Pleuras sygdomme:
Karakteristika: Ofte afficerede sekundært til sygdomme i lungerne.
Ætiologi: Tabel 38.46, MK, s. 1411: Årsager til væskeansamlinger i pleura
Yngre: typisk infek., Ældre: typisk neoplasi, kardial årsag
Udredning: Anamnese: -Nylig/aktuel lungeinfek.
-Tidligere malign neoplasma (metastase?)
-Nylig thoraxtraume (hæmothorax)
-Hjerteinsuff. (transsudat)
-Immobilisering (lungeemboli)
Symp.: Stingsmerter, åndenød, febrilia
Stetoskopi: Pleural gnidningslyd, dæmpning, ophævet resp.lyd basalt.
Diagnostik:
-Rgt. thorax
-Thoracocentese (evt.væskeudtømning)
-Pleurapunktur: (Ved pleural ansamling på rgt.)
Indstik i intercostalrum (lokalanæstesi), langs overkant af ribben:
Pleuravæske: Farve, lugt, viskøsitet
Biokemisk:
-Proteinindhold: transsudat/ekssudat
-pH: lav evt. neoplasme
-Glucose: lavt reumatoid arthrit
-Amylase: høj ved pankraetit
-LDH: indikator for malign lidelse
Mikroskopi (ved infek. dyrkning på SSI v.TB-mistanke) Cytologi
-Pleurabiopsi: Indikation: mistanke om neoplasi/TB (efter cytologi + dyrkning)
-Diagnostisk thorakoskopi: Indikation: mistanke om pelurakarcinose/TB/ vedvarende væskeansamlinger af ukendt ætiologi biopsi
Pleural effusion:
Ekssudat: Højt protein-indhold: >30 g/L, ofte ensidige.
Skyldes: kapillærpermeabilitet eller kompromitteret lymfedrænage (inflamm./neoplastisk oprindelse)
Transsudat: Lavt protein-indhold: 10-20 g/L, hydrothorax, ofte dobbeltsidige.
Skyldes: stase = hydrostatisk betinget
Pleuritis:
Pleuritis sicca/ Tør lungehindebetændelse:
Def: Fibrøs betændelse af pleura (uden væsentlig ekssudation)
Ætiologi: Hyppig ved: lobær pneumoni + lungeinfakt
Symp.: Ensidige stingsmerter (fra pleura parietalis): akutte, lok: nedadtil + lateralt, evt. projicering til skulderen (aff. af pleura diaphragmatica –reffered pain).
Objektiv u.s: Forværring: dyb vejrtrækning, hoste overfladisk respiration
Foretrækker ofte at ligge på den syge side
Stetoskopi: Pleurale gnidningslyde (knitrende, skrabende, både ved insp. + eksp.)
Komplikationer: Hyppig: adhærence ml. pleurablade
Behandling: Fjerne den tilgrundliggende sygdom
Pleuritis exsudativa/ Våd lungehindebetændelse:
Def: Inflamm. proces med væskeansamling i pleurahulen
Ætiologi: Sekundært til infek.: hyppigst bak. pneumoni (1/3), Ved neoplasier.
Symp.: Afhæng. af primære lidelse, ofte svinder smerter ved ekssudation-udviklingen.
Objektivt: Resp.: mindre bevægelse på syge side, forskydning af mediastinum til den raske side (store ekssudater), evt. let fremhvælving i intercostalrum.
Recidiv: hyppigst ved neoplasmer.
Stetoskopi: Hyppigst hvis >500 mL Dæmpet perkussionslyd (ofte basalt), svækket/ophævet resp.lyd/stemme, evt. let bronchial resp.lyd ved ekssudatets overkant.
Rgt. thorax: I starten: Subpulmonal ansamlig: væske ml. lungebasis og diaphragma
Ansamling bagtil i sinus phrenicocostalis, evt. op i interlobær fissur, konkavt afgrænset opadtil, højst i axillen.
Komplikationer: Adhærence ml. pleurahinder, pleurafortykkelse
Behandling: Fjernelse af den primære sygdom, evt. udtømning.
Pleurodese (ved recidiverende ekssudater): Slimhindeirriterende stof (talkum) fremkalder sammenvoksning af pleurablade ophør af væskedannelse.
Empyema pleurae/Pleuritis purulenta:
Def: Lungehindebetændelse med purulent ekssudat.
Ætiologi: Forårsaget af bakterier: sekundært til pneumoni, operative indgreb, thoraxtraume.
Ofte: Strep. pneumoniae, Staph. aureus, Strep. pyrogenes, H. influenzae, ofte 2-3 forskellige bak.
Symp.: Feber, lokale smerter, dyspnø.
Pyropneumothorax: Akut perforation af lungen ved stafylokkok-pneumoni (børn) empyem + pneumothorax: udtalt dyspnø
Ved perforation af empyem til bronchier: hoste, ekspektoration: blodtinget, pus
Empyema necessitatis: pleurokutan fistel ved perforation af empyem til huden.
Stetoskopi: Dæmpning, svækket resp/stemme.
Rgt. thorax: Ekssudat ofte afkapslet, hyppigst nedadtil, bagtil, lateralt.
Bronchopleural fistel: væskespejl
Behandling:Parenteral Penicillin + metronidazol i 4-6 uger
Evt. + Penicillin + metronodazol ind i pleurahulen ved pleurapunktur
Justeres efter bak. fund ved dyrkning
Thoracocentese (udtømning) + skylning af kavitet med saltvand dagligt
Indlægglse af dræn
Behandlingssucces: pus forsvinder serøs ekssudat i 2-4 uger.
Pleurafibrose:
Def: Kronisk fortykkelse af pleura pga. bindevæv
Ætiologi: Følgetilstand til infek. i pleura, især TB (Asbest diffus pleurafibrose)
Symp.: Åndenød pga. restriktiv lungefunk. nedsættelse
Rgt. thorax: Ofte ensidige forandringer (TB: forkalkninger, asbest: bilaterale, symmetriske)
Skarp, ofte uregelmæssig afgrænsning, svær diagnose CT bedre.
Biopsi: Perkutan grovnålsbiopsi: Ofte uspecifik kan bruges til at udelukke diff. diag.
Behandling: Ensidig: dekortikation
Pneumothorax:
Def: Luftansamling i pleurahulen pga. spontan/traumatisk læsion af lungens overflade.
Klassifikation:
Spontan pneumothorax:
-Primær: Iøvrigt lungeraske prs. (især 20-40 år, mænd)
-Sekundær: KOL pt. (især emfysem, >50 år),cyster, TB, cancer, sarcoidose, PCP osv.
Traumatisk pneumothorax: Sekundært til thoraxtraumer, pleurapunktur, leverbiopsi
Ætiologi: Risikofaktorer: tobaksrygning
Patogenese:
Spontan pneumothorax: Bristning af en mindre emfysemblære (abnorm udvidelse) apikalt Ventileffekt: blæren tilføres luft under inspiration, men tømmes ikke helt under ekspiration sammenfald af lungen.
Forløb:
Ofte spontan udfoldning som luften i pleurahulen resorberes, da bristen lukker sig selv igen (uger-mdr)
Evt. dannelse af bronchopleural fistel (åben pneumothorax): lungen forbliver sammenklappet. Trykpneumothorax: hvis ventileffekten er så udtalt, at luften overvejende går fra luftpleurahulen overtryk der presser midtliniestrukturerne over til modsatte side.
Evt. hindrer dette blodets tilbageløb til hjertet MVshok
Symp.: Evt. asymp. / Smerter i thorax på aff. side, ofte åndenød.
Trykpneumothorax: svære smerter, udtalt åndenød, cyanose, evt. takykardi, BT
Stetoskopi: Normal/hypersonor perkussionslyd + svækket/ophævet resp.lyd.
Evt. udvidede, brede intercostalrum på aff. side. Forskydning af cor + trachea til modsatte side.
Rgt. thorax: Lunge omgivet af luftkappe uden kartegning.
Trykpneumothorax: + forskydning af cor + mediastinum til modsatte side, kartegning kraftigere end normalt i modsatte side.
Pneumothorax + samtidig væske i pleurahulen: horisontalt væskespejl
Komplikationer: Serøst pleuraekssudat + evt. delvis adhærence ml. lunge og pleura
overrivning af adhærence blødning
Mediastinalt/subkutant emfysem (ved traumatisk pneumothorax) luftudsivning
Behandling:
Ukompliceret pneumothorax (ingen åndenød): Observation for spontan udfoldning
Recidiverende spontan pneumothorax: pleurodesebehandling
Trykpneumothorax: Akut drænage (dræn med vandlås + sug)
Maligne tumorer i pleura:
Mesothelioma pleurae:
Def: Maglin neoplasme udgået fra mesothelceller i pleura, sjælden, 50-80 år
Patogenese: Risikofaktor: Asbesteksposition (80%), metastaserer hyppigt udenfor thorax
Prognose: Ubehandlet: typisk 4-6 mdr., påvirkes ikke væsentligt ved behandling.
Patologi: Lokaliseret/ diffust, flere typer, hyppigste: den adenomatøse, den sarcomatøse.
Symp.: Åndenød (først når sygdommen giver ekssudat), smerter i brystet, hoste, vægttab,
træthed. Først stetoskopiske forandringer ved ekssudat.
Paraklinisk:
Rgt. thorax: Infiltrater i pleura + pleural ansamling (ses tydeligt efter anlæggelse af pneumothorax)
Pleuravæske: Klar/strågul, viskøs (ved hyaluronsyre indhold), ofte blodig
Diagnose: Biopsi histologisk påvisning
Behandling: Symptomatisk: thorakocentese, pleurodese, analgetika
Sekundære tumorer i pleura:
Def: Metastatiske tumorer fra andre primærcancere (især bronchial carcinom, mammaecancer), meget hyppigere end mesothelom.
Benigne tumorer i pleura:
Pleurale plaques:
Def: Lokaliserede forandringer i pleura parietalis pga. proliferation af kollagent bv.,
lok: ofte aksiller/diaphragma.
Ætiologi: Asbesteksposition, hyppige i storbyer
Patologi: Kollagent bv., almindeligvis forkalkede, evt. asbestlegemer i lungerne.
Symp.: Asymp., evt. let restriktiv lungefunk.nedsættelse uden klinsik betydning
Paraklinisk: Rgt. thorax: symmetriske pleurale belægninger, ofte dårligt afgræns.,forkalk.
Benignt mesotheliom:
Def.: Lokaliseret tumor, ofte stilket, udgået fra pleura parietalis/visceralis, kollagent bv., ikke-
invasiv vækst, langsom vækst. Meget sjælden
Symp.: Asymp./ hoste, smerte, dyspnø (pga. pleuraeffusion), Stetoskopi: normal
Paraklinisk: Rgt. thorax: Velafgræns. tumor, ofte pleuraeffusion
Diagnose: Eksplorativ thorakotomi, thorakoskopi biopsi: histologisk diagnose
Behandling: Kirugi
Mediastinums sygdomme:
Strukturer, der kan afficeres: trachea, hovedbronchier, aorta, de store venøse kar, nerver (n. phrenicus + n. vagus + n. laryngeus recurrens, sympatisk nerveplexus), thymus, lymfeknuder.
Symp.: Ofte asymp./ smerter (især maligne), hoste, åndenød, kompressionssymp. fra/ indvækst i omkringliggende strukturer:
-Stridor (trachea)
-Dysfagi (oesphagus)
-Hæshed+stemmebåndsparese (n. laryngesu recurrens)
-Diaphragma-parese (n. phrenicus)
-Bradykardi, artymier, ventrikelsymp. (n. vagus)
-Horners syndrom: enopthalmus, miosis, ptosis (symp. plexus)
-Chylothorax (kompression af ductus thoracicus)
-Vena cava superior syndrom (v. cava tillukning)
Mediastinale tumorer:
Neurogene tumorer: Hyppigste (20-30% af alle), benigne/ maligne (ofte børn)
Teratomer: (15%): udviklingsmæssigt betingede, strukturer fra alle 3 kimblade:
-Dermiodcyster (benigne: hud, hår, tænder, knogle, brusk)
-Maligne solide tumorer: teracarcinom, seminom, embryonalt carcinom, koriocarcinom.
Bronchogene cyster, enterogene cyster, perikardiecyster: (15% af alle),
Opstår under udviklingen, asymp., indhold: klar væske.
Thymussvulster: (10-15% af alle) benigne, ofte asymp. cyster med kalkindhold
Thymom: Neoplastisk, ofte malign fra thymus´epithelskelet, ass. med flere
sygdomme.
Intrathorakalt struma: Cervikalstruma, der strækker sig ned i mediastinum, langsom vækst.
Undersøgelse: Røngten, CT med kontrast, MR, aortografi (udelukker aorta-aneurisme som
diff. diag.), iodidotop (udelukke struma som diff. diag.), EUL biopsi, bronchoskopi m. finnålsaspiration.
Biokemisk: tumormarkører
Mediastinitis:
Def: Inflamm. reak. i mediastinum
Ætiologi: Akut: ofte efter strålebehandling, oesphagus-perforation, efter kirugi
Kronisk: idiopatisk fibrose, evt. strålebehandling
Typer: Akut suppurativ mediastinitis:
Patologisk: lokaliseret/abscederende/diffus, flegmonøs
Symp: Høj feber, smerter bag sternum, dyspnø, dysfagi
Rgt. thorax: Breddeforøget mediastinal skygge, evt. emfysem, evt. pleural ansamling.
Behandling: Kirurgisk drænage + bredspektret antibiotika
Prognose: alvorlig
Kronisk mediastinitis:
Symp.: Langsomt udviklende, symp. pga. organkompression, især v. cava syndrom
Behandling: Kirurgisk hvis muligt
Akut mediastinitis efter strålebehandling:
Behandling: Prednisolon.
Side af
Dostları ilə paylaş: |