PRAKTİK В ПОМОЩЬ HELP TO THE
HƏKİMƏ ПРАКТИЧЕСКОМУ PRACTICAL
KÖMƏK ДОКТОРУ DOCTOR
Qapaq çatışmazlığının
Exokardioqrafiya ilə qiymətləndirilməsi
1,2
Cahangirov T.Ş.⃰,
2
Ələkbərov R.H.
1
Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutu, kardiologiya
kafedrası, Bakı, Azərbaycan;
2
C.M. Abdullayev adına Elmi-Tədqiqat Kardiologiya İnstitutu, Bakı, Azərbaycan
⃰email: dr.jahangirov@yahoo.com
Qapaq çatışmazlığı kardiovaskulyar xəstələnmənin və ölümün xeyli hissəsini təşkil edir.
Exokardioqrafiya qapaq çatışmazlığının müayinəsi üçün əsas qeyri-invaziv görüntü metodu kimi
istifadə olunur. Qapaq çatışmazlığının exokardioloji müayinəsində çatışmazlığın qiymətləndirilməsi,
qapaq anatomiyası və funksiyası və qapaq xəstəliyinin ürək kameralarına təsiri haqqında məlumat
verilməlidir. Klinik praktikada qapaq çatışmazlığı olan pasiyentlərin müalicəsində exokardioloji
müayinənin nəticələri böyük rol oynayır.
Açar sözlər: qapaq çatışmazlığı, exokardioqrafiya, diaqnostika.
Qapaq çatışmazlığı çox yayılmış bir patologiyadır və kardiovaskulyar
xəstələnmənin və ölümün xeyli hissəsini təşkil edir [1]. Exokardioqrafiya qapaq
çatışmazlığının müayinəsi üçün əsas qeyri-invaziv görüntü metodu kimi istifadə olunur.
Bu müayinə qapaq çatışmazlığında aparıcı mexanizmlərin dəqiq anatomik və funksional
göstəricilərini aydınlaşdırır. Doppler exokardioqrafiya çatışmazlığın təyini ilə yanaşı
çatışmazlığın mexanizmləri; ağırlıq dərəcəsi və təsiri haqqında məlumat verir. Klinik
praktikada, qapaq çatışmazlığı olan pasiyentlərin müalicəsində exokardioloji
müayinənin nəticələri böyük rol oynayır. Çatışmazlığın qiymətləndirilməsində istifadə
olunan əsas ölçülmələrin standart siyahısının tərtib olunması çox vacibdir. Praktiki
olaraq qapaq çatışmazlığının müayinəsində bir neçə exokardioloji üsulların istifadəsi
tələb olunur, hansılar ki, kliniki məlumatlar ilə müqayisə olunmalıdır (iki ölçülü (2D)
transtorakal exokardioqrafiya (TTE) üsulları: B-rejim, M-rejim, Doppler rejimləri (PW,
CW,
rəngli
M-rejim),
üç-ölçülü
(3D)
exokardioqrafiya
və
transezofageal
exokardioqrafiya (TEE)).
Qapaq çatışmazlığı (və ya requrgitasiyası) hazırki bağlı qapaqda olan geriyə və ya
retroqrad axımın olması ilə təsvir olunur [2]. Doppler texnologiyalarını istifadə etdikdə
qapaq patologiyası olmayan hallarda da tez-tez çatışmazlığın hər hansı bir dərəcəsini
təyin etmək mümkündür. Əsasən sağ-tərəfli kameralarda cüzi çatışmazlıq fizioloji
çatışmalıq kimi qiymətləndirilməlidir. Digər hallarda çatışmalığın dərəcəsini, qapaq
anatomiyasının və funksiyasının, ürək kameralarına çatışmazlığın təsirini təyin etmək
üçün tam exokardioloji müayinə tələb olunur. Praktiki olaraq, çatışmazlığın ağırlıq
dərəcəsinin təyini düz və dolayı parametrlər əsasında aparılır. Dolayı parametrlər əsasən
requrgitasiyanın ürək kameralarının ölçülərinə və funksiyasına təsiri əsasında təyin
olunur. Düz kriteriyalar Doppler exokardioqrafiyası əsasında alınır.
Praktikada, müayinə 2D exokardioqrafiya ilə başlanır, hansı ki, böyük qapaq
defekti olduqda birbaşa ağır dərəcəli çatışmazlığın olmasını, və qapaq anatomiyasının
və taylarının hərəkəti normal olduqda cüzi çatışmazlığı bildirir. Sonra, rəngli Doppler
vasitəsilə requrgitasiya axımının bir neçə pozisiyadan qiymətləndirilməsi minimal
çatışmazlığın diaqnozunun tez qoyulmasını mümkün edir, hansı ki, apriori əlavə
qiymətləndirilmə tələb etmir. Digər mümkün olan hallarda əlavə metodların istifadəsi
məsləhətdir. İkinci mərhələdə, requrgitasiyanın mədəciklərə, qulaqcıqlara və ağ ciyər
arteriyasının təzyiqinə təsiri qiymətləndirilir. Sonda, toplanmış məlumatlar fərdi klinik
məlumat ilə tutuşdurulur, müalicə və müşahidə taktikası seçilir.
Şubhəsiz ki, mürəkkəb qapaq xəstəliyi ilə pasiyentlərin müayinəsi, o cümlədən
qapaq çatışmazlığının tam qiymətləndirilməsi xüsusi hazırlıq səviyyəsi olan mütəxəssis
tərəfindən aparılmalıdır (Avropa Kardiovaskulyar Görüntü Assosiyasiyanın tövsiyyələri
əsasında) [3].
Exokardioqrafiya
ürək
strukturlarının
və
onların
funksiyalarının
tez
qiymətləndirilməsinə imkan verir. Exokardioqrafiya qapaq çatışmazlığının etiologiyası
və mexanizmləri haqqında məlumat verir. Qapaq analizi üçün ümumi standartların
istifadə olunması çox vacibdir. Qapaq çatışmazlığının səbəblərinin əvəzinə zədələnmiş
taylarının dəqiq yerləşməsi, patoloji proses (məs. qopmuş vətər telləri) və disfunksiya
növü (məs. qapaq prolapsı) qeyd olunmalıdır. Etiologiyadan asılı olmayan və tayların
hərəkətliyi əsasında bu növ disfunksiya üçün ən çox istifadə olunan klassifikasiya
Karpentyer (Carpentier) tərəfindən təsvir olunub [4]. I Tip: tayların hərəkəti normaldır,
II tip: tayların artmış və artıq hərəkətliyi, və III tip: tayların hərəkətliyi məhdudlaşıb.
Belə yanaşma qapağın bərpasının mümkün olması barəsində birbaşa məlumat verir.
Transezofageal
exokardioqrafiya
(TEE)
üçün
göstərişlər
transtorakal
exokardioqrafiyanın görüntü keyfiyyətinin artması ilə parallel olaraq azalmışdır. TEE
transtorakal exokardioqrafiya diaqnostik olmadığı halda və ya əlavə müayinə tələb
olunduğu halda məsləhət görülür. 3D transtorakal və xüsusilədə 3D TEE-nin qapaq
morfologiyasının və funksiyasının qiymətləndirilməsində olan rolu getdikcə artır.
Təcrübəli laboratoriyalarda 3D exokardioqrafiya aparıcı müayinə üsuludur. Hal-hazırda
bu texnologiyanın elmi mərkəzlərdən ümumi klinik praktikaya daxil olması üçün səylər
aparılır.
Qapaq çatışmazlığı həcmli yüklənilmə vəziyyəti yaradır. Requrgitasiyanın müddəti
və ağırlıq dərəcəsi ürək kameralarının həcmli yüklənilməyə adaptiv cavabının əsas
həlledici amilləridir. Üç əsas fiziopatoloji fazalar təsvir oluna bilər: 1 – kəskin faza; 2 –
xroniki kompensator faza; 3 – xroniki dekompensator faza. Xroniki vəziyyətdə zərbə
həcmini saxlamaq üçün artmış həcmli yüklənilmə getdikcə son-diastolik həcmin artması
və eksentrik hipertrofiya ilə müşahidə olunur. Mitral və trikuspidal çatışmazlığında ön-
yüklənilmə (preload) artıb, amma post-yüklənilmə (afterload) normaldır, hətta
mədəciklərin asan boşaldılması səbəbindən azalmış olur. Və əksinə, aortal və ağ ciyər
çatışmazlığında post-yüklənilmə artmış olur və əlavə konsentrik hipertrofiyasına səbəb
olur. Bundan başqa, çatışmazlığın davamlığı və ağırlıq dərəcəsi mədəciklərin həcminə
dolayı əlamətləri göstərir. Qapaq çatışmazlığının hər hansı bir növündə uzun müddətli
həcmli yüklənilmə nəticəsində mədəcik disfunksiyası və dönməz miokardial zədələnmə
inkişaf edə bilər.
Ürək kameralarının ölçülərinin və funksiyasının təyin olunması qapaq çatışmazlığı
olan pasiyentlərin müayinəsində və müalicəsində ən vacib rol oynayır [5, 6].
Sol-tərəfli kameralar üçün ümumi məsləhətlər belədir: 1 – görüntülər nəfəs
vermədə (nəfəs saxlanılır) və ya sakit nəfəs almada əldə olunur; 2 – görüntü keyfiyyətini
pisləşdirən və ürək kameralarının ölçülərini azaldan Valsalva sınağından çəkilmək
lazımdır; 3 – sinus ritmi zamanı 2-3 və qulaqcıqların səyriməsi zamanı 3-5 nümayəndəli
ürək dövrləri analız üçün istifadə olunmalıdır.
Sol mədəciyin xətti ölçülərini təyin etmək üçün, hazırkı məsləhətlər M-rejiminin
qıraq metoduna əsaslanır (Şəkil 1A). Xətti ölçülər sol mədəciyin qeyri-normal forması
olduqda düzgün bucaq altında əldə olunmuş 2D görüntü əsasında təyin oluna bilər,
xüsusilə M-rejiminin xətti sol mədəciyə nisbətən perpendikulyar qoyula bilməyən
hallarda.
Şə
kil 1: A – Sol mədəciyin M-rejimində ölçülərinin təyini; B – cəmləmə disk metodu ilə sol
mədəciyin həcmlərinin və atma fraksiyasının hesablanması; C – sol mədəciyin həcmlərinin 3D
exokardioqrafiya ilə təyini; D – cəmləmə disk metodu ilə sol qulaqcığın həcminin
qiymətləndirilməsi.
M-rejim və ya 2D əsasında təyin olunmuş xətti ölçülərin sol mədəciyin
həcmlərinin və atma fraksiyasının hesablanması üçün istifadəsi məsləhət deyil. 3D
exokardioqrafiya istisna olmaqla, 2D-əsaslı biplan (dörd- və iki-kamera görüntüləri)
cəmləmə disk metodu bu parametrlərin hesablanması üçün məsləhətdir (Şəkillər 1B
və 1C). 2D exokardioqrafiya ilə müqayisədə 3D exokardioqrafiya sol mədəciyin
formasından və qeyri-düzgün pozisiyalarından asılı deyil və nəticədə sol mədəciyin
çəkisi və həcmlərinin hesablanmasında ürəyin MRT ilə oxşar dəqiqliyini nümayiş
etdirir. 2D/3D exokardioqrafiyanın ümumi məhdudiyyəti endokardial sərhədlərinin
dəqiq vizualizasiyasıdır. Endokardial sərhədlərin <80% adekvat vizualizasiyası
olunduğu halda kontrast agentlərin istifadəsi metodun dəqiqliyini MRT səviyyəsinə
qədər qaldırır. Belə yanaşma endokardial sərhədlərin çətin vizualizasiyasında
məsləhətdir [7]. Həcmli yüklənilmə vəziyyətində ciddi miokardial zədələnmənin
olduğu halda sol mədəciyin atma fraksiyası aşağı-normal səviyyəsində ola bilər. Sol
mədəciyin atma fraksiyası yüklənilmə-asılı bir parametrdır və miokardial yığılmanı
əks etmir. Bu həcm-asılı parametr önə atma fraksiyanı və requrgitasiya həcmini əks
edir. Hal-hazırda istifadə olunan yeni paramertlər (toxuma Doppleri və 2D ləkə
izləməsi (2D speckle tracking)) həcmli yüklənmiş sol mədəciyin funksiyasını daha
yaxşı təsvir edir.
Baxmayaraq ki, sol qulaqcığın ölçüləri hal-hazırki tövsiyələrə daxil deyil, bu
vacib parametr həcmli yükləmənin davamlığını və diastolik pozuntusunu əks etdirir.
Sol qulaqcığın ölçüləri parasternal uzun ox pozisiyada M-rejim və ya 2D əsaslı
görüntüdə təyin olunur. Belə yanaşma ilə bu kameranın uzunluğu artmış olan hallarda
sol qulaqcığın real ölçüsü lazımı qədər qiymətləndirilməyəcək. Ona görə də, sol
qulaqcığın diametri əlavə olaraq apikal pozisiyada mitral qapaqda-n sol qulaqcığın
arxa divarına gədər ölçülməli-dir (Şəkil 1D). Praktikada sol qulaqcığın ölçül-ərini sol
qulaqcığın həcminin hesablanması daha yaxşı əks etdirir və bu göstəricini hesablamaq
üçün apikal dörd- və iki-kamera pozisiyasında sahə-uzunluq metodunun istifadəsi
məsləhətdir.
Eksperimental
laboratoriyalarda
sol
qulaqcığın
həcmi
3D
exokardioqrafiya vasitəsilə hesablanır.
