Microsoft Word Ozel Saglik Sigortasi Ozel Sartlari docx
Yüklə 0,77 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- 8.14 Halefiyet
- Madde 3.1’de detayları belirtilen Annelik teminatı kapsamında doğum masrafları Groupama Sigorta tarafından
- BAŞAK ÇOCUKlar Konjenital (doğuştan/doğumsal)hastalıklar Teminatına hak kazanır.
17
Halefiyet : Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer.
İş bu sigorta, en çok 1 yıl süre ile geçerlidir. Ancak, sigorta bitiş tarihini takiben sigortalı / sigorta ettirenin talebi ile sigortacının belirleyeceği esaslar dahilinde yeni poliçe düzenlenebilir.
Kazanılmış hakların verilebilmesi için, sigortalının bir önceki poliçesinde en az 1 yıl sigorta kapsamında olması ve sigorta bitiş tarihinden itibaren 30 günden fazla süre geçmemiş olması gerekmektedir. Kazanılmış hakların kaybedilmemesi için 30 gün içinde yenileme formunun Groupama Sigorta’ya ulaştırılmış olması gerekmektedir.
Yenileme tarihinin üzerinden 30 gün veya daha fazla süre geçmişse; sigortalı için yeni sigortalı gibi yeniden başvuru formu düzenlenecek yeni bir sigortalı gibi sigortaya katılacaktır. Kazanılmış hakları ve Ömür Boyu Yenileme Güvencesi geçerli olmayacak, varolan ve hasar alınmış hastalıklar tamamen teminat dışı bırakılacak ve poliçenin ek şartlarında belirtilecektir. H/P oranından kaynaklanan indirimleri geçerli olmayacaktır.
Sigortalının, önceki poliçesinin özel şartlarında/teminatlarında yer alan ama yeni sigorta dönemi için geçerli olan özel şartlarda/teminatlarda olmayan haklar kazanılmış hak olarak değerlendirilmeyecektir. Ancak, yeni dönem için geçerli özel şartlarda mevcut olan ama bir önceki dönem özel şartlarda yer almayan haklar sigortalı için de geçerli olacaktır. Sigortacı, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi mevcut olmayan sigortalıların sigortalı olduğu dönem içerisindeki sağlık durumunu ve/veya hasar/prim oranını inceleyerek yenileyip yenilememe kararı verir. Sigortacı, yenileme kararını verirken son sağlık durumunu belirten beyanını, sosyal ve/veya özel sağlık sigortalılığına ilişkin kayıtların ibrazını ve ek tetkiklerini isteyebilir. Sigorta Bilgi Merkezinden, varsa önceki sigorta şirketlerinden veya sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan bilgi alabilir. Groupama Sigorta, mevzuat gereğince Sigorta Bilgi Merkezi, Hazine Müsteşarlığı ve talep edilmesi halinde her türlü devlet kurumu ile sağlık sigorta sözleşmesi çerçevesinde sigortalılara ait her türlü bilgi ve belge (tazminat, teminat detayları vb) alışverişinde bulunabilir. Groupama Sigorta’nın sağlık sigortası ürününe sahip kişiler sağlık sigorta sözleşmesi çerçevesinde resmi kurumlarla yapılacak bilgi ve belge alışverişini peşinen kabul etmektedir. Bu bilgiler ile birlikte sigortalı olduğu dönem içerisinde ortaya çıkan rahatsızlık ve / veya hastalıklarını değerlendirerek, yenileme döneminde istisna bırakabilir, hastalık limiti uygulayabilir veya hastalık ek primi uygulayarak ilgili rahatsızlık / hastalığı teminat kapsamına alabilir.
Sigortalının mevcut planı dışında başka bir plandan teklif talep etmesi halinde sigortacı sigortalı olunan dönem içerisinde ortaya çıkan rahatsızlık ve / veya hastalıklarını değerlendirerek, yenileme döneminde ek prim, sigortalı katılımı, hastalık limiti vb. uygulamalar yapabilir.
ÖBYG hakkı bulunan sigortalılar için plan değişikliği talebinin uygun görülmesi halinde ömür boyu yenileme güvencesinin şartları yeniden düzenlenir.
Yeni plan daha evvelce olmayan teminat türlerini içeriyorsa, yeni teminatlar için özel şartlarda belirtilen bekleme süreleri ve muafiyetler yenileme tarihi itibariyle geçerli olacaktır.
Sigorta yılı içerisinde hasar alınmamış ise tanzim tarihi itibari ile 1 ay içinde yapılan plan değişikliği talebi risk değerlendirmesi sonucuna göre onaylanır. Poliçe döneminde hasar alınması halinde plan değişikliği yapılamaz.
Grup sağlık sigortasından, ferdi sağlık sigortasına yenileme olarak geçiş yapmak isteyen sigortalılar için risk değerlendirme yapılarak, kazanılmış haklarının verilmesine Groupama Sigorta A.Ş karar verecektir.
Groupama Sigorta A.Ş'deki grup sağlık sigortasından ferdi sağlık sigortasına geçişlerde bir önceki dönem H/P oranına bağlı olarak hasarsızlık indirimi uygulanmayacaktır. Bu kişiler için risk değerlenmesi yapılacaktır. Sigorta ettirenin prim ödeme yükümlülüğünün gereği gibi yerine getirilmemesi durumunda Türk Ticaret Kanunu hükümleri çerçevesinde police iptal edilir.
18
9.2 SÖZLEŞMEDE YENİLEME GÜVENCESİ VERİLMESİ:
Groupama Sigorta, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi verdiği sigortalılara yenilemelerde bu güvencenin kazanılmasından sonra teşhis edilen ve sigorta kapsamında teşhis/tedavi masrafları ödenen rahatsızlıklarla ilgili risk değerlendirme yapmama, özel olarak sigortalıya yönelik uygulamalarla bu hastalık(lar)/rahatsızlık(lar)ı kapsam dışı bırakmama, hastalık ek primi, hastalık limiti ve/veya hastalık katılım payı uygulamamayı taahhüt eder. Bu sigortalıların sahip oldukları son ürünün satışının durdurulması halinde sigortalının poliçesini muadil bir ürün veya teminatlarla ile yeniler.
Ömür boyu yenileme güvencesi kişiye özeldir. Poliçedeki her bir fert için ayrı değerlendirme yapılır. Sigortalılara ömür boyu yenileme güvencesi verilme kuralları, Groupama Sigorta'da kesintisiz devam etmek şartıyla ilk sigortalanma tarihlerine göre değerlendirileceklerdir.
(i)
Grup sigortalısı olarak başlanmışsa : Sigortasının başladığı poliçe yılında geçerli grup poliçesi özel şartlarında, (ii)
yazılı olan ömür boyu yenileme güvencesi şartları kapsamında değerlendirilecektir
Aşağıdaki şartlar 15/08/2012 tarihinden sonra ilk defa sigorta kapsamına alınan kişiler için geçerlidir. Sağlık sigortasının kesintisiz olarak en az 4 yıl Groupama Sigorta’da (yenileme güvencesinin geçerli olduğu ürünlerde) ya da başka bir sigorta şirketinde devam etmiş olması koşulu ile son 4 yıl içinde her bir yılın hasar/prim oranının ayrı ayrı % 80‘nin (Annelik, PSA, Mamografi ve Check up teminatından kullanılan hasarlar hariç) altında gerçekleşmesi halinde, Groupama Sigorta sigortalının poliçesinin devamı için belirlenecek mevcut hastalıkları ile ilgili muafiyet, ek prim, limit veya katılım payını belirleyerek ömür boyu yenileme güvencesi verilip verilmeyeceğini değerlendirir. Bu değerlendirme neticesinde yenileme güvencesi kararı verildiği takdirde belirlenmiş şartlar haricinde bu tarihten sonra Groupama Sigorta’da iken teşhis edilen ve sigorta kapsamında teşhis/tedavi masrafları ödenen rahatsızlıklar için, muafiyet ve/veya hastalık ek primi ve/veya hastalık limiti uygulanmayacaktır.
karşılanmaya hak kazanmış sigortalıların bebeklerinin , ilk 14 gün içerisinde poliçeye girişinin talep edilmesi halinde sigorta döneminin sonuna kadar gün esaslı prim karşılığı BAŞAK ÇOCUK olma ayrıcalığı ile ilk günden itibaren sigortalanır. Bu durumda Ömür Boyu Yenileme Güvencesine hak kazanır. 16/02/2009 tarihinden sonra doğan BAŞAK ÇOCUK'lar Konjenital (doğuştan/doğumsal)hastalıklar Teminatına hak kazanır. ÖBYG hakkı almış ve en az 5 yıl Groupama Sigorta’da sigortalı olan kişilerin konjenital ( doğuştan /doğumsal ) hastalıklarına ait yatarak tedavi masrafları Groupama Sigorta'ya giriş tarihinden sonra teşhis edilmesi kaydı ile poliçede yer alan konjenital ( doğuştan /doğumsal )hastalıklar teminat limiti ve uygulamaları dahilinde 6.poliçe yılından itibaren ödenecektir. Bu teminat tüm sigortalılık süresi içerisinde belirlenen teminat limiti ile sınırlıdır.
ÖBYG hakkına sahip olup Groupama Sigorta’da ilk sigortalanma tarihi itibariyle kesintisiz en az 4 yıl sigortalılık geçmişi bulunan sigortalıların bu süre içinde teşhis edilen Konka ve Halluks Valgus rahatsızlıkları teminat kapsamındadır.
Ömür Boyu Yenileme Güvencesi’ne hak kazanmış olan sigortalıların yenileme döneminde bir üst plana geçiş talebi olması halinde veya ayakta tedavi teminatı içermeyen planlardan ayakta tedavi teminatı içeren planlara geçiş talebi olması halinde Groupama Sigorta yeniden risk değerlendirmesi yaparak bu talebin karşılanıp karşılanamayacağına karar verir. Değişiklik talebinin uygun görülmesi halinde ömür boyu yenileme güvencesinin verilip verilmeyeceği ve poliçe şartları yeniden değerlendirilecektir
Ömür Boyu Yenileme Güvencesine hak kazanmış olan sigortalıların kendi isteği ile kısmi iptal talep ederek; farklı bir plan almak istemesi durumunda risk değerlendirmesi yapılarak poliçe koşulları yeniden belirlenecektir.
Groupama Sigorta’daki grup sağlık sigortasından ayrılma sebebi işten ayrılma olan, bu durumu belgelenen ve grup sağlık sigorta poliçesi kapsamında ömür boyu yenileme güvencesi koşullarını sağlayarak bu hakkı elde eden kişilerin, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi hakkı, gruptan ayrılma tarihlerini takiben 30 gün içerisinde ferdi poliçe satın almaları şartıyla ferdi sigortalı iken de devam edecektir. Ancak, ömür boyu yenileme güvencesi verilmeden önceki sigortalılık döneminde ortaya çıkan mevcut hastalıklar için risk değerlendirmesi yapılarak limit, muafiyet, katılım payı, ek prim vb. belirlenebilecektir. Söz konusu 30 günlük sürenin aşılması halinde ömür boyu yenileme güvencesinin verilip verilmeyeceği ve poliçe şartları yeniden değerlendirilecektir.
Yüklə 0,77 Mb. Dostları ilə paylaş:
|