Následky nedostatečné pooperační analgezie

Následky nedostatečné pooperační analgezie

• Následky nedostatečné pooperační analgezie

• Patofyziologické důsledky (oběhový, dýchací, trávicí, imunitní)
• Zvýšená morbidita a mortalita
• Zvýšené riziko deliria, deprese, poruch spánku
• Zvýšená incidence chronické pooperační bolesti, zhoršená kvalita života po operaci
• Postmastektomická bolest 28-50%
• Poststernotomická bolest 24-36%
• Po operaci kýly 10-15%

Cíle pooperační léčby bolesti

• Cíle pooperační léčby bolesti

• Zmírnit utrpení
• Umožnit časnější rehabilitaci
• Zkrátit dobu hospitalizace
• Snížit pooperační komplikace
• Zmenšit riziko chronické pooperační bolesti

Cíle

• Cíle

• Nepřekročit stanovenou úroveň bolesti (VAS<4,
• Minimalizace nežádoucích účinků

• Měření (zápis do standardní dokumentace nebo spec. protokolu)

• Pravidelné měření
• Intenzita bolesti – (VAS/NRS škála)
• Účinnost léčby – nástup účinku, změna intenzity bolesti
• Zaznamenávání nežádoucích účinků
• Ramsayovo skóre
• Dechová frekvence
• Kyslíková saturace
• Spokojenost pacienta
• Nauzea a vomitus
• Stav místa vpichu při použití kontinuálních metod

Acute Pain Team : sestra a lékař z oboru AR, algeziologie (záloha psycholog, farmakolog)

• Acute Pain Team : sestra a lékař z oboru AR, algeziologie (záloha psycholog, farmakolog)

• Hodnocení a dokumentace intenzity bolesti

• Optimalizace systémové analgetické terapie a řešení komplikací

• Péče o pacienty s invazivními technikami (EDA, PCA…)

• Sestra s lékařem 2 x denně vizituje pooperační JIP – kontrola zavedené analgezie její účinnosti a nežádoucích projevů.

Poskytnout analgezii co největšímu počtu pacientů

• Poskytnout analgezii co největšímu počtu pacientů

• Včasné zahájení léčby - předcházejme bolesti dříve než se rozvine (pacient by měl odjíždět z operačního sálu s bazální analgezií)

• Podávání v pravidelných intervalech, místo „až na žádost“

• Volba „šetrnějších“ analgetik

• Dodržovat SPC a dávkování

• Individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů „Procedure Specific Analgesia“

• Multimodální přístup (opioidy, NSAID, neopioidní analgetika)

• Výhody
• Potenciace analgetického účinku
• Možná redukce dávek především opioidů a tím i snížení jejich NÚ
• Nevýhody
• Podle jednotlivých skupin

Neopioidní analgetika

• Neopioidní analgetika

• Analgetika – antipyretika
• paracetamol, metamizol

• NSA

• Nesteroidní antiflogistika neselektivní
• diklofenak, piroxikam,ibuprofen
• Nesteroidní antiflogistika preferenční a koxiby
• parekoxib, nimesulid, etorikoxib

• Opioidní analgetika

• Slabé opioidy
• tramadol, kodein, dihydrokodein, skupina smíšených agonistů/antagonistů a parc. agonistů
• Silné opioidy
• Morfin, piritramid, fentanyl, sufentanil

Neopioidní analgetika

• Neopioidní analgetika

• Paracetamol
• Metamizol

• Nestereoidní antiflogistika

• Parekoxib
• Diklofenak

• Opioidy

• Tramadol
• Morfin
• Piritramid

• Kombinace uvedených 3 skupin

Vhodné kombinace

• Vhodné kombinace

• Paracetamol nebo metamizol + NSAID
• Paracetamol + slabý opioid (+ NSAID)
• Paracetamol + silný opioid (+ NSAID)
• NSAID + opioid (slabý nebo silný)
• Metamizol + opioid (viscerální bolest)
• LA + opioid (při RA, indikuje výhradně anesteziolog)

• Nevhodné kombinace

• NSAID mezi sebou bez ohledu na formu (potencují se jen NÚ)
• Slabý a silný opioid
• Opioidy současně různými formami podání

Výhody

• Výhody

• Neovlivňují vědomí, dýchání a oběh
• Nevyvolávají PONV
• Neovlivňují hemokoagulaci
• Malý efekt na renální funkce a bronchiální svalovinu,
• Bezpečné pro parenchymové orgány při dodržování dávky a KI

• Nevýhody

• Nedostatečně účinné při silné bolesti (samostatně)
• Menší účinnost při bolesti spojené se zánětem

• Poznámky

• Při současném podávání paracetamolu a antiemetik ze skupiny setronů (5HT3 antagonistů) dochází ke vzájemné a oboustranné antagonizaci účinků.

Výhody

• Výhody

• Není riziko útlumu vědomí a dechu
• Neovlivňují oběh
• Lépe účinkují na bolest se zánětlivou složkou než analg. - antipyretika

• Nevýhody

• Nedostatečně účinné při silné bolesti
• Gastrointestinální toxicita
• Reverzibilní antiagregační efekt
• Nefrotoxicita (cave při hypovolémii! a kombinaci s ACE inhibitory!)
• Kardiotoxicita, nevhodné u nemocných nad 65 let věku
• Ibuprofen nemá parenterální formu

• Poznámky

• Nevhodné po ORL operacích a endoskop. urologických operacích
• Nepodávat před centrálními blokádami (porucha funkce trombocytů je kontraindikací jejich provedení)

Výhody

• Výhody

• Jako u neselektivních NSA
• Parekoxib – selektivní COX-2 inhibitor
• minimální ovlivnění hemokoagulace
• kratkodobé použití, přísné indikační spektrum!
• Dávkování 1–2x denně

• Nevýhody

• Parenterálně jen parekoxib

• Poznámky

• Vhodnější po ORL a endoskopických urologických operacích
• Parekoxib má susp. prokoagulační účinky, je kontraindikován u pacientů po aortokoronárním bypassu, lze ho jinak podat i v premedikaci

Výhody

• Výhody

• Dobrá biologická dostupnost z GIT
• Nezpůsobuje dechový útlum
• Využitelnost v dětském věku i v režimu PCA
• Celá řada aplikačních forem
• Použití není omezeno zákonnými překážkami

• Nevýhody

• Málo účinné analgetikum pro silnou akutní bolest
• Stropový efekt
• Incidence PONV

• Poznámky

• Indikace je mírná a středně silná bolest, analgetikum vhodné pro jednodenní chirurgii

Výhody

• Výhody

• Účinné u silných bolestí, není stropový efekt
• Relativně dobře prozkoumané se známými a předvídatelnými NÚ
• Široká paleta použití
• Různé aplikační cesty (subarachnoidální,epidurální ,bukální aplikace)

• Nevýhody

• Nežádoucí účinky
• CNS účinky, sedace
• Nevolnost a zvracení
• Dechový útlum (časná a pozdní dechová deprese)
• Retence moči
• Svědění kůže
• Omezení střevní motility
• Nutnost sledování pacienta po dobu dle způsobu aplikace

• Poznámka: od použití petidinu se ustupuje

Peroperačně

• Peroperačně

• Neopioidní analgetika + event. krátkodobě účinné opioidy během CA
• Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1-2,5 g v infuzi
• Infiltrace rány LA

• Pooperačně

• Neopioidní analgetika
• Paracetamol 4x1 g i.v.
• Metamizol 1-2,5 g v F1/1 100 ml i.v. 3xdenně (max. 5 g denně)
• Co nejdříve léky p.o.
• Paracetamol 4x1 g + diklofenak 2x75 mg (ibuprofen 3x800 mg)
• Paracetamol 4x1 g + tramadol 50-100 mg (kodein 60 mg p.o.)
• Paracetamol 4x1 g + diklofenak (ibuprofen) + tramadol

• Při nedostatečné analgezii

• Silný opioid
• Piritramid 15 mg s.c., morfin 5-10 mg s.c.

Peroperačně

• Peroperačně

• Opioidy během CA + event. neopioidní analgetika
• Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 - 2,5 g v infuzi
• Infiltrace rány LA

• Pooperačně

• Dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů
• Paracetamol 1 g i.v. nebo p.r. 4xdenně + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně
• Metamizol 1-2 g i.v. 3xdenně (max. 5 g/den) + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně
• Trojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů
• Parac. 1 g 4x + diklo. 75 mg i.m., i.v. 2x + tram. 50–100 mg i.v., s.c. 4x
• Parac. 1 g 4x + parecoxib 40 mg i.v. 1-2x + tram. 50–100 mg i.v., s.c. 4x
• Podle možností postupně přejít na p.o. formy analgetik

• Při nedostatečné analgezii

• Nahradit tramadol silným opioidem (případně jako u rozsáhlých op.)
• Např. morfin 10mg s.c. 6x denně, piritramid 7,5-15 mg s.c. nebo i.v. 4x denně

Předoperačně

• Předoperačně

• Zavedení katetru (EPI) k příslušným nervovým strukturám

• Peroperačně

• Kombinace CA s RA
• Individuální titrace opioidů a kontinuální regionální analgezie/anestezie
• Využití techniky s nižší pooperační bolestivostí (robotické výkony)

• Pooperačně

• Využít zavedený katetr k pooperační analgezii
• Při dyskomfortu lze kombinovat s
• Paracetamolem 4x1g i.v., p.o.
• Parekoxibem 2x40 mg i.v.

• Při nedostatečné analgezii

• Podání bolusu a navýšení dávky do katetru

Peroperačně

• Peroperačně

• Doplňovaná anestezie využívající silné opioidy (fentanylové deriváty)
• Před koncem operace lze podat paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 g i.v.
• Při podávání krátkodobě účinkujících opioidů během CA (remifentanil, alfentanil) podat i.v. středně dlouhodobý opioid (fentanyl 50-100 μg, sufentanil 5-15 μg), nebo dlouhodobý opioid (morfin, piritramid)
• Využití techniky s nižší pooperační bolestivostí

• Pooperačně

• Silné opioidy i.v. titračně jako bolus, např. morfin 5-10 mg, piritramid 7,5-15 mg nebo kontinuálně i.v., např. sufentanil od 0,25 μg/kg/h, piritramid od 1 mg/h
• Kombinovat opioidy s NSAIDs a neopioidními analgetiky
• PCA (Pacientem řízená analgezie)
• Morfin: bolus 0,5-2,5 mg, bezp. interval 5-10 min., fentanyl 50–100 g, bezpečnostní interval 3-10 min, sufentanil 25-50 g, bezp. interval 3-10 min

• Při nedostatečné analgezii

• Titrační bolusové podání silného opioidu i.v.
• Případně přidat k syst. opioidu kontinuálně ketamin 1-2 mg/kg/den

Vnímání bolesti

• Vnímání bolesti

• Bolest je subjektivní prožitek
• Spotřeby analgetik = výrazné individuální rozdíly
• „Věřte pacientovi jeho bolest“

• Význam vhodné volby analgetika: analgetika se liší

• Účinností
• Nežádoucími účinky
• Možnostmi kombinace s dalšími analgetiky
• Kontraindikacemi

• Základní principy pooperační analgezie

• Měřit intenzitu bolesti, reagovat na získané údaje
• Včasné zahájení léčby (předoperačně, peroperačně, pooperačně)
• Invazivní metody (regionální anesteziologické techniky)
• Individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů
• Využití multimodální analgezie