Sağ-tərəfli
kameralar
üçün
metodikanın
ümumi
məsləhətləri
və
məhdudiyyətləri yuxarıda təsvir olunub. Normal sağ mədəcik sol mədəciyi əhatə edən
mürəkkəb aypara-formalı strukturadır [8]. Sağ mədəciyin ölçüləri M-rejim
exokardiografiya
vasitəsilə
parasternal
uzun-ox
pozisiyadan
ölçülür.
2D
exokardioqrafiya ilə təyin olunmuş xətti ölçülər daha dəqiqdir. Apikal dörd-kamera
pozisiyasını istifadə etməklə son-sistolik və son-diastolik kiçik və uzun oxda
diametrlər ölçülə bilər. Sağ mədəciyin exokardioloji metodları ilə bir səth əsasında
hesablanmış sahəsin fraksiyasının dəyişikliyi (fractional area change) sağ mədəciyin
atma fraksiyası ilə uyğundur, lakin ürək dövrü ərzində sağ mədəciyin ölçüləri iki
pozisiyada bir-birinə uyğun olmalıdır. Sağ mədəciyin 2D həcmləri və atma fraksiyası
Simpson biplan metodu əsasında qiymətləndirilir. Apikal dörd-kamera və sağ
mədəciyin subkostal çıxacaq traktın pozisiyalarının kombinasiyası ən çox istifadə
olunur. Lakin, sağ mədəciyin həcmlərinin və atma fraksiyasının 2D exokardioqrafiya
əsasında təyin olunması sol mədəcik ilə müqayisədə daha az dərəcədə etibarlıdır.
Təcrübəli
exokardioloji
laboratoriyalarda
sağ
mədəciyin
həcmlərinin
3D
exokardioqrafiya ilə qiymətləndirilməsi MRT ilə oxşar dəqiqlik göstərmişdir [9]. Sol
mədəcik kimi, sağ mədəciyin də atma fraksiyası sağ mədəciyin funksiyasının təxmini
göstəricisidir. Yeni texnologiyaların köməyilə (məsələn, toxuma Doppler sürəti və
gərginliyi) sağ mədəciyin funksiyasının yeni göstəriciləri təyin oluna bilər.
Doppler exokardioqrafiya qapaq çatışmazlığının aşkar olunması və
qiymətləndirilməsi üçün ən çox istifadə olunan metoddur. Rəngli Doppler ilə
requrgitasiya axımının üç komponentinin analizi (axın konvergensiya zonası, vena
kontrakta və axımın turbulentliyi) çatışmazlığın ağırlıq dərəcəsinin dəqiq təyinini çox
dərəcədə
yaxşılaşdırır.
Qəbuledici
kamerada
requrgitasiya
axımının
qiymətləndirilməsi çoxlu səhvlərə səbəb ola bilər və hal-hazırda bu göstərici vena
kontraktanın eni və axın konvergensiya zonasının analizi ilə əvəz olunub.
Rəngli Doppler vasitəsilə requrgitasiya axımının vizual qiymətləndirilməsi
mümkündür. Praktiki olaraq rəngli Doppler səhvləri minimuma endirmək üçün
optimizasiya olunmalıdır. Ən yaxşı qayda kimi bu müayinə instrumentini bir
laboratoriyada bütün müayinələr üçün eyni standartlara qurmaqdır. Adətən rəngli
şkala 50-60 sm/s və ya cihazın verə biləcəyi maksimal limitə qədər quraşdırılır. 2A
şəkilində rəngli şkalanın və ya Naykvist (Nyquist) limitinin 60-dan 16 sm/s-ə qədər
azaldılması nəticəsində requrqitasiya axımının ölçülərinin çox dərəcədə çoxalması
göstərilib. Rəngli güclənmə (colour gain) addım-addım rəngli artefaktlar əmələ
gəlmədən bir qədər aşağı dərəcədə quraşdırılmalıdır [10].
Requrgitasiya axımının sahəsi adətən planimetrik üsulu ilə ölçülür.
Baxmayaraq ki, bu ölçü ən asan metod kimi görünür, əslində requrgitasiya axımının
sahəsi bir neçə faktorlardan asılıdır: requrgitasiya mexanizmi, requrgitasiya axımının
istiqaməti, analiz üçün istifadə olunan moment (kadr), yüklənmə vəziyyəti, sol
qulaqcığın ölçüləri, pasiyentin qan təzyiqi [11]. Digər əsas məhdudiyyət faktorların
güclənmə dərəcəsi, impulsların təkrarlanma tezliyi (pulse repetition frequency) və
elayzing sürəti (aliasing velocity) aiddir. Bu yanaşma çox hallarda mərkəzi axımını
daha çox və eksentrik axımını daha az göstərir (Koanda effekti (Coanda effect)). Buna
görə də bu metodika requrgitasiya dərəcəsinin qiymətləndirilməsi üçün məsləhət
görülmür.
