Normal gebelerde renkli doppler ultrasonografi bulgulari; kendi popüLÂsyonumuzdaki normal doppler değerleriNİn saptanmasi

hesaplanan akımda % 10 hata oluşturur.  Aynı ölçekteki hata 4 mm'lik bir damarda 

ise % 25 hata oluşturur.

TABLO 12–1. KAN AKIMINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Basınç

Myokardiyal fonksiyon

Ön yüklenme, ard yüklenme

Valvüler yeterlilik

Damar tonusu (vasomotor durum)

Doku özellikleri

Rezistans

Kesitsel çıkan akım alanı

Kan viskositesi

Metabolik durum

Damar uzunluğu

Damar geometrisi (dallanma, stenoz)

Damar özellikleri (elastik empedans)

Örneğin arterlerdeki pulsasyonlar fetal aortada belirlendiği gibi çapta % 19'lara 

varan   değişiklikler   oluşturur.(6)  Doppler  ve   elektromangetik   akım   transdüser 

ölçümleri arasındaki iyi deneysel ilişkiler rapor edilmişken, perinatal pratikte sadece 

iki damar, fetal umbilikal ven ve aorta, ultrason imajından boyutlarının tam olarak 

ölçülebilmesi için yeteri kadar büyüktürler.

Ölçümdeki   diğer   majör   problem   damar   kesitinin   karşısındaki   kan   akım 

hızındaki   değişmelerdir.   Çünkü   tüm   akım   hızı   kesitteki   her   noktada   kanın 

bileşenlerinin toplamıdır ve bu hız profil ortalaması için gereklidir (ortalama kan akım 

hızı). Bununla ilgili değişik yaklaşımlar tanımlanmıştır. (7)Bunlar hız profilinin ölçülüp 

ortalamasının alınmasına göre (multigate vurulu = pulse Doppleri kullanarak) ya da 

bütün damarı kapsayan büyük miktarda örnek hacimin ortalamasına göre kategorize 

edilebilir. Hacim kan akımı, kilogram başına dakikada mililitre olarak ifade edilir. Fetal 

ağırlığın ultrason ölçüm formülleri ile tahmin edilmesi de yine hataya yatkındır.

Kardiyak   verimin   tahmininde   önümüze   birçok   engel   çıkabilir.   Yetişkin   ve 

10

---

pediatrik  kardiyojide kardiyak  ve  ventriküler  verim ölçümü  için  geliştirilen  teknikler 

fetusa da uygulanabilir. Pulse Doppler örnekleme ünitesi ventriküllerden birinin dış 

akım yönünün içine yerleştirilebilir. Normalde burada diyastol boyunca var olan anlık 

akselerasyondan dolayı hız sabit kabul edilebilir. Genellikle Doppler açısı sıfır kabul 

edilir   (kosinüs=0).   Doppler   kayması   ölçülür,   bilgisayarda   Doppler   denklemi 

kullanılarak hıza çevrilir ve kardiyak siklusa göre ortalaması alınır. Bu ortalama hız, 

akımı hesaplamak için dış akım yönünün kesitsel alanı ile çarpılır. (Gri skala ya da M-

mode'dan tahmin edilmektedir). Ultrasonik kardiyak boyutların kullanılması ile fetal 

ventriküler verim hesabı da yapılmaktadır.

Metodolojide   azami   dikkat   gösterilmek   şartıyla,   akım   ölçümlerinin   yararlı 

olabilmesi   için   Doppler   uygulamalarının   büyük   damarlarla   sınırlandırılma   gereği 

oldukça açıktır. Bunun benzeri dikkatle daha ileri renkli akım çalışmaları ile insan 

fetal umblikal veninin kan akım ölçümleri klinik incelemeye izin verecek yeterlilikte 

olabilir. Ancak, fetal damarların çoğunda, kabul edilen görüşe göre, Doppler ultrason 

kan akımının kendisinin değil, yalnızca belirli bir komponentinin hızım belirler.

Doppler İndeksleri

Kan akımı belirlenmesindeki var olan bu zorluklardan dolayı, kan akım hızı 

dalga formu genellikle distal vasküler dallarda yüksek ve düşük rezistansla alakalı 

paternlerin   ayrılmasında   kullanılmaktadır.   Yaygın   kullanımdaki   üç   indeks, 

sistolik/diyastolik oran (S/D oranı) (8), pulsatil indeks (PI, aynı zamanda impedans 

indeks de denir)  ve rezistans indeksidir (RI aynı zamanda Pourcelot oranı da denir) 

(10) (Res. 12–3).

S/D   oranı   basittir   ve   elle   hesaplanabilir   fakat   diyastolik   hızlar   yoksa   oran 

anlamsız olur. Yaygın pratikte 8.0'ın üzerindeki değerler tek bir kategoriye alınarak 

"aşırı yüksek" olarak değerlendirilir. PI için ortalama hızın bilgisayar yardımlı hesabı 

gerekir ki bu da çok büyük deneysel hatalara yol açabilir. Normal gebelikte, S/D oranı 

ya da PI normal olarak bütün gestasyonel yaşlara dağıtılır. RI biraz komplikedir fakat 

diyastolik   hız   anormal   bir   şekilde   düşük   olduğunda   yani   1.00   değerine   yaklaştığı 

zaman relatif olarak yüksek dirençli akımı işaret eder.

11

---

Resim 12–3 Doppler indeksleri

Max =  Sistolde maksimum hızın tepe değeri (S)

Min

=  Diyastolde minumum hızın tepe değeri (D)

V

=  Venöz hız ("sabit")

S/D

=  Sistolik diyastolik oran

S

=Rezistans indeksi

(S/D) 

(S/D)  = Pulsatilite indeksi

mean

Bu   indeksler   aslında   orandırlar   ve   ultrason   dalgasının   geliş   açısı   ile   damar 

arasındaki açıdan bağımsızdırlar ve gerçek hızın mutlak ölçüsüne bağımlı değildirler.

Bu  indeksler başlangıçta kötü sonuçlu klinik bulgular ile istatistikî ilişkilerinden 

dolayı türetilmişlerdir. Bunlar genellikle "resistans işareti" olarak kabul edilir ve akım 

yönündeki resistansı gösterirler. Şimdi bu teoriyi kanıtlayacak değerli bulgular vardır. 

(11,12)Umbilikal arterde yüksek resistans paterni elde edilebilir. Bunun için koyun 

Hız

12

---

plasentasının   damarları   embolize   edilmiş   ve   böylece   akım   yönündeki   resistans 

gösteren damarların sayısı ve çapı azaltmıştır. Umbilikal damar ağının bilgisayarda 

oluşturulması   ile   geliştirilen   matematiksel   model   bu   teoriyi   desteklemektedir. 

(13,14)Ancak bu arada, RI’nın kalp hızı, kalp kontraksiyonu, kan basıncı gibi fizyolojik 

etkenlerle değişmediği de düşünülmemelidir,

Üç indeksin de (katsayısı 0,9'u aşan) birbiriyle sıkı ilişkişi vardır.(15) Bu yakın 

ilişki   nedeniyle   biri   diğerine   önemli   avantaj   sağlamaz.   Hepsinde   %   10   ile   %   20 

arasında intrensek hata payı vardır. (16)Diyastol sonu hızın normal olarak çok düşük 

olduğu   erken   gebelikte   ya   da   akımın   anormal   bulgu   olarak   düşük   bulunduğu 

dönemlerde RI ya da PI avantaj sağlayabilir. Literatürde önerilen modifikasyonlar ve 

uyarlamalar sonuçta belirli bir indeksin kişisel seçimine dayanmaktadır.

Birçok Doppler cihazı ile yapılan araştırmalarda kan akım hızına ait dalga formu, 

araştırılan   damarların   içindeki   hücrelerin   hızına   ait   bilgiler   vermektedir.   Eğimin 

altındaki verinin çoğu gözardı edilir, dalga şeklinin "zarfı" ya da sistolde maksimum 

hızın tepe değeri çalışılır. Hızlı Fourier transform analizi ile elde edilen dalga şeklinin 

içerdiği hız bulguları göz ardı edilir. Maksimum akım hızı için kullanılan metod ile 

ortalama ve ilk andaki hızlar da hesaplanabilir, birbirine yakın sonuçlar elde edilebilir, 

fakat   bunlarda   daha   fazla   hata   payı   vardır.   (17)Bu   dalga   şekilleri   üzerinde   daha 

detaylı   hesaplama   çalışmaları   yapmak   için   vakit   harcamak   gereksiz 

görülmektedir.(18)

    ENSTRÜMANTASYON 

Akım hızım anlatmak için dört farklı Doppler formatı kullanılır. Sürekli dalga 

(Continuous   Wave   =   CW)   Doppler,   Değişken   dalgalı   (Pulsed   Wave   =   PW) 

Doppler(eş zamanlı gri skala görüntüleme kullanıldığında dupleks Doppler adı verilir), 

renkli akım Doppler ve renkli Doppler güç (power) ya da enerji analizi. (Tablo 12–2). 

Bir   beşinci,   time-domain   renkli   ultrasonografi,   bir   renk   formatındaki   akımı 

görüntülemek için farklı dalga özellikleri kullanılır.

13

---