Pedijatrijskoj anesteziji airway assessment in pediatric anaesthesia
Yüklə 58,6 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- PEDIATRIC ANAESTHESIA Sažetak.
- Ključne reči
- Rad je saopšten na Drugom internacionalnom sim- pozijumu o pedijatrijskom disajnom putu, Pod- gorica (maj, 2014. god.)
- Uzroci problematičnog disajnog puta
- Definisanje problematičnog disajnog puta kod dece
- Skrining testovi za procenu problematičnog disajnog puta kod djece
- LEMON
- Literatura
| PROCJENA DISAJNOG PUTA U PEDIJATRIJSKOJ ANESTEZIJI AIRWAY ASSESSMENT IN PEDIATRIC ANAESTHESIA Sažetak. Procjena otežanog disajnog puta kod pedi- jatrijskih bolesnika bez vidljivih anomalija je zaht- jevan posao za anesteziologa. Anatomske i fiziološke specifičnosti neonatusa, odojčadi i djece, koji se pod- vrgavaju anesteziološkim procedurama, zahtijevaju posebnu procjenu i pripremu i bolesnika i anesteziologa u zbrinjavanju i održavanju disajnog puta. Cilj ovog preglednog članka jeste upoznati anesteziologe sa tes- tovima koji se najčešće koriste u procjeni disajnog puta kod djece i identifikacija potencijalno otežanog disa- jnog puta kod pedijatrijskog bolesnika.
ric patients with no apparent anomaly is a tedious job for the anesthesiologist. Anatomical and physiological specificity of neonates, infants and children who are subjected to anesthesiology procedures require special assessment and prepare pediatric patients and anesthe- siologist in the care and maintenance of the airway. The aim of this review article is to familiarize anesthesiol- ogists with tests that are commonly used in the assess- ment of the airway in children and the identification of potentially difficult airway in pediatric patients. 616-089.163-053.2 209724172 PROCENA DISAJNOG PUTA U PEDIJATRIJSKOJ ANESTEZIJI Marijana Karišik 1 , Dušanka Janjević 2 , Vladimir Dolinaj 2 , Dušica Simić 3,4 , Ana Mandraš, 3 Nevena Kalezić 4,5 1 Odjeljenje anestezije, Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore, Podgorica 2 Služba za anesteziju, Klinika za bolesti uva, grla i nosa, Klinički centar Vojvodine, Novi Sad 3 Služba za anesteziju, Univerzitetska dečja bolnica, Beograd 4 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 5 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd 1 Department of Anesthesiology, Institute of Children Deseases, Clinical Center of Montenegro, Podgorica 2 Department of Anesthesiology, Clinic for Ear, Nose and Throat, Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad 3 Department of Anesthesiology, University Children Hospital, Belgrade 4 School of Medicine University of Belgrade 5 Center for Anesthesiology and Reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade
intubacija Key words: assessment, airway, children, difficult intubation Adresa autora: Marijana Karišik, Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore, Ljubljanska bb, Podgorica, tel: + 382 69 700 008, e-mail: marijana.karisik@gmail.com Marijana Karišik 1 , Dušanka Janjević 2 , Vladimir Dolinaj 2 , Dušica Simić 3,4 , Ana Mandraš, 3 Nevena Kalezić 4,5 Uvod P odaci iz literature ukazuju na to da je oko 13% prijavljenih perioperativnih respiratornih problema, povezano sa otežanom intubacijom, kada je u pitanju pedijatrijska anestezija 1 . Ovaj
podatak pokazuje značaj predviđanja i procjene otežanog disajnog puta kod djece. Studije o procjeni otežanog disajnog puta kod pedijatrijskih bolesnika, bez vidljivih anatomskih urođenih anomalija, još uvek nisu dale jasne odgovore na pitanje egzaktne procene problematičnog disajnog puta. Prediktori koji se koriste u procjeni disajnog puta i otežane intubacije kod odraslih bolesnika su opisani i razvijeni, dok u pedijatrijskoj populaciji nisu u toj meri 1 . Priprema i kontinuirana edukacija anesteziologa i njegovog tima u prepoznavanju i zbrinjavanju disajnog puta kod pedijatrijskih bolesnika, od suštinske je važnosti i stoga ključ uspjeha u upravljanju kompromitovanim disajnim putem kod djece 2 . Rad je saopšten na Drugom internacionalnom sim- pozijumu o pedijatrijskom disajnom putu, Pod- gorica (maj, 2014. god.) The paper was presented at the Second Internation- al Symposium on pediatric airway, Podgorica (May, 2014). 308 SJAIT 2014/5-6 Uzroci problematičnog disajnog puta Anatomske i fiziološke razlike između odojčadi, djece i odraslih, čine čak i normalan disajni put kod djece teškim za anesteziologa koji rade u odjeljenju sa malim brojem pedijatrijskih hirurških procedura 3 . Prisustvo urođenih ili stečenih problema kod djece povećava rizik kada je zbrinjavanje disajnog puta tokom hirurške procedure u pitanju. Disajni put kod djece mogu kompromitovati kongenitalna i stečena stanja 4 . Kongenitalna oboljenja udružena sa mogućnosšću otežane intubacije su sledeća: Pjer- Robinov sindrom (mikrognatija, macroglossia, rascep mekog nepca), Tričer-Kolinsov sy. (aurikularne i očne mane, malarna imandibularni hipoplazija), Goldenharov sy. (asimetrija lica, aurikularne i očne mane, malarna i mandibularna hipolazija), Daunov sy. (anomalije nosa, makroglosija), Kipel-Feilov sy. (kongenitalna fuzija vratnih prsljenovima sa ogranicenom pokretljivošću vrata) i dr 4 .
uzrok problematičnog disajnog puta u dječijem uzrastu su sljedeća: supraglotični edem larinksa (epiglotitis), subglotično suženje larinksa (krup), intraoralni apscesi (sa distorzijom disajnih puteva i retrofaringealnim trizmusom), Ludvigova angina (sa distorzija disajnih puteva i retrofaringealnim trizmusom), artritisi (reumatoidni artritis temporomandibularnog zgloba, krikoaritenoidni artritis, ankilozirajući spondilitis cervikalne kičme, rjeđe ankiloza temporomandibularnog zgloba - koji svi za posljedicu imaju nedostatak mobilnosti cervikalne kičme), benigni tumori orofarinksa, opekotine, trauma, gojaznost (sa kratkim i širokim vratom, tkiva u višku orofarinksa, apneje u spavanju), akromegalija (sa makroglosijom, prognatizmom) i dr. 4 Preoperativna procjena anatomskih i kliničkih faktora, detaljna heteroanamneza od roditelja i anamneza, kompletna preoperativna priprema uključujuči i radiološke procedure, detaljan klinički pregled i konsultacije subspecijalista,od suštinske su važnosti u identifikaciji potencijalno otežanog disajnog puta kod djece 5 .
problemi tokom prethodne anestezije, prisustvo hipoksemije (pulsna oksimetrija, cijanoza), ograničena mobilnost vrata, hipoplazija mandibule, ograničeno otvaranje usta, asimetrično lice uključujući abnormalnosti ušne školjke, stridor, bi trebalo da upozore anesteziologa o potencijalno problematičnom disajnom putu kod djece 6 . Do danas ne postoje potpuno pouzdani skrining testovi za identifikaciju teškog disajnog puta u pedijatrijskoj populaciji.
Američko udruženje anesteziologa (ASA, American Society of Anaesthesiologists) definiše težak disajni put kao kliničku situaciju u kojoj konvencionalno obučen anesteziolog sa iskustvom ima problema sa ventilacijom na masku bolesnika, ili problema sa intubacijom bolesnika ili, i jedno i drugo
7 . Otežana ventilacija na masku, po ASA definiciji, je klinička situacija u kojoj konvencionalno obučen anesteziolog sa iskustvom, prilikom ventilacije bolesnika pozitivnim pritiskom i 100 % kiseonikom, ne može postići saturaciju iznad 90% 7 .
kada nije moguće konvencionalnom laringo- skopijom vizuelizirati glotis i strukture na ulazu u larinx 7
Otežanu intubaciju je teško definisati kod pedijatrijskih bolesnika. Svodi se na definicije koje se temelje na broju neuspješnih pokušaja intubacije u određenoj jedinici vremena. Uspješnu intubaciju pedijatrijskih bolesnika je lakše definisati. Politis i saradnici povezuju uspješnu intubaciju kod djece sa vremenom indukcije u anesteziju i starosne grupe pacijenata, tako da je utrvđeno da su ove dvije varijable prediktori uspešne intubacije kod djece. Indukciono vreme u 80 % uspješnih intubacija je 137 sekundi za uzrast djece 1-4 godine, i 187 sekundi za uzrast djece od 4-8 godina 8 .
disajnog puta kod djece Malampatijeva klasifikacija (Mallampati) u procjeni disajnog puta je skrining-test koji se najčešće kopristi u adultnoj populaciji 9 .
postići zadovoljavajući stepen saradnje, koristi se modifikovani Malampati skor tzv.”najbolji orofaringealni prikaz” (best oropharyngeal view).
