oriJİnal məqaləLƏR
Yüklə 1,26 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- 2015/3 (19) ORİJİNAL MƏQALƏLƏR Nəticələr və onların müzakirəsi
- Aparılan əlavə müayinələr Testlər Görmə itiliyinin pozitiv simulyasiyası
- Keratorefraktiv cərrahiyyənin neqativ simulyasiyası
- Görmə itiliyinin simulyasiyası
- Görmə sahəsinin simulyasiyası
- 2015/3 (19) ORİJİNAL MƏQALƏLƏR
- 2015/3 (19) ORİJİNAL MƏQALƏLƏR Şək. 1.Birtərəfli ambliopiyaya şübhə ilə GÇP müayinəsi aparılmış xəstədə P100 komponentin amplitudası sağlam
- (Vis OD =1.0, Vis OS= 0,08 kor. etmir, Refraksiya OD emmetropiya, OS 1.0D Hipermetropiya)
- Gecə korluğunun simulyasiyası
- Rəng görmənin simulyasiyası
- Okulomotor funksiyaların simulyasiyası
- Keçirilmiş refraktiv cərrahiyyənin neqativ simulyasiyası
- Şək. 2.Eksimer lazer korreksiyası keçirtmiş və bunu inkar edən xəstədə buynuz qişasının keratotopoqrafik ön
- 2015/3 (19) ORİJİNAL MƏQALƏLƏR Şək.3. Simulyasiya edən xəstənin görmə sahəsi Yekun
- Ключевые слова
- Key words
- 2015/3 (19) ORİJİNAL MƏQALƏLƏR Material and methods
| 15 2015/3 (19) ORİJİNAL MƏQALƏLƏR UOT: 617.7-053.81 Qasımov E.M., Huseynli S.F. OFTALMOLOGİYADA SİMULYASİYA HALLARININ AŞKARLANMA TESTLƏRİ VƏ MÜASİR DIAQNOSTİK ÜSULLARIN TƏTBİQİNİN ƏHƏMİYYƏTİ Akad. Zərifə Əliyeva adına Milli Oftalmologiya Mərkəzi, Bakı şəh., Azərbaycan Açar sözlər: simulyasiya, aşkarlanma testləri, müasir diaqnostik müayinə metodları Tibbin digər sahələrində olduğu kim oftalmaloqiyadada hər hansı bir xəstəliyin simulyasiya olunması halı hər bir həkiminpraktik təcrübədə rast gələ biləcəyi vəziyyətlərdən biridir. Simulyasiya halları hər hansı görmə orqanı xəstəliyinin imitasiyası (pozitiv simulyasiya) və ya mövcud xəstəliyin inkar edilməsi (neqativ simulyasiya) şəklində müşahidə oluna bilər. Xüsusən həkim ekspert komissiyalarında görmənin simulyasıya olunması halları daha tez-tez müşahidə olunmaqdadır. Bu hallar xəstələrin bilərəkdən hər hansı bir xəstəliyi, görmənin azalması və hətta olmaması şəklində və ya mövcud xəstəliyin inkar olunması şəklində (hərbi məktəbə və qulluğa daxil olmaq istəyənlər, sürücülük vəsiqəsi almaq istəyınlər arasında) senariləşdirilib, “aktyor ifası” kimi müşahidə oluna bilir. Birinci halda məqsəd sosial və ya sığorta yardımının alınması ilə maddi gəlirin əldə olunması və ya hərbi xidmətdən yayınma, ikinci halda isə görmə patoloqiyasının peşəkar fəaliyyətə mane olmasını önləməkdən ibarətdir. Bəzi hallarda isəxəstəliyin imitasiyası psixopatoloji vəziyyətlə əlaqədar olaraq funksional görmənin pozulması (FGP) şəklində görülməkdədir. Belə hallar xəstənin özünün bilərəkdən etməməsi və onun tərəfindən şüurlu şəkildə idərə olunmaması – isteriya vəziyyəti kimi geri dönən psixopatoloji proses olaraq qiymətləndirilir. Real simulyasiya isə şüurlu şəkildə isterik durumdan fərqli olaraq xəstənin maddi və ya peşəkar mənfəət əldə etməsi ilə fərqlənir. Bəzən müxtəlif ailə və ya başqa səbəbli münaqişələr zəmnində sağlamlığa xətər yetirmə zamanı görmənin itirilməsinin simulyasiyası və məhkəmə prosesində bundan istifadə etmək hallarınada rast gəlmək olur. Bütün hallarda mövcud vəziyyətin düzgün qiymətləndirilməsi, uyğun müayinə üsulları və ya testlərin həyata keçirilməsi simulyasiya hadisəsinin həkimin peşəkarlığı nəticəsində üzə çıxmasına səbəb olur. Simulyasiyaya şübhə hallarında həkimin sərt, ağıllı və hansı testləri aparması ilə düzgün taktiki addımları böyük peşəkarlıq və məsuliyyət tələb edir. Simulyasiyaya şübhə hallarında mümkün qədər asan, vaxta və daha bahalı müayinələrə qənaət edən üsullara əl atmaq lazımdır. Simulyasiya hallarının düzgün dəyərləndirilməməsi isə son nəticədə xəstələrin istədikləri niyyətlərinə çatmaları, hətta mənfəət əldə etmələri ilə nəticələnə bilər. Belə ki, hələ 1995-ci ildə Qandi və Amulanın apardığı araşdırmada ABŞ-da sığorta şirktlərinin simulyasıya edən xəstələrə ödədiyi təzminatın dəyəri 59 milyard dollar təşkil etmişdir [1]. Demək olar ki, bir çox oftalmoloji sensor və motor funksiyaların simulyasiyasına rast gəlinir. Görmə itiliyi, görmə sahəsi, rəng görmə, binokulyar görmə, gecə görməsi simulyasiyanın obyektinə çevrilə bilər. Həkim hər zaman simulyasiya hadisəsinə şübhə hallarında ən tez və asan testləri seçməlidir. Bu testlər iki qrupa bölünür: I – çaşdırıcı və II –dumanlandırıcı [2]. Hansı testlərin seçilməsi çox hallarda xəstəyə bağlı bəzi hallarda isə obyektiv olaraq müayinə avadanlıqlarına bağlı dəyişə bilir. Çox hallarda hər iki üsullardan istifadə olunur.Hal hazırda müasir oftalmoloqiyada simulyasiya hallarında daha müasir və obyektiv diaqnostik müayinə üsullarının tətbiqi simulyasiya halını aşkara çıxartmağa geniş imkanlar verməkdədir. Məqsəd - müxtəlif simulyasiya hallarını aşkarlamaq və onların hər birində müvafiq testlər və ya müasir diaqnostik müayinə üsullarını tətbiq etməklə onu ifşa etməkdən ibarətdir. Material və metodlar. Ümumilikdə müxtəlif simulyasiya halları müşahidə olunan 42 xəstə hazırki araşdırmada tədqiq olunmuşdur. Material hərbi həkim komissiyasından keçən və yaşları 18-35 arası təşkil edən (24±4,5) gənclər arasından götürülmüşdür. Bütün xəstələrdə görmə itiliyinin müayinəsi, göz təzyiqinin təyini, refraksiyanın sikloplegiyadan əvvəl və sonra təyini, göz almasının ön və arxa seqmentinin biomikroskopik müayinəsi şəklində aparılmışdır. Simulyasiyanın xarakterindən asılı olaraq aparılan əlavə müayinələr görmə sahəsinin kompyuter perimetriyası (Tomey), elektrofizioloji müayinələr (ROLAND CONSULT – Super Color-Ganzfeld 0450 SC, Almaniya) – elektroretinoqram (ERG) və görmənin çağırılmış potensiallarının (GÇP) müayinəsi, optik koherent tomoqrafiya (OKT– Cirrus HD OCT, Model 300), buynuz qişanın keratotopografiyası (WaveLight® ALLEGRO Oculyzer, Alcon) həmçinin rəng görmənin İşiharanın psevdopolixromatik cədvəl testi ilə müayinəsi və müxtəlif çaşdırıcı və dumanlandırıcı testlər şəklində aparılmışdır.
16 2015/3 (19) ORİJİNAL MƏQALƏLƏR Nəticələr və onların müzakirəsi Cədvəl1
Müxtəlif simulyasiya halları zamanı aparılan əlavə müayinə üsulları və testlər Simulyasiyanın növü n xəstələrin sayı Aparılan əlavə müayinələr Testlər Görmə itiliyinin pozitiv simulyasiyası 23 GÇP ( n=20); ERG ( n=3); OKT( n=2) neytrallaşma, prizma testi Görmə itiliyinin neqativ simulyasiyası 2 GÇP ( n=1) neytrallaşma və ya diafraqma testi Görmə sahəsinin simulyasiyası 5 Kompyuter Perimetriya ( n=5); GÇP(n=5);ERG(n=5); OKT(n=2);Baş- beyin MRT ( n=1) hərəkət testi
4 ERG ( n=4); GÇP (n=2 ) Diplopiyanın simulyasiyası 3 Görmənin xarakterinin təyini prizma testi Keratorefraktiv cərrahiyyənin neqativ simulyasiyası 3 Keratotopoqrafiya( n= 3) Rəng görmənin neqativ simulyasiyası 2 ERG (n=2) İşiharanın psevdopolixromatik cədvəl test Cədvəldən göründüyü kimi müxtəlif simulyasiya hallarının aşkarlanmasında müxtəlif testlər və müayinə üsulları həyata keçirilmişdir. Hər bir simulyasiya halının aşkarlanmasında fərqli yanaşma və fərqli test və müayinə üsulları həyata keçirilimişdir ki, aşağıda bu halların ayrı-ayrı müzakirəsi göstərilməkdədir.
Görmənin həm birtərəfli, həm də ikitərəfli simuyasiyası müşahidə oluna bilər. Birtərəfli görmə itiliyinin simulyasiyası halları xüsusilə hərbi həkim komissiyasında tez- tez müşahidə olunur. Xüsusilə birtərəfli görmə itiliyinin simulyasiya hallarında neytrallaşdırma testi effektlidir. Bu zaman prizma və ya yüksək dioptrili eynək linzaları ilə neytrallaşma testini həyata keçirtməklə xəstələrin çoxunu çaşdırmaq və istənilən görməni almaq olar. Xəstənin hər iki gözünə eyni anda yerləşdirilmiş eyni nömrəli yüksək dioptrli mənfi və müsbət linzaların sağlam gözdən birinin götürülməsi, xəstənin sanki sağlam gözlə gördüyünə inanması ilə “xəstə” gözün görməsinin təyin edilməsinə nail olmaq olar. Bu müayinəni mərkəzi dəlikli diafraqma ilədə aparmaq mümkündür. Bu zaman xəstənin sağlam gözü diafraqma , digər gözü isə mərkəzi 3 mm dəlikli diafraqma ilə örtülür. Xəstəyə inandırmaqla, sanki hər iki gözü ilə baxmış kimi mərkəzi dəlikdən baxması tələb olunur. Bu zaman xəstə hər iki gözlə baxmağa çalışır, əgər xəstənin görmə itiliyi kifayət qədər deyilsə xəstə eynəyin altında gah sağlam və gah da xəstə gözünü qıyaraq anlamağa çalışır. Xəstəyə hər iki gözünü geniş açaraq görmə itiliyi cədvəlində dəlikli diafraqmadan oxumaq xahiş olunur. Lazım gələrsə diafraqmanın önünə lazımı korreksiya edici şüşələr yerləşdirilir. Bəzi hallarda xəstə ilk üçüncü və ya ikinci cərgədən görmürsə ona daha böyük optatiplər göstərilir. Bu test birtərəfli simulyasiyanı aşkarlamağa və ya ambliopiyasi olan gözün maksimal görmə itiliyini təyin etməyə imkan verir. Hərbi həkim komissiyalarında daha bir görmə itiliyinin simulyasiya halına rast gəlmək olur ki, bu da neqativ simulyasiyadır. Adətən birtərəfli ambliopiya və ya bir tərəfli göz dibi patologiyasının mövcudluğu zamanı xəstə sağlam gözü ilə gördüyü optotipləri yadda saxlamaq və ya hər hansı bir baş pozisiyası ilə eksentrik görmə əldə etməklə və ya sağlam gözü ilə görməyə nail olmaqla xəstə gözün bir və ya bir neçə cərgə gördüyünu söyləyə bilər. Bütün hallarda xəstənin görmə itiliyinin müayinəsi zamanı eynəkdən istifadə etmək şərti ilə, digər gözün düzgün bağlanılmasına diqqət yetirmək, hər bir gözün müayinəsi zamanı müxtəlif optatiplər göstərməklə (bir gözdə rəqəm digər gözdə isə hərfləri) xəstəni çaşdırmaq, düzgün baş pozisiyasının və mərkəzi fiksasiyanın olub olmamasına diqqət yetirmək çox vacibdir. Bizim tədqiqata daxil olan və görmə itiliyinin pozitiv, eləcədə neqativ simulyasiya hallarında yüxarıda göstərilən çaşdırıcı və dumanlaşdırıcı testlərdən (neytrallaşma və ya diafraqma testləri) istifadə olunmaqla simulyasiyanı aşkarlamaq mümkün olmuşdur. Görmə sahəsinin simulyasiyası Simulyasiyaya şübhəli namizədlərdə görmə sahəsinin müayinəsi onun müxtəlif şəkildə görülən dəyişikliyiilə müşahidə olunmaqdadır. Bir sıra müəlliflərin müşahidələrinə əsasən görmə sahəsində simulyasiya nəticəsində yaranan dəyişikliklər qeyri düzgün daralmalar, spiral və ya boruşəkilli daralmalar şəklində görülə bilər [1]. Bəzi 17 2015/3 (19) ORİJİNAL MƏQALƏLƏR hallarda bu görmə sahəsində ulduzşəkilli dəyişikliklər və ya bütünlüklə mütləq skatoma şəklində dəyişikliklərlə də təzahür oluna bilər. Adətən görmə sahəsinin simulyasiya olunması halları bilateral olaraq müşahidə olunur, çox nadir olaraq unilateral simulyasiyayarast gəlinə bilər. Görmə sahəsində müşahidə olunan dəyişikliklərin düzgün təhlili olduqca vacibdir. Çünki bəzi hallarada bu beynin xiazmal və ya retroxiazmal sahələrində baş verən bir sıra patoloji dəyişikliklərin əsas diaqnostik kriteriyalarından biri ola bilər[1-5]. Simulyasiya edən şəxslərdə asanlıqla geniş kor ləkə, hətta hemianopsiyalar müşahidə oluna bilər. Mərkəzi fiksasiya nöqtəsindən 10- 20 dərəcəyə yaxın defektlərin olması və ya görmə sahəsinin 10 dərəcəyə qədər konsentik daralması halları xəstəlrin gündəlik sərbəst həyatını məhdudlaşdırmalıdır [3, 4]. Əgər bilateral görmə sahəsində bu cür dəyişiklikləri müşahidə olunan xəstələr müayinə otağında sərbəst hərəkət edirlərsə, düzgün istiqamətlərdə fiksasiyaları müşahidə olunursa, otaqda hər hansı obyektə toxunmadan, maneələri rahatlıqla keçərək düzgün addımlayırsa onda simulyasiyadan düşünmək lazıdır. Müayinə otağında xəstədən müəyyən məsafə və istiqamətdə durmuş olan həkimin xəstəyə qəflətən müraciət etməsi və xəstənin mövcud görmə sahəsinin daralmasına baxmayaraq həkim tərəfə fikirləşmədən düzgün fiksasiya ilə baxması xəstənin mövcud görməsini simulyasiya etməsi haqqında düşünməyə imkan verir. Bəzən bu xəstələri müayinə otağından xaricdə bir müddət gizli təqib etmək, bəzi hallarda onların hospitalizasiyasını həyata keşirtməklə bir müddət müşahidə etmək lazım gəlir. Adətətən simulyasiya edən şəxslərdə görmə sahəsinin sentropetal vəya parsentral şəklində baş verən dəyişikliyi demək olar ki, rast gəlinmir. Bu cür dəyişikliklərin təkrari müayinə nəticəsində təkrarlanma şansı çox azdır. Ancaq boruşəkilli daralma, mərkəzi mütləq və ya nisbi skatoma şəklində dəyişiklikləri müşahidə olunan xəstələrdə əksər hallarda göz dibində görmə siniri və ya görmə mərkəzinin patoloji dəyişikiyi müşahidə olunmaqdadır. Bəzi hallarda isə bir sıra əlavə müayinə üsullarının: optik koherent tomografiya (OKT), görmənin çağırılmş potensialın müayinəsi (GÇP), elektroretinoqram (ERQ) müayinəsi, flüoressein angioqrafiya (FFA), maqnit-rezonanas tomoqrafiya (MRT) aparılmasına zərurət yaranır. Simulyasiyaya şübhə olan xəstələrdə görmə sahəsinin hansı testlərlə müayinə olunması da çox önəmlidir. Bir sıra müəlliflərin tədqiqatlarına əsaslanaraq görmə sahəsinin kompyuter perimetriya müayinəsi Goldmanın kinetik perimetriyası ilə müqayisədə az etibarlı və qeyri dəqiq hesab olunur [1, 5]. Aparılan tədqiqatlara əsasən məhz Goldman kinetik perimetriya müayinəsi zamanı simulyasiyanı asanlıqla üzə çıxartmağa imkan verdiyi halda, kompyuter perimetriyada xəstələrin görmə defektlərini asanlıqla imitasiya etmələri müşahidə olunmuşdur [1, 5, 6]. Goldman kinetik perimetriya müayinəsini icra edən peşəkar tibb işçisi simulyasiyaya şübhə hallarında bir sıra fəndlərdən istifadə edərək simulyasiya edən xəstənin yalanını üzə çıxara bilər. Avtomatlaşdırılmış perimetriya müayinəsində verilən və bir neçə dəfə təkrarlan siqnalların düzgün təyin edilməməsi nəticəsində alınan görüntünü etibarsız edir. Görmə sahəsində bilateral boruşəkilli daralması olan xəstələrdə hərəkət testini aparmaqla simulyasiyanı təyin etmək olur. Bu zaman xəstədən bir qədər aralıda yerləşən fiksasiya nöqtəsi və onun ətrafında sakkadik hərəkət edən iki nöqtələr arasındakı məsafəni artırmaqla, onları daralmış görmə sahəsindən kənarlaşdırmaq və görüntünü itirmək mümkün olur. Simulyasiya edən xəstələr asanlıqla aldanaraq fiksasiya nöqtəsindən uzaqda yürləşən nöqtələri gördüklərini etiraf edirlər. Sakkadik hərəkət testini xəstənin arxası üstə uzanmış vəziyyətdə həyata keşirtməklə aparmaq olar. Bu testin spesifikliyi 100%, həssaslığı isə 87% kimi qiymətləndirilmişdir. Test çox asan və vaxt aparmadan simulyasiya halını aşkarlamağa imkan verir [2] . Həmçinin bəbəyin müayinəsi birtərəfli görmə itiliyi və görmə sahəsinin zəifliyində simulyasiya halını aşkarlamağa imkan verir. Afferent bəbək defektinin olması görmə sinirinin və ya intraokulyar patologiya ilə əlaqəli ola bilər.Belə ki, göz daxili patologiya asanlıqla kliniki müayinələr nəticəsində aşkarlana bilir, görmə siniri patoloqiyalarında isə afferent bəbək defekti müşahidə olunur. Simulyasiya edən xəstələrdə afferent bəbək reaksiyası tamamilə saxlanılmış olur. Görmə siniri patologiyasına şübhə olduqda, xüsusilə pre və retroxiazmal patologiyaya şübhəli namizədlərdə kompyuter tomografiyası və ya kontrastlı magnit rezonans tomografiya müayinələri aparılmalıdır. Əgər müayinələrin cavabı normaldırsa simulyasiyaya şübhə daha çox artır. Bu zaman görmənin çağırılmış potensialları (GÇP) müayinəsi görmə yollarının funksional vəziyyəti haqda verdiyi məlumat əvəzsizdir. Nisbətən daha yeni müayinə metodu kimi tətbiq olunan GÇP müayinəsi görmə yollarının patologiyalarının erkən diaqnostikasında əvəzsiz rol oynamaqdadır. Belə ki, görmə sinirinin bir sıra patologiyasında erkən mərhələdə göz dibi müayinəsi normal olduğu üçün görmə və görmə sahəsinin müayinəsinin nəticələrini əsas tutaraq görmə yolları haqqında GÇP vasitəsi ilə informasiya əldə etmək mümükündür. GÇP müayinəsi görmə yollarının funksional vəziyyətini, onun yetkinlik səviyyəsini müayinə etməklə retinokortikal görmə yolunun zədələnməsi haqqında məlumat verir [7]. Eyni zamanda görmə yollarının funksional vəziyyətinin göstərdiyi üçün ambliopiyanın simulyasiya hallarında da effektlidir. Ambliopiyalı gözlərdə görmə yollarının orqanik dəyişikliyindən fərqli olaraq p2 komponentinin latentliy və amplitudası normal, p100 komponentinin latentliyi norma daxilində, amplitudası isə ambliopiyanın səviyyəsindən asılı olaraq azalmış olur [5, 6].
18 2015/3 (19) ORİJİNAL MƏQALƏLƏR Şək. 1.Birtərəfli ambliopiyaya şübhə ilə GÇP müayinəsi aparılmış xəstədə P100 komponentin amplitudası sağlam gözlə müqayisədə kifayət qədər azalmışdır ki, buda xəstədə ambliopiyanın mövcudluğunu təsdiqləməyə imkan vermişdir. (Vis OD =1.0, Vis OS= 0,08 kor. etmir, Refraksiya OD emmetropiya, OS 1.0D Hipermetropiya) Tədqiqata daxil olan xəstələrdə (cədvəl 1) xüsusilə görmə itiliyinin və görmə sahəsinin simulyasiya hallarında GÇP müayinəsinə daha çox üstünlük verilmişdir. Bu müayinə xüsusilə minimal refraksiya qüsuru olan və göz almasının ön və arxa seqmentlərində patologiya aşkar olunmayan xəstələrdə ambliopiyanın olub olmadığını üzə çıxartmağa və eyni zamanda görmə yollarının funksional vəziyyəti haqda məlumat eldə etməyə imkan vermişdir (şək.1). Daha bir müasir müayinə üsulu olan optik koherent tomografiya (OKT) fundoskopik göz dibində aşkar olunmayan bir sıra patoloji prosesslərin erkən diaqnostikasında rolu əvəzsizdir. Belə ki, fundoskopiya zamanı görünməyən torlu qişanın mərkəzi zonasının qalınlaşması, lokal piqment epitelin qopması , druzların mövcudluğu məhz OKT müayinəsi zamanı aşkarlana bilir. Bu səbəbdən xəstənin şikayətləri (metamorfopsiya, görmədə dumanlanma) əsnasında görmə mərkəzinin patoloqiyasına şübhə hallarında bu müayinənin aparılması qeyri invaziv müayinə metodu kimi çox əhəmiyyətlidir. Obyektiv olaraq görmə itiliyi və görmə sahəsinin bəzi simulyasiya hallarında bu müayinən aparılması xəstələrin yalanın ifşa etməyə imkan verir. Tədqiqatımıza daxil olan 2 xəstədə görmə mərkəzinin patologiyasını inkar etmək üçün OKT müayinə aparılmışdır. Gecə korluğunun simulyasiyası adətən hərbi həkim komissiyalarında daha tez-tez müşahidə olunan simulyasiya növlərindən biridir. Adətən torlu qişanın tapetoretinal abiotrofiyasının kliniki formalarının diaqnostikası, göz dibinin xarakterik dəyişikliklərinin müayinəsi diaqnozu asanlıqla qoymağa imkan verir. Ancaq toyuq korluğunun atipik, bəzən piqmentsizi formalarının, o cümlədən stasionar gecə korluğunun diaqnostikası bir sıra müayinə üsullarının tətbiqi nəticəsində mümkündür. Bəzən retina pigment epitelinin ləkə şəkilli hipertrofik dəyişikliyi sümük cisimcikləri ilə qarışdırıla bilər. Bu hallarda elektroretinoqrafiya müayinəsi, qaranlıq adaptometr müayinəsi (bu müayinə metodu tibb müəssələrində hal-hazırda çox az rast gəlinir) və ya qaranlıq otaq testi həyata keçirilməlidir [8].Elektroretinoqrafiya müayinəsi həmçinin mərkəzləşmiş tibb ocaqlarında rast gəlindiyi üçün qaranlıq otaq testini həyata keçirtməklə gecə korluğunu olub olmamasını təhmin etmək olur. Əgər bu haldada şübhə yaranarsa xəstə mütləq ERQ müayinəsi üçün həmin tibb ocağına göndərilməlidir. Qaranlıq otaq testini apararkən döşəməyə müxtəlif istiqamətlərdə yerləşdirilmiş ağ kağız parçalarını xəstədən təxmini yeri soruşulur. Xəstə simulyasiya edirsə onda bu kağızların yerini düzgün söyləməyərək, yalançı hərəkətlərlə özünü biruzə verir. ERQ müayinəsi zamanı çöpcük funksiyasının kəskin pozulması, neqativ b dalğasının mövcudluğu hətta normal göz dibi müşahidə olunan xəstələrdə stasionar gecə korluğunun olmasına dəlalət edir. Tədqiqata daxil olan və toyuq korluğunun olmasını təkid edən bütün xəstələrdə (cədvəl 1) ERQ və iki xəstədə əlavə olaraq GÇP müayinəsi şəklində həyata keçirilmişdir ki, buda hemarolopiyanı inkar etməyə tam əsas vermişdir. Rəng görmənin simulyasiyası Disxromatopsiya hallarının neqativ simulyasiyası adətən hərbi məktəblərə, aviasiya və polis akademiyasına qəbul zamanı, həmçinin sürücülük vəsiqəsi alrkənən müşahidə olunur. Rəng görmə duyğusunun pozulması zamanı normal göz dibi və ERG müayinəsində normal kolbacıq funksiyası müşahidə olunur. Rəng görmə testini psevdopolixromatik İşihara cədvəli (və ya Rabkinin polixromatik cədvəli) vasitəsi ilə təyin etmək olur. Adətən negativ simulyasiya hallarında xəstələr cədvəldəki rəqəmləri düzgün seçmir, bəzən onları yaddaşda saxlamağa can atsalarda onları ifşa etmək çox asan olur. Pozitiv simulyasiya hallarında isə cədvəlin ilk səhifələrindəki rəqəmləri
19 2015/3 (19) ORİJİNAL MƏQALƏLƏR hamını seçə biləcəyini bilməyən xəstələr onları oxumur və simulyasiya etdikləri ifşa olunur. Müşahidəmizdə 3 xəstədə rəng görmənin neqativ simulyasiyası məhz İşiharanın polixromatik cədvəli ilə müayinəzamanı çaşdırıcı fəndlər zamanı aşkar edilmişdir. Bu hallarda gənclərin neqativ simulyasiyalarının məqsədi ali hərbi məktəbə gəbul olmaq və rənggörmə pozgunluğunu gizlətməkdən ibarət idi.
Diplopiyanın simulyasiya halları hərbi həkim komissiyalarında daha çox müşahidə olunmaqdadır. Şikayətlərə əsasən diplopiyaya monokulyar və ya binokulyar müşahidə oluna bilər. Əgər monokulyar diplopiyada göz almasının ön və arxa seqmentlərində ciddi patologiya yoxdursa və okulomotor funksiyalar normaldırsa simulyasiyadan düşünmək lazımdır. Binokulya görmənin yoxlanılması dörd nöqtə testinin aparılması ilə görmənin xarakterinin təyini ilə aparmaq olur. Əgər göz almalarının bütün istiqamətlərdə hərəkəti normal, hər hansı bir hərəkətdə məhdudiyyət yoxdursa Grefenin prizma testini aparmaqla simulyasiyanı aşkarlamaq olar. Bu zaman zəif görən göz diafraqma ilə bağlanır, digər gözün önünə əsası bayıra yüksək dioptrili prizma yerləşdirilərək diplopiya yaradılır. Daha sonra zəif göz açılaraq digər gözdən prizmada ani olaraq götürülür. Əgər diplopiya təkrar həmin qaydada və istiqamətdə müşahidə olunarsa simulyasiya ifşa olunur. Təcrübəmizdə diplopiyanın simulyasiyası görmənin xarakterinin təyini, gözün hərəki funksiyalarının müayinəsi vəprizma testinin aparılması şəklindədəqiqləşdirilmişdir. Keçirilmiş refraktiv cərrahiyyənin neqativ simulyasiyası Hal hazırda keratorefraktiv cərrahi əməliyyatların geniş tətbiqi ilə əlaqədar olaraq ametropiyası olan xəstələrin eksimer lazer korreksiyasından sonra hərbi həkim komissiyalarında şəhadətləndirilməsi zamanı neqativ simulyasiya halları ilə qarşılaşmaq olur. Neqativ simulyasiya hallarında xəstələr lazer korreksiya olunduqlarını inkar edirlər (Minhauzen sindromu) [2]. Bu xüsusilə hərbi məktəblərə daxil olmaq istəyən gənclər arasında müşahidə olunmaqdadır. Lasik korreksiyası, intrakorneal ring implantasiyası və ya radial keratotomiya sonrası buynuz qişanın biomikroskopik müayinəsi yüksək görmə itiliyinə malik bu xəstələrin simulyasiyasını ifşa edir. Fotorefraktiv keratoektomiya (FRK) və Lasek korreksiyası keçirtmiş xəstələrdə isə əgər buynuz qişada səthi subepitelial bulanma belə yoxdursa ancaq keratotopoqrafik müayinədə ablyasiya zonasının xarakter dəyişikliyinə əsasən simulyasiyanı ifşa etmək mümkündür (şək. 2). Şək. 2.Eksimer lazer korreksiyası keçirtmiş və bunu inkar edən xəstədə buynuz qişasının keratotopoqrafik ön saggital və paximetrik