Periferik sinirlerde olan basıncın neden olduğu yapısal ve fonksiyonel deformasyonun iyi anlaşılabilmesi için periferik sinir histolojisi George and Smith, 1996; Sağlam ve ark., 1997; Quan and Bird, 1999; Rempel et al



Yüklə 130,67 Kb.
səhifə1/2
tarix20.09.2017
ölçüsü130,67 Kb.
  1   2


--


4.3. Tartışma


Bazı periferik sinirlerin seyirleri sırasında içinden geçtikleri anatomik yapıların daralması, travmalar, kas kontraksiyonları, ödem, tümörler ve şeker hastalığı gibi metabolik hastalıkların etkisiyle basınca maruz kalıp tuzak nöropatisine yakalandığı bildirilmektedir (Powell and Myers, 1986; Kumar et al., 1988; Dahlin and Lundborg, 1990; Delfiner, 1996; George and Smith 1996; Rempel et al., 1999). Tuzak nöropatilerinin, beşeri hekimlikte en sık karşılaşılan periferik sinir rahatsızlıkları arasında olduğu bilinmektedir (Mackinnon et al., 1984; Stock, 1991; Anto and Aradhya, 1996; Delfiner, 1996; Toomingas et al., 1999; Mazurek and Shin, 2001; Pascerelli and Hsu, 2001). Köpeğin periferik sinirlerinin seyir ve innervasyon bakımından insana benzerlik göstermesine karşın, köpeklerde tuzak nöropatisini bildiren sınırlı sayıda literatürle karşılaşılmaktadır (Walker, 1981, Sorjonen et al., 1990). Bu durum sadece klinik bulgularla tuzak nöropatisi tanısının çok güç olması ve bu nedenle dikkatlerden kaçmış olabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışmada başlangıç aldıkları plexus brachialis’ten ön bacağın distaline kadar olan uzun seyirleri boyunca birçok kas arasından ve kanal içinden geçen, geniş bir innervasyon alanına sahip olan ve bu özellikleri nedeniyle tuzak nöropatisi şekillenme olasılığı en yüksek olan nervus radialis, nervus ulnaris ve nervus medianus seçilmiştir. Ayrıca, n. radialis’in paralizinin ciddi fonksiyon bozukluklarına yol açması, n. medianus ve n. ulnaris’e ilişkin paralizlerin sinsi bir seyir göstermesi nedeniyle klinik açıdan başat rol oynamaları da bu sinirlerin seçiminde etkili olmuştur.

Periferik sinirlerde olan basıncın neden olduğu yapısal ve fonksiyonel deformasyonun iyi anlaşılabilmesi için periferik sinir histolojisi (George and Smith, 1996; Sağlam ve ark., 1997; Quan and Bird, 1999; Rempel et al., 1999), periferik sinir vaskularizasyonu (Anto and Aradhya, 1996; Delfiner, 1996), sinir iletimini etkileyen yapısal değişimler (Ertekin, 1977; Dahlin and Lundborg, 1990; Oh 1993; George and Smith, 1996; Quan and Bird, 1999) ile sinir iletimini etkileyen fiziksel ve fizyolojik etmenlere ilişkin kaynaklardan yararlanılmıştır (Ertekin, 1977; Noyan, 1980; Taner 1998 Stalberg and Falck, 1993; Oh, 1993).

Elektronörografi (ENG), sinir iletim hızı ve kasların elektriksel aktivitesini ölçmeye yarayan, nöroloji kliniklerinde nöropatiler ve miyopatilerin teşhisinde kullanılan en iyi yöntemdir. Periferik nöromusküler sistemin fonksiyonel durumunu objektif olarak ortaya koyan ENG, temel olarak motor ünite ve bozukluklarını inceleyerek bir çizgili kastaki parezi, atrofi ve anormal yorgunluk hallerinde bu klinik bozukluğun fizyolojisini ve lokalizasyonunu göstermektedir. ENG bulguları etiyolojik bir tanı vermekten çok lezyonun lokalizasyonu, şiddeti hakkında sayısal objektif veriler ortaya koyarak, klinik tablo ile birlikte tanıya gidilmesinde yardımcı olmaktadır (Ertekin, 1977; Oh, 1993; Oliver et al., 1997; Preston and Shapiro, 1998; Quan and Bird, 1999; Podnar and Vodusek 2001). Özetle elektronörografik incelemelerin amacı, oluşmuş fizyopatolojik değişikliklerin boyutu ve türüne ilişkin bilgi edinmektir. Elde edilen sonuçlar, olayın patolojisine ilişkin en muhtemel tanı seçeneklerinin göz önüne alınması ve klinik özelliklerle uyumlu bir kesin tanıya ulaşılmasını sağlamaktadır (Krarup, 1999). Tuzak nöropatisinin teşhisinde lezyonun anatomik yerleşimi ve derecesi hakkında böylesine önemli bulgular sunduğu içindir ki bu tez çalışmasında elektronörografi yönteminden ağırlıklı olarak yararlanılmıştır.

ENG yöntemi, günümüzde ucuz oluşu, kullanım kolaylığı ve önemli veriler ortaya koyması nedeniyle hem küçük hayvan kliniklerinde (de Lahunta 1983; Maxie 1997, Oliver et al., 1997; Akın ve Beşaltı, 2000) hem de büyük hayvan kliniklerinde (Maxie, 1997) kas elektriksel aktivitesi ve sinir iletiminin ölçümü için rutin kullanıma girmiş durumdadır. Bu çalışmada elde edilen elektrofizyolojik bulguların ENG’nin ülkemizdeki Veteriner kliniklerinde de rutin olarak kullanımına ivme kazandırması beklenmektedir.

Ancak sinir iletim hızının fizyolojik parametreler (yaş, vücut ağırlığı, cinsiyet, vücut ısısı, vb.) ve fiziksel koşullardan (çalışma tekniği, laboratuar ortamı sıcaklığı vb.) önemli derecede etkilendiği görülmüştür (Lee and Bowen, 1975; Delbeke et al., 1978; Halar et al., 1980; Hennessey et al., 1994; Quan and Bird, 1999). Diğer taraftan sinir iletim hızının bireyler arasında ve aynı teknik ekipmanın kullanıldığı farklı laboratuarlarda farklı değerler gösterdiği de bilinmektedir (Bleasel and Tuck, 1991; Amarenco and Kerdraon, 2000).

Yaş, sinir iletim hızına etki eden oldukça önemli değişkenlerden birisidir (Lang et al., 1977; Stetson et al., 1992, Oh, 1993; Garcia et al., 2000). Yeni doğan bebeklerde sinir iletim hızı değerlerinin yetişkinlere göre %50 oranında az olduğu bilinmektedir (Ertekin, 1977; Oh, 1993). Köpeklerde motor sinir iletim hızının yaş ile olan ilişkisi araştırılmıştır. Köpeklerin yetişkin sinir iletim hızı değerlerine 6-12 aylık dönemde ulaştığı ve 1. yaştan 7. yaşa kadar bu değeri koruduğu ve 7. yaştan sonraki dönemde yavaşlama eğiliminde olduğu ancak 9. yaştan sonraki her yıl, sinir iletim hızının %10 oranında azaldığı görülmüştür (Swallow and Griffiths, 1977). Bu çalışmada, çalışma sonuçlarının olumsuz yönde etkilemesini en düşük seviyede tutabilmek amacıyla yaş dağılımı 8 ay – 9 yıl (yaş ortalaması 28,25  5,08 ay) olan köpekler kullanılmıştır. Yani elde edilen değerler yetişkin köpeklerin sinir iletim değerlerini yansıtmaktadır. Yaşın sinir iletimi üzerine etkisi düşünüldüğünde, çalışma materyalinin seçiminin yaş açısından uygun olduğu görülmektedir.

Sinir iletimine etki eden diğer bir faktör olan sıcaklığın etkisini araştırmak üzere insanlarda gerçekleştirilmiş çok sayıda çalışma bulunmaktadır (Delbeke et al., 1978; Halar et al., 1980; Bolton et al., 1981, 1982; Hopf ve Maurer, 1990). İnsanlarda motor sinir iletiminde 29-38 0C arasındaki sıcaklıkta 1 0C’lik bir azalmanın 2,4 m/sn’lik bir yavaşlamaya sebep olduğu tespit edilmiştir. Duyusal sinir iletiminde ise 21-36 0C’ler arası 1 0C’lik azalma iletim hızının 0,2 m/sn uzamasına neden olmaktadır (Oh 1993). Köpeklerde sıcaklığın sinir iletimi hızı üzerine etkisini araştıran sınırlı sayıda çalışmaya rastlanmıştır. Lee ve Bowen (1975) köpeklerde n. ulnaris’in iletim hızını 37 0C ve 20 0C’de ölçmüşler ve sırasıyla 567.6 m/sn, 316.3 m/sn değerlerini elde etmişlerdir. Ayrıca, 37 0C ve 20 0C ler arası 1 0C’lik ısı düşüşünün iletim hızında yaklaşık olarak 1.7 m/sn azalmaya neden olduğunu da bildirmişlerdir. Bu çalışmada ise tüm sinir iletimi uygulamaları sıcaklığı 24-28 0C olan laboratuar ortamında kaydedilmiştir. Uygulamalar laboratuar ortamında köpekler 1 saat bekletildikten sonra gerçekleştirilmiştir. Böylece ortam sıcaklığının sinir iletimi hızı üzerine olan değişkenlik etkisinin olabildiğince önüne geçilmeye çalışılmıştır.

Anestezik ilaçların sinir iletim hızını farklı derecelerde etkilediği bilinmektedir (Van Nes, 1985). Bununla birlikte, sinir iletim çalışmalarında en iyi sonucun uygulama yapılacak olan extremitenin hareketsizliğiyle sağlandığı saptanmıştır. Aksi takdirde hareketliliğin artefakt (parazit) oluşumuna neden olacağı belirtilmiştir (Oh, 1993). Diğer taraftan sinir iletim çalışmaları hayvanlar için rahatsızlık verici bir uygulamadır. Zira anestezi altına alınmamış bir köpeğin uygulama sırasındaki elektrik uyaranını tolere etmesi mümkün değildir. Bu durum çalışma sonuçlarını olumsuz yönde etkileyerek güvenilirliğini azaltacak, hatta çalışmayı yapılamaz hale getirebilecektir. Bu nedenle mevcut çalışmada tüm köpeklere standart anestezi protokolü uygulanarak, anestezik maddelerin olası etkisinin çalışma sonuçlarında farklılığa yol açmasının önüne geçilmeye çalışılmıştır. Literatürde (Van Nes and Van Den Brom, 1986; Steiss and Argue, 1987; Turan and Bolukbası, 2004) hayvanlara ilişkin tüm ENG bulguları, genel anestezi altında alınmış olduğundan, verilerin tartışılması açısından bir sorunla karşılaşılmamıştır.



İnsanlarda cinsiyetin sinir iletim hızına etkisi konusunda ortak bir görüş bulunmamaktadır (Oh, 1993). Bazı araştırıcılar kadınlarda (Lafratta and Smith, 1964; Pickett, 1982; Robinson et al., 1993) bazı araştırıcılar da erkeklerde sinir iletiminin daha hızlı olduğunu bildirmektedir (Lang et al 1977). Bununla birlikte cinsiyetin sinir iletimi hızına etkisinin olmadığı yönünde çalışmalar da bulunmaktadır (Wagman and Lesse, 1952; Wyrick and Duncan, 1970). Van Nes ve Van Den Brom (1986) köpeklerde cinsiyetin, nervus ulnaris ve nervus radialis’in iletim hızına etkisinin istatistiksel olarak önemsiz olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada, sadece nervus ulnaris’in epicondylus medialis’in proximalden uyarımı ve beşinci parmağın lateralinden kayıtlanmasıyla elde edilen duyusal sinir aksiyon potansiyelinin latansı dişi köpeklerde erkeklerden elde edilen değerlerden daha büyük olarak saptanmıştır. Diğer tüm latans değerleri erkeklerden elde edilen değerlerden küçük olarak tespit edilmiştir. Bu sonuçlar, dişilerde latans değerlerinin daha kısa olduğu, dolayısıyla sinir iletim hızının da erkeklere göre daha hızlı olduğunu göstermektedir. Kadınlarda sinir iletiminin daha hızlı olduğunu tespit eden Robinson et al. (1993) kendilerinden önce yapılan çalışmalarda olduğu gibi cinsiyetin etkisini tam olarak açıklayamamış ve elde ettikleri hız farkının cinsiyetten öte erkeklerin kadınlardan daha uzun boylu olmasına, dolayısıyla extremite uzunluğuna bağlı bir sonuç olduğu yönünde yorumlamışlardır. Bu tez çalışmasında ise bazı pozisyonlarda elde edilen latans değerlerinde cinsiyete bağlı farklılığın istatistiksel olarak önemli olduğu saptanmıştır. Bunlar, nervus medianus için, boyundan uyarım m. flexor digitorum superficialis’ten kayıtta sola pozisyonda elde edilen latans değerinde (P<0.05), axilla’dan uyarım, m. flexor digitorum superficialis’ten kayıtta nötral ve supinatio pozisyonlarında elde edilen latans değerlerinde (P<0.05) tespit edilmiştir. Nervus ulnaris için boyundan uyarım, m. flexor carpi ulnaris’ten kayıtta nötral ve sağa pozisyonlarda elde edilen latans değerleri arasında P<0.05 oranında istatistiksel önemlilik saptanmıştır. Nervus radialis için ise boyundan uyarım m. triceps brachii’den kayıtta aşağı ve sola pozisyonlarda elde edilen latans değerleri arasında (P<0.01), axilla’dan uyarım, m. extensor carpi radialis’den kayıtta hyperflexion pozisyonunda (P<0.05), axilla’dan uyarım, m. extensor carpi ulnaris’den kayıtta nötral pozisyonda (P< 0.001); pronatio ve supinatio pozisyonlarında (P<0.01), humerus’un epicondylus lateralis’inin 2-4 cm proximal’inden uyarımı, m. extensor carpi ulnaris’den kayıtta pronatio ve supinatio pozisyonlarında (P< 0.05) istatistiksel önemlilik tespit edilmiştir. Bu çalışma sonucunda ise bir uygulama hariç dişi köpeklerde sinir iletim hızının daha yüksek olduğu görülmektedir. Gerek literatür bilgileri, gerek bu çalışmanın bulguları değerlendirildiğinde bu durumun cinsiyete bağlı bir nedenden ziyade extremite uzunluğuna bağlı olabileceği düşünülmüştür. Çalışmada kullanılan köpeklerin extremite uzunluğunun dişilerde 55.700.86 cm, erkeklerde 59.100.85 cm olduğu görülmektedir. Bununla birlikte mevcut çalışmada amaç cinsiyetin sinir iletimi hızına etkisini ortaya koymaktan öte, tuzak nöropatisi riski taşıyan bölgelerin etkisini araştırmaktır. Bu çalışmada elde edilen gerek dişi köpeklerde sinir iletim hızının erkek köpeklerden daha hızlı oluşu, gerekse bazı pozisyonlarda cinsiyet açısından istatistiksel farklılık saptanması, köpeklerde cinsiyetin sinir iletim hızı üzerine etkisini açıklamak amacıyla aynı yaş, ırk, extremite uzunluğu ve kilodaki köpeklerle yapılacak çalışmalara gereksinim duyulduğunu ortaya koymaktadır.

İnsanlarda sağ ve sol el arası sinir iletim hızı farklılıklarını ortaya koyan çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmalarda aktif elde (daha çok kullanılan) sinir iletiminin daha hızlı olduğu bildirilmiştir (Singh et al.,1977; Sathiamoorthy and Sathiamoorthy, 1990). Yapılan literatür taramalarında köpeklerde bu konuya ilişkin herhangi bir çalışmaya rastlanamamıştır. Bu çalışmada tüm sinir iletim parametreleri sol extremite’den elde edilmiştir ve verilerin tartışılmasında bir sorunla karşılaşılmamıştır.

Sinir iletimini etkileyen fizyolojik iletim bloğu (Lundborg and Dahlin; 1989, Rempel et al., 1999), nöropraksi (Lundborg and Dahlin, 1989; Delfiner, 1996; Quan and Bird, 1999; Rempel et al., 1999; Akın ve Beşaltı, 2000), aksonotmezis (Lundborg and Dahlin, 1989; Delfiner, 1996; Oliver et al., 1997; Quan and Bird, 1999; Akın ve Beşaltı, 2000), nörotmesis (Lundborg and Dahlin, 1989; Delfiner, 1996; Oliver et al., 1997) ve duble crush sendrom (Lundborg and Dahlin, 1989; Dahlin and Lundborg, 1990; Delfiner, 1996) gibi bir çok patolojik durumun varlığı bilinmektedir. Sunulan tez çalışmasında sağlıklı köpekler kullanılmıştır. Sağlıklı köpeklerden elde edilen bu değerlerin köpeklerde karşılaşılacak benzer patolojik olaylarda elde edilecek sonuçlarla karşılaştırılması suretiyle tanıya katkı sağlaması da beklenmektedir.

Tuzak nöropatilerinin teşhisinde, motor ve duyusal sinir aksiyon potansiyeli latanslarının EMG’den elde edilen verilere oranla daha değerli bulgular ortaya koyduğu bildirilmiştir (Lieberman and Taylor, 1989). Bu çalışmada, çeşitli eklemlerin farklı pozisyonlarda nervus medianus ve nervus ulnaris’ten motor ve duyusal sinir aksiyon potansiyellerinin latansları, nervus radialis’ten de sadece motor sinir aksiyon potansiyelinin latansları kayıtlanmıştır. Buna bağlı olarak çalışmada değerlendirilen parametrelerin amaca uygun olduğu görülmektedir. Çalışmamızda sinir uyarımlarının tümünde yüzeysel elektrot kullanılmıştır. Bu seçimin nedeni, yüzeysel uyaran elektrotun iğne uyaran elektrota göre daha kullanışlı olması ve invaziv olmayışıyla ilgilidir (Ertekin, 1977; Liveson and Ma, 1992; Oh, 1993). Ayrıca kullanılan EMG aygıtının (Nihon-Kohden Neuropack II) teknik dizaynı, uyarımların sadece yüzeysel uyaran elektrotla yapılabilmesini mümkün kılmaktadır. Konsantrik iğne elektrotlar bir çok laboratuarda motor sinir iletim çalışmalarında kayıt elektrotu olarak tercih edilmektedir (Liveson and Ma, 1992; Oh, 1993). Ayrıca konsantrik iğne elektrot yolu ile elde edilen uyarılmış kas aksiyon potansiyelleri daha keskin görünümlü olmaları, iletim zamanı yani latansın daha kesin olarak ölçülmesini sağlamaktadır (Ertekin, 1977; Oh, 1993). Bununla birlikte konsantrik iğne elektrotu kullanmanın bazı dezavantajlarının olduğu da bilinmektedir. Bunlar, kullanım sonrasında sterilize edilmesinin gerekliliği, yüzeysel elektrota göre invaziv oluşu, elde edilen aksiyon potansiyelinin kas içindeki 1-3 mm2 alanın potansiyelini yansıtması dolayısıyla iğne elektrotlarla alınan kayıtlarda birleşik kas aksiyon potansiyelinin boyunun (amplütüd) değerlendirilememesidir (Ertekin, 1977; Liveson and Ma, 1992; Oh, 1993). Bu çalışmada motor sinir aksiyon potansiyellerinin latanslarının kayıtlanması için konsantrik iğne elektrot kullanılmıştır. Aynı işlem için yüzeysel elektrotlar da kullanılmaktadır (Liveson and Ma, 1992). Yüzeysel elektrot ile kayıt işleminde köpeklerde elektrotun yerleşeceği bölgenin tıraşlanmasının ve elektrotun bölgeye iletken pastayla yerleştirilmesinin gerektiği (Oh, 1993) düşünülürse bu durum köpek anestezi altında da olsa fazlaca zaman alıp, uygulamayı oldukça güçleştirmektedir. Mevcut çalışmada bir köpekte 36 adet motor, 10 adet de duyusal latans kaydedilmiştir. Her bir köpekteki tüm uygulamalar ortalama 45 dk kadar sürmüştür. Yüzeysel kayıt elektrotu kullanımı süreyi uzatarak anestezinin etkinliğinin azalmasına neden olacağından çalışmada konsantrik iğne elektrot kullanımı tercih edilmiştir. Konsantrik iğne elektrot çalışmada kullanım kolaylığı da sağlamıştır.

Duyusal sinir aksiyon potansiyeli kayıtlamalarında antidromik (proximalden uyarım distalden kayıt) ya da orthodromik (distalden uyarım proximalden kayıt) yöntemlerin her ikisi de kullanılmaktadır (Oh, 1993; Scelsa et al., 1998; AAEM, 1999). Köpeklerde duyusal antidromik sinir iletim hızı ölçümlerinin orthodromik yönteme göre daha kullanışlı olduğu, ayrıca antidromik yöntemin köpeği genel anesteziye almadan da uygulanabilen alternatif bir metot olduğu bildirilmiştir (Hauser and Fischer, 1993). Nervus medianus’un duyusal aksiyon potansiyellerinin kayıtlandığı başka bir çalışmada antidromik metot ve yüzük elektrot kullanımının uygulama kolaylığı sağladığı ve böylelikle çalışma sırasında oluşabilecek artefaktların da önüne geçildiği bildirilmiştir (Turan and Bolukbasi, 2004). Bu çalışmada nervus medianus ve nervus ulnaris’ten duyusal sinir aksiyon potansiyellerinin latansları kayıtlanmış, her iki kayıtlamada da antidromik metot tercih edilmiştir. Nervus medianus’un art. cubiti ve 2. parmak arası bölümü değerlendirilmiş ve bu uygulamada kayıt için ikinci parmağa yerleştirilen yüzük elektrotlar kullanılmıştır. Nervus ulnaris’in ise art. cubiti ve 5. parmağın laterali arasında kalan bölümü değerlendirilmiş, kayıt için yüzeysel disk elektrotlar kullanılmıştır. Çalışmada duyusal aksiyon potansiyellerinin kayıtlamasında yöntem ve elektrot seçiminin uygun olduğu görülmektedir.

İnsanlarda, nörovascular yapıların (plexus brachialis’i oluşturan spinal sinir dalları, arteria subclavia ve vena subclavia) thorax’ı terk ettiği interskalen üçgen adı verilen bölgede farklı nedenlerle basınca maruz kalmasıyla oluşan ve kompleks semptomlarla kendini gösteren duruma torasik çıkış sendromu adı verilmektedir (Fields et al., 1986; Novak et al., 1993; Atasoy, 1996; Matsumura et al., 1997, Schonen, 2002). İnterskalen üçgen anteriorda m.scalenus anterior, posteriorda m. scalenus posterior ve inferiorda da 1. kosta tarafından sınırlandırılmıştır (Toby and Koman, 1989; Atasoy, 1996). Torasik çıkış sendromu üst ekstremitede ağrı, uyuşukluk, karıncalanma, güçsüzlük ve zayıflık gibi şikayetlere neden olur. Hastalar kollarını yukarı kaldırdıklarında (özellikle kadınlar saçlarını tararlarken), uzun süre kollarını kullanmak zorunda oldukları işlerle uğraştıklarında şikayetlerinin artığını ifade etmektedirler. Bununla birlikte kolun normal pozisyonunda tutulmasıyla şikayetlerinde azalma olduğunu belirtmektedirler (Fields et al., 1986; Novak et al., 1993; Atasoy, 1996). Boyun ve kolun pozisyonlarının ve yapısal anatomik varyasyonlarının hastalığın ortaya çıkmasına neden olduğu gibi hastalarda şikayetlerin şiddetinin artmasına da neden olduğu bildirilmektedir (Fields et al., 1986; Toby and Koman,1989). Bu durumun plexus brachialis’in basınca ve gerginliğe maruz kalması sonucunda ortaya çıktığı saptanmıştır (Toby and Koman,1989; Fields et al., 1996). Köpeklerde de plexus brachialis’in farklı nedenlerle basınca maruz kaldığı ve bu durumun insanlardakine benzer semptomlara yol açtığı bilinmektedir (Bailey, 1984; Oliver et al., 1997; Steinberg, 1998). Köpeklerde plexus brachialis’e etkiyen nedenler arasında omuz bölgesini kapsayan direkt travmalar, çevre dokularda oluşan osteosarcom, kondrosarcom gibi tümörlerin plexus brachialis’e basınç yapması veya metastazı sayılabilir (Oliver et al., 1997; Steinberg, 1998; Akın ve Beşaltı, 2000). Bu çalışmada, yukarıda sözü edilen patolojik durumların dışında başın ve boyunun farklı pozisyonlarının plexus brachialis ve sinir iletim parametrelerinden motor sinir aksiyon potansiyelinin latans’ı üzerine olası etkileri araştırılmıştır. Bu amaçla n. medianus, n. ulnaris ve n. radialis’in orijin aldığı spinal sinirler 6. ve 7. boyun omurlarının processus transversus’larının ventrolateralinden yüzeysel elektrot aracılığı ile uyarılmışlardır. Kayıtlamalar n. medianus için m. flexor digitorum superficialis’ten, n. ulnaris için m. flexor carpi ulnaris’ten, n. radialis için ise m. triceps brachii’den yapılmıştır. Ayrıca literatürden farklı olarak aynı pozisyonlarda anatomik diseksiyonlar yapılıp, sinir ve kasların yerleşimleri de tespit edilmiştir.



Elde edilen bulgular köpekte tuzak nöropatisi olasılığı bulunan bölgelerden ilki olan m. scalenus düzeyi motor sinir aksiyon potansiyelinin latansı üzerine olan etkisinin hem dişi hem de erkek köpeklerde istatistiksel olarak önemliliğinin olmadığını göstermektedir. Buna karşılık n. medianus’a ait latans değerlerinin sola pozisyonda, n. ulnaris’e ait değerlerin nötral ve sağa pozisyonda, n. radialis’e ait olanların ise aşağı ve sola pozisyonda erkeklerde daha büyük olduğu yani söz konusu pozisyonlarda sinir iletiminin dişi köpeklerde daha hızlı olduğu ve bulguların istatistiksel önemlilik gösterdiği tespit edilmiştir. Cinsiyet farklılığı dikkate alınmadığında başın ve boynun nötral pozisyonunda elde edilen latans değerlerinin farklı pozisyonlardaki yüzde değişimi n. medianus için yukarı (% 5.8), n. ulnaris (% 4.6) ve n. radialis (% 12.8) için sağa pozisyonda en yüksek olarak hesaplanmıştır. Bu durum n. medianus’un yukarı, n. ulnaris ve radialis’in ise sağa pozisyonda m. scalenus tarafından basınca ve gerginliğe daha fazla maruz kaldığını düşündürmektedir. Çalışmada uyarımlar boynun sol tarafından yapılmıştır. Elektrofizyolojik bulgular n. ulnaris ve n. radialis’in boynun aksi yöne olan hareketinden daha fazla etkilendiğini göstermektedir. Nitekim, torasik çıkış sendromu şüphesi bulunan kişilerde boynun geriye ve etkilenen tarafın aksi yönüne doğru tutulmasının (neck tilting test) plexus brachialis’e etkiyen basınç ve gerginliğin tetiklenmesi nedeniyle semptomların şiddetinde artışa neden olduğu bilinmektedir (Atasoy, 1996). Anatomik diseksiyon sonuçları yukarı pozisyonunda m. scalenus’un gerginliğinin arttığını, lateralden bakıldığında kasın üst sınırı ve alt sınırı arasındaki mesafenin uzadığını dolayısıyla plexus brachialis’i oluşturan sinirlerin distal’e doğru itildiğini göstermiştir. Boynun geriye yönelmesinin sonucunda C6 ve C7 spinal sinirlerin ramus ventralis’leri arasındaki mesafenin arttığı da tespit edilmiştir. Çalışmanın gerek elektrofizyolojik gerekse anatomik bulguları m. scalenus düzeyinin köpeklerde de plexus brachialis için bir tuzak bölgesi olabileceğini düşündürmektedir.

Bu çalışmada köpeklerde n. medianus için tuzak olasılığı bulunduğu düşünülen diğer bir bölge art. cubiti düzeyidir. N. medianus’un epicondylus medialis humeri üzerindeki kısa seyrinden sonra, m. pronator teres’in altından geçerek m. flexor carpi radialis’in altında ilerlediği bildirilmektedir (Tıpırdamaz ve Erden, 1988). Sinir daha sonra m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum profundus, m. flexor carpi radialis, m. pronator teres ve m. pronator quadratus’a rami musculares adlı dallar gönderdiği bilinmektedir (Evans and Christensen, 1979; Tıpırdamaz ve Erden, 1988). Bu çalışmanın diseksiyon bulgularının literatürle uyum içinde olduğu görülmüştür. İnsanlarda da, nervus medianus art. cubiti düzeyinde m. pronator teres altından geçmekte (Mazurek and Shin, 2001) ve sinirin bu düzeyde sıkışmasıyla oluşan tuzak nöropatisi olgusu, pronator teres sendromu olarak adlandırılmaktadır (Fuss and Wurzl, 1990; Oh, 1993; Muhammed et al., 1995; Haussmann and Patel, 1996; Mazurek and Shin, 2001). Sinirin sıkışmasına yol açan basıncın nedenleri m. pronator teres’in hypertrofisi, m. biceps brachii’nin insertio tendosunun kalınlaşması, kas, damar ve ligamentlerden kaynaklanan varyasyonlar, neoplasm ve travma olarak tanımlanmaktadır (Johnson and Spinner, 1989; Fuss and Wurzl, 1990). Pronator teres sendromuna yakalanmış hastalarda ön kolun volar yüzünde ağrı ve sızı, m. pronator teres’te duyarlılık ve sertleşme, baş, işaret ve yüzük parmaklarda parestezi ve uyuşma gözlenmektedir (Werner et al., 1985; Fuss and Wurzl, 1990; Oh, 1993). Yapılan literatür taramalarında köpeklerde nervus medianus’un m. pronator teres düzeyinde sıkışması şeklinde tanımlanmış herhangi bir olguya rastlanmamıştır. Çalışmada, nervus medianus’a m. pronator teres altından geçerken etkiyen basıncı ortaya koyabilmek amacıyla; ön kolun nötral, pronatio ve supinatio pozisyonlarında önce axilla, sonra da art. cubiti’nin medialinden uyarımlar yapılmış ve n. medianus’un motor sinir aksiyon potansiyelinin latansları m. flexor digitorum superficialis’ten kayıtlanmıştır. Böylelikle sinirin hem axilla-m. flexor digitorum superficialis segmentine ait, hem de art. cubiti’nin mediali-m. flexor digitorum superficialis segmentine ait referans latans değerleri elde edilmiştir. Axilla’dan uyarımda nötral ve supinatio pozisyonlarında cinsiyete bağlı istatistiksel önemlilik tespit edilirken, her iki uygulamada da elde edilen latans değerlerinde pozisyonlar arasında istatistiksel önem saptanamamıştır. Ancak dikkati çeken, nötral pozisyona göre her iki pozisyonda da latans değerinde uzamanın varlığıdır. Bu elektrofizyolojik bulgular, nervus medianus’un m. pronator teres altından geçişi sırasında sinir üzerine etkiyen basıncın pronatio ve supinatio pozisyonlarında daha fazla olduğu yönündedir. Bu bölgeye ilişkin yapılan diseksiyonlarda, pronatio pozisyonunda, m. pronator teres’in kasılması nedeniyle orijininin hemen distalinde genişlediği ve enine kesit alanın daha geniş olduğu görülmüştür. Supinatio pozisyonunda ise m. pronator teres’in daha az hacimli olduğu ancak n. medianus’un pozisyonu nedeniyle daha gergin olduğu gözlenmiştir. Pronatio pozisyonunda latansdaki uzamanın m. pronator teres’in hacmindeki artış dolayısıyla da n. medianus üzerine etkiyen basıncın artışı nedeniyle, supinatio pozisyonunda latanstaki uzamanın da n. medianus’ta şekillenen gerginlik nedeniyle oluştuğu kanısına varılmıştır. Çalışmanın elektrofizyolojik ve diseksiyon bulgularınının, pronator teres sendromlu insanlarda kol egzersizi (Werner et al., 1985) ve tekrar eden pronation hareketi sonrasında (Oh, 1993) şikayetlerin şiddetinde artmayı açıklar nitelikte olduğu saptanmıştır. Hastalığı doğrulamak amacıyla, m. pronator teres üzerine parmakla basınç testi; hekimin, hastanın kolunu supinatio pozisyonuna zorlarken aynı anda hastanın pronatio hareketi yapmaya çalışması (pronator stress test) gibi provakatif testler sonrasında da şikayetlerin arttığı ifade edilmektedir (Johnson and Spinner, 1989). İnsanlarda m. pronator teres’in iki başlı (Mazurek and Shin, 2001) bir kas olması nedeniyle hacminin köpeklere oranla daha da fazla olacağı aşikardır. Bu anatomik farklılık, insanda n. medinus üzerine etkiyen basıncın daha fazla olması nedeniyle, pronator teres sendromu riskinin köpeklere oranla daha yüksek olacağını akla getirmektedir. Ancak, köpeklerde yaygın olarak gözlenen humerus’un distal kırıkları ve radius’un proximal kırıkları sonrasında şekillenen kallus etkisiyle, bölgeye etki eden mikrotravmalar sonrasında, m. pronator teres’in fibrozisi, uzun süreli kontraktürü ve tümör gibi olgular sonrasında pronator teres sendromunun köpeklerde de oluşabileceğini düşündürmektedir.

İnsanlarda, nervus medianus’un bilek düzeyinde karpal kanal içinden geçişi sırasında sıkışmasıyla oluşan carpal tünel sendromu, en yaygın olarak gözlenen, en çok bilinen ve en önemli tuzak nöropatisidir (Bleecker et al., 1985; Buchberger 1997; Rempel et al., 1998; Chroni et al., 2001). Romatoid arthrit, tüberküloz ve amiloid birikimi nedeniyle şekillenen tendosinovial kalınlaşmalar (Kulick, 1996; Preston, 1999), carpal tüneli caudalden sınırlayan lig. carpi palmare transversum’da şekillenen kalınlaşmalar (Tanabe and Okutsu, 1997), uzun süreli diyaliz, tümörler (Szabo, 1989; Kulick, 1996), varisler (Zikel et al., 1997), kongenital anomaliler, lokal ödem, radius’un distal kırıkları ve carpal kemiklerde şekillenen kırıklar (Szabo, 1989, Kulick 1996, Greenberg 2001) gibi carpal tünel hacmini azaltarak kompartman içinde basınç artışına yol açan herhangi bir etkinin hastalığa neden olabildiği bildirilmektedir (Kulick, 1996; Preston, 1999). Ayrıca, el ve bileklerini tekrar eden hareketlerle kullanım zorunluluğu bulunan işkollarında çalışan kişilerde hastalığın sıklıkla gözlendiği ve hastalığın daha çok aktif elde oluştuğu da ifade edilmektedir (Greenberg 2001). Bunun yanı sıra hastalığın özellikle kadınlarda gebelik süresindeki hormonal dengedeki değişim nedeniyle carpal tünel içinde sıvı birikimi sonucunda ortaya çıktığı ve doğumdan sonra kendiliğinden iyileşmenin şekillenebildiği ya da semptomların azaldığı belirtilmektedir (Kulick, 1996; Oh, 1993). Tüm bu etkiler sonrasında artan basıncın nervus medianus’ta iskemi ya da fiziksel hasar oluşturarak intranöral dolaşımı etkilediği, sinirin beslenmesini ve impuls iletimini engellediği ifade edilmektedir (Kulick, 1996). Carpal tünel sendromlu hastalarda en tipik klinik belirtinin baş, işaret ve orta parmakta ortaya çıkan hissizlik (dysestezi) ve ağrı olduğu ve bu ağrı uyku sırasında bileğin flexion pozisyonunda tutulması nedeniyle özellikle geceleri arttığı bildirilmektedir (Oh, 1993; Preston, 1999). Carpal tünel sendromu şüpheli kişilerde bileğin 30 sn süresince flexion da tutulması (Phalen testi) sonrasında şikayetlerde artma olduğu belirtilmektedir (Kulick, 1996). Veteriner hekimlik alanında carpal tünel sendromu sadece atlarda tespit edilmiş ve bu hayvanlarda da insanlardakine benzer bir şekilde carpal eklemin flexionunun ağrıya neden olduğu gözlenmiştir (Mackay-Smith et al., 1972,



Squire et al., 1992). Yapılan literatür taramalarında köpeklerde karpal tünel sendromunun teşhis edildiğini bildiren bir çalışmaya rastlanamamıştır. Karpal tünel sendromu oluşumunda karpal tünel alanının önemli bir rolü olduğu bildirilmektedir (Dekel et al., 1980; Bleecker et al.,1985). Sağlıklı insanlarda carpal eklemin nötral, hyperextension ve hyperflexion pozisyonlarında carpal tünel’in MRI (magnetic resonans imaging) kesitlerinde alan ölçümleri yapılmış en geniş alanın hyperextension’da en dar alanın hyperflexion’da olduğu saptanmıştır (Skie et al., 1990). Günlük hayatta sıklıkla tekrarlanan bir aktivite olan parmakların ve carpal eklemin flexionu ile flexor tendoların lig. carpi palmare transversum’a yani caudale doğru yöneldiği bu durumun n. medinus’un sıkışmasına neden olduğu bildirilmiştir (Beck-Foehn, 1992). Sunulan bu tez çalışmasının diseksiyon bulguları da n. medianus’un carpal tünel içindeki yerleşimine en uygun pozisyonun hyperextension pozisyonu olduğunu göstermiştir. Hyperflexion pozisyonunda ise m. flexor digitorum profundus’un tendosunun caudale doğru yönelmesi nedeniyle sinirin caudale doğru itildiği tespit edilmiştir. Çalışmanın ENG bulguları da diseksiyon bulgularını desteklemektedir. Duyusal aksiyon potansiyellerinin en kısa latans değeri hyperextension pozisyonunda erkeklerde 4.35 ± 0.70 ms, dişilerde 4.24±0.50 ms iken, en uzun latans değeri hyperflexion pozisyonunda erkelerde 5.49 ± 0.58 ms, dişilerde 4.53±0.50 ms olarak kayıtlanmış ve bu pozisyonlar arasında erkeklerde istatistiksel önem de (P<0.05) saptanmıştır. Çalışmanın bulgularına benzer nitelikte olan bir diğer çalışmada, nervus medianus’un carpus ve ikinci parmak arası duyusal sinir aksiyon potansiyeli latansları carpal eklemin nötral, hyperextension ve hyperflexion pozisyonlarında kaydedilmiş ve hyperextension’un en kısa (1.03±0.087 ms), hyperflexionun ise en uzun (2.73±0.097 ms) latans değerine neden olduğu bildirilmiştir (Turan and Bolukbasi, 2004). Ayrıca bu tez çalışmasında amplütüd değerleri de latans değerlerine benzer bir şekilde erkek ve dişilerde nötrale göre en yüksek hyperextension pozisyonunda gözlenirken, en düşük amplütüd değeri hyperflexion pozisyonunda kaydedilmiştir. Ancak, sağlıklı köpeklerden elde edilen amplütüd verilerinin farklılık göstermesi nedeniyle klinik değerliliğinin az olduğu da bildirilmektedir (Van Nes,1986). İnsanlarda carpal tünel içi basıncının pronatio ve supinatio pozisyonlarındaki ölçümleri alınmış ve pronatio pozisyonunda değerin supinatio pozisyonundan daha düşük olduğu saptanmıştır (Rempel et al., 1998). Bu çalışmada da pronatio ve supinatio pozisyonlarında elde edilen hem latans hem de amplütüd değerleri kendi aralarında karşılaştırıldıklarında sonuçların insanlara benzer olduğu görülmektedir. Latans değerlerinin nötral pozisyona göre yüzde değişimine bakıldığında, hyperextension, hyperflexion, pronatio ve supinatio pozisyondaki latans değişiminin sırasıyla % -3.4, % 14, % 8.6, % 13.2 olduğu saptanmıştır. Bu durumda en yüksek değer hyperflexion’da gözlenirken, supinatio pozisyonunun ikinci, pronatio pozisyonun da sinir üzerine üçüncü derecede bası yaptığı görülmektedir. Benzer sonuç amplütüd değerlerinde de kendini göstermektedir. Köpeklerde, hem karpal tüneli oluşturan hem de karpal tünel içinden geçen yapıların insana benzer olduğu ve bu benzerliğin özellikle yarış ve spor köpeklerinde oluşabilecek carpal tünel sendromu olgusu için predispozisyon yaratabileceği ifade edilmektedir (Turan and Erden, 2003). Bu çalışmada carpal eklemin farklı pozisyonlarında carpal tünel içindeki yapıların yerleşiminin değiştiği ve bu değişimin de n. medianus üzerine etkiyerek duyusal sinir aksiyon potansiyelinin latansında uzamaya ve amplütüdünde azalmaya neden olduğu görülmüştür. Çalışmada uygulanan pozisyonlar kısa süreli ve geriye dönüşümlüdür. Bu pozisyonların, çok hareketli spor köpeklerinde olduğu gibi, tekrar eden şekilde ortaya çıkması ya da os carpi accessorium kırıkları ve flexor tendoların rupturundan sonra eklemin karpal flexion bandajında uzun süre sabitlenmesini takiben (Tobias, 1995, Decamp, 2003) carpal tünel sendromunun köpeklerde de oluşabileceğini düşündürmektedir.

N. ulnaris’in tuzak nöropatisi olasılığı bulunan art. cubiti bölgesinde n. medianus’tan ayrıldıktan sonra humerus’un epicondylus medialis’ini geçerek, flexor carpi ulnaris’in caput ulnaris’i altında ilerlediği bildirilmektedir (Evans and Christensen, 1979; Dyce et al., 1987). Bu çalışmanın diseksiyon bulgularında da sinirin bu bölgedeki seyrinin literatüre benzer olduğu tespit edilmiştir. Bununla birlikte sinirin m. flexor carpi ulnaris’in tendosunun altına geçtiği bölgede kalın bir fascia katmanı tarafından sarıldığı dikkati çekmiştir. Benzer şekilde; insanlarda da n. ulnaris epicondylus medialis humeri hizasında lateralde fibröz bir kılıf tarafından, posterio-medialde de m. flexor carpi ulnaris’in caput ulnaris’i tarafından sarılmıştır. N. ulnaris’i lateral ve medialden sınırlandıran bu oluşumların meydana getirdiği kanal “cubital tünel” olarak tanımlanmaktadır (Mazurek and Shin, 2001). İnsanda sinirin bu düzeyde sıkışması sonucu oluşan cubital tünel sendromu, carpal tünel sendromundan sonra üst ekstremitede gözlenen en yaygın ikinci tuzak nöropatisi olgusudur (Oh, 1993; Khoo et al., 1996; Mazurek and Shin, 2001; Schoen, 2002). Bu sendrom bölgeyi etkileyen travmalar (Oh, 1993; Khoo et al., 1996), nervus ulnaris’in bu düzeyde sıkışmasına neden olan ganglioma, lipom, hematom, synovitis, kas anomalileri, kırıklar sonrasında oluşan fragmentler ve callus (Omer, 1989; Khoo et al., 1996) anestezi ya da koma süresince dirsek ekleminin pozisyonu nedeniyle sinirin basınca maruz kalması nedeniyle de (Khoo et al., 1996) oluşabilmektedir. Ayrıca, dirsek ekleminin daimi ve tekrar eden subluksasyonunda görüldüğü gibi uzun süre etkiyen mikrotravmalar sonrasında kronik bir gelişim gösterebilmektedir (Oh, 1993; Khoo et al., 1996). Cubital tünel sendromlu hastaların en tipik belirtileri; dirseğin medial’inde ve antebrachium’un proximo-posterior’unda ağrı, elin dorsal yüzünde yüzük ve küçük parmaklarda hissizlik ve uykuda dirsek ekleminin flexion’u nedeniyle bu şikayetlerin şiddetinde artış şeklinde görülmektedir (Omer, 1989; Khoo et al., 1996). Yapılan literatür taramaları sonucunda köpeklerde n. ulnaris’in art. cubiti düzeyinde sıkışması sonucu oluşan tuzak nöropatisi olgusuna rastlanamamıştır. Ancak n. ulnaris’in, art. cubiti’deki travmatik eklem deformiteleri, distal humerus kırıkları, subluksasyonlar, callus oluşumları, romatizmal ya da dejeneratif eklem hastalıkları gibi nedenlerle hasara uğrayabileceği bildirilmiştir (Ettinger, 1993; Dewey, 2003). Bu tez çalışmasında nervus ulnaris’in tüm latans değerleri nötral pozisyona göre axilla’dan uyarımda hyperextension ve hyperflexion pozisyonundaki latans değerlerinin sırasıyla % 7.4, % 6.4, epicondylus medialis’in proximal’inden uyarımda ise sırasıyla % 1.6, % 4.5 değişim göstermiştir. Bu durum, art. cubiti’deki pozisyon değişikliklerinin sinir iletimini olumsuz yönde etkilediğini dolayısıyla, köpeklerde de cubital tünel sendromunun oluşabileceği varsayımını akla getirmektedir.



İnsanlarda nervus ulnaris’in tuzak nöropatisine yakalandığı diğer bir bölge, sinirin canalis carpi içinden geçişi düzeyidir. Os carpale quartum ile os carpi accessorium arasında bulunan ve palmarda lig. carpi palmare transversum tarafından sınırlandırılan bu bölge Guyon kanalı ya da ulnar tünel olarak adlandırılmaktadır (Khoo et al., 1996; Mazurek and Shin, 2001). N. ulnaris’in kanal içinde sıkışmasına neden olan en yaygın etkilerin tümör gibi kitleler, anatomik varyasyonlar (ligament anormallikleri ve kalınlaşmaları, carpal kemiklerdeki anormallikler gibi), akut travmalar (karpal kemikler, distal radius ve ulna kırıkları gibi) ya da tekrar eden mikrotravmalar, vaskuler hastalıklar (Khoo et al., 1996), romatoid artrit ve osteartritis (Botte and Gelberman, 1989) olduğu bildirilmiştir. Ayrıca hastalık, carpal tünel sendromuyla ilişkili olarak da ortaya çıkabilmektedir (Botte and Gelberman, 1989). Ulnar tünel sendromlu hastalarda en tipik belirtiler bilekte, küçük ve yüzük parmaklarda ağrı, hissizlik, karıncalanma n. ulnaris tarafından innerve edilen kaslarda güçsüzlüktür (Botte and Gelberman, 1989; Khoo et al., 1996). Ulnar tünel sendromlu hastalarda da diğer tuzak nöropatilerinde görüldüğü gibi geceleri ağrının şiddetinin arttığı, ayrıca bileğin uzun süreli hyperflexionu ya da extensionunun da aynı etkiye yol açtığı bildirilmektedir (Botte and Gelberman, 1989). Sunulan çalışmanın diseksiyon bulgularına göre, n. ulnaris’in canalis carpi içinde m. flexor digitorum profundus’un tendosunun lateral kenarına yakın seyrettiği, bu kısa seyirden sonra os carpi accessorium’un medial’inden geçip iki dala ayrıldığı, daha kalın olan dalın mm. interossei medii’nin altına yöneldiği ve ince dalın ise distale doğru yöneldiği gözlenmiştir. Sinirin bu düzeydeki seyir ve yerleşiminin nötral, hyperextension ve pronatio pozisyonlarında benzer olduğu görülmüştür. Hyperflexion pozisyonunda sinirin m. flexor digitorum profundus’un tendosu ile os carpi accessorium arasındaki çok kısa seyrinden sonra mm. interossei medii’nin altına yöneldiği gözlenmiştir. Supinatio pozisyonunda ise sinirin m. flexor digitorum profundus’un tendosu’nun lateral kenarı üzerine aştığı ve pozisyon nedeniyle gerginliğinin arttığı tespit edilmiştir. Çalışmanın diseksiyon bulgularının elektrofizyoloji bulgularını destekler nitelikte olduğu görülmüştür. Nervus ulnaris’in humerus’un epicondylus medialis’inin proximalinden uyarımıyla, 5. parmağın lateralinden kaydedilen duyusal sinir aksiyon potansiyeli latanslarının kaydı cinsiyet farklılığı gözetmeksizin incelenmiştir. İnceleme sonucunda nötral pozisyonundaki latans değerine göre hyperextension, hyperflexion, pronatio ve supinatio pozisyondaki latans değerlerinin yüzde değişimi sırasıyla % 1.8, % 2.8, % 3.5, % 7.8 olarak hesaplanmıştır. Bu durum supinatio pozisyonunun sinir üzerine olumsuz bir etkisinin olduğunu göstermiştir. Ancak amplütüd verilerinin değişkenlik gösterdiği erkeklerde en düşük amplütüd değerinin hyperflexion pozisyonunda tespit edildiği ve bunu sırasıyla supinatio, pronatio ve nötral pozisyonlarının izlediği saptanmıştır. Dişlerde ise en düşük amplütüd supinatio pozisyonunda tespit edilmiş, bunu nötral hyperflexion ve pronatio pozisyonları takip etmiştir. Mevcut sonuçlar köpeklerde n. ulnaris’in carpal kanal içersinden geçişi sırasında art. carpi’nin farklı pozisyonlarından etkilendiğini ortaya koymuştur. Köpeklerde her ne kadar bu düzeyde şekillenmiş bir nöropati olgusu bildirilmemiş olsa da gerek insanlarda ulnar tünel sendromuna yol açan etkilerin köpeklerde de gözlenmesi nedeniyle, gerekse de art. carpi’nin flexion pozisyonunda uzun süreli atellenmesi (Tobias, 1995; Decamp, 2003) sonrasında n. ulnaris’in canalis carpi düzeyinde sıkışabileceğini düşündürmektedir.

N. radialis’in, axillar bölgedeki seyrinden hemen sonra m. latissimus dorsi ve m. teres major’un tendolarının medial yüzü üzerine geçtiği, sinirin m. triceps brachii’nin caput longum ve caput mediale’si arasında iki dala ayrıldığı bildirilmektedir. Bu dallardan birinin proximo-lateral yönde ilerleyip, m. triceps brachii’nin caput longum’una dağıldığı, diğer dalın ise, disto-lateral yönde humerus’un lateral kenarı (sulcus m. brachialis) ile m. biceps brachii arasında seyrettiği ve n. radialis’in ön bacağa dağılan ana dalı olduğu ifade edilmektedir (Evans and Christensen, 1979; Dyce et al., 1987). Bu çalışmanın diseksiyon bulgularının literatürle uyum içerisinde olduğu görülmüştür. Köpekte n. radialis’in sulcus m. brachialis düzeyindeki seyri sırasında humerus’un kırıkları ve tümörleri (Dyce et al., 1987), birinci costa kırıkları ve medulla spinalis’ten ayrıldığı noktada spinal sinir köklerinin avulsiyonları nedeniyle zedelenebildiği bildirilmektedir (de Lahunta, 1983; Oliver et al., 1997, Akın ve Beşaltı, 2000). Benzer olarak at ve sığırlarda da n. radialis zedelenmesinin, uzun süre aynı taraflarına yatırmalar, anestezi sırasında hayvanın sert zemine yatırılması ve m. triceps brachii’nin miyozitis parenkimatoza’sı sonrasında oluşabildiği bilinmektedir (de Lahunta, 1983; Oliver et al., 1997, Akın ve Beşaltı, 2000). Köpeklerde, n. radialis hasarlarında klinik görünüm sinirin etkilendiği bölgeye göre değişim göstermektedir. N. radialis’in medulla spinalis’ten ayrıldığı noktada veya m. triceps brachii’ye dal vermeden önce zedelenmesi proximal radial paralizi, m. triceps brachii’ye dal verdikten sonra zedelenmesi ise distal radial paralizi olarak adlandırılmaktadır. Proximal radial paralizde, art. cubiti’de extension gerçekleşmediği, carpal eklemdeki flexion nedeniyle yere ancak ayağın dorsal yüzüyle basabildiği ve kronikleşen olgularda sinirin innerve ettiği kaslarda atrofi gözlendiği bilinmektedir. Distal radial paralizde ise m. triceps brachii’de fonksiyon kaybının olmadığı, bu nedenle klinik tablonun proximal paralize göre daha hafif seyrettiği dikkati çekmektedir. Art. carpi’nin flexionu nedeniyle yürüme sırasında ayağın dorsal yüzüyle yere basıldığı görülür (de Lahunta, 1983; Oliver et al., 1997, Akın ve Beşaltı, 2000). Nervus radialis, insanlarda da köpeklerdekine benzer nedenlerle sulcus m. brachialis düzeyinde zedelenerek ya da uzun süre basınç etkisi altında kalarak tuzak nöropatisine yakalanabilmektedir. Klinik belirtiler ağrı, kolda güçsüzlük, dirsek ve parmak eklemlerinde extension yapılamaması olarak özetlenebilmektedir (Fisher, 1993; Carlson and Logigian, 1999). Sunulan tez çalışmasında, insanlardakine benzer olarak, nervus radialis’in tuzak nöropatisi olasılığı yüksek olan sulcus m. brachialis düzeyindeki seyri sırasında art. humeri’nin nötral, hyperextension ve hyperflexion pozisyonlarındaki yerleşimi diseksiyon yöntemiyle ve aynı pozisyonlardaki motor sinir aksiyon potansiyeli latanslarındaki değişimi ENG yöntemiyle araştırılmıştır. Diseksiyonlar sonucunda art. humeri’nin tüm pozisyonlarında n. radialis’in proximo-lateral dalının yerleşiminde belirgin bir farklılık gözlenmemiştir. Ancak, disto-lateral kolun hyperflexion pozisyonunda hem nötral hem de hyperextension’a göre humerus’un sulcus m. brachialis’i ile m. triceps brachii’nin caput longum’u arasına sıkışırcasına yerleştiği görülmüştür. Aynı pozisyonda m. triceps brachii’nin humerus’un caudal yüzüne doğru yaklaştığı tespit edilmiştir. N. radialis’in disto-lateral dalının m. triceps brachii’nin caput laterale’si ile m. brachialis arasında ramus profundus ve ramus superficialis olmak üzere iki dala ayrıldığı gözlenmiştir. Bu iki dalın nötral pozisyonda humerus’un sulcus musculi brachialis’ine uygun bir şekilde seyrettiği görülmüştür. Hyperextension pozisyonunda sinirin humerus’u düz bir şekilde geçtiği, buna karşılık hyperflexion pozisyonunda daha oblik olarak geçtiği tespit edilmiştir. Hyperflexion pozisyonunda ramus profundus’un m. brachialis ve m. extensor carpi radialis arasında sıkıştığı görülmüştür. Elektronörografi bulguları sonucunda art. humeri’nin benzer pozisyonlarında n.radialis’in axilla’dan uyarılıp, m. extensor carpi radialis’ten elde edilen motor sinir aksiyon potansiyeli latanslarının hyperflexion pozisyonunda daha uzun olduğu tespit edilmiş ancak istatistiksel bir fark bulunamamıştır. Ayrıca cinsiyet farklılığı gözetmeksizin nötral pozisyonunda elde edilen latans değerine göre hyperextension ve hyperflexion pozisyonlarındaki latans değerlerinin yüzde değişiminin sırasıyla % 4.2, % 4.8 olduğu görülmüştür. Sonuç olarak, art. humeri’nin uzun süreli hyperflexion pozisyonunda sabitlenmesinin (ön bacak kırıkları sonrasındaki atel uygulamalarında olduğu gibi) n. radialis üzerinde basınç etkisi yaratabileceği ve tuzak nöropatisi oluşabileceği kanısına varılmıştır.

Nervus radialis’in ramus profundus’unun, m.extensor carpi radialis’in proximo-cranial sınırında seyrettiği, n. radialis’ten ayrıldıktan hemen sonra m. brachioradialis’e ince bir dal gönderdiği, daha sonra m. supinator ve art. cubiti’nin eklem kapsülü arasından distale doğru ilerleyip, antebrachium üzerindeki extensor ve supinator kasların innervasyonunu sağladığı belirtilmektedir (Evans and Christensen, 1979; Dyce et al., 1987; Tıpırdamaz ve Erden, 1988). Çalışmanın bu bölgedeki diseksiyon bulgularının literatürle uyum içinde olduğu görülmüştür. N. radialis insanlarda da art. cubiti düzeyine ulaştığında m. supinator altından geçerek kolun extensor kasları içerisine dağılmaktadır. Sinirin m. supinator ile art. cubiti’nin eklem kapsülü arasından geçtiği anatomik yolağa radial tünel adı verilmektedir (Carlson and Logigian, 1999; Rosenbaum, 1999; Mazurek and Shin, 2001). N. radialis’in adı geçen tünel içerisinde sıkışması ile oluşan nöropati olgusu da radial tünel sendromu ya da posterior interosseus sinir nöropatisi olarak adlandırılmaktadır (Piemer and Wheeler, 1993; Carlson and Logigian, 1999; Rosenbaum, 1999). Hastalığın oluşumundaki etkilerin akut travma, sinir üzerinde basınç etkisi yaratan lipom, gangliom gibi kitleler, romatit artrit nedeniyle eklem synoviasındaki artış olduğu bildirilmektedir (Piemer and Wheeler, 1993; Rosembaum, 1999). Ayrıca, orkestra şefleri, çellist ve yüzücülerde görüldüğü gibi kolun tekrar eden pronatio ve supinatio hareketinin hastalığın oluşumuna yol açtığı da ifade edilmektedir (Piemer and Wheeler, 1993; Kleinert and Metha, 1996). İnsanlarda n. radialis’in sulcus m. brachialis düzeyindeki lezyonları ile radial tünel sendromunun ayırıcı tanısının önemi vurgulanmıştır. Sulcus m. brachialis düzeyindeki lezyonlarda radial tünel sendromundan farklı olarak bilek eklemindeki güçsüzlük ve eklemde aşırı flexion, bunun yanında duyusal kaybın varlığı gözlenmektedir. Ancak kesin tanının elekrofizyolojik yöntemlerle sağlanabileceği de bildirilmektedir (Carlson and Logigian, 1999). Yapılan literatür taramaları sonrasında köpeklerde n. radialis’in m. supinator düzeyinde (radial tünel) nöropati olgusunu tanımlayan herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. Çalışmanın elektrofizyolojik bulguları sinirin m. supinator altından geçerken, kolun pronatio ve supinatio pozisyonlarından etkilendiğini ve motor sinir aksiyon potansiyelinin latans değerinde değişme olduğunu göstermiştir. Hem axilla’dan ve hem de epicondylus medialis’in proximal’inden uyarılan n. radialis’in motor sinir aksiyon potansiyelinin latansları m. extensor carpi ulnaris’ten kaydedilmiştir. Erkeklerde her iki kayıtlamada da pronatio pozisyonunda daha uzun latans değeri elde edilmiştir. Dişilerde pronatio ve supinatio pozisyonlarında latans değerinin eşit ancak nötrale göre daha uzun olduğu gözlenmiştir. Diseksiyonlar sonucunda, supinatio pozisyonunda m. supinator’un hacmindeki artıştan başka belirgin bir bulguya rastlanmamıştır. Bununla birlikte köpeklerden elde edilen bulgular n. radialis’in m. supinator ve art. carpi’nin eklem kapsulası arasındaki yerleşiminin tuzak bölgesi olabileceğini düşündürmektedir. Bu düzeyde oluşabilecek bir tuzak nöropatisinin poximal ya da distal radial paralize benzer bir klinik tablo ortaya koyacağı aşikardır. Ancak ayırıcı tanının yapılabilmesi için lezyonun yerleşiminin tanımlanabilmesi gerekmektedir. M. supinator düzeyindeki bir lezyonun proksimal ya da distal radial paralize benzer olmakla birlikte daha hafif bir klinik tablo ortaya koyması beklenmelidir. Çünkü n. radialis’in ramus profundus’u m. supinator’a ulaşmadan hemen önce m. extensor carpi radialis’e dal vererek kasın innervasyonunu sağlamaktadır. Bu nedenle m. extensor carpi radialis’te fonksiyon kaybı beklenmemelidir. Ramus superficialis, n. radialis’in m. supinator’a ulaşmadan önceki kısmından ayrıldığı için duyusal kaybın varlığı da beklenmemelidir. M. supinator düzeyinde oluşabilecek bir lezyonun klinik tablosu bu şekilde özetlenebilir. Ancak kesin ve ayrıcı tanının elektrofizyolojik yöntemler yardımıyla sağlanacağı da kesindir. Bu amaçla extremitenin nötral pozisyonunda axilla’dan uyarım ve m. extensor carpi radialis’ten yapılacak kayıtla sinirin m. supinator’a kadar olan segmenti incelenebilir. Distalde kalan segment epicondylus lateralis’in proximalinden yapılan uyarım ve m. extensor carpi ulnaris’ten kayıtla değerlendirilebilir. Çalışmanın elektrofizyolojik bulguları nötral pozisyonda m. supinator düzeyindeki segmentin latans değerlerinin erkeklerde 3.22±0.19 ms, dişilerde 2.68±0.20 ms olduğunu göstermiştir.

Köpeklerde bildirilmiş bir çok nöropati olgusu bulunmaktadır (Braund et al., 1987; Jacobson and Schrader, 1987; Misselbrook, 1987; Hamilton et al., 1991; Braund et al., 1994; Munana, 1995; Tucker et al., 2000). Bunlar içerisinde sınırlı sayıda da olsa tuzak nöropatilerinin varlığı bildirilmektedir (Walker, 1981; Sorjonen et al., 1990). Tuzak nöropatilerinin genel olarak kronik bir seyir gösterdiği, duyusal bozukluklarla kendini belli ettiği ve bu durumun da teşhiste güçlüğe yol açtığı bilinmektedir (Oh, 1993). Tuzak nöropatisine yakalanan bir köpekte teşhisin insanlara oranla daha güç olması beklenmelidir. Öncelikle insanlar gibi mevcut sıkıntısını sözel ifade etme yeteneğinde olmayan köpekte duyusal bir rahatsızlığı ve bu rahatsızlığın yerleşimini tespit etmek hekim için oldukça güç olmaktadır. Teşhis için ayrıntılı muayeneye ihtiyaç duyulmaktadır (Oliver et al., 1997). Köpeklerin önemli derecede ağrı oluşumuna neden olan herhangi bir bacak kemiği kırığı olgusunda bile çok hafif tepkiler verdiği bildirilmektedir. Bu durum bir kırığa nazaran çok daha hafif bir ağrıya neden olan tuzak nöropatisi olgusunun köpeklerde klinik olarak gözden kaçabileceğini düşündürmektedir. Ağrı duyan bir köpekte gözlenen belirtiler fiziksel ve mental aktivitede azalma, çevreye karşı agresif davranış, dokunmaya karşı tepki, duruş bozukluğu, topallık, hareket yapmada isteksizlik, ağrılı bölgenin ısırılması ve yalanması, salivasyonda artış, göz pupillasında dilatasyon ve taşikardi olarak özetlenebilir (de Lahunta, 1983; Oliver et al., 1997). Tuzak nöropatisine yakalanmış bir köpekte hastalığın ilk aşamasında beklenen belirti köpeğin duyusal bozukluğun bulunduğu bölgeyi yalaması ve ısırması olmalıdır. Ancak ilerleyen aşamada kas atrofileri ve yürüme güçlüğü gibi motor fonksiyon bozukluklarının kendini göstermesi beklenmelidir. Unutulmaması gereken köpeklerde extremiteye ilişkin tüm rahatsızlıkların topallık ya da yürüyüş bozukluğuyla kendini belli etmesidir. Topallayan bir köpekte ayrıcı tanının ortaya konulması gereklidir. Periferik sinir iletim çalışmaları, topallığın nedeninin periferik sinir sisteminden kaynaklandığını ortaya koyan en iyi tanı yöntemlerinden biridir. Ancak sinir iletimi çalışmalarının ülkemiz Veteriner Fakülteleri kliniklerinde bile tanı yöntemi olarak rutin muayene prosedüründe olmadığı bilinmektedir. Bu durum tuzak nöropatilerinin köpeklerde de gözlenebileceği ancak en uygun teşhis yöntemi olan Elektronörografi’nin kullanılmaması nedeniyle gözden kaçabileceğini düşündürmektedir.



5. SONUÇLAR VE ÖNERİLER

Köpekte nervus radialis, nervus ulnaris ve nervus medianus’un nöropati olasılığı bulunan tuzak bölgelerinin araştırıldığı bu çalışmada toplam 20 adet köpek kullanılmıştır. Ön bacağın ve boynun farklı pozisyonlarında elektronörografi tekniğiyle ilgili sinirlere ait latans değerleri elde edilmiş, aynı pozisyonlarda anatomik yapıların yerleşimlerindeki değişiklikler diseksiyon yöntemiyle incelenmiştir. Böylece, incelenen sinirlerin latans değerlerinde farklı pozisyonlara bağlı olarak değişimlerin oluşup oluşmadığı ve oluşan değişikliklerin anatomik nedenleri diseksiyonda elde edilen bulgularla birlikte değerlendirilmiştir. Ancak bu çalışmada sinir iletimi uygulamaları sırasında eklemlere verilen pozisyonlar kısa süreli ve geri dönüşümlü olarak uygulanmıştır. Çalışma sonuçları bazı eklem pozisyonlarında sinir iletiminin olumsuz yönde etkilediğini göstermiştir. Bu durumun incelenen sinirlerin çevre dokular tarafından basınca maruz kalması, gerginliğinin artması gibi etkiler nedeniyle sinirin mikrovasküler dolaşımının kısa süreli etkilenmesi nedeniyle oluştuğu kanısına varılmıştır. Ancak eklemlerin uzun süreli olarak bu pozisyonlarda sabitlenmesi sinir üzerinde oluşan bu etkinin süreklilik göstererek; tuzak nöropatilerinin oluşmasına yol açabileceğini düşündürmektedir. Özellikle scapula ve proximal humerus kırıklarından sonra ön bacağın tüm eklemlerinin (art. humeri, art. cubiti, art. carpi) hyperflexion pozisyonunda sabitlendiği Valpeau bandaj uygulaması (Tobias, 1995; Decamp, 2003) sonrasında bir komplikasyon olarak n. medianus, n. ulnaris ve n. radialis’e ilişkin tuzak nöropatisi olgularının şekillenebileceği akla gelmektedir. Benzer olarak, os carpi accessorium kırıkları ve flexor tendo rupturlarından sonra carpal eklemin hyperflexion pozisyonunda sabitlendiği carpal flexion bandaj tekniği (Tobias, 1995; Decamp, 2003) sonrasında da n. medianus ve n. ulnaris’e ilişkin tuzak nöropatisi olgularının görülebileceği düşünülmektedir. Bununla birlikte çalışmada incelenen bölgelerin komşu yapılarında şekillenecek ve sinir üzerinde basınç etkisine neden olabilecek rahatsızlıkların da (miyositis, kas kontraktürleri ve tümorler, apseler, bursitis, tendinitis vb.) benzer etki göstereceği akla gelmektedir. Elektronörografi, bu tür olgular sonrasında tuzak nöropatisinin varlığı, yerleşimi ve derecesi hakkında bilgi veren en kesin tanı aracıdır. Elektronörografi uygulamasıyla elde edilen veriler uygun tedavinin seçimini çabuklaştıracak, böylelikle de fonksiyonel geri dönüşüm kısa sürede meydana gelerek, iyileşme hızlanmış olacaktır.

Sonuç olarak bu çalışmada, ilgili kas ve sinirlerin çeşitli eklem pozisyonlarındaki yerleşim farklılıkları diseksiyon yöntemiyle incelenmiş ve bu yerleşimlerin sinir iletimi üzerine olan etkisi elektronörografi tekniğiyle değerlendirilmiştir. Köpeklerde n. medianus, n. ulnaris ve n. radialis’in seyirleri sırasında tuzak nöropatisi riski taşıyan bölgeleri ortaya koyan bu çalışma, tuzak nöropatisi riskinin arttığı eklem pozisyonlarını da göstermiştir. Çalışmayla, sinir üzerine basınç etkisi oluşturabileceği düşünülen tüm patolojik olgularda sinir iletim çalışmalarının yapılması ve bu uygulamanın rutin muayene prosedürü içine alınmasının gerekliliği ortaya konulmuştur. Sinir iletimi uygulamalarının eklemin hangi pozisyonunda, hangi uyarım ve kayıt noktalarından yapılması gerektiği tanımlanmıştır. Bununla birlikte eklemlerin nötral pozisyonunda elde edilen latans değerlerinin referans veriler olarak kullanılabileceği kanaatine de varılmıştır. Bu çalışma sonucunda elde edilen orijinal verilerin ve sonuçların Veteriner Anatomi ve Veteriner Nöroloji bilim alanlarına katkı sağlaması beklenmektedir.




Dostları ilə paylaş:
  1   2


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə