Psykologforening
Yüklə 163,53 Kb. Pdf görüntüsü
|
| TIDSSKRIFT
FOR NORSK
PSYKOLOGFORENING
2007
• 44 • 1386 - 1389 1382 Magasinet Intervju ◗ Endringsfokusert rådgivning – Aksept gir frihet til endring
1386-1389 Mannen bak metoden Endringsfokusert rådgivning – Motivational Interviewing – William R. Miller, var i november 2006 gjest og hovedforedragsholder på Stiftelsen Bergens- klinikkenes jubileumskonferanse. Tidsskriftet fikk møte ham til intervju. Tekst: Nina Arefjord og Nina Elin Andresen Miller er æresdoktor i psykologi og psy- kiatri ved University of New Mexico, der han også inntil nylig var direktør ved Center on Alcoholism, Substance Abu- se, and Addictions. Han har publisert mer enn 300 artikler og kapitler, i tillegg til 27 bøker. Vi spør ham hvilke gjøremål og pro- sjekter han har nå. – Jeg holder på å bli pensjonert og der- med å trekke meg tilbake. Jeg har fortsatt en deltidsstilling ved universitetet, hvor jeg underviser studenter i evidensbasert rusbehandling. Vi har syv ulike forsk- ningsprogrammer gående. I tillegg er jeg sammen med Stephen Rollnick i ferd med å sluttføre en bok om motiverende intervju i helsetjenesten, og arbeider med en fagbok om rusbehandling for helsearbeidere. Ellers er jeg er svært opp- tatt av musikk, mine barnebarn og å være far for vår sønn på 8 år. Nysgjerrighet og empati
– Nei, men det er en stor forandring for meg, fordi jeg gjennom de siste 30 årene har vært vant til å arbeide 50 timer i uken, og nå er jeg bare ti timer i uken på kontoret. Jeg er ikke direktør lenger, hel- ler ikke prosjektansvarlig for noen av forskningsprosjektene, og har få admi- nistrative funksjoner. Det har vært mye ansvar tidligere, siden 30 til 40 personer var helt avhengige av at jeg skaffet midler til lønnen deres. – Hva med ditt kliniske arbeid og din forskning? – Det er lenge siden jeg har drevet di- rekte klinisk arbeid, men all vår forskning er klinisk forskning og involverer be- handling. Jeg har alltid vært fascinert av puslespill og spørsmål og har fått mange overraskelser med uventede funn i våre studier. Det er dette jeg lærer av og opp- dager nye fenomener gjennom. Det handler om nysgjerrighet. Men det kre- ver også mye tålmodighet, fordi det tar lang tid fra starten av en studie til publi- sering. I tillegg liker jeg godt å arbeide med studenter. Det å veilede studenter til vor- dende psykologer er det jeg har opplevd som aller mest givende i mitt arbeid.
– Det ser ut til å være minst to aktive komponenter i endringsfokusert rådgiv- ning. Den første er relasjonskomponen- ten, som består av empati- og holdnings- aspektet. Det er godt dokumentert gjen- nom studier og observasjon at terapeutens holdning er svært viktig, at terapeuten konkret formidler den funda- mentale holdningen som kan kalles «motivational healing» og består av en samarbeidende relasjon, det å få pasien- ten til snakke, hjelpe frem motivasjon for endring, respektere autonomi og å for- EMPATISK: Bruk av refleksiv lytting lærer deg at du ofte tar feil, sier William R. Miller. Her på internasjonal konferanse i Sofia i oktober. Foto: Unni Østrem. Psykolog-11-NY-siste.book Page 1382 Monday, October 29, 2007 10:45 AM
TIDSSKRIFT
FOR NORSK
PSYKOLOGFORENING
2007
• 44 Magasinet Intervju
1383 midle empati. Om du lytter godt til pa- sientene dine, blir de bedre enn om du ikke lytter. Det motsatte skjer om du for- teller folk hva de skal gjøre. Du som tera- peut tar ansvar og kontroll, du lytter ikke, og formidler at deres perspektiv er uin- teressant eller irrelevant. Dette er den klientsentrerte komponenten som Carl Rogers formidlet, og som har en terapeu- tisk effekt i seg selv. Med sin dirigerende komponent og selektive lytting etter folks egen motivasjon for endring er en- dringsfokusert rådgivning forskjellig fra klientsentrert terapi. Vi kaller dette å ut- vikle diskrepans. Endringsfokusert råd- givning har mer direkte intensjoner enn Rogers’ metodikk. Å hjelpe mennesker med å løse sin ambivalens og bevege seg mot endring blir i Endringsfokusert råd- givning supplert med det å være empa- tisk og å gå med motstand ved å respon- dere selektivt på det pasienten sier. De relasjonelle aspektene er gode i seg selv. Uten at vi har studert dette er min gjet- ning at om vi hadde prøvd ut de tekniske komponentene uten empati, så hadde det ikke virket. Når vi trener folk i meto- dikken, blir det alltid lagt vekt på å være spesifikt empatisk før vi beveger oss mot de andre kommunikasjonsferdighetene. En måte å være på Rogers uttrykker det viktige i at med en gang du føler at du er uakseptabel, er det vanskelig å endre seg. Men når du opple- ver aksept for den du er, får du større fri- het til å endre deg. – Jeg vet ikke hvorfor vi er skrudd sammen på en slik måte. Men det ligger dypt i oss mennesker at det er vanskelig for oss å uttrykke til andre at de har et eget valg når det gjelder å endre rusatferd eller annen skadelig atferd. I stedet har vi lyst til å si at de må stoppe, ikke drikke mer. Sannheten er at de fortsatt har et valg, og dette må anerkjennes. Det å lære dette paradokset er et viktig arbeid for helsevesenet. Fristelsen for en helsearbei- der er å ta ansvar for personens helse en- ten ved å si at «du må gjøre dette» eller ved å tenke at «jeg må få dem til å gjøre dette».
– På hvilken måte har bruk av en- dringsfokusert rådgivning virket på deg? – Refleksjon som kommunikasjons- ferdighet er basalt i endringsfokusert råd- givning. Det å bruke refleksiv lytting blir en måte å være på. For rundt fem år siden så jeg at den siste boken som Carl Rogers skrev, ble kalt «The way of being», så han hadde nok samme erfaring. Fakta er at noen ganger lytter jeg så mye at jeg må ta meg sammen for å komme på å gi noe av meg selv. Folk er ofte så sultne etter å bli lyttet til. I terapi er det sannsynligvis helt ok å lytte mesteparten av tiden, men i vennskap bør det være toveis. – Hvordan oppøver en refleksiv lyt- ting? – Det er faktisk ikke så vanskelig. Du blir bedre etter som du trener på det. Det er ikke noe magisk, empati er ikke tele- pati. Empati betyr at du prøver å forstå det en person sier til deg – hva menings- innholdet i det personen sier er, hva per- sonen ikke sier – og så å gi dette tilbake til pasienten. Refleksiv lytting er en gjetning eller en hypotese om det personen me- ner. Det er ikke avgjørende om den er riktig. Om den er det, vil personen be- krefte dette og fortsette, eller korrigere og fortsette, så på den ene eller andre må- ten lærer du noe om pasienten. Bruk av refleksiv lytting lærer deg at du tar ofte feil. Det lærer deg at det du trodde andre mener, slett ikke er det de mener. Gjen- nom trening lærer du å bli mer nøyaktig i dine refleksjoner. Jeg tror det gjør deg mer aksepterende. Vi bærer som men- nesker med oss en bagasje der vi automa- tisk eller lett dømmer, vurderer og gir råd, og som vi lett dumper over på andre mennesker. Det å lytte til den andre per- sonen og forstå hvordan verden ser ut gjennom dennes øyne, kan gjør deg til et mer aksepterende individ, og kanskje mer aksepterende overfor deg selv også. Det gir deg en medfølende forståelse av den menneskelige natur. På tvers av kulturer – Hva tenker du om utbredelsen av meto- den nå? – Hvor metoden er nå? Overalt! Den har hatt en utrolig utbredelse i den vestli- ge verden. Jeg har vært bekymret over hvor fort den har spredd seg, og om kva- liteten blir opprettholdt. Metoden er også på vei inn i den asiatiske verden – Kina, Hongkong, Japan, Korea – i tillegg til den arabiske verden. Svært ulike kul- turer begynner å ta den inn. Etniske mi- noriteter i USA er svært mottagelige og positivt innstilt. Det synes å være noen krysskulturelle aspekter som er fengslen- de ved metoden, noen grunnleggende as- pekter ved den menneskelige natur som personer gjenkjenner og som har stor overføringsverdi på tvers av kulturer. I USA har vi en svært autoritær måte å være på som ikke bare er avgrenset til rusfeltet. Det er en oppfatning om at personer med rusproblemer ikke er i kontakt med realitetene, og at de er ute Endringsfokusert rådgivning En klientsentrert, dirigerende meto- de der målsettingen er å øke klientens indre motivasjon for atferdsendring. Metoden legger vekt på å utforske og løse ambivalens ved å øke indre moti- vasjon for endring. En rekke studier viser at den er effektiv som metode i rusmiddelbehandling, både alene og sammen med andre tilnærminger. Endringsfokusert rådgivniing er også mye brukt i annen behandling som krever livsstilsendringer, der pasien- tens egen motivasjon for endring er avgjørende for resultatet. Ifølge mannen bak metoden, Wil- liam R. Miller, har den sin opprinnel- se fra Hjellestad-klinikken, der han tilbrakte 6 måneder i 1982. Metoden ble utviklet mens han veiledet aktive nyutdannede psykologer som stilte undrende og kritiske spørsmål til da- værende behandling av rusmiddelpa- sienter. Den første artikkelen om me- toden kom i 1983. Boken Motivatio- nal Interviewing – Preparing People For Change kom i 1991 etter at Mil- ler møtte medforfatter Stephen Roll- nick, som siden har vært en viktig samarbeidspartner. Psykolog-11-NY-siste.book Page 1383 Monday, October 29, 2007 10:45 AM Magasinet Intervju
TIDSSKRIFT
FOR NORSK
PSYKOLOGFORENING
2007
• 44 1384 av stand til å ta beslutninger, slik at du som terapeut må ta avgjørelsene for dem. Den nærmeste analogien er i kriminal- omsorgen, der vi fremdeles behandler mennesker på en ydmykende måte, og der overgrep foregår i den tro at mennes- kene det gjelder, enten fortjener en slik behandling, eller at det er dette som er nødvendig for dem. Jeg tror ikke det finnes så mange om- råder innenfor helsevesenet med en slik totalitær holdning. I helsetjenesten gene- relt sett er det vanlig at legen forteller deg hva du skal gjøre. Det er en del av for- ventningen. I USA har vi en merkelig his- torie vedrørende rusbehandling. Den vokste frem helt utenfor det profesjonel- le helsevesenet, og ble i lang tid, og er fremdeles noen steder, drevet av men- nesker uten profesjonell utdannelse. Det førte til at rusbehandling så på vitenskap som irrelevant. Vi må få rusbehandling mer integrert i resten av helsevesenet. Dette er mest ønskelig i primærhelsetje- nesten, der overforbruk av rusmidler burde bli vurdert på lik linje med andre lidelser og ikke som noe skammelig som krever behandling på et bortgjemt spesi- alsted.
Blikk på helheten – Hvordan fungerer behandling av rus- middellidelser og psykiske lidelser i USA? – Vi har den samme systeminndelin- gen som Norge. Har du mentale vansker, havner du i ett system, og har du ruspro- blemer, er det et annet system. Samtidig som de fleste av våre pasienter har sam- mensatte vansker, blir kasteballer i syste- met og faller mellom to stoler. Resultatet er at pasienten gir opp og ikke søker be- handling noen steder. Det er en integrert behandling som trengs. Dette er et pro- blem som er blitt større i USA, fordi per- soner som gir rusbehandling, ikke har kompetanse til å behandle psykiske lidel- ser. Jeg mener at det er svært viktig at de som jobber i rusbehandling, har kunn- skap om og kan behandle både ruspro- blemer og psykiske lidelser. – Er det andre feil som blir gjort i rus- behandling som kan være skadelig for pa- sientene? – En tid var det vanlig med medisine- ring med B-preparater, og pasienter ble avhengige av den type medikasjon. Den medisineringen som til tider er nødven- 57,17x70// KRYSSKULTURELT: Endringsorientert rådgivning ser ut til å inneholde grunnleggende aspekter ved den menneskelige natur – på tvers av kulturer, sier Miller. Illustrasjonsbilde: Samfoto. Psykolog-11-NY-siste.book Page 1384 Monday, October 29, 2007 10:45 AM
TIDSSKRIFT
FOR NORSK
PSYKOLOGFORENING
2007
• 44 Magasinet Intervju
1385 dig, produserer i tillegg avhengighet, noe jeg mener fungerte skadelig for rus- pasienter. Nå har det gått for langt den andre veien. De pasientene som trenger medisinering for angst og alkoholproble- mer, får ikke disse medisinene. Det er nødvendig med mer balanse og større helhetsperspektiv. Men alt i alt er det mye av det som blir gjort overfor pasien- tene, som ikke virker eller har effekt, men mindre av direkte skadelige effekter, heldigvis.
– Det har vært en tendens til å se kon- frontasjon mer som et mål enn som en metode eller en strategi. Målet må være å hjelpe en person til se på seg selv i en trygg kontekst, at pasienten konfronterer seg selv. Det er en annen måte å tenke konfrontasjon på. Det engelske ordet for konfrontasjon betyr egentlig å komme ansikt til ansikt med. Det handler om å være et tydelig speil og la personen se på seg selv. Og for all del ikke være døm- mende. Det jeg ønsker å få pasienten til si, er at dette ønsker jeg ut av mitt liv, og at det er en følelsesmessig prosess som jeg mener blir forløst av en støttende og aksepterende lytter. Jeg vet ikke hvordan det er her i Nor- ge, men det ligger under overflaten i den amerikanske kulturen at dersom du bare kan få folk til å føle seg ille nok, vil de for- andre seg. Det har aldri vært noe god psykologi bak dette, og nøyaktig det mot- satte synes å være tilfellet. Og likevel oppfører vi oss som dette var sant. Vi gjorde det særlig overfor mennesker med ruslidelser, og vi gjør det fortsatt overfor mennesker som har brutt loven. Dersom du får folk til å føle seg forferdelig, skal det få dem til å endre seg, men det gjør ikke mennesker. Dette blir spilt ut i inter- nasjonale relasjoner også. Det er helt åpenbart at det USA foretar seg i Irak, er å tvinge dem til å la seg kontrollere. Det gir samme resultat, i internasjonale rela- sjoner som i terapeutiske. Det gjør ting mer farlige og gjør det dermed mye mer vanskelig å oppnå gode resultater. Grunner for forandring
– Mange ungdommer med rusmiddel- vansker har også flere andre problemer i tillegg, som utagering, risikotaking og at- ferdsvansker og andre psykiske lidelser. Jeg var skeptisk til den første studien, og lurte på om metoden ville ha noen effekt på denne gruppen. Vi fikk den største ef- fektstørrelsen vi noen ganger har fått. I etterpåklokskapens klare lys ser vi selv- følgelig at det verste en kan gjøre, er å på- tvinge ungdom noe, kritisere og ta kon- troll over dem. De vil prøve å fri seg fra kontrollen, fordi normalutvikling inne- bærer en løsrivningsprosess, og de vil der- for motsette seg kontroll. Utviklingsmå- let for ungdom er uavhengighet. Overfor denne gruppen er det særlig viktig med dialog, å respektere autonomi og skape samarbeid dersom de skal utvikle en identitet som ikke er definert av bare grenser, men også av respekt. Det samme gjelder livsstilsprogram- mer som tar politