Nörolojik travmalar

NÖROLOJİK TRAVMALAR

• NÖROLOJİK TRAVMALAR

• Hazırlayan

• Öğr. Gör.

• Fadime GÖK

NÖROLOJİK TRAVMALAR

• NÖROLOJİK TRAVMALAR

• Kafa yaralanmaları

• Spinal yaralanmalar

• Periferik sinir yaralanmaları

TRAVMATİK HEMATOMLAR

• TRAVMATİK HEMATOMLAR

• Epidural hematom (Ekstradural Hematom)

• Subdural hematom

• İntraserebral hematom

EPİDURAL ARALIK

• EPİDURAL ARALIK

• Duramater ile kemik doku arasındaki mesafe

• SUBDURAL ARALIK

• Dura mater ile arachnoid membran arasındaki mesafe

• SUBARACHNOİD ARALIK

• Arachnoid ve pia mater arasındaki mesafe

EPİDURAL HEMATOM; Kafatasının periostu ile duramater arasında oluşur.

• EPİDURAL HEMATOM; Kafatasının periostu ile duramater arasında oluşur.

• En sık görüldüğü yer temporal bölgedir.

• Ağır kafa travmalarının %1-3 ünde görülür.

• Sıklıkla linier kırıklarla birlikte görülür.

EPİDURAL HEMATOMUN BELİRTİ VE BULGULARI

• EPİDURAL HEMATOMUN BELİRTİ VE BULGULARI

• Bilinç düzeyinde değişiklik

• KOMA

• Hematomun olduğun taraftaki pupilde dilatasyon

• Göz hareketlerinin paralizisi

• Hemetomun olduğu kısmın karşı tarafında hemiparezi

• Hematomun büyümesiyle, temporal lob aşağı ve orta kısıma doğru itilerek TENTORİYAL HERNİASYON gelişir.

EPİDURAL HEMATOMUN BELİRTİ VE BULGULARI

• EPİDURAL HEMATOMUN BELİRTİ VE BULGULARI

• TENTORİYAL HERNİASYON gelişmesiyle

• Hayati bulgular ve solunum fonksiyonları bozulur.

• Solunum arresti nedeni ile hasta ÖLEBİLİR.

TEDAVİ

• TEDAVİ

• Cerrahi girişim ile hematomun boşaltılması ve yırtılan yerdeki arterdeki kanamanın durdurulmasıdır.

• ***Epidural hematomlar, kafa yaralanmalarının en ciddi komplikasyonudur

• Vakaların %50’si genelde ÖLÜMLE sonuçlanır!!!!!

SUBDURAL HEMATOM

• SUBDURAL HEMATOM

• **(VENÖZ KAYNAKLIDIR) **

İNTRASEREBRAL HEMATOM

• İNTRASEREBRAL HEMATOM

• Beyin dokusu içine olan kanamalar nedeniyle gelişir.

• Genellikle; frontal, temporal lob ve hemisferlerin derin kısımlarında yer alır.

BELİRTİ VE BULGULAR

• BELİRTİ VE BULGULAR

• İntraserepral hematomun yerleştiği alana göre belirti bulgu gelişir.

• Hemipareziden ziyade hemipleji görülür

• Bilinç kaybı

• İpsilateral (hematomla aynı taraftaki) pupil dilatasyonu

• Kontlateral hemipleji

• KİBAS

• Tentoriyal herniasyon

• Tedavi: Cerrahidir.

• Hemetomun beyin dokusuna yapmış olduğu harabiyet nedeni ile post –op mortalite yüksektir.

KAFA İÇİ ENFEKSİYON

• KAFA İÇİ ENFEKSİYON

• Açık çökme kırığı

• Kafa tabanındaki duramaterdeki yırtıklar

• Paranazal sinüz kırığı olan hastalar (duramater yırtığı oluşmuşsa)

• Kafa travması geçirmiş bir hastada kulak yada burundan BOS geliyorsa,

• Menenjit bulguları varsa “DURA YIRTIĞI” olduğu düşünülür

Burundan BOS geliyorsa RİNORE

• Burundan BOS geliyorsa RİNORE

• Kulaktan BOS geliyorsa OTORE denir

BEYİN ŞİŞMESİ VE BEYİN ÖDEMİ

• BEYİN ŞİŞMESİ VE BEYİN ÖDEMİ

• Beyin şişmesi ve beyin ödemi terimleri birbiri yerine kullanılsa da farklıdır.

Beyin Ödemi: Beyin su kapsamının arttığı özel bir beyin şişmesi durumu olarak kabul edilir.

• Beyin Ödemi: Beyin su kapsamının arttığı özel bir beyin şişmesi durumu olarak kabul edilir.

• Beyin Şişmesi: Serebral damar yatağının dolgunlaşmasıyla da olabilmektedir.

• *** Travmalarda görülen ödemler; Vazojenik ve İskemik tipteki ödemlerdir.

Vazojenik Ödem : Kan beyin bariyerinin bozulmasına bağlı artan kapillar permabilite sonucu gelişir.

• Vazojenik Ödem : Kan beyin bariyerinin bozulmasına bağlı artan kapillar permabilite sonucu gelişir.

• İskemik Ödem: Hücresel enerji metabolizması yetersizliği sonucu, hücrelerin su kapsamlarını düzenleme özelliklerinin bozulması sonucu, hücre içi sıvı birikimidir.

• NEDENİ: Enerji yetersizliği nedeniyle sodyum pompası çalışamaz, sodyum hücre dışına çıkamaz ve hücre içine su çeker.

TEDAVİDE AMAÇ

• TEDAVİDE AMAÇ

• İntrakranial basıncın düşürülmesi

• Serapral perfüzyonun devam ettirilmesi

• Doku oksijenasyonunun sağlanması

• (Co2 nin yüksek olması serapral kan hacminin artmasına neden olur)

• Bu yüzden mutlaka uygun hava yolu açıklığının sağlanması önemlidir.

• Yatak başının 30 derece yükseltilmesi

TEDAVİDE KİBASI DÜŞÜRMEK İÇİN

• TEDAVİDE KİBASI DÜŞÜRMEK İÇİN

• Streroidler

• Diüretikler

• Ozmotik Sıvılar (Mannitol ) verilebilir.

• Hiperventilasyon uygulanır

CUSHİNG ÜLSERLERİ (STRES ÜLSERLERİ)

• CUSHİNG ÜLSERLERİ (STRES ÜLSERLERİ)

• Travmalrın en fazla görülen komplikasyonlarıondan birisidir. Nedeni tam olarak bilinmemektedir.

• Yanan insanlarda gelişen stres ülserlerine “KÖRLİNG ÜLSERLER”

• Kafa yaralanması olan kişilerde oluşan ülsere” CUSHİNG ÜLSERLERİ” denir.

• Ülserleri önlemek için; Antiasit yada histamin antagonisti ilaçlar verilir.

• Kanama varsa , kanamaya yönelik tedavi uygulanır.

İNTRAKRANİYAL BOS FİSTÜLLERİ

• İNTRAKRANİYAL BOS FİSTÜLLERİ

• Burundan yada kulaktan BOS gelmesi, fistül oluştuğunu gösterir.

• Gelen sıvının BOS’mı yoksa mukus mu olduğunu anlamak için,

• ***TEST BANTLARINDAN yararlanılır.

• ***Gelen sıvıda glikoz (+) ise bu sıvı BOS sıvısıdır.

• Mukus da glikoz yoktur.

TEDAVİ

• TEDAVİ

• Konservatif ve cerrahi tedavi

• Amaç; Menenjit gelişmesini önlemek ve fistülün iyileşmesini sağlamaktır.

BOS AKIŞI OLAN HASTANIN BAKIMI-I

• BOS AKIŞI OLAN HASTANIN BAKIMI-I

• OTORE VE RİNORE HİÇ BİR ŞEKİLDE TAMPONLANARAK DURDURULMAYA ÇALIŞILMAMALIDIR.

• (BOS tampon yapılırsa m.org kolayca üreyebilecekleri ortam yaratılmış olur).

• Hastaya bakımından sorumlu hekim ve hemşirelerin tümü BOS sıvısını gözlemlemeden temizlenmez.

• Geniş spektrumlu yüksek dozda antibiyotik verilir

• Enfeksiyon belirtileri gözlenir.

• KIBAS bulgularını arttıracak her türlü uygulamadan kaçınılması

BOS AKIŞI OLAN HASTANIN BAKIMI-II

• BOS AKIŞI OLAN HASTANIN BAKIMI-II

• BOS’un rengi, görünümü miktarı kaydedilir.

• Hastanın başı 30 derece yükseltilir ve sık pozisyon değiştirilir

• Günlük boşaltıcı LP yapılır

• Hastanın öksürmesi aksırması, hapsurması vb hareketleri menenjit gelişme olasılığını yükseltir.

• Kafa içine hava girmesine yol açabilir.

• Kafa içine hava girmesi “PNÖMOSEL” oluşmasına, bu da KİBAS’ın artmasına neden olabilir.

• BOS yapımını azaltıcı ilaçlar (Karbonik anhidraz inhibitörlerinden (DİAMOX ) verilir.

Kafa travmalarında hipofiz bezinin fonksiyonu etkilenirse ortaya çıkmaktadır.

• Kafa travmalarında hipofiz bezinin fonksiyonu etkilenirse ortaya çıkmaktadır.

• ADH azlığı nedeniyle hasta saatte 500 ml idrar yapar.

• Fazla miktarda dilüe idrar yapıldığı için

• İdrar dansitesi çok düşük

• Serum sodyum düzeyi çok yüksektir (Hiper ozmolar dengesizlik)

• Tedavi: Dİ genelikle geçicidir.

• Sıvı tedavisi +Vasopresin( Pitressin) verilir.

• AÇT, Balans takibi/2 saatte yapılmalıdır

Ventriküllerde biriken BOS miktarının artması ile karakterizedir.

• Ventriküllerde biriken BOS miktarının artması ile karakterizedir.

• Kafa yaralanmalarınde kanama ya da enfeksiyon nedniyle BOS sirkulasyonunun engellenmesi ile oluşur.

• BOS artması KIBAS bulgularının ortaya çıkmasına neden olur.

• Tedavi:

• Acil cerrahi girişim ile Şant uygulaması yapılmalıdır.

Kafa içindeki fazla sıvının,

• Kafa içindeki fazla sıvının,

• Deri altından karın zarı boşluğuna (Ventrikülo–Peritoneal:VP)

• Kalbe giden toplardamardan birine  (Ventrikülo-Atrial:VA),

• Plevral boşluğa (Ventrikülo-Plevral:VPl)

• Beldeki omurlar arasındaki sıvının periton boşluğuna (Lumbo-Peritoneal:LP)

• Üçüncü karıncık tabanına bir delikaçılarak BOS bu pencereden beynin tabanındaki yollara ve oradan da beyin çevresine ulaştırılması işlemidir (Endoskopik Üçüncü Ventrikülostomi:E3V)

Genellikle internal karotid arterin, kavernöz sinüsü geçtiği yerde travma nedeniyle yırtılması sonucu gelişir.

• Genellikle internal karotid arterin, kavernöz sinüsü geçtiği yerde travma nedeniyle yırtılması sonucu gelişir.

• Kavernöz sinüste arteriyal kanın birikmesi nedeniyle basınç artar. Aşağıdaki bulgular ortaya çıkar

• Nabızla uyumlu vuru alınır.

• Ekzoftalmus

• Orbital ve periotbital venlerin dolgunlaşması

• Kranial sinir paralizisi

Kafa travmalarından sonra Erişkin Solunum Yetmezliği Sendromu (ESYS) gelişir.

• Kafa travmalarından sonra Erişkin Solunum Yetmezliği Sendromu (ESYS) gelişir.

• Nedeni

• Hipotalamusun harabiyeti nedeniyle yaygın sempatik deşarjın olmasıdır.

• Belirtiler

• Pulmoner kapiller permeabilite artar

• Pulmoner konjesyon

• Rutin solunum yetmezliği tedavisine cevap vermez

• Hipoksemi, Atalaktezi, Ventriküler Yetmezlik ve Solunum aresti

Konsantrasyon ve oryanstasyon bozukluğu,

• Konsantrasyon ve oryanstasyon bozukluğu,

• Emosyonel ve psişik bozukluklar

• Baş ağrısı

• Ani baş hareketlerinden rahatsız olma

• Anksite bozuklukları

• Hafıza bozuklukları

• Çabuk yorulma vb…

KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK TEDAVİ VE BAKIM-I

• KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK TEDAVİ VE BAKIM-I

• ***Kafa yaralanmalarında ilk beş dakika içindeki ölüm nedenleri

• “ŞOK” ve “SOLUNUM YETMEZLİĞİ’’dir.

• BUNA NEDEN

• BEYİN SAPININ HARAP OLMASIDIR.

KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK TEDAVİ VE BAKIM-II

• KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK TEDAVİ VE BAKIM-II

• En az 6 saat, ideal olarak 48 saat gözlem altında tutulmalıdır.

• Bilinç takibi yapılmalıdır.

• Hastanın durumu stabil olana kadar 15 dk değerlendirme yapılır.

• Hasta yaralanmadan sonra 24-48 saat içinde saat başı uyandırılmalıdır

KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK TEDAVİ VE BAKIM-III

• KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK TEDAVİ VE BAKIM-III

• Bilinç durumu

• Pupillerin durumu

• Yaşam bulguları

• Ekstremitelerin duyu ve motor kontrolü

• Konuşma, görme, sesli ve ağrılı uyaranlara tepkisi

• Spontan hareketleri değerlendirilir.

• ***HASTA GÖZLEM ALTINDAYKEN, SEDATİF VE NARKOTİK İLAÇLAR , NÖROLOJİK BULGULARI GİZLEYECEĞİ İÇİN, KESİNLİKLE VERİLMEZ***

KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK TEDAVİ VE BAKIM-IV

• KAFA YARALANMALRINDAN SONRA UYGULANACAK TEDAVİ VE BAKIM-IV

• Ense sertliği bulguları (nedeni, meninks iritasyonu, subaraknoid kanama dır) varsa, hastanın başı asla hareket ettirilmez.

• *** Yeni kafa travması geçiren bir kişinin bilinci açık olsa bile

• KESİNLİKLE DOLAŞTIRILMAZ !!!!!!!

KAFA YARALANMALARINDA TEDAVİ VE BAKIMIN TEMEL İKİ AMACI

• KAFA YARALANMALARINDA TEDAVİ VE BAKIMIN TEMEL İKİ AMACI

• Beyin homeostazinin korunması

• Kafa yaralanması komplikasyonlarının önlenmesidir

BUNUN İÇİN TEDAVİ ve BAKIM

• BUNUN İÇİN TEDAVİ ve BAKIM

• Solunum desteğinin sağlanması

• Serabral perfüzyonun sağlanması

• Sıvı-elektrolit ve beslenmesinin sağlanması

• Enfeksiyonun önlenmesi

• Hareketsizlik nedeni ile gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi

• Rahatsızlığın giderilmesi ve istirahatin sağlanmasını kapsar

Solunumdaki değişiklikler nörolojik fonksiyon bozukluklarından kaynaklanabilir

• Solunumdaki değişiklikler nörolojik fonksiyon bozukluklarından kaynaklanabilir

• Orta beynin alt kısmındaki yaralanmalarda Santral Nörojenik Hiperventilasyon (SNH) görülür.

• SNH’de Tipik Bulgular

• Solunum Sayısı 24/dk üzerindedir

• PaO2: 80 mmHg ‘dan yüksektir.

• Solunum merkezi yaralanmalarında solunum Apneiktir

Kafa travmalı hastalarda serapral kan akımı, hipoksi ve hiperkapni arasındaki ilişki unutulmamalıdır.

• Kafa travmalı hastalarda serapral kan akımı, hipoksi ve hiperkapni arasındaki ilişki unutulmamalıdır.

• Hipoksi ve hiperkapni Serepral vazodilatasyona

• Serepral vazodilatasyon da KİBAS’a neden olur

• Tedavi-Bakımda Dikkat Edilecek Noktalar

• Pao2: 80-100 mmHg

• PCO2: 25-30 mmHg arasında olmalı

• Aspirasyon öncesi ve sonrası Oksijen verilmeli

• Aspirasyon sırasında kateter her girişte 15 sn’den fazla tutulmamalıdır.

Serebral perfüzyonun yeterli olması, serepral perfüzyon basıncına (SPB) bağlıdır.

• Serebral perfüzyonun yeterli olması, serepral perfüzyon basıncına (SPB) bağlıdır.

• SPB ise Sistemik arteriyal basınca ve Kafa içi basınca bağlıdır.

• SPB=Ortalama Arteriyal Basınç-Kafa İçi Basıncı

• Ortalama Arteriyal Basınç: Diyastolik basınç + Nabız basıncı (100 mmHg)

• Normal kafa içi Basınç: 10-15 mmHg

SPB= Ortalama Arteriyal Basınç – KİBA

• SPB= Ortalama Arteriyal Basınç – KİBA

• SPB= 100 mmHg- 15 mmHg = 85 mmHg’dir

• SPB’ının Normal Sınırları = 60-90 mmHg

• Yeterli perfüzyon için SPB 60 mmHg’dan yüksek olmalıdır.

• Serapral perfüzyonun azalması nedeniyle ortaya çıkacak komplikasyonlardan birinci derecede hemşire sorumludur.

Hastanın baş ve boynunun normal pozisyonda durmasının sağlanması

• Hastanın baş ve boynunun normal pozisyonda durmasının sağlanması

• Gereksiz aktivitelerden kaçınılması

• Yatak başının 15-30 derece yükseltilmesi

• Gereksiz aspirasyondan kaçınılması

• Aspirasyon öncesi ve oksijen verilmesi

• Aspirasyon kateterini her bir girişte 15 sn’den fazla tutmamak

Aldığı çıkardığı takibi çok dikkatli yapılmalı

• Aldığı çıkardığı takibi çok dikkatli yapılmalı

• Birkaç gün ORAL alım stoplanır

• Bulantı-Kusma, mide yada abdominal distansiyon varsa tüple yada oral beslenmeye geçilmez

• TPN ile beslenir

• Gerekirse sıvı kısıtlaması yapılır.

• Beslenme desteği için en uygun zaman; kan beyin bariyerinin düzeldiği travmadan sonraki 5-7. günlerdir

Profilaktik antibiyotik tedavisine başlanması

• Profilaktik antibiyotik tedavisine başlanması

• Açık kırık ve ya yırtık varsa sütur atılması

• Pansumanlarının aseptik koşullarda yapılması

• Tetanoz aşısının yapılması

Solunum Sistemi: Aspirasyon pnömonisi, hipostatik pnömoni, atelektazi, yetişkin solunum sıkıntısı sendronu (ARDS), pulmoner emboli, solunum arresti.

• Solunum Sistemi: Aspirasyon pnömonisi, hipostatik pnömoni, atelektazi, yetişkin solunum sıkıntısı sendronu (ARDS), pulmoner emboli, solunum arresti.

• Kardiyovasküler Sistem: Kalbin iş yükü artışı, Kardiyak aut putta azalma, ortostatik hipotansiyon, Venöz staz, Derin ven trombozu,

• Genitoüriner Sistem: Üriner enfeksiyon, üriner retansiyon, böbrek-mesane taşı,

• Gastrointestinal Sistem: Malnütrisyon, dehidratasyon, konstipasyon, ileus

• Kas-İskelet Sistemi: Eklem kontraktürü, kas atrofisi, osteoporoz

• Cilt: Cilt enfeksiyonu, basınç yaraları,

• Göz: Göz enfeksiyonu, korneal ülser.

KİBA

• KİBA

• Solunum

• Dolaşımın normal sınırlarda tutulması

• Ağrı kontrolünün yapılması

• Konstipasyonun önlenmesi

• Pansumanların rahat olması

• Uyku düzeninin sağlanması

• Travmalardan korunması

• Bilinç takibinin yapılması

1- Biliçli Olma: Uyanık ve farkında olma

• 1- Biliçli Olma: Uyanık ve farkında olma

• 2- Letarji: Sesli uyaranla uyanma, uykulu hal ve farkında olma

• 3- Stupor: Tekrarlayan ağrılı uyarılarla uyanma ve farkında olma durumu baskılanmış

• 4- Vejetatif (Bitkisel Hayat): Uyanık fakat farkında değil

• 5- Koma: Hem uyanık değil hem de farkında değil

Nörolojik ve mental durumu sık aralarla değerlendirilir, ilk saatlerde 15 dk. bir daha sonra birkaç gün saatte bir yapılır,

• Nörolojik ve mental durumu sık aralarla değerlendirilir, ilk saatlerde 15 dk. bir daha sonra birkaç gün saatte bir yapılır,

• Beden ısısı 2 saatte bir rektal yolla ölçülür,

• Bilinç: hemisferler ve retiküler formasyon (desebrasyon, dekortikasyon),

• Kraniyal sinirler: orta beyin ve pons,

• Otonomik fonksiyonlar: medulla,

• Spinal kord reflaksleri değerlendirilmelidir.