  Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA
SEPA Direct Debit Mandate
A cumplimentar por el acreedor
To be completed by the creditor
Referencia de la orden de domiciliación: Cuota socio/a
Mandate reference
Identificador del acreedor : G96269709
Creditor Identifier
Nombre del acreedor / Creditor´s name
ASOCIACION QUERA
Calle Turia, 13b
Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town
46920 Mislata Valencia (España)
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Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
By signing this mandate form, you authorise (A) the Creditor to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the Creditor. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within eigth weeks starting from the date on which your account was debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank.
Nombre del deudor/es / Debtor’s name
(titular/es de la cuenta de cargo)
A cumplimentar por el deudor
To be completed by the debtor
Dirección del deudor /Address of the debtor
Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town
País del deudor / Country of the debtor
ESPAÑA
Swift BIC (puede contener 8 u 11 posiciones) / Swift BIC (up to 8 or 11 characters)
En España el IBAN consta de 24 posiciones comenzando siempre por ES
Spanish IBAN of 24 positions always starting ES
Número de cuenta - IBAN / Account number – IBAN
tipo de pago: X Pago recurrente o Pago único
Type of payment Recurrent payment or One-off payment
Fecha – Localidad:
Date - location in which you are signing
Firma del deudor:
Signature of the debtor
TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE.
UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA.
ALL GAPS ARE MANDATORY. ONCE THIS MANDATE HAS BEEN SIGNED MUST BE SENT TO CREDITOR FOR STORAGE.
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