xəritələrində ablyasiya zonasını aydın müşahidə etmək olur Bəzən simulyasiya faktının aşkarlanması çoxsaylı müayinə və müşahidələrin nəticəsində üzə çıxır ki, buda həkimin bütün ehtimal olunan göz və ya baş beyin patoloqiyalarının olma riskinin rədd edənə qədər davam edə bilər. Aşağıdakı simulyasiya halı buna misal ola bilər: Bir neçə ay ərzində görməsinin kəskin zəifləməsindən şikayət edən 20 yaşlı gəncin korreksiya olunmayan görmə itiliyi hər iki gözdə 0.05 (Desimal) təyin edilmişdir. Müayinəzamanı göz almasının ön şöbəsi və şüakeçirici mühitləri normal, göz dibi patoloqiyasız və normal gözdaxili təzyiq müşahidə olunmuşdur. Sikloplegiyadan sonrakı refraksiya 1 Dp hipermetrpiya təyin edilmişdir. Xəstənin ikitərəfli görmə sahəsinin kəskin daralmasına baxmayaraq (şək. 3), müayinə otağında və ondan kənarda çox rahatlıqla sərbəst hərəkət edirdi. Xəstənin OKT müayinəsinin nəticəsinə əsasən torlu qişanın bütün qatlarında patologiya aşkarlanmamışdır. GÇP müayinəsi bütün aparmalarda P2 və P100 komponentlərinin latentliyi və amplitudası normal olmuşdur. Baş beyin MRT müayinəsi patologiya aşkar etməmişdir. Son nəticədə FGP və ya simulyasiyaya şübhə ilə, 1 həftə ərzində aparılan çoxsaylı müayinəvə müşahidələrin nəticəsində hərbi xidmətdən yayınmağa çalışan gəncdə simulyasiya faktı aşkarlanmışdır.
20 2015/3 (19) ORİJİNAL MƏQALƏLƏR Şək.3. Simulyasiya edən xəstənin görmə sahəsi Yekun Müasir dövrdə simulyasiyanın çoxsaylı təzahür formalarına rast gəlinir. Müasir diaqnostik müayinə üsullarının tətbiqi bu xəstələrdə simulysasiyanı üzə çıxartmağa imkanlar yaratmışdır. Ancaq bu diaqnostik üsulların həyata keçirilməsindən əvvəl müxtəlif çaşdırıcı və ya dumanlandırıcı testlərin tətbiqi müayinənin ilkin etaplarında simulyasiyanı ifşa etməyə imkan verə bilər ki, buda vaxta və daha bahalı müayinə üsullarının tətbiq olunmasına qənaət etmiş olur. Simulyasiya və ya xəstəliyi təqlid etmə hallarında xəstələrin bütün müayinələrin axıra qədər səbr və təmkinlə keçməməsi və ya hər hansı müayinənin aparılmasına etiraz etməsidəsimulyasiyaya dolayı şübhə yaradır. Son nəticədə simulyasiya halının təsdiqlənməsi xəstələr tərəfindən müxtəlif reaksiya ilə qarşılana bilir. Xüsusilə bir çox xəstə və yaxın qohumları öz etirazını hətta mübahisə şəklində göstərə bilir. Bu səbəbdən həkim oftalmoloq simulyasiya hadisəsini təsdiqlədikdən sonra onlara bütün kliniki müayinələrin nəticələrinin ümidverici olaraq normal olduğunu və bu vəziyyətin zaman içərisində bərpa olacağını bildirməlidir. Bir çox xəstələr bunu çox sakitliklə qəbul edib, bəzi xəstələr isə öz “ifalarından” çıxaraq həkimə sadəcə təşəkkür edirlər. ƏDƏBİYYAT 1. Gandhi R., Amula G.M. Malingering in ophthalmology // Medicinespecialties.Ophthalmology unclassified disorders update, Sep 2, 2009. 2.
Incesu A.I. Tests for malingering in ophthalmology // Int.J. Ophthal., 2013, v.6(5), p.708-717. 3.
Lai H.C., Lin K.K., Yang M.L. et al. Functional visual disturbationsdue to hysteria, 2007,v.30(1), p.87-91. 4.
Trauzettel-Klosinsky S. Functional visual loss and malingering // Clin. Neuroophthalmol., 2007, p.203-214. 5.
Gundogan F.,Sobaci G. Malingering in practice of ophthalmologyclinics // Turk. Klinik. J. Med. Sci., 2010, v.30(2), p.53-60. 6. Jeon J., Oh S., Kyung S. Assesment of visual disability using visualevoked potentials // BMJ Ophthalmol., 2012, v.12, p. 36-42. 7.
Zinkernagel M.S., Pellanda N., Kunz A. Saccade testing todistinguish between non-organic and organic visual-field restriction // Br. J. Ophthalmol., 2009, v. 93(9), p.1247-1450. 8. Raghunandan A., Buckingham R.S. The utility of clinicalelectrophysiology in a case of nonorganic visual loss // Optometry, 2008, v.79(8), p.436-443. 21 2015/3 (19) ORİJİNAL MƏQALƏLƏR Касимов Э. М., Гусейнли С.Ф ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СИМУЛЯЦИИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ И ЗНАЧИМОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ЕЕ ДИАГНОСТИКИ
РЕЗЮМЕ
Цель– с помощью современных диагностических методов и соответствующих тестов выявить случаи симуляции. Материал и методы В настоящее исследование было включено 42 больныхс различными проявлениями симуляции. Материал был взят из проходивших военную комиссию молодых лиц в возрасте 18-35 лет (24±4,5). Всем пациентам были проведены следующие стандартные методы исследования: определение остроты зрения,рефракция до и после циклоплегии, тонометрия, биомикроскопия переднего и заднего отрезка глазного яблока. В зависимости от характера симуляции были проведены дополнительные методы исследования: компьютерная периметрия поля зрения (Tomey); электрофизиологические исследования (ROLAND CONSULT – Super colour-Ganzfeld 0450 SC, Германия) – электроретинография (ЭРГ), определение зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), оптическая когерентная томография (ОКТ – Cirrus HDOCT, Model 300), кератотопография (WaveLight® ALLEGRO Oculyzer, Alcon) роговицы, а также цветотест и различные тесты в виде заблуждения и затуманивания.
Почти все глазные сенсорные и моторные функции, включая остроту зрения, поле зрения, цветовое и ночное зрение были предметом моделирования,а также проявление синдрома Мюнхаузена, которое являлось скрыванием перенесенного кераторефракционного вмешательства.В каждом конкретном случае для выявления симуляции были использованы различные тесты и методы исследования, что нашло свое отражение в настоящей работе. Заключение В настоящее время встречаются многочисленные формы проявления симуляции. Врач должен быть искусным в выборе наиболее подходящего теста среди тех, которые являются наиболее предпочтительными и легко используемыми методами в офтальмологической практике. Применение современных диагностических методов исследования позволяет выявить и объективно подтвердить симуляцию. Однако, применение различных тестов в виде заблуждения или затуманивания на первых этапах обследования до использования этих диагностических методов позволяет сэкономить время и не прибегать к использованию дорогостоящих обследований. Kasimov E. M., Huseynli S. TESTS FOR THE MALINGERING IN OPHTHALMOLOGY AND USE OF MODERN DIAGNOSTIC METHODS FOR İTS DİAGNOSİS.
SUMMARY
Aim–to identify different cases of simulation and in each case, using appropriate tests or modern diagnostic methods to expose them. 22 2015/3 (19) ORİJİNAL MƏQALƏLƏR Material and methods The present study included 42 patients with various forms of simulation. The material was taken from The Military Medical Commission among young men aged 18-35 years (24 ± 4,5).To all patients there were conducted the following standard methods: visual acuity, refraction before and after cycloplegia, tonometry, slit- lamp and indirect ophthalmoscope evaluation of an anterior and posterior segment of the eye. Depending on the nature of the simulation there were additional methods of examination: computer perimetry of visual field (Tomey); electrophysiological studies (ROLAND CONSULT – Super colour-Ganzfeld 0450 SC, Germany) – electroretinography (ERG), the definition of visually evoked potentials (VEP), optical coherence tomography (OCT (Cirrus HD OCT, Model 300)), corneal topography of the cornea, color test and encouraging the patients different tests, such as confusion or fogging were performed. Results Almost all ophthalmic sensory and motor functions including visual acuity, visual field, color vision and night vision can be the subject of simulation and Munchausen syndrome to refractive surgery denial. Examiner must be skillful in selecting the most appropriate test. In each case to identify the simulation there were used the various tests and diagnostic methods, that is reflected in this paper.
At present the simulation may be manifested with a wide range of spectrum from conversion to malingering. Currently, there are numerous forms of simulation. The examiner should be skilful at choosing the most appropriate test among those which are most preferred and easy methods used in ophthalmic practice. The use of modern diagnostic methods of examination reveal and objectively corroborates the simulation. However, the use of different tests such as confusion or fogging in the early stages of the examination makes it feasible to save the time and to use the expensive diagnostic methods. Korrespondensiya üçün: Qasımov Elmar Mustafa oğlu, tibb elmləri doktoru, professor, akad. Zərifə Əliyeva adına Milli Oftalmologiya Mərkəzinin direktoru Hüseynli Samirə Fərhad qızı, akad. Zərifə Əliyeva adına Milli Oftalmoloqiya Mərkəzinin kiçik elmi işçisi Tel.: (99412) 569-09-07, (99412) 569-09-47 Ünvan: AZ1114, Bakı ş, Cavadxan küç, 32/15 Email: samirahuseynli@yahoo.com; administrator@eye.az: www.eye.az Yüklə 1,26 Mb. Dostları ilə paylaş:
|