Pengumpulan data identitas data



Yüklə 34,29 Kb.
tarix18.05.2018
ölçüsü34,29 Kb.
#44931

0FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA BERENCANA



  1. PENGUMPULAN DATA

  1. IDENTITAS DATA


Nama Suami : Tn.A

Umur : 33 tahun

Agama : islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : swasta

Suku/ bangsa : Aceh/indonesia

Alamat : Jeulingke

Nama : Ny.E

Umur : 27 tahun

Agama : islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Suku/ bangsa : Aceh/Indonesia



Alamat : Jeulingke



  1. ANAMNESA ( DATA SUBJEKTIF )

Pada tanggal : 26-06-2015 pukul : 16.00 WIB

  1. Alasan Kunjungan ini : ingin memakai alat kontrasepsi

  2. Keluhan Utama : tidak ada

  3. Riwayat Menstruasi :

  • Menarche : umur 12 tahun

  • Siklus : 28 hari

  • Lamanya : 7 hari

  • Banyaknya : 3x ganti duk

  • Dismenorrhoe : Tidak ada

  • Teratur/ tidak : Teratur

  • Konsistensi darah : Kental



  1. Riwayat Kehamilan :

  • Jumlah anak laki-laki yang hidup : -

  • Jumlah anak perempuan yang hidup : 2 orang

  • Jumlah anak yang lahir, kemudian + : 2 orang

  • Jarak persalinan anak yang terakhir : 6 ½ tahun




  1. Riwayat Keluarga Berencana

  • Pernah mendengar tentang KB : ya

  • Dari mana : bidan

  • Sebelumnya pernah menjadi akseptor KB : ya

  • Jenis kontrasepsi yang pernah dipakai : suntikan

  • Lamanya menjadi akseptor : 6 tahun

  • Alasan berhenti menjadi akseptor : ingin mempunyai

anak lagi

  • Konseling tentang kontrasepsi : ya

  1. Riwayat Penyakit

Penyakit yang pernah diderita

  • Cardiovaskular : tidak ada

  • Metabolik : tidak ada

  • Reproduksi : tidak ada

  • Sistemik : tidak ada

  • Tumor : tidak ada

  • Saluran Pernafasan : tidak ada

  • Alergi : tidak ada




  1. Riwayat Psikososial

  • Hubungan dengan keluarga : baik




  1. Latar Belakang Sosial Budaya

  • Kebiasaan dalam keluarga : tidak ada

  • Kebiasaan berobat : ke fasilitas kesehatan




  1. Dukungan Keluarga

  • Apakah suami mengerti tentang KB : ya

  • Apakah suami pernah mendapatkan informasi tentang KB : ya

  • Dari mana : bidan

  • Apakah suami setuju mengizinkan ibu untuk menjadi

Akseptor KB : ya

  • Apakah suami pernah menggunakan alat kontrasepsi : pernah

  • Jenis alat kontrasepsi yang dipakai : kondom




  1. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

  1. Keadaan Umum : baik

  2. Tanda Vital

  • TD : 110/80 mmHg

  • Temperatur : 36oC

  • BB : 79 kg

  • Pols : 80 x/menit

  • RR : 21 x.menit

  • TB : 158 cm




  1. Inspeksi

Conjungtiva : tidak pucat

Muka : cloasma : normal

Oedema : tidak ada

Jerawat : ada

Mulut : normal

Stomalitis : -

Hidung : normal


  • Leher : kelenjar Gondok : tidak ada

Tumor : tidak ada

Nyeri : tidak ada



  • Perut : penebalan kulit perut : ya

Kelainan pada perut : tidak ada

  • Alat kelamin : varices : tidak ada

Polip pada vagina : tidak ada

Kelainan lain : tidak ada



  • Rectum : Varices : tidak ada

  • Tungkai : Oedema : tidak ada

Varices : tidak ada



  1. Palpasi




  1. Auskultasi

  • Keadaan jantung : baik

  • Keadaan paru- paru : baik




  1. INTERPRETASI DATA : -




  1. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL : -




  1. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABERASI : -




  1. RENCANA MANAJEMEN : -



Yüklə 34,29 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə