15
8- TAZMİNAT ÖDEMESİ :
8.1
-ANLAŞMALI OLMAYAN SAĞLIK KURULUŞUNDA GERÇEKLEŞEN SAĞLIK HARCAMALARI:
Sigortalı tedavi masraflarının ilgili kuruluşa ödenmesini takiben ön yüzü sigortalı, arka yüzü tedaviyi gerçekleştiren hekim tarafından
eksiksiz doldurulup imzalanmış tazminat talep formu ekinde aşağıdaki belgeler Groupama Sigorta’ya gönderilir. Tazminat talep
formuna
www.groupama
.com.tr sitesinden ulaşılabilir.
1. Fatura aslı (fatura üzerinde yapılan tetkiklerin, kullanılan tıbbi malzeme ve ilaçların, yapılan ameliyatların, doktor ücretlerinin
vb.nin ayrıntılı dökümü olmalı)
2. Reçete aslı, ilaç kutuları ve eczane kasa fişi aslı,
3. Tetkik yapıldı ise sonuçlarının fotokopisi (tahlil, röntgen, MR v.b),
4. Yatarak tedavi ise epiksiz raporu ile müşahede dosyası fotokopisi,
5. Ameliyat ise ameliyat raporu,
6. Operasyon ücreti, anestezist ve asistan ücretlerinin ayrı faturalar halinde tanzim edildiğinde,hastane faturasına yapılan
masrafların dökümünün eklenmesi gerekmektedir.
7. Kaza sonucu oluşan bir durum ise kaza zaptı, alkol raporu,
8. Yurtdışında tedavi söz konusu olması durumunda, sigortalının tedavi tarihinde tedavinin yapıldığı ülkede bulunduğunu
gösteren pasaport fotokopisi, faturanın ödendiğine dair belge,
9. Trafik kazası sonrası acil diş tedavisi ise panoramik röntgen.
Groupama Sigorta yukarıda tarifi yapılan belgelere ek olarak talep edebileceği tüm belgelerin kendisine teslimini takiben tazminat
talebini işleme alır ve yapılan masrafa konu olan rahatsızlığı poliçe genel ve özel şartlar dahilinde değerlendirir. Tüm evrakların
tamamlanmış olması halinde tazminat talebi 5 işgünü içinde ödenir.
8.2
-ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNDA GERÇEKLEŞEN SAĞLIK HARCAMALARI:
Sigortacı teminat kapsamına giren teşhis ve tedavilerde, özel şartlar madde 8.2 ve 8.3’de yazılı koşulların yerine getirilmesi
kaydıyla, oluşan masrafları sigorta teminat, limit ve muafiyetleri dahilinde doğrudan ASK’na öder. Sigortacı, sigorta süresi içerisinde
ASK listesinde değişiklik yapma, yeni bir kurum ekleme ya da çıkarma hakkını haizdir. Anlaşmalı Sağlık Kurum listesine
www.groupama
.com.tr sitesinden ulaşılabilir.
"ASK'nda" yapılan ve Yatarak Teşhis / Tedavi Teminatı'na konu olan tazminat talebinin değerlendirilmesi ve kapsam dahilinde ise
hastaneye doğrudan ödeme işleminin tamamlanabilmesi için;
i-
Sigortalının başvuru sırasında hastane görevlisine fotoğraflı kimlik kartı ile birlikte sigorta kartını ibraz etmesi gereklidir.
ii-
Hastane görevlisi sigortalının yatarak tedavi için hekim tarafından doldurulan provizyon formu ekinde tetkik sonuçları, poliklinik
kayıt bilgileri, kaza ise trafik kaza zaptı-alkol raporu ile Groupama Sigorta’dan provizyon ister.
iii-
Groupama Sigorta sigortalının provizyon talebine konu olan hastalığını sağlık kuruluşundan gönderilen belgeler doğrultusunda
poliçe özel şartları, sağlık sigortası genel şartları ve teminat limitleri dahilinde değerlendirir. Değerlendirme sonucunda hastalık
sigorta kapsamı dışında ise, sigortalıya iletilmek üzere hastaneye karşılanmayan masrafların gerekçelerini belirten yazı gönderilir.
Hastalık sigorta kapsamında ise masrafların sigortalının teminat ve limitleri dahilinde karşılanacağını belirten “Ön Onay” yazısı
hastaneye gönderilir. Ön onay, sigortalının hastaneye yatış aşamasında hastaneye gönderildiği tarihte sigortalının Groupama Sigorta
nezdinde geçerli bir poliçesi olduğuna ilişkindir. Ön onay, yapılan tedavi masraflarının mutlaka ödeneceği anlamına gelmeyecek
olup, Groupama Sigorta tarafından kanun, sigorta genel ve özel şartları gereğince tazminatın ödenmemesi mümkündür.
iv-
Sigortalının hastaneden çıkış işlemleri için hastane, yatılan süre içindeki masraflara ait ayrıntılı fatura dökümü ekinde ameliyat
raporu, tetkik sonuçları, epikriz raporunu Groupama Sigorta’ya gönderir. Groupama Sigorta gelen belgelerin değerlendirmesini
yapar ve yapılan işlemler sigorta kapsamında ise hastaneye fatura tutarının ne kadarının onaylandığını/ödendiğini gösteren
ibranameyi gönderir. Sigortalı bu ibranameye adını soyadını yazarak imzaladıktan sonra Groupama Sigorta’nın karşılamadığı
masraflar var ise hastaneye öder ve çıkış işlemleri tamamlanmış olur.
v-
Tazminat talebine konu olan hastalıkla ilgili gerekli ve yeterli belgenin hastane / hekim tarafından Sigortacıya temin edilmesi
gerekmektedir.
vi-
Anlaşmalı Kuruluşta yapılan işlemleri gerçekleştiren hekimin Groupama Sigorta ile anlaşması olmaması halinde hekim ayrıca bir
fatura kesecektir. Bu faturaya ilişkin sigortalı doğrudan ödeme uygulamasından faydalanamaz ve 8.1 maddesi uygulanır.
Aksi takdirde, sigortalı doğrudan ödeme uygulamasından faydalanamaz ve 8.1 maddesi uygulanır.
16
Sigortacının doğrudan ödeme işlemini yaptıktan sonra teşhis / tedaviye sebebiyet veren hastalığın teminat kapsamı dışında
olduğunun belirlenmesi halinde, sağlık kuruluşuna ödenen tutar sigortalı tarafından sigortacıya nakden ve def’aten geri ödenir.
Yatarak tedavilerde provizyon işleminin gerçekleşebilmesi için sigortalının acil durumlar dışında en az 48 saat önceden Groupama
Sigorta Provizyon Merkezi’ni bilgilendirmesi, yatış sırasında yaşanan hastanede beklemeyi ortadan kaldıracaktır.
8.3
i- Plan A, E, G, K, K1, K2 L için;
ASK’da gerçekleşecek olan ayakta teşhis/tedavinin işleme alınması için sigortalının kuruluşa başvurusunda sigortalı kartını yada
poliçesini kimlik kartıyla birlikte ibraz etmesi gerekmektedir. Bu belgeler olmaksızın yapılan başvurular, kuruluş tarafından doğrudan
ödemeli olarak işleme alınmaz ve 8.1 maddesi uygulanır.
ASK’da ayakta teşhis ve tedavisi mümkün olmayan durumlar için diğer sağlık kuruluşlarında oluşacak masraflar Plan A, K, K1, K2 ve
L için ilgili teminat limitinden, Plan E ve G için ise limitsiz olarak karşılanacaktır.
Sigortacının doğrudan ödeme işlemini yaptıktan sonra teşhis/tedaviye sebebiyet veren hastalığın teminat kapsamı dışında
olduğunun belirlenmesi durumunda sağlık kuruluşuna ödenen tutar sigortalı tarafından sigortacıya nakden ve def’aten geri ödenir.
ii- Turkuaz ve Eko Turkuaz için;
ASK'da gerçekleşecek olan hastane sonrası ayakta tedavinin işleme alınması için sigortalının kuruluşa başvurusunda sigortalı kartını
ya da poliçesini kimlik kartıyla birlikte ibraz etmesi gerekmektedir. Bu belgeler olmaksızın yapılan başvurular, kuruluş tarafından
doğrudan ödemeli olarak işleme alınmaz ve 8.1 maddesi uygulanır.
8.4
Plan F’de Sigortalının EKONOMİK PLAN ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞLARINA başvurması halinde özel şartlar madde 8.5'de
yazılı koşulların yerine getirilmesi kaydıyla, sigortacı yapılan masrafları, sigorta teminat, limit ve muafiyetleri dahilinde doğrudan bu
kuruluşa öder. Sigortalı ilgili kuruluşa sadece teminat katılım payını ödeyerek işlemini tamamlar. Sigortacı, sigorta süresi içinde
ekonomik plan anlaşmalı sağlık kuruluşu listesinde değişiklik yapma, yeni bir kurum ekleme ya da çıkarma hakkını haizdir.
8.5
EKONOMİK PLAN ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞU'nda gerçekleşecek olan ayakta / yatarak teşhis ve tedavinin işleme
alınması için, sigortalının kuruluşa başvurusunda sigortalı kartını ya da poliçesini kimlik kartıyla birlikte ibraz etmesi gerekmektedir.
Bu belgeler olmaksızın yapılan başvurular, kuruluş tarafından doğrudan ödemeli olarak işleme alınmaz ve 8.1 maddesi uygulanabilir.
8.6
Ekonomik Plan Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları’ndan muayenehane hekimlerinden ya da acil durumlarda anlaşmasız sağlık
kuruluşlardan alınan reçetelere ait ilaçlar anlaşmalı eczane şartı aranmaksızın ayakta tedavi teminatından karşılanır.
8.7
Sigortacının doğrudan ödeme işlemini yaptıktan sonra teşhis / tedaviye sebebiyet veren hastalığın teminat kapsamı dışında
olduğunun belirlenmesi halinde, sağlık kuruluşuna ödenen tutar sigortalı tarafından sigortacıya nakden ve def’aten geri ödenir.
8.8
Sigortacı, tazminat tutarını sigortalı tarafından tazminat talebiyle bildirilen bir banka hesabına yatırır. Tazminat ödemesinin
yapılabilmesi için T.C. kimlik numarası (yabancı uyruklular için vergi kimlik no) bildirimi yapılmış olmalıdır.
8.9
Sigortalının hastalık ve / veya sakatlığının teşhis ve tedavisi için yapılan tıbbi girişim ve uygulamalar ilgili hastalık veya
sakatlığa özgü genel teşhis ve tedavi yöntemleriyle uyumlu ve makul olmalıdır.
8.10
Plan E ve G için anlaşmasız eczanelerden alınan ilaç reçeteleri “Diğer sağlık kuruluşlarında gerçekleşen masraflar için
geçerli limit’’ten düşülmeyecek, anlaşmalı sağlık kuruluşu gibi işlem görecektir.
8.11
Tazminat, sigortalı tarafından bildirilen banka hesap numarasına / IBAN numarasına ödenir.
8.12
Groupama Sigorta, mevzuat gereğince Sigorta Bilgi Merkezi, Hazine Müsteşarlığı ve talep edilmesi halinde her türlü devlet
kurumu ile sağlık sigorta sözleşmesi çerçevesinde sigortalılara ait her türlü bilgi ve belge (tazminat, teminat detayları vb)
alışverişinde bulunabilir. Groupama Sigorta’nın sağlık sigortası ürününe sahip kişiler sağlık sigorta sözleşmesi çerçevesinde resmi
kurumlarla yapılacak bilgi ve belge alışverişini peşinen kabul etmektedir.
8.13
Rücu : Sigortacı, Poliçenin Özel Şartları'na ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarına aykırı düşen giderleri ile teminat kapsamı
dışında yapılan ödemeleri sigortalıdan fer'ileri ile birlikte tahsil etme hakkına sahiptir.