Plum and posner’s diagnosis of stupor and coma fourth Edition series editor sid Gilman, md, frcp

9. PROGNOSIS IN COMA AND RELATED DISORDERS OF

CONSCIOUSNESS, MECHANISMS UNDERLYING

OUTCOMES, AND ETHICAL CONSIDERATIONS 341

INTRODUCTION 342

PROGNOSIS IN COMA 343

PROGNOSIS BY DISEASE STATE 344

Traumatic Brain Injury



Nontraumatic Coma



Vascular Disease



Central Nervous

System Infection



Acute Disseminated Encephalomyelitis



Hepatic Coma



Depressant

Drug Poisoning

VEGETATIVE STATE 357

Clinical, Imaging, and Electrodiagnostic Correlates of Prognosis in the Vegetative State

MINIMALLY CONSCIOUS STATE 360

Late Recoveries From the Minimally Conscious State

LOCKED-IN STATE 363

MECHANISMS UNDERLYING OUTCOMES OF SEVERE

BRAIN INJURY: NEUROIMAGING STUDIES AND

CONCEPTUAL FRAMEWORKS 364

FUNCTIONAL IMAGING OF VEGETATIVE

STATE AND MINIMALLY CONSCIOUS STATE 365

Atypical Behavioral Features in the Persistent Vegetative State



Neuroimaging

of Isolated Cortical Responses in Persistent Vegetative State Patients

POTENTIAL MECHANISMS UNDERLYING RESIDUAL

FUNCTIONAL CAPACITY IN SEVERELY DISABLED PATIENTS 372

Variations of Structural Substrates Underlying Severe Disability



The Potential Role of

the Metabolic ‘‘Baseline’’ in Recovery of Cognitive Function



The Potential Role of

Regionally Selective Injuries Producing Widespread Effects on Brain Function

ETHICS OF CLINICAL DECISION MAKING AND

COMMUNICATION WITH SURROGATES (J.J. FINS) 376

Surrogate Decision Making, Perceptions, and Needs



Professional Obligations and

Diagnostic Discernment



Time-Delimited Prognostication and Evolving Brain States:

Framing the Conversation



Family Dynamics and Philosophic Considerations

INDEX 387

xiv

Contents

---

PLUM AND POSNER’S DIAGNOSIS

OF STUPOR AND COMA

Fourth Edition

---

This page intentionally left blank 

---

Chapter

1

Pathophysiology of Signs

and Symptoms of Coma

ALTERED STATES OF CONSCIOUSNESS

DEFINITIONS

Consciousness

Acutely Altered States of Consciousness

Subacute or Chronic Alterations of

Consciousness

APPROACH TO THE DIAGNOSIS OF

THE COMATOSE PATIENT

PHYSIOLOGY AND

PATHOPHYSIOLOGY

OF CONSCIOUSNESS

AND COMA

The Ascending Arousal System

Behavioral State Switching

Relationship of Coma to Sleep

The Cerebral Hemispheres and Conscious

Behavior

Structural Lesions That Cause Altered

Consciousness in Humans

ALTERED STATES OF

CONSCIOUSNESS

And men should know that from nothing else but

from the brain came joys, delights, laughter and

jests, and sorrows, griefs, despondency and lamen-

tations. And by this, in an especial manner, we ac-

quire wisdom and knowledge, and see and hear and

know what are foul, and what are fair, what sweet

and what unsavory . . .

—The Hippocratic Writings

Impaired consciousness is among the most diffi-

cult and dramatic of clinical problems. The an-

cient Greeks knew that normal consciousness

depends on an intact brain, and that impaired

consciousness signifies brain failure. The brain

tolerates only limited physical or metabolic in-

jury, so that impaired consciousness is often a

sign of impending irreparable damage to the

brain. Stupor and coma imply advanced brain

failure, just as, for example, uremia means renal

failure, and the longer such brain failure lasts,

3

---

the narrower the margin between recovery and

the development of permanent neurologic in-

jury. The limited time for action and the mul-

tiplicity of potential causes of brain failure

challenge the physician and frighten both the

physician and the family; only the patient es-

capes anxiety.

Many conditions cause coma. Table 1–1 lists

some of the common and often perplexing

causes of unconsciousness that the physician

may encounter in the emergency department

of a general hospital. The purpose of this mono-

graph is to describe a systematic approach to

the diagnosis of the patient with reduced con-

sciousness, stupor, or coma based on anatomic

and physiologic principles. Accordingly, this

book divides the causes of unconsciousness

into two major categories: structural and meta-

bolic. Chapter 1 provides background informa-

tion on the pathophysiology of impaired con-

sciousness, as well as the signs and symptoms

that accompany it. In Chapter 2 this infor-

mation is used to define a brief but informa-

tive neurologic examination that is necessary to

Table 1–1 Cause of Stupor or Coma in 500 Patients Initially Diagnosed as

‘‘Coma of Unknown Etiology’’*

Subtotals

I. Supratentorial lesions

101

A. Rhinencephalic and subcortical

destructive lesions

2

1. Thalamic infarcts

2

B. Supratentorial mass lesions

99

1. Hemorrhage

76

a. Intracerebral

44

(1) Hypertensive

36

(2) Vascular anomaly

5

(3) Other

3

b. Epidural

4

c. Subdural

26

d. Pituitary apoplexy

2

2. Infarction

9

a. Arterial occlusions

7

(1) Thrombotic

5

(2) Embolic

2

b. Venous occlusions

2

3. Tumors

7

a. Primary

2

b. Metastatic

5

4. Abscess

6

a. Intracerebral

5

b. Subdural

1

5. Closed head injury

1

II. Subtentorial lesions

65

A. Compressive lesions

12

1. Cerebellar hemorrhage

5

2. Posterior fossa subdural or

extradural hemorrhage

1

3. Cerebellar infarct

2

4. Cerebellar tumor

3

5. Cerebellar abscess

1

6. Basilar aneurysm

0

Subtotals

B. Destructive or ischemic lesions

53

1. Pontine hemorrhage

11

2. Brainstem infarct

40

3. Basilar migraine

1

4. Brainstem demyelination

1

III. Diffuse and/or metabolic

brain dysfunction

326

A. Diffuse intrinsic disorders of brain

38

1. ‘‘Encephalitis’’ or

encephalomyelitis

14

2. Subarachnoid hemorrhage

13

3. Concussion, nonconvulsive

seizures, and postictal states

9

4. Primary neuronal disorders

2

B. Extrinsic and metabolic

disorders

288

1. Anoxia or ischemia

10

2. Hypoglycemia

16

3. Nutritional

1

4. Hepatic encephalopathy

17

5. Uremia and dialysis

8

6. Pulmonary disease

3

7. Endocrine disorders

(including diabetes)

12

8. Remote effects of cancer

0

9. Drug poisons

149

10. Ionic and acid-base disorders

12

11. Temperature regulation

9

12. Mixed or nonspecific

metabolic coma

1

IV. Psychiatric ‘‘coma’’

8

A. Conversion reactions

4

B. Depression

2

C. Catatonic stupor

2

*Represents only patients for whom a neurologist was consulted because the initial diagnosis was uncertain and in whom a

final diagnosis was established. Thus, obvious diagnoses such as known poisonings, meningitis, and closed head injuries,

and cases of mixed metabolic encephalopathies in which a specific etiologic diagnosis was never established are under-

represented.

4

Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma

---