Vena kontrakta (vena contracta) requrgitasiya dəliyindən aşağı axan
requrgitasiya axımının ən nazik hissəsinə deyilir [12, 13]. O anatomik requrgitasiya
dəliyin ölçüsündən sərhəd effektinə görə bir qədər kiçikdir. Vena kontraktanı dəqiq
təyin etmək üçün requrgitasiya axımının bütün üç komponentini aydın əks etdirən
sonasiya planı seçilməlidir. Bəzi hallarda proksimal axın sürətlənmə sahəsini, vena
kontrakta və requrgitasiya axımın aşağı yayılma zonalarını ayırmaq üçün ultrasəs
detektorunu normal exokardioloji pozisiyadan bir qədər bucaq altında tutmaq lazım
gələ bilər.
Rəngli Doppler görüntü sahəsi və ümumi görüntü dərinliyi (imaging depth)
görüntünün dəqiqliyi üçün maksimal dərəcədə azaldılır. Vizualizasiya seçilmiş
sahənin böyüdülməsi ilə optimizasiya olunur. Seçilmiş videoçarx ölçülər üçün ən
yaxşı kadrı seçmək üçün addım-addım baxılır. Aydın görünən vena kontraktanın
Şə
kil 2. Mitral requrgitasiya axımının ölçülərinə rəngli şkalanın (scale) (A) və güclənmənin
(gain) (B) təsiri.
maksimal diametri mümkün olan hallarda iki ortoqonal pozisiyalarda ölçülür (məs.
mitral çatışmazlığında). Vena kontrakta requrgitasiya axımını qəbul edən ürək
kamerasında requrgitasiya axını ilə müqaisədə texniki faktorlardan daha aşağı
dərəcədə asılıdır və axımın həcmindən nisbətən asılı deyil. Requrgitasiya dəliyi
dinamik olan hallarda vena kontrakta kardial dövr ərzində dəyişilə bilər. Nəzəri olaraq
bu üsulun rəngli Doppler exokardioqrafiyanın məhdudiyyətlərinə görə limitləri
mövcüddur, hansılarki, tez-tez vena kontraktanın enində dəyişilikləri fərgləndirməyə
imkan vermir. Vena kontraktanın kiçik ölçülərində ölçülmə zamanı yaranan kiçik
səhvlər ciddi cəhvlərə və requrgitasiya dərəcəsinin düzgün klassifikasiya
olunmamasına gətirib çıxara bilər. Bir neçə requrgitasiya axımlarının və requrgitasiya
dəliyinin qeyri-sirkulyar olması bu metodun dəqiqliyini azaldır.
Proksimal eyni-sürət sahəsi (proximal isovelocity surface area - PISA) və ya
axın konvergensiya metodu (flow convergence method). Axın konvergensiya metodu
çəki saxlanılma prinsipinə əsaslanan kəmiyyəti bir üsuldur (konvergensiya – bir
nöqtədə cəmləşmək deməkdir) [14]. Qısaca olaraq, qan axını requrgitasiya dəliyinə
konvergensiya edərkən getdikcə sürəti çoxalan və sahəsi azalan bir neçə yarımsfera
yaradır. Ona görə də, dəliyi keçərkən bütün bu yarımsferalarda axın eynidir. Rəngli
Doppler exokardiografiyası Naykvist limitini (və ya elayzinq sürətini) seçərkən bu
yarımsferaların birinin vizualizasiyasını mümkün edir. Optimal yarımsfera
konvergensiya zonasının alınması üçün elayzinq sürətini seçəndən sonra,
requrgitasiya dəliyindən axımın həcmi (Q) yarımsfera sahəsinin (2pr²) elayzinq
sürətinə (Va) vurması nəticəsində hesablanır (Q=2pr²×Va). Proksimal eyni-sürət
sahədə axımın həcmi requrgitasiya dəliyindən axımın həcminə bərabərdir. Nəzərə
alaraq ki, maksimal PESS requrgitasiya dəliyinin maksimal miqyasını göstərir,
maksimal effektiv requrgitasiya dəliyin sahəsini (ERDS) [EROA] hesablamaq üçün
axımın həcmini (H) daimi-dalğalı Doppler (CW) ilə ölçülmüş requrgitasiya axımın
maksimal sürətinə bölmək lazımdır (ERDS=H/dəlikdə maksimal sürət). Requrgitasiya
həcmi (R Həcmi) bu formula əsasında hesablanır: R Həcmi (ml)=ERDS (sm²)xVSİ
(sm) (requrgitasiya axımının), burada VSİ – vaxt-sürət inteqralıdır ( TVI – time-
velocity inteqral).
PESS metodu mitral, trikuspidal və aortal çatışmazlığında istifadə oluna bilər.
Aşağıdaki addımlar məsləhətdir: 1 – apikal və ya parasternal pozisiyalarda rəngli
Doppler görüntüsünü aşağı bucaq altında optimizasiya etmək; 2 – görüntünü böyütmə
rejimini istifadə etməklə (zoom) böyütmək; 3 – rəngli Doppler şkalasının sıfır
nöqtəsini yarımsfera PESS əldə olunana qədər requrgitasiya axını istiqamətinə doğru
çəkmək; 4 – videoçarx funksiyasını (cine mode) istifadə edərək optimal yarımsfera
formalı PESS seçmək; 5 – ehtiyac olduqda requrgitasiya dəliyini izləmək üçün rəngli
Doppler rejimini söndürmək; 6 – PESS radiusu birinci elayzingə gədər ölçmək; 7 –
requrgitasiya axımının sürətini ölçmək.
PESS metodunun bir neçə üstünlükləri var. İnstrumental və hemodinamik
faktorlar bu üsul ilə axımın qiymətləndirilməsinə ciddi təsir göstərmir.
Requrgitasiyanın etiologiyası və ya yanaşı qapaq xəstəliyin olması ERDS
hesablanmasına təsir etmir. Eynisürət konturlarının əhəmiyyətli təhrifi olmasa bu
metod daha aşağı dəqiqlik ilə eksentrik axın olduqda da istifadə oluna bilər [15].
PESS metoduna bir neçə fərziyyələr mövcüddur [16]. PESS formasının
konfiqurasiyası elayzinq sürəti dəyişərkən dəyişilir. Konvergensiya zonası yüksək
elayzinq sürəti olduqda daha yastıdır, və aşağı elayzinq sürəti olduqda daha
elliptikdir. Praktiki olaraq, elayzinq sürəti 20 və 40 sm/s arasında istifadə olunur.
Digər məhdudiyyət kardial dövr ərzində requrgitasiya dəliyinin variasiyasına aiddir.
Bu mitral qapağın prolapsında sistolanın ikinci yarısında olan requrgitasiyaya daha
çox aiddir. Requrgitasiya dəliyinin dəqiq yerləşməsinin təyini bəzi hallarda çətin olur,
bu da PESS radiusunun ölçülərində səhv yarada bilər (PESS radiusun ölçülərində
10% səhv axımın həcmi və requrgitasiya sahəsinin hesablanmasında 20% çox səhv
yarada bilir). Daha mühüm məhdudiyyət görüntü sahəsində eynisürət kontrularının
proksimal strukturlar ilə təhrif etməsidir. Belə vəziyyətdə divarların bucaq
korreksiyası təklif olunub, lakin praktikada belə hesablamalar çətin olur və tövsiyə
olunmur. 3D exokardioqrafiya bu məhdudiyyətlərin bəzilərinin öhdəsindən gəlir.
Perspektivli olsa da 3D exokardioqrafiya əlavə təcrübə tələb edir.
Requrgitasiya qapağından keçən həcm sistem zərbə həcmindən (ZH) və
requrgitasiya həcmindən ibarətdir [17]. Beləliklə, requrgitasiya həcmi ümumi zərbə
həcmindən (requrgitant qapaq) və sistemli zərbə həcmindən (müvafiq qapaq) arasında
fərq hesablanması ilə əldə edilə bilər. R Həcmi = requrgitasiya qapağının ZH –
müvafiq qapağın ZH.
Mitral çatışmazlıqda ümumi ZH requrgitasiya qapağının həlqəsinin sahəsi
(pd²/4=0,785 d²) və mitral axımının VSİ-ın vurma hasili kimi hesablanılır. Mitral
həlqənin diametri (d) diastolada apikal dörd-kamera pozisiyasında (dəlik dairə kimi
qəbul olunur) mitral qapağın maksimal açılmış vəziyyətində (son-sistolik görüntüdən
2-3 kadrdan sonra) ölçülür. Hesablamaların daxili kənardan daxili kənara qədər
aparılması məsləhətdir. Mitral axımın VSİ-ın ölçülməsi üçün impuls-dalğalı
Dopplerin kontrol həcminin mitral həlqə səviyyəsində yerləşdirilməsi məsləhətdir
(mitral qapağın taylarının ucunda daha yüksək sürət qeyd olunur). Sistem zərbə həcmi
sol mədəciyin çıxacaq traktının (SMÇT) sahəsini (pd²/4=0,785d², burada d –
parasternal uzun ox pozisiyasında aortal qapağın bir qədər aşağı səviyyədə ölçülmüş
SMÇT (LVOT) diametridir) və SMÇT VSİ-nın vurması nəticəsində hesablanır.
Mitral requrgitasiya həcmi mitral axımın həcmindən SMÇT ZH çıxmaqla
hesablanır (Şəkil 3). Bu hesablamalar aortal çatışmazlıq olduqda dəqiq deyil. Belə
hallarda, sistem axını ağ ciyər həlqəsində hesablana bilər, lakin bu hesablamalar tez-
tez dəqiq olmur. Aortal çatışmazlıqda requrgitasiya həcmi SMÇT ZH-in (ümumi) və
mitral axımın həcminin (mitral requrgitasiya olmayan qapaqda) fərgi əsasında
hesablanır.
Hər iki halda, ERDS requrgitasiya həcminin (R Həcmi) daimi-dalğalı Doppler
(CW) ilə çəkilmiş requrgitasiya axımının VSİ-na bölünməsi ilə hesablanır (ERDS=R
Həcmi/VSİ (requrgitasiya axını). Requrgitasiya fraksiyası requrgitasiya axımının
ümumi axıma bölünməsi ilə təsvir olunur.
Belə yanaşma texniki tərəfdən çətin olduğuna görə (çoxsaylı hesablamalar)
çoxsaylı səhvlərin olmasına səbəb ola bilər (bir neçə pilləli hesablamalar). Bu
hesablamalar təcrübəli laboratoriyalarda əlavə müayinə kimi istifadə oluna bilər. Ən
çox rast gələn məhdudiyyət mitral həlqənin ölçüsünə aiddir (formulada səhv kvadrata
yüksəldilir). Bu məhdudiyyəti keçmək üçün mitral zərbə həcmi 2D və ya 3D
Şə
kil 3. Aortal/pulmonar çatışmazlığın ağırlıq dərəcəsinin Doppler həcm-hesablama metodu ilə
kəmiyyəti qiymətləndirilməsi üçün sol mədəciyin çıxacaq traktının və mitral həlqənin
diametrlərinin ölçülərini və impuls-dalğalı Doppler ilə sol mədəciyin çıxacaq traktının və mitral
axımının sürət profilini təyin etmək lazımdır. SMÇT – sol mədəciyin çıxacaq traktı, VSİ – vaxt-
sürət inteqralı.
exokardioqrafiya vasitəsilə sol qulaqcığın son-sistolik həcmindən son-diastolik həcmi
çıxmaq ilə təyin oluna bilər. Belə yanaşma bir neçə böyük tədqiqatlarda
öyrənilməlidir.
Bir neçə alternativ Doppler metodları qapaq requrgitasiyasının ağırlıq dərəcəsi
haqqında dolayı məlumat verə bilir. Məsələn, daimi-dalğalı Doppler (CW) ilə çəkilmiş
requrgitasiya axımının intensivliyi çatışmazlığın bir kəmiyyət göstəricisidir. Siqnal nə
qədər “qatı” (daha intensiv) olarsa, o qədər də requrgitasiya dərəcəsi daha ağırdır
(requrgitasiya dəliyindən daha çox eritrosit keçir).
Ə
dəbiyyat
1.
Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G et al. Guidelines on the
management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular
Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230–68.
2.
Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraft CD, Levine RA et al.
Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with
two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777–
802.
3.
Popescu BA, Andrade MJ, Badano LP, Fox KF, Flachskampf FA, Lancellotti P et al.
European Association of Echocardiography recommendations for training, competence,
and quality improvement in echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009; 10:893–905.
4.
Carpentier A, Chauvaud S, Fabiani JN, Deloche A, Relland J, Lessana A et al.
Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: ten-year appraisal. J Thorac
Cardiovasc Surg 1980;79:338–48.
5.
Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P, Badano L, Aguilar R, Monaghan M et al.;
European Association of Echocardiography. European Association of Echocardiography
recommendations for standardization of performance, digital storage and reporting of
echocardiographic studies. Eur J Echocardiogr 2008;9:438–48.
6.
Lang R, Bierig M, Devereux R, Flachskampf F, Foster E, Pellikka P et al.
Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr 2006;7:79–108.
7.
Senior R, Becher H, Monaghan M, Agati L, Zamorano J, Vanoverschelde JL et al.
Contrast echocardiography: evidence-based recommendations by European Association
of Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:194–212.
8.
Haddad F, Doyle R, Murphy DJ, Hunt SA. Right ventricular function in cardiovascular
disease, part II: pathophysiology, clinical importance, and management of right
ventricular failure. Circulation 2008;117:1717–31.
9.
Badano LP, Agricola E, Perez de Isla L, Gianfagna P, Zamorano JL. Evaluation of the
tricuspid valve morphology and function by transthoracic real-time threedimensional
echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:477–84.
10.
Chen CG, Thomas JD, Anconina J, Harrigan P, Mueller L, Picard MH et al. Impact of
impinging wall jet on color Doppler quantification of mitral regurgitation. Circulation
1991;84:712–20.
11.
Lebrun F, Lancellotti P, Pie´rard LA. Quantitation of functional mitral regurgitation
during bicycle exercise in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2001;38:1685–
92.
12.
Roberts BJ, Grayburn PA. Color flow imaging of the vena contracta in mitral
regurgitation: technical considerations. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:1002–6.
13.
Fehske W, Omran H, Manz M, Ko¨ hler J, Hagendorff A, Lu¨deritz B. Color-coded
Doppler imaging of the vena contracta as a basis for quantification of pure mitral
regurgitation. Am J Cardiol 1994;73:268–74.
14.
Enriquez-Sarano M, Seward JB, Bailey KR, Tajik AJ. Effective regurgitant orifice area:
a noninvasive Doppler development of an old hemodynamic concept. J Am Coll Cardiol
1994;23:443–51.
15.
Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Bailey KR, Seward JB. Color flow imaging compared
with quantitative Doppler assessment of severity of mitral regurgitation: influence of
eccentricity of jet and mechanism of regurgitation. J Am Coll Cardiol 1993;21:1211–9.
16.
Enriquez-Sarano M, Miller FA Jr, Hayes SN, Bailey KR, Tajik AJ, Seward JB. Effective
mitral regurgitant orifice area: clinical use and pitfalls of the proximal isovelocity surface
area method. J Am Coll Cardiol 1995;25:703–9.
17.
Enriquez-Sarano M, Bailey KR, Seward JB, Tajik AJ, Krohn MJ, Mays JM. Quantitative
Doppler assessment of valvular regurgitation. Circulation 1993;87:841–8.
РЕЗЮМЕ
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КЛАПАНОВ СЕРДЦА
1,2
Джахангиров Т.Ш.,
2
Алекперов Р.Г.
1
Азербайджанский Государственный институт усовершенствования врачей
им. А.Алиева, Баку, Азербайджан;
2
Научно-Исследовательский Институт Кардиологии им. Д. Абдуллаева,
Баку, Азербайджан
Клапанная регургитация представляет собой важную причину сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности. Эхокардиография стала основным методом неинвазивной
визуализации для оценки клапанной регургитации. Эхокардиографическое исследование
должно включать в себя оценку степени выраженности регургитации, анатомию клапанов
сердца и их функцию, а также влияние регургитации на камеры сердца. В клинической
практике, лечение больных с клапанной регургитацией, в значительной степени базируется
на результатах эхокардиографии. Крайне важно представить стандарты, которые направлены
на создание базового списка измерений которые должны выполняться при оценке
регургитации.
Ключевые слова:
клапанная недостаточность, эхокардиография, диагностика.
SUMMARY
ECHOCARDIOGRAPHIC ASSESSMENT OF VALVULAR
REGURGITATION
1,2
Jahangirov T.Sh.,
2
Alakbarov R.H.
1
Azerbaijan State Advanced Training Institute for Doctors named after A. Aliyev,
Baku, Azerbaijan;
2
Scientific Research Institute of Cardiology named after J. Abdullayev, Baku,
Azerbaijan
Valvular regurgitation represents an important cause of cardiovascular morbidity and mortality.
Echocardiography became the primary non-invasive imaging method for the evaluation of valvular
regurgitation. The echocardiographic assessment of valvular regurgitation should integrate the
quantification of the regurgitation, assessment of the valve anatomy and function, as well as the
consequences of valvular disease on cardiac chambers. In clinical practice, the management of
patients with valvular regurgitation thus largely integrates the results of echocardiography. It is
crucial to provide standards that aim at establishing a baseline list of measurements to be performed
when assessing regurgitation.
Key words: valvular regurgitation, echocardiography, diagnostics.
Redaksiyaya daxil olub: 28.11.2016
Çapa tövsiyə olunub: 19.12.2016
Rəyçi: t.ü.e.d. Ələkbərov E.Z.
Dostları ilə paylaş: |