PROCENA DISAJNOG PUTA U PEDIJATRIJSKOJ ANESTEZIJI 309
On se izvodi tako što pacijent otvori usta, bez foniranja (kao i kod odraslih), ali bez protruzije jezika (za razliku od odraslih), pa se depresorom jezika (špatulom) potiskuje i fiksira baza jezika 1,9 .
Tako se vizualizuje orofarinx. Prikazane strukture se klasifikuju na isti način kao kod odraslih: Klasa I: vizuelizacija tvrdog i mekog nepca i uvule široko (predviđa laku intubaciju). Klasa II: vizuelizacija tvrdog i mekog nepca i uvule pod malo manjim uglom (mogući manji problemi prilikom intubacije). Klasa III: vizuelizacija tvrdog i mekog nepca i djelimicno vidljiva uvula (predviđa otežanu intubaciju). Klasa IV: nisu vidljivi ni tvrdo ni meko nepce ni uvula (gotovo nemoguća intubacija). Kormak-Lihenova klasifikacija (Cormack, Lehane) je sistem procjene disajnog puta kako kod djece tako i kod odraslih. Zasnovan je na vizuelizaciji glotisa direktnom laringoskopijom 10 .
vidljive. Gradus II: Zadnji dio glotisa je vidljiv i donji segment glasnih žica. Gradus III: Samo epiglotis može da se vidi. Predviđa tešku intubaciju. Gradus IV: Ni epiglotis ni glotis se ne mogu vidjeti. Predviđa veoma tešku intubaciju. Tiromentalno rastojanje je jedan od najčešće korišćenih skrining testova. To je rastojanje od tiroidne hrskavice do vrha brade. Merenje se vrši kada je glava pacijenta u potpunosti ekstendirana. Ona pomaže u određivanju odnosa laringealne i faringealne ose i ugla koji zaklapaju. Ako je rastojanje manje od 3 poprečna prsta teško se može postići poravnavanje osa disajnih puteva, a manje prostora je na raspolaganju za pomjeranje jezika u usnoj duplji. Sternomentalno rastojanje je rastojanje od manubrijuma do vrha brade pri kompletnoj ekstenziji glave. Normalno rastojanje je 12 poprečnih prstiju. Ukoliko je manje, prvenstveno se očekuje problem u ventilaciji na masku. Pokretljivost atlanto-okcipitalnog zgloba (tj. pokretljivost vrata) je još jedan često korišćeni skrining-test za procjenu disajnog puta kako, djece tako i odraslih. Ograničena ekstenzija vrata (LEN, limited extension of neck, engl.) je jedan od najvažnijih prediktora otežane intubacije, koji je jednostavan za izvođenje, pa se koristi i u hitnim stanjima za procenu disajnog puta. Normalna ekstenzija vrata je 35 stepeni. Normalna fleksija je kada vrh brade dodiruje grudni koš. Smanjenje ekskurzija ovog zgloba, ograničava pokretljivost vrata, a samim tim i adekvatnu laringoskopiju i intubaciju jer osovinu larinksa pomjera prema naprijed. Mogućnost otvaranja usta, odnosno razmak između gornjih i donjih sekutića, ukazuje ujedno i na pokretljivost temporo mandibularnog zgloba. Ukoliko je otvor usta smanjen, nastaje problem prilikom laringoskopije zbog blizine sjekutića i veličine laringoskopa. Detaljna evaluacija disajnog puta, uzrastna dob bolesnika i kombinacija sledećih skoring testova: rastojanje između sjekutića, pokretljivost vrata i sternomentalno rastojanje izdvajaju se u literaturi kao prediktori otežane ventilacije na masku 11 . Kombinacija skoring testova modifikovani Malampati i tireomentalno rastojanje, uz uzrastnu dob pacijenta i detaljnu evaluaciju disajnog puta, u literturi se izdvajaju kao prediktori otežane intubacije 11 . LEMON je akronim, koji je uveo Rid (Reed) 2005.g. za procenu disajnog puta (odraslih) u hitnim stanjima, a može se koristiti i kod djece 12 . L = Look externaly- Pogled spolja (facijalna traume, veličina sjekutića, veličina i položaj brade, veliki jezik)
2 (procenjuje se: rastojanje između sjekutića, tireo –hioidno rastojanje i hioido-mentalno rastojanje)
stanja kao epiglottitis, peritonsillar apsces, trauma ili prisustvo jednog od četiri kardinalna znaka opstrukcije, pre svega stridora) N = Neck mobility – pokretljivost vrata Pored pomenutih, postoji još čitav niz skrining testova koji služe za predikciju problematičnog disajnog puta. Iako ima blizu pedeset prediktora, ni jedan od njih pojedinačno (izolovano) nema dovoljnu prediktivnu vrijednost 13,14 . Zbog toga je preporuka da se koristi kombinacija više testova, kao i da se izbor testova prilagođava patologiji, tj. morbiditetu specifičnih subpopulacija bolesnika (napr. urgentna stanja, gojazni bolesnici, dijabetičari, endokrini poremećaji, urođene anomalije isl.) 13,14 . Literaturni podaci pokazuju da se na ovaj način povećava senzitivnost i prediktivna 310 SJAIT 2014/5-6 snaga skrining-testova za procjenu problematičnog disajnog puta 15 .
Uprkos uvođenju sve većeg broja prediktora za procjenu disajnog puta, još uvek nije pronađen idealan skrining test koji bi imao visoku specifičnost, senzitivnost i prediktivnu vrijednost. Ovaj problem je još veći u pedijatrijskoj nego u adultnoj populaciji, budući da kod dece postoji i dodatno ograničenje, vezano za nedovoljnu kooperabilnost prilikom izvođenja skrininga u tom uzrastu. Preporučuje se detaljna evaluacija disajnog puta jer kombinacija više skoring sistema daje bolju predikciju otežane intubacije i/ili ventilacije na masku.
1. Santos-Viera AP, Mathias-Telles LA, Gozzami JL, Watanabe M. Difficult intubation in children: Applicability of the Mallampati Index. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2011; 61(2):156-62 2. Vilardel M, Schumcker E, Andru E. Incidenceof difficult airway in a pediatric tertiary hospital. Europien Journal of Anesthesiology. 2013;30:269-73 3. Petrov-Bojičić I, Milojević I, Simić D, Stević M, Kalezić N. Fiziološke razlike između dece i odraslih. SJAIT. 2013; 35(7-8):347-53 4. Aggarwal A, Sharma KR, Verma UC. Evaluation of difficult airway predictors in pediatric population as a clinical investigation. Anaesthesia and Clinical research. 2012; 11(3):256-63 5. Schudt A, Weiss M, Engelhardt T. The pediatric airway: Basic principles and current developments. Europien Journal of Anaesthesiology. 2014; 31(6):293-9 6. Gupta S, Sharma KR, Jain D. Airway Assessment: Predictors of difficult airway. Indian Journal of Anaesthesia. 2005; 49(4):257-62 7. Jeffrey L, Corin A, Robert A, et al. Practice Guidelines for management of the difficult airway: An updates report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. 2013;118(2):251-70 8. Politis GD, Frankland MJ, James RL, Reville JF, Rieker MP, petree BC. Factors associated with successful tracheal intubation of children with sevoflurane and no muscle relaxant. Anaesthesia and Analgesia. 2002; 95(3):615-20 9. Mallampati SR, Gatt SP, Guigino LD, et al. A clinical sign to predict difficult intubation; A prospective study. Can Anesth Soc J. 1985; 32:429-34 10. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anesthesia. 1984; 9:1105-11 11. Serocki G, Bein B, Scholz J. Management of the predicted difficult airway: A comparasion of conventional blade laryngoscopy with video-assisted blade laryngoscopy and the Glidescope. Europien Journal of Anaesthesiology. 2010; 27(1):24-30 12. Reed et al. Can an airway assessment score predict difficalty at intubation in the emergency department?Emerg Med J. 2005; 22:99-102 13. Kalezić N, Palibrk I, Videnović N, Sabljak V, Janjević D, Simić D. Disajni put i arteficijalna ventilacija pluća. U: Kalezić N: Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini, Medicinski fakultet, Beograd, 2013;1:21-84 14. Janjević D, Kalezić N, Petrov- Bojičić I, Mandraš A, Simić D, Dimitrijević M. Urgentna stanja u otorinolaringologiji vezana za kompromitovani disajni put. U: Kalezić N: Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini, Medicinski fakultet,Beograd, 2013; 31:623-34 15. Shah PN, Sundaram V. Incidence and predictors of difficult mask ventilation and intubation. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012; 28(4):451-5 Yüklə 58,6 Kb. Dostları ilə paylaş:
|