Predavanja za studente: kolegij djecja kirurgija

10. TUMORI JAJNIKA
Najčešći tumori jajnika u dječjoj dobi su teratomi (70%), od čega su oko 60% benigni. Disgerminomi i embrionski karcinomi su zastupljeni u oko 6% slučajeva a tumori granuloznih stanica oko 5% (u djece iznad 4 godine).
U kliničkoj slici dominiraju bolovi u donjem dijelu abdomena, pojava tumora, a zbog nadražaja potrbušnice, povraćanje i osjetljivost trbušne stijenke. Komplikacije su torzija i ruptura tumora s kliničkom slikom akutnog abdomena. Kod malignih oblika može se pojaviti ascites, a tumori granuloznih stanica uzrokuju izoseksualni prerani pubertet.

Liječenje tumora je kombinirano, već prema prirodi tumora.

11. AKUTNI SKROTUM
Krahn i Moharrt su 1972.g. uveli pojam “akutnog skrotuma”, nastojeći ukazati na ozbiljnost pristupa različitim patološkim stanjima u području skrotuma, a sve u svrhu spašavanja testisa. Naime torzija testisa, kao potencijalna mogućnost uzroka akutnog skrotuma, može dovesti do gangrene, dakle definitivnog gubitka testisa.
Pravi uzrok torzije testisa nije poznat, ali polovica svih torkviranih testisa je bila retinirana u ingv. kanalu. Postoje tri vrste torzije testisa: torzija čitavog funikulusa, torzija funikulusa unutar ovojnica i najteža, torzija između epididimisa i testisa. Kliničkom slikom dominira jaka bol, crvenilo i otok.

U diferencijalnoj akutnog skrotuma, odnosno torzije testisa, moramo misliti na:

1. 
   Torziju hidatide Morgagni
   
2. 
   Hematocelu testisa (obično traumatska)
   
3. 
   Strangulaciju funikulusa kod uklještene kile
   
4. 
   TBC testisa i epididimisa (hematogeno, kazeizacija i fistule)
   
5. 
   Virusni orhitis (mumps, rubeola)
   
6. 
   Neonatalni hemoragični infarkt (nepoznate etiologije)
   
7. 
   Idiopatski infarkt
   
8. 
   Nespecifični orhiepididimitis
   
9. 
   Piocelu testisa
   
10. 
    Spontanu gangrena testisa (Fournier)
    
11. 
    Varikocelu
    

Ukoliko smo u dvojbi, uvijek je bolje učiniti eksploraciju skrotuma.

IV. SOLIDNI TUMORI DJEČJE DOBI

Zloćudni tumori su iza traume, najčešći uzrok smrti u dječjoj dobi. U zadnje vrijeme liječenje zloćudnih dječjih tumora je znatno uznapredovalo zahvaljujući; osjetljivosti dječjih tumora na kemoterapijske lijekove, multidisciplinarnim pristupom u liječenju, te liječenju ove djece u većim centrima gdje se provede istraživanja i rabe međunarodni suvremeni protokoli liječenja. Bolje razumijevanje molekularne biologije, imunologije, farmakologije i tumorske biologije omogućit će još bolje rezultate liječenja.

1. NEUROBLASTOM
Ovo je najčešći ekstrakranijalni solidni maligni tumor dječje dobi i obuhvaća 10% svih malignih tumora dječje dobi. Nastaje od neuroblasta, nezrelih stanica simpatičkog živčanog sustava. Pretežno je lokaliziran u području simpatičkog lanca, rjeđe u nekom organu. Najčešće je lokaliziran u nadbubrežnoj žlijezdi ili susjednom retroperitoneumu, stražnjem medijastinumu, maloj zdjelici i vratu. Očituje se obično u prve tri godine života. U oko 70% slučajeva kada se otkrije, već su prisutne udaljene metastaze u kostima, plućima, mozgu, limfnim čvorovima itd. Kod lokalizacije u području nadbubrežne žlijezde simptomi su opći: povišena temperatura, bolovi u trbuhu, povraćanje, proljev, anemija, meteorizam i simptomi od metastaza: hepatomegalija, egzoftalmus, bolovi u kostima, kožne metastaze).
Na nativnoj RTG snimci, mogu se naći kalcifikacije, pa se uz teratom mora pomisliti i na ovaj tumor. Na IVU postoji karakteristična slika pomaka bubrega od kralježnice. Naravno, potrebno je rabiti i druge radiološke metode (CT, MR, UZ, angiografija i sl.). Nadalje, u koštanoj srži se nalaze stanice neuroblastoma i pseudorozeta. Secernira kateholamine, ali se noradrenalin vrlo brzo metabolizira u tumoru, pa je visoka količina vanilmandelične i hidroksivanilmandelične kiseline u mokraći karakteristična za neuroblastom. U 24-satnom urinu se dakle, nalazi povišena količina VMA, a rijetko su povišeni aktivni oblici katekolamina (noradrenalin, adrenalin). Također se rijetko producira VIP (vazoaktivni intestinalni peptid), jer njega producira maturirani oblik, tj. zrele ganglijske stanice. Ako se producira, nastaje tzv. Vermer-Morrisonov sindrom (vodeni proljev, dehidracija, metabolički poremećaj). Metastaze se mogu dokazati scintigrafijom, UZ i CT-om. Scintigrafijom MIGB-om se može otkriti primarni tumor, metastaze i recidiv, jer se radioizotop veže na neurogeno tkivo. U diferencijalnoj dijagnozi je najteže razlikovanje od nefroblastoma.
Podjela neuroblastoma po International Neuroblastoma Staging System:
I. tumor ograničen na ishodišni organ

II. tumor se širi izvan ishodišnog organa, ali ne prelazi medijalnu crtu

III. tumor se širi preko medijalne crte

IV. udaljene metastaze

IVs. bolesnici s I. i II. stadijem uz metastaze u jetri, koštanoj srži ili koži

Liječenje je kombinirano, ovisno o stadiju i proširenosti te zrelosti tumora. Liječi se citostaticima i kirurški. U zadnjih 20 godina kemoterapija i radioterapija nisu puno utjecale na stopu preživljavanja, najveće izglede za liječenje ima radikalna ekstirpacija tumora, kada je to moguće. Kod ovog tumora postoji mogućnost maturiranja, tj. prijelaz iz nezrele u zrelu (dobroćudnu) formu, što je potaklo intezivno istraživanje imunoterapije.

Inače, abdominalna lokalizacija je prognostički lošija od medijastinalne ili na vratu. Prognoza ovisi o stadiju tumora, histološkoj slici i dobi djeteta. Kod nediseminiranih tumora, najbolji se rezultati postižu kirurškom ekstirpacijom a u ostalim oblicima se rabi kemoterapija i zračenje. U dojenčadi s I. i II. stadijem, čak i kod metastaza u jetru i kosti, preživljavanje je i do 80%.

2. NEPHROBLASTOM (WILMSOV TUMOR)
Najčešći je zloćudni urogenitalni tumor dječje dobi i na trećem mjestu u djece (iza zloćudnih tumora CNS-a i neuroblastoma). Razvija se vjerojatno zbog genetskih i somatskih mutacija, kao asimptomatska abdominalna masa i najčešće se slučajno otkriva. Makroskopski može zahvatiti čitav bubreg ili djelomično. U oko 5% slučajeva zahvaća oba bubrega. Histološka slika je sačinjena od tri komponenete; epitelne, mezenhimne i blastomske.
Dijeli se na 5 stadija:
I. stadij – tumor je unutar bubrega

II. stadij – prodor kroz kapsulu u perirenalno tkivo ili s metastazama u

reg. limfnim čvorovima

III. stadij – infiltriracija u okolno tkivo

IV. stadij – hematogene metstaze

V. stadij – zahvaćena oba bubrega (bilo metastatski ili primarni tumori)

Najčešći simptom je palpabilni tumor, ostali simptomi kao hematurija, hipertenzija, varikocela i sl. su rijeđi.
U 80% djece pri postavljanju dijagnoze, tumor je obuhvatio perirenalno tkivo, u 30% su zahvaćeni lokalni limfni čvorovi a u 40% već postoje metastaze u plućima.
Dijagnoza se postavlja s UZ, IVU, CT, MR te angiografijom, koja može biti i terapijska metoda (embolizacija). Embolizirani tumor je lakše odstraniti te je spriječen rasap malignih stanica krvnim putom.
U liječenju je najvažniji kirurški zahvat. Tumor se odstranjuje zajedno s bubregom. Važno je kontrolirati kontralateralnu stranu, lokalnu proširenost, zahvaćenost limfnih čvorova i velikih krvnih žila. Kada je god moguće, dobro je najprije podvezati bubrežnu venu kako bismo spriječili rasap tumora. Na temelju proširenosti i histološkog oblika tumora, odlučuje se o vrsti kemoterapije i zračenja. Svrha prijeoperacijske kemoterapije je smanjiti tumorsku masu, čime se omogućuje radikalniji i lakši operacijski zahvat pa i enukleaciju samog tumora, kod zahvaćenosti oba bubrega.

3. RABDOMIOSARKOM
Predstavlja 10-15% svih solitarnih malignih tumora dječje dobi. Najčešće se javlja u dojenačkoj dobi ili pubertetu i to u području glave i vrata, te genitourinarne regije, ali i na drugim mjestima.
Karakterističan je botrioidni sarkom, odnosno, rabdomiosarkom mokraćnog mjehura, uretre, prostate ili vagine, koji se pojavljuje u dojenačkoj dobi ili male djece. Lokalno je jako maligan, kasno metastazira.
Liječenje je kombinirano, a sastoji se od kirurškog zahvata, kemoterapije i zračenja (koje je slabo efikasno). Prognoza je u pravilu loša.
Ostale vrste sarkoma (manje zastupljene u dj. dobi) su: sinovijski sa., lejomiosarkom, liposarkom, ekstraosalni Ewingov sa., angiosarkom, fibrosarkom i neurosarkom.

4. SAKROKOKCIGEALNI TERATOM
Teratomi se sastoje od tri zametna listića. Uvijek su lokalizirani u području medijalne crte i to retroperitonealno u medijastinumu, na vratu itd., ali su najčešći u sakrokokcigealnom području. Prema histološkoj slici klasificiraju se u 4 grupe:

1. 
   nediferencirani ili embrionski karcinomi
   
2. 
   miješani ili teratokarcinomi
   
3. 
   zreli ili benigni teratomi
   
4. 
   tumori nastali iz cito- i sintitio-trofoblasta (koriokarcinomi)
   

Učestalost sakrokokcigealnog teratoma je oko 1:40000 novorođene djece, a u ženske djece je češći (3:1). Radi se obično o multilokularnim cistama sa solidnim tkivom u pregradama.

U kliničkoj slici vidi se tumor smješten između rektuma i kokcigisa. Različite je veličine i uvijek dislocira anus. Može imati oblik bisage (dio tumora je intrapelvično). Rektum je deformiran poput sablje. Nakon 4 mjeseca od rođenja, oko 60% tumora maligno alterira, osobito intrapelvični (obično manji) dio. Kod intrapelvične maligne alteracije može doći do opstrukcije uretera, uretre, metastaze u ingvinalne, ilijakalne i paraaortalne limfne čvorove.
Intrapelvični dio se lako digitorektalno dijagnosticira, a na postraničnoj RTG snimci se mogu vidjeti kalcifikacije i zubi. Kod maligniteta je povišen alfafetoprotein.
U liječenju treba voditi računa o što ranijoj ekstirpaciji, zbog maligne alteracije (kada se resecira i trtična kost), a kod malignih oblika liječenje je kombinirano.

5. TUMORI KOSTI
U dječjoj dobi su tumori kosti češći nego u odraslih. Oko 80% su benigni a ostatak maligni. Maligni koštani tumori su uzroci 5% svih smrti, od karcinoma u djece.
A) Benigni tumori kosti:

1. 
   Osteohondroma (egzostoza) – najčešći tumor kosti u djece. Češći u dječaka, nasljeđuje se autosomno dominantno. Najvše su lokalizirani u metafizama dugih kostiju oko koljena i proksimalnog dijela humerusa. Liječenje je kirurško odstranjenje, najbolje nakon prestanka rasta kosti.
   
2. 
   Solitarna juvenilna cista - nije poznat uzrok. Najčešće je lokalizirana u proksimalnim metafizama dugih kostiju. Često se zbog ovih cista, događaju patološke frakture. Liječenje je operacija, odstranjenje membrane ciste i ispunjenje ciste s koštanom spongiozom.
   
3. 
   Neosificirajući fibrom kosti – lokaliziran u distalnoj metafizi femura te proksimalnoj i distalnoj tibije. Lokaliziran je uvijek na periferiji kosti, u kortikalisu. Nikad ne postaju maligni, i u polovice djece nestaju.
   
4. 
   Osteoid osteom – može se pojaviti svugdje u kosti, osim u lubanji, najčešće u femuru i tibiji. Karakteristični su noćni bolovi i palpatorno zadebljanje kosti.
   

B) Maligni tumori kosti

1. 
   Osteogeni sarkom – dogadja se pred pubertet, kada je jako izražen rast kosti. Nastaje iz osteoblasta u medularnom kanalu, Haversovim kanalićima i subperiostalno. Brzo raste. Više od 2/3 je lociran oko koljena, zatim proksimalni humerus. Glavna karakteristika je lokalna bol i otok. Karakteristična rtg slika su spikule. Rano metastazira u pluća. Potrebno je učiniti otvorenu kiruršku biopsiju. Liječenje je kombinirano (amputacija i kemoterapija).
   
2. 
   Ewing tumor (reticulum cell sa.) – je najmaligniji koštani tumor u djece ispod 10 godina. Obično se javlja u prve dvije godine života (femur, tibija, humerus, skapula, lubanja i kralježnica). Izrasta iz koštane srži. Lako se zamjeni s osteomijelitisom. Potrebno je učiniti otvorenu biopsiju dok dijete prima kemoterapiju, a nakon postavljene dijagnoze, potrebno je zračiti.
   

V. OZLJEDE U DJECE
Oko jedne trećine dječjih kirurških bolesnika su ozljeđena djeca. Dječja traumatologija je danas jedna od najvažnijih grana dječje kirurgije, budući da su ozljede najčešći uzrok smrti u dječjoj dobi. Oko 20% ozljeda u djece događa se u kući, 30% u prometu a 50% za vrijeme igre i bavljenja sportom. Dječaci su zastupljeni oko 2-3 puta češće. Oko 15% ozljeđene djece je politraumatizirano, dakle zastupljena su dva ili više organskih sustava, primjerice ozljeda mozga, intraabdominalno krvarenje i prijelom kosti. Ovakve ozljede se najčešće događaju u prometnim nezgodama. Oko 15-20% politraumatizirane djece umire, a oko 20% postaju invalidi. Uzrok je smrti u 80% slučajeva ozljeda mozga, a ostatak hemoragijski šok itd.
Ispravan pristup ozljeđenom djetetu tijekom dijagnostičkih postupaka i liječenja, je od najveće važnosti za preživljavanje i smanjenje stope invaliditeta. Prije procjene stanja pojedinih organskih sustava, potrebno je provjeriti disanje i cirkulaciju, postaviti NGS (aerofagija može biti uzrokom dialtacije želuca i kompresije na ošit), spriječiti pothlađivanje i kod sumnje na hipovolemijski šok, ordinirati infuziju kristaloida (20 mL/kg/h) te mjeriti dijurezu, koja mora biti najmanje 1mL/kg/h, što je važan pokazatelj nadoknade volumena.

Od iznimne je važnosti pravilna procjena i odabir dijagnostičkih i terapijskih postupaka u jedinici vremena, kako bismo u određenoj situaciji samo temeljem kliničke procjene, odnosno iskustva kirurga, učinili po život spasavajuću kiruršku intervenciju. U drugim situacijama, opet temeljem kliničke procjene, možemo obaviti brojne dijagnostičke postupke i optimalnu pripremu ozljeđenog djeteta te odabrati najbolji terapijski postupak. Od posebne je važnosti naglasiti važnost intezivnog nadzora nad ozljeđenim djetetom, praktički ''iz minuta u minut'' nakon operacije, a još više ukoliko nije učinjen operacijski zahvat.

1. 
   Politrauma
   

Najčešći je uzrok smrtnosti ozljeđene djece. Pod politraumom podrazumijevamo ozljedu, kod koje su zahvaćena najmanje dva organska sustava, od kojih ozljeda jednog ugrožava život. Kod djece koja su u nesvjesti, potrebno je paziti na položaj glave, odnosno osigurati prolaznost dišnih putova, spriječiti daljnje ozljeđivanje prijenosom ozljeđenika te utvrditi stanje cirkulacijskog sustava. Nakon osiguranja stabilnosti respiracije i cirkulacije, potrebno je utvrditi sve ozljede, po organskim sustavima i učiniti potrebitu dijagnostiku.

Ponekad je stanje ozljeđenog takvo da se nema vremena za dijagnostičke postupke i hitna intervencija se mora učiniti temeljem kliničke prosudbe, kako ne bismo izgubili bolesnika. Jedan od čestih primjera takvom postupku je masivno intraabdominalno krvarenje s teškim hemoragijskim šokom. Vanjsko krvarenje je vidljivo pa ne predstavlja dijagnostički i terapijski problem, ali je od izuzetne važnosti prepoznati na vrijeme unutarnje krvarenje i ozljede parenhimnih oragana, pneumotoraks, hematotoraks, tamponadu srca, epiduralni hematom i sl. Potrebno je istaknuti da šok “per se” nije uzrokom gubitka svijesti, ali jest kraniocerebralna ozljeda, koja opet (“per se”), nije uzrokom šoka.
Svako oživljavanje se mora obaviti individualno i različito prema svakom ozljeđeniku, ali sustavno i po prioritetima. Prije svega je potrebno osigurati dišni put i disanje, a nakon toga cirkulaciju (rad srca i kontrolu krvarenja).
Mnemotehnički se možemo poslužiti slovima abecede (ABCDE) kako bismo nakon utvrđenog statusa, sustavno pristupili oživljavanju ozljeđenika i pripremili ga za eventualni prijevoz na kvalificiranije mjesto liječenja:
A – Airway (oslobađanje dišnih putova)

B – Breathing (disanja, pneumotoraks, hematotoraks, ventilacija itd.)

C – Circulation (Procjena cirkulacije, kontrola gubitka krvi, tamponada

srca, arest srca, nadomjestak tekućine, hitna torakotomija itd.)

D – Disability (procjena neurološkog statusa)

E – Exposure/environment (ozljeđenog treba skinuti i detalnjno pregledati

te zaštititi od pothlađivanja)

Dakle, potrebno je hitno utvrditi stanje i vrste ozljeda te stabilizirati organske sustave ozljeđenika po prioritetima:

1. 
   respiracija
   
2. 
   cirkulacija
   
3. 
   CNS
   
4. 
   probavni sustav
   
5. 
   mokraćni sustav
   
6. 
   koštanomišićni sustav i koža
   

2. 
   Ozljede glave
   

Vrlo su česte u dječjoj dobi i uzrokom su više od polovice smrti sve ozljeđene djece. Nažalost, sve je više takvih ozljeda u prometu.

Intrakranijalne ozljede različitog stupnja su česte tijekom porođaja, s atakama apneje, dispneje, konvulzija i povraćanja. U novorođenčeta ćemo spomenuti subduralni hematom, subarahnoidalno krvarenje, cefalhematom i impresijsku frakturu (poput ulupljene ping-pong loptice). U starije djece su intrakranijalne ozljede slične kao u odraslih, ali je u djece teže klinički lokalizirati mjesto ozljede. Češća su hipertermija i konvulzije. Dijagnoza se postavlja radiološkim pretragama, prvenstveno CT-om. Liječenje je, uz opće mjere (osiguranje prohodnosti dišnih potova, stabilizaciju cirkulacije, kontrolu svijesti itd.), po potebi i kirurško.
a) Epiduralni hematom - Neobično je rijedak u dječjoj dobi. Krvarenje može biti iz a. meningike medije, ali i iz vena diploe. Za kliničku sliku su karakteristična tri simptoma: slobodni interval, homolateralna midrijaza i kontralateralni neurološki simptomi. Liječenje je hitna kraniotomija, evakuacija krvi i zaustavljanje krvarenja.
b) Prijelomi lubanje - U dječjoj dobi su rijetki, jer je dječja kost lubanje jako elastična. Mogu biti prijelomi svoda i baze lubanje. Ako je prekinut kontinuitet kože iznad prijeloma, onda je to komplicirani prijelom. Ukoliko je impresija kosti dublja od njezine debljine, potrebna je kirurška elevacija. Prijelomi baze lubanje se moraju smatrati kompliciranim te ordinirati antibiotike. Ukoliko postoji likvoreja koja ne prolazi, potrebno je kirurški intervenirati i zatvoriti otvor plastikom dure.

3. 
   Ozljede prsnog koša
   

Ozljede prsnog koša su u dječjoj dobi rijetke, jer je stijenka prsnog koša izrazito elastična u djece, te amortizira tupe ozljede. Komplikacije zatvorenih i otvorenih ozljeda mogu biti pneumotoraks i hematotoraks, kontuzija pluća, kontuzija srca i sindrom kompresije prsnog koša (Peters-Brownov sindrom).

a) Pneumotoraks – Najčešće je posljedica ozljede pluća, ulomkom rebra, rjeđe rupturom bronha ili pluća. Unutarnji pneumotoraks (stijenka prsnog koša je intaktna i nema komunikacije pleuralne šupljine s vanjskim svijetom, za razliku od otvorenog pneumotoraksa), može biti otvoreni i ventilni (tenzijski, kompresijski), kao i otvoreni pneumotoraks. Kod otvorenog zrak ulazi i izlazi kroz rupturirano mjesto na plućima ili bronhu, dok kod ventilnog se stvara ventilni mehanizam, koji dopušta ulazak zraka u pleuralnu šupljinu a spriječava njegov izlazak. Ovo je dramatična situacija, koja brzo može dovesti do velike tenzije u toj strani prsišta, s atelektazom, kompresijom na velike krvne žile, srce i medijastinum. Posljedica je smanjenje venskog priljeva u srce, smanjenje respiracijske površine i zastoj srca.
U kliničkoj slici dominira tahipneja, tahikardija, bljedoća i znojenje. Klinički, perkusijom (timpaničan zvuk) ali i auskultacijom, moguće je postaviti dijagnozu, koja se definitivno utvrđuje radiološki. Kod sumnje na ventilni pneumotoraks, ne smije se čekati rezultat rtg slike, nego se temeljem kliničke slike treba odlučiti za punkciju i drenažu odgovarajuće strane prsišta (punkcija i drenaža u 2. ili 3. međurebrenom prostoru u mamilarnoj crti). Liječenje se dakle sastoji u postavljanju usisne drenaže i čekanju, te ukoliko ne dođe do spontanog zatvaranja rupturiranog dijela pluća, kirurškoj intervenciji, tj. torakotomiji i zatvaranju rupture pluća ili bronha.
b) Hematotoraks – Nastaje slično kao i pneumotoraks, tj. zbog ozljede jedne od krvnih žila. Najčešće je to interkostalna arterija, ali mogu biti i druge. Ovisno o količini krvarenja, iskazuju se simptomi (uz znakove hipovolemije kod jačeg krvarenja), slično kao i kod pneumororaksa. Liječenje je također isto.
c) Kontuzija pluća – Nastaje kod snažne kompresije i dekompresije pluća. Nakon ozljede nastaju mikroatelektaze, intraalveolarno i intersticijsko krvarenje, a nakon 24 sata se razvije edem, zastoj sekreta i infekcija. Posljedica je hipoksija i povišeni pCO2. Vodeći simptomi su kašalj, hemoptiza i dispneja. Dijagnoza se postavlja pomoću rtg snimke i mjerenja plinova. Liječenje je uglavnom konzervativno (antibiotici, inhalacije, punkcija ukoliko je i hematotoraks, umjetna ventilacija kod insuficijentnog disanja itd.).
d) Kompresija prsnog koša (Pertes-Brownov sindrom) – nastaje kod elastičnog prsnog koša, koji je pritisnut između dvije sile. Uz dispneju, karakterističan je izgled: cijanoza vrata i lica, subkonjuktivalno krvarenje, petehije, što je posljedica zastoja u velikim venama. Kod težih slučajeva može doći do krvarenja u mrežnici (smetnje vida) i krvarenja u mozgu (simptomi sa strane CNS-a). Liječenje je simptomatsko.
4. Ozljede abdomena
Mogu biti otvorene, koje su rijetke u djece i kod kojih je potrebno odmah učiniti eksplorativnu laparotomiju i zatvorene, koje su vrlo česte. Kod zatvorenih ozljeda može nastati krvarenje, peritonitis i retroperitonealni hematom. Krvarenje nastaje najčešće zbog rupture parenhimnih organa, osobito slezene, a rijetko krvnih žila. Kod ovih ozljeda je potreban intezivan klinički nadzor, a dijagnoza se postavlja kako kliničkim pregledom (znaci hipovolemije ili peritontisa) tako i punkcijom, lavažom i eksploracijom abdomena, te pomoću laboratorijskih nalaza, scintigrafije, UZ, CT itd.
a) Ruptura slezene – najčešći uzrok intraabdominalnog krvarenja, često povezana s prijelomom donjih lijevih rebara, ali nije nužno. Klinička slika je ista kao kod hemoragijskog hipovolemijskog šoka. Liječenje u djece je konzervativno kad je god to moguće. Oko 2-5% splenektomirane djece dobije sepsu (meningokok, pneumokok, hemofilus infl. itd), osobito djeca do 3. godine života. Slezena može rupturirati i u “dva vremena” (nakon desetak dana), pa je potrebno o tome voditi računa kod konzervativnog liječenja. Ukoliko je potrebna eksploracija, mora se postupiti maksimalno poštedno (šivanje, resekcija slezene i sl.), a splenektomija se radi u krajnjem slučaju.
b) Ruptura jetre – ima veliku smrtnost u dječjoj dobi. Prije operacijskog zahvata, potrebno je imati dobar venski put na području gornje šuplje vene i veću količinu krvi. Kirurško liječenje je vrlo diferentno i ovisi o vrsti i opsegu ozljede. Resekcije jetre u djece imaju veliku smrtnost. Nakon nekoliko tjedana, od rupture može se pojaviti hemobilija, kao posljedica bilijarno-vaskularne fistule. Klinički se očituje s bilijarnim kolikama uz krvarenje (hematemeza i melena). Dijagnoza se postavlja angiografijom. Liječenje je konzervativno, osim u tvrdokornim slučajevima (jaki bolovi i žutica te krvarenje), a kada se mora kirurški intervenirati radi se evakuacija hematoma, ligatura arterije i žučnog voda.

.

c) Peritonitis – posljedica je rupture, najčešće početnog jejunuma ili završnog ileuma, između vanjske sile i kralježnice. Simptomi su karakteristični (bol, mučnina, “defence musculaire”, pareza crijeva, povraćanje, distenzija abdomena itd). Liječenje je kirurško (eksploracija, ispiranje i sutura rupturiranog mjesta).

c) Ozljeda gušterače – nastaje najčešće kod djece pri padu kod vožnje biciklom (udarac volana u gornji dio trbuha). Može se očitovati kao traumatski pankreatitis, (serozni ili hemoragijski pankreatitis), ali može biti i ruptura pankreasa. Ruptura obično nastaje u području korpusa, može biti potpuna i djelomična s ozljedom a. lienalis. Kliničkom slikom dominira slika akutnog gornjeg abdomena i hemoragije. Dijagnoza se postavlja uzimanjem laboratorijskih nalaza, ultrazvukom, CT-om, ERCP-om, MR itd.
Nekoliko tjedana nakon ozljede gušterače, mogu se pojaviti pseudociste, koje se otkriju često slučajno, ultrazvukom. Mnoge nestaju spontano. Veće se pseudociste očituju s bolovima, oteklinom, mršavljenjem, ascitesom, lijevim hidrotoraksom itd.
Liječenje ovisi o težini i vrsti ozljede, pa može biti konzervativno (NGS, parenteralna ishrana, ljekovi koji smanjuju sekreciju pankreasa itd.) i kirurško (perkutana drenaža pseudociste, anastomoza ciste s vijugom crijeva po Rouxu ili sa stražnjom stijenkom želuca, terminalna pankreatektomija s ligaturom a. lienalis i splenektomijom ili bez splenektomije, sutura glavnog pankreatičnog voda itd.).