Plum and posner’s diagnosis of stupor and coma fourth Edition series editor sid Gilman, md, frcp

Contents

1. PATHOPHYSIOLOGY OF SIGNS AND SYMPTOMS OF COMA 3

ALTERED STATES OF CONSCIOUSNESS 3

DEFINITIONS 5

Consciousness



Acutely Altered States of Consciousness



Subacute or Chronic

Alterations of Consciousness

APPROACH TO THE DIAGNOSIS OF THE COMATOSE PATIENT 9

PHYSIOLOGY AND PATHOPHYSIOLOGY OF CONSCIOUSNESS

AND COMA 11

The Ascending Arousal System



Behavioral State Switching



Relationship of

Coma to Sleep



The Cerebral Hemispheres and Conscious Behavior



Structural

Lesions That Cause Altered Consciousness in Humans

2. EXAMINATION OF THE COMATOSE PATIENT 38

OVERVIEW 38

HISTORY 39

GENERAL PHYSICAL EXAMINATION 40

LEVEL OF CONSCIOUSNESS 40

ABC: AIRWAY, BREATHING, CIRCULATION 42

Circulation



Respiration

PUPILLARY RESPONSES 54

Examine the Pupils and Their Responses



Pathophysiology of Pupillary Responses:

Peripheral Anatomy of the Pupillomotor System



Pharmacology of the Peripheral

Pupillomotor System



Localizing Value of Abnormal Pupillary Responses

in Patients in Coma



Metabolic and Pharmacologic Causes of Abnormal

Pupillary Response

OCULOMOTOR RESPONSES 60

Functional Anatomy of the Peripheral Oculomotor System



Functional Anatomy of the

Central Oculomotor System



The Ocular Motor Examination



Interpretation of

Abnormal Ocular Movements

MOTOR RESPONSES 72

Motor Tone



Motor Reflexes



Motor Responses

FALSE LOCALIZING SIGNS IN PATIENTS WITH

METABOLIC COMA 75

Respiratory Responses



Pupillary Responses



Ocular Motor Responses



Motor

Responses

ix

---

MAJOR LABORATORY DIAGNOSTIC AIDS 77

Blood and Urine Testing



Computed Tomography Imaging and

Angiography



Magnetic Resonance Imaging and Angiography



Magnetic

Resonance Spectroscopy



Neurosonography



Lumbar

Puncture



Electroencephalography and Evoked Potentials

3. STRUCTURAL CAUSES OF STUPOR AND COMA 88

COMPRESSIVE LESIONS AS A CAUSE OF COMA 89

COMPRESSIVE LESIONS MAY DIRECTLY DISTORT

THE AROUSAL SYSTEM 90

Compression at Different Levels of the Central Nervous System Presents in Distinct

Ways



The Role of Increased Intracranial Pressure in Coma



The Role of Vascular

Factors and Cerebral Edema in Mass Lesions

HERNIATION SYNDROMES: INTRACRANIAL SHIFTS IN

THE PATHOGENESIS OF COMA 95

Anatomy of the Intracranial Compartments



Patterns of Brain Shifts That Contribute to

Coma



Clinical Findings in Uncal Herniation Syndrome



Clinical Findings in Central

Herniation Syndrome



Clinical Findings in Dorsal Midbrain Syndrome



Safety of

Lumbar Puncture in Comatose Patients



False Localizing Signs in the Diagnosis

of Structural Coma

DESTRUCTIVE LESIONS AS A CAUSE OF COMA 114

DIFFUSE, BILATERAL CORTICAL DESTRUCTION 114

DESTRUCTIVE DISEASE OF THE DIENCEPHALON 114

DESTRUCTIVE LESIONS OF THE BRAINSTEM 115

4. SPECIFIC CAUSES OF STRUCTURAL COMA 119

INTRODUCTION 120

SUPRATENTORIAL COMPRESSIVE LESIONS 120

EPIDURAL, DURAL, AND SUBDURAL MASSES 120

Epidural Hematoma



Subdural Hematoma



Epidural Abscess/Empyema



Dural and

Subdural Tumors

SUBARACHNOID LESIONS 129

Subarachnoid Hemorrhage



Subarachnoid Tumors



Subarachnoid Infection

INTRACEREBRAL MASSES 135

Intracerebral Hemorrhage



Intracerebral Tumors



Brain Abscess and Granuloma

INFRATENTORIAL COMPRESSIVE LESIONS 142

EPIDURAL AND DURAL MASSES 143

Epidural Hematoma



Epidural Abscess



Dural

and Epidural Tumors

SUBDURAL POSTERIOR FOSSA COMPRESSIVE LESIONS 144

Subdural Empyema



Subdural Tumors

x

Contents

---

SUBARACHNOID POSTERIOR FOSSA LESIONS 145

INTRAPARENCHYMAL POSTERIOR FOSSA MASS LESIONS 145

Cerebellar Hemorrhage



Cerebellar Infarction



Cerebellar Abscess



Cerebellar

Tumor



Pontine Hemorrhage

SUPRATENTORIAL DESTRUCTIVE LESIONS CAUSING COMA 151

VASCULAR CAUSES OF SUPRATENTORIAL

DESTRUCTIVE LESIONS 152

Carotid Ischemic Lesions



Distal Basilar Occlusion



Venous Sinus

Thrombosis



Vasculitis

INFECTIONS AND INFLAMMATORY CAUSES OF SUPRATENTORIAL

DESTRUCTIVE LESIONS 156

Viral Encephalitis



Acute Disseminated Encephalomyelitis

CONCUSSION AND OTHER TRAUMATIC BRAIN INJURIES 159

Mechanism of Brain Injury During Closed Head Trauma



Mechanism of Loss of

Consciousness in Concussion



Delayed Encephalopathy After Head Injury

INFRATENTORIAL DESTRUCTIVE LESIONS 162

BRAINSTEM VASCULAR DESTRUCTIVE DISORDERS 163

Brainstem Hemorrhage



Basilar Migraine



Posterior Reversible

Leukoencephalopathy Syndrome

INFRATENTORIAL INFLAMMATORY DISORDERS 169

INFRATENTORIAL TUMORS 170

CENTRAL PONTINE MYELINOLYSIS 171

5. MULTIFOCAL, DIFFUSE, AND METABOLIC BRAIN DISEASES

CAUSING DELIRIUM, STUPOR, OR COMA 179

CLINICAL SIGNS OF METABOLIC ENCEPHALOPATHY 181

CONSCIOUSNESS: CLINICAL ASPECTS 181

Tests of Mental Status



Pathogenesis of the Mental Changes

RESPIRATION 187

Neurologic Respiratory Changes Accompanying Metabolic Encephalopathy



Acid-Base

Changes Accompanying Hyperventilation During Metabolic Encephalopathy



Acid-Base

Changes Accompanying Hypoventilation During Metabolic Encephalopathy

PUPILS 192

OCULAR MOTILITY 193

MOTOR ACTIVITY 194

‘‘Nonspecific’’ Motor Abnormalities



Motor Abnormalities Characteristic

of Metabolic Coma

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 197

Distinction Between Metabolic and Psychogenic Unresponsiveness



Distinction

Between Coma of Metabolic and Structural Origin

Contents

xi

---