, Poliçenin Özel Şartları'na ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarına aykırı düşen giderleri ile teminat kapsamı 

dışında yapılan ödemeleri sigortalıdan fer'ileri ile birlikte tahsil etme hakkına sahiptir. 

 





Dostları ilə paylaş:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   15


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə