Mühazirənin planı: Qanın ümumi həcminin dəyişməsi Qanın fiziki-kimyəvi xassələrinin dəyişiklikləri

Hemostaz sisteminin patologiyalarına damar divarının, trombositlərin və koaqulyasiya kaskadının funksional vəziyyətinin pozulması ilə müşayiət olunan xəstəliklər zamanı rast gəlinir. Hemostaz sistemində baş verən pozulmaların xarakterini müəyyənləşdirmək üçün klinik şəraitdə aşağıdakı laborator testlərdən istifadə olunur:

• 
  qanaxmanın müddəti (normada 2-9 dəqiqə) – bədənin müəyyən olunmuş nahiyələrində dərini deşdikdən sonra qanaxmanın dayanmasına qədər keçən müddəti göstərir. Trombositopeniya və trombositopatiyalar zamanı qanaxmanın müddəti uzanır;
  
• 
  trombositlərin sayı (normada 150-350·10⁹/l);
  
• 
  protrombin müddəti (PT – prothrombin time) – saniyələrlə ölçülür, laxtalanmanın xarici və ümumi yolunda iştirak edən amillərin vəziyyətini qiymətləndirir;
  
• 
  hissəvi tromboplastin müddəti (PTT – partial thromboplastin time) – saniyələrlə ölçülür, laxtalanmanın daxili və ümumi yolunda iştirak edən amillərin vəziyyətini qiymətləndirir.
  

Damar divarının zədələnməsi ilə əlaqədar olan patologiyalara Randyu-Osler sindromu, Şenleyn-Genox xəstəliyi, skorbut, Ehlers-Danlos sindromu, infeksion-immun vaskulitlər, hemangioma və s. aiddir. Bu xəstəliklər zamanı trombositlərin ümumi sayı, qanaxma müddəti, həmçinin PT və PTT adətən normal olur.

Randyu-Osler sindromu (ailəvi hemorragik teleangiektaziya) nəsildən-nəslə autosom-dominant yolla ötürülür. Xəstəliyin inkişafı damarların birləşdirici toxumasının irsi çatışmazlığı ilə əlaqədar olub, damar divarının nazikləşməsinə, mənfəzinin genişlənməsinə səbəb olur, qanaxmaya meyllik yaradır. Qanaxmalar ən çox burunun və ağız boşluğunun selikli qişasından baş verir.

Şenleyn-Genox xəstəliyi (hemorragik vaskulit) infeksion və toksik amillərin, dərman maddələrinin və s. təsirindən meydana çıxan sistem xarakterli hiperhəssaslıq reaksiyalarına aid olub, əsasını birləşdirici toxuma elementlərinə qarşı immun komplekslərin əmələ gəlməsi təşkil edir. Bu immun komplekslərin müxtəlif orqanların damar divarınlarında çökməsi müvafiq klinik əlamətlərlə və qansızmalarla təzahür edir.

Skorbut xəstəliyi. Məlumdur ki, askorbin turşusu prolinin hidroksilləşməsi və oksiprolinə çevrilməsi üçün vacib olan komponentlərdən biridir. Bu reaksiya kollagenin əmələ gəlməsi üçün böyük əhəmiyyət kəsb edir. C hipovitaminozu zamanı kollagenin keyfiyyəti dəyişir, damarlar kövrəkləşir və qansızmaya meyllik yaranır.

Ehlers-Danlos sindromu kollagenin irsi çatışmazlığı ilə səciyyələnir. Məlumdur ki, kollagenin müxtəlif komponentlərinin sintezi müvafiq genlə kodlaşdırılır. Hansı genin mutasiyaya uğramasından asılı olaraq, xəstəlik nəsildən-nəslə Mendel qanununun hər üç tipi üzrə ötürülür. Bu xəstəlik zamanı qanaxmaya meyllik, dərinin nazik olması və sallanması (hiperelastik dəri), yaraların gec sağalması, əzələ tonusunun zəifləməsi və s. müşahidə olunur.

Trombositlərin kəmiyyət və keyfiyyət dəyişiklikləri ilə əlaqədar olan patologiyalar. Trombositlərin kəmiyyət dəyişikliklərinə trombositopeniyalar, keyfiyyət dəyişikliklərinə isə trombositopatiyalar aiddir.

Periferik qanda trombositlərin sayının normadan az olması trombositopeniya adlanır. Trombositlərin sayının 20·10⁹/l-dən az olması spontan qanaxmalarla müşayiət olunur. Bu zaman qanaxma müddəti uzanır, lakin PT və PTT normal olur. Qanaxma əsasən xırda venulalarda və kapillyarlarda baş verir. Trombositopeniyanın səbəbləri aşağıdakılardır:

• 
  trombositlərin yaranmasının pozulması (məsələn, qanyaradıcı hüceyrələrin mielotoksik amillərlə zədələnməsi, B₁₂ vitamininin və fol turşusunun çatışmazlığı, trombositopoetin sintezinin pozulması nəticəsində yaranan trombositopeniyalar və s.);
  
• 
  trombositlərin sürətlə parçalanması. Məsələn, hipersplenizm zamanı dalaqda qanın bütün formalı elementləri, o cümlədən, trombositlər sürətlə parçalanır. Verlhof xəstəliyində (idiopatik trombositopenik purpura) isə trombositlər əleyhinə autoanticisimlər yaranır, bu, autoimmun trombositopeniya ilə nəticələnir. Bəzi dərman preparatları (penisillin, metildofa, heparin və s.) da trombositlərin autoimmun mexanizmlə parçalanmasını sürətləndirir. Hemangiomalar zamanı və ürəyə süni qapaqlar qoyduqda da trombositlər zədələnə bilər;
  
• 
  trombositlərin sərf olunmasının artması. Trombotik trombositopenik purpura (TTP), hemolitik-uremik sindrom (HUS) və YDL-sindromu zamanı trombositlərin sərf olunması artır. TTP əsasən qadınlarda (yetkin yaş dövründə) rast gəlinir, QİÇS, bakterial endokardit, sistem qırmızı qurdeşənəyi, bəzən isə hamiləlik zamanı meydana çıxır. Xəstəlik bir sıra əlamətlərlə səciyyələnir: trombositopeniya, mikroangiopatik hemolitik anemiya, nevroloji pozulmalar, böyrək çatışmazlığı və qızdırma. HUS isə uşaq yaşlarında təsadüf edilir, keçirilmiş bağırsaq və respirator infeksiyalardan sonra yaranır, TTP-dən fərqli olaraq, nevroloji pozulmalar olmur, kəskin böyrək çatışmazlığı əlamətləri üstünlük təşkil edir. Hər iki patologiyada mikrodamarlarda hialin tromblar əmələ gəlir. Bu tromblar sıx trombosit aqreqatlarından və onu əhatə edən fibrin liflərindən ibarətdir. Trombositlər trombların formalaşmasına sərf olunduğundan trombositopeniya yaranır, mikrodamarların fibrin lifləri ilə hissəvi daralması isə eritrositlərin mexaniki zədələnməsinə və mikroangiopatik hemolitik anemiyaya səbəb olur. YDL-sindromundan fərqli olaraq, bu patologiyalar koaqulyasiya kaskadının birincili pozulması ilə əlaqəli deyil. Ona görə də PT və PTT adətən normal olur.
  

Trombositopatiyalar irsi və qazanılmış olur. Trombositopatiyalar zamanı qanaxmanın müddəti uzanır, amma trombositlərin sayı normal olur. Trombositlərin hansı funksiyasının pozulmasından asılı olaraq, irsi trombositopatiyaların 3 qrupu ayırd edilir: trombositlərin adheziyasının, aqreqasiyasının və deqranulyasiyasının pozulması ilə əlaqəli patologiyalar.

• 
  Trombositlərin adheziyasının pozulması ilə əlaqəli patologiyalara Villebrand xəstəliyi və Bernard-Sulye sindromu aiddir (şəkil 1.16). Villebrand xəstəliyi endotel hüceyrələr tərəfindən Villebrand amilinin sintezinin irsi pozulması nəticəsində yaranır. Xəstəlik autosom-dominant yolla nəsildən-nəslə ötürülür. Bernard-Sulye xəstəliyi trombositlərin membranındakı GP Ib-nin irsi çatışmazlığı nəticəsində inkişaf edir, nəsildən-nəslə autosom-resessiv yolla ötürülür. Hər iki xəstəlikdə trombositlərin adheziyası pozulur.
  
• 
  Trombositlərin aqreqasiyasının pozulması ilə əlaqəli patologiyaya Qlansman trombasteniyası (Qlansman-Negeli trombasteniyası) aiddir. Bu xəstəlik GP IIb/IIIa-nın (bu qlikoprotein fibrinogen üçün reseptor rolunu oynayır) irsi çatışmazlığı nəticəsində inkişaf edir, autosom-resessiv yolla nəsildən-nəslə ötürülür.
  
• 
  Trombositlərin deqranulyasiyasının pozulması ilə əlaqəli patologiyalar zamanı trombositlərin qranullarındakı bioloji fəal maddələrin azad olması pozulduğu üçün hemostazın növbəti mərhələləri ləngiyir.
  

Qazanılma trombositopatiyalar ən çox aspirin və digər qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatların qəbulundan sonra yaranır. Bu preparatlar araxidon turşusu metabolizminin siklooksigenaza yolunu blokada edir, nəticədə TxA₂ sintez olunmur, trombositlərin aqreqasiyası pozulur.

Koaqulopatiyalar zamanı trombositlərin sayı normal olur, qanaxma müddəti uzanır, laxtalanma prosesində iştirak edən amillərdən hansının çatışmazlığından asılı olaraq, PT, PTT və ya hər iki göstərici artır. Bu patologiyalar irsi və qazanılmış olmaqla 2 qrupa bölünür. İrsi koaqulopatiyalara hemofiliya A, hemofiliya B, Prouer-Stüart xəstəliyi (X amilin çatışmazlığı), afibrinogenemiya, laxtalanmanın V, VII, XII, XIII amillərinin çatışmazlığı və s. aiddir.

• 
  Hemofiliyanın A, B və C növləri ayırd edilir. A hemofiliyası VIII amilin çatışmazlığı (şəkil 1.16) nəticəsində inkişaf edir. Patologiya nəsildən-nəslə X xromosomu ilə əlaqəli resessiv ötürülür. Qeyd etmək lazımdır ki, qanda VIII amil Villebrand amili ilə kompleks şəkildə olur. VIII amil qaraciyərdə, Villebrand amili isə endotel hüceyrələrdə sintez olunur. A hemofiliyası xəstəliyində VIII amilin çatışmazlığı nəticəsində hemokoaqulyasiya pozulur, uzunmüddətli və güclü qanaxmalar baş verir.
  

B hemofiliyası (Kristmas xəstəliyi) qanda IX amilin, C hemofiliyası isə (Rozental xəstəliyi) XI amilin çatışmazlıgı ilə əlaqədardır. B hemofiliyası A hemofiliyasında olduğu kimi nəsildən-nəslə X xromosomu ilə əlaqəli resessiv, C hemofiliyası autosom-resessiv ötürülür;

• 
  Fibrinogenin irsi çatışmazlığı. Afibrinogenemiya zamanı qanda fibrinogen olmur və xəstəlik autosom-ressesiv yolla nəslidən-nəslə ötürülür. Bəzən fibrinogenin keyfiyyət dəyişiklikləri də müşahidə olunur, buna disfibrinogenemiya deyilir və nəsildən-nəslə autosom-dominant yolla ötürülür.
  

Qazanılmış koaqulopatiyalara isə K vitamininin (bu vitamin II, VII, IX, X və XI laxtalanma amillərinin sintezində iştirak edir) çatışmazlığı və qaraciyər xəstəlikləri zamanı laxtalanma amillərinin sintezinin pozulması, qanın laxtalanma amillərinin sürətlə parçalanması fonunda inkişaf edən koaqulopatiyalar, YDL-sindomu və s. aiddir.

Yayılmış damardaxili laxtalanma sindromu müxtəlif xəstəliklərin ağırlaşması olub, qanın laxtalanma sisteminin fəallaşması nəticəsində orqanizmin mikrosirkulyator şəbəkəsində mikrotrombların əmələ gəlməsi ilə xarakterizə olunur. Bu sindrom zamanı trombositlərin, fibrinogenin və laxtalanma amillərinin sərf olunaraq azalması, ikincili olaraq fibrinolizin fəallaşması baş verir.

YDL-sindomunun inkişafının əsasını toxuma tromboplastininin həddən çox əmələ gəlməsi və mikrosirkulyator şəbəkədə endotel hüceyrələrin yayılmış zədələnməsi təşkil edir. Toxuma tromboplastini müxtəlif mənbələrdən azad ola bilər. Məsələn, mamalıq ağırlaşmalarında toxuma tromboplastini ciftdən, şiş xəstəlikləri zamanı şiş hüceyrələrindən ifraz olunur, bakterial endo- və ekzotoksinlər isə monositlərdən toxuma amilininin azad edilməsini təmin edir. Bundan əlavə, fəallaşmış monositlər IL-1 və TNF-α sintez edir ki, bunlar da endotel hüceyrələrdə toxuma amilinin ekspressiyasının artmasına, trombomodulinin isə ekspressiyasının azalmasına səbəb olur.

YDL-sindromunun mahiyyəti hiperkoaqulyasiya fonunda sərfedilmə koaqulopatiyasının inkişafı ilə əlaqədar qanaxmaların baş verməsidir. Belə ki, əvvəlcə mikrosirkulyator şəbəkədə yayılmış şəkildə mikrotromblar toplanır. Bu, orqanlarda işemiyanın yaranmasına, toxumaların qidalanmasının pozulmasına və hemolitik anemiyaya (eritrositlərin daralmış damarlardan keçməsi onların hemolizi ilə nəticələnir) səbəb olur. Daha sonra qanaxmalar baş verir. Qanaxmaların səbəbi trombositlərin, laxtalanma amillərinin və plazminogenin fəallaşıb sərf olunmasıdır. Fibrinolizin güclənməsi nəticəsində əmələ gələn fibrinin deqradasiya məhsulları trombositlərin aqreqasiyasını, fibrinin polimerləşməsini və antitrombinin fəallaşmasını inhibə edir.

Gedişinə görə YDL-sindromu kəskin, yarımkəskin və xronik ola bilər. Kəskin YDL-sindromu əsasən qanaxmalarla, xronik YDL-sindromu isə mikrotrombların əmələ gəlməsi ilə özünü göstərir.

YDL-sindromu zamanı trombositopeniya, hipofibrinogenemiya, PT, PTT-nin uzanması və plazmada fibrinin parçalanma məhsullarının miqdarının artması aşkarlanır. Hipofibrinogenemiya və PT, PTT-nin uzanması həm YDL-sindromunun, həm də ilkin hiperfibrinoliz reaksiyalarının əsas əlamətidir. Lakin ilkin hiperfibrinolizdən fərqli olaraq, YDL-sindromu zamanı qanda laxtalanma amillərinin və trombositlərin miqdarı azalır. İlkin hiperfibrinolizdə isə bu göstəricilər nisbətən az dəyişikliyə uğrayır. Ona görə də YDL-sindromunun müalicəsində laxtalanma prosesini ləngidən preparatlardan, ilkin hiperfibrinolizdə isə fibrinolizin inhibitorlarından istifadə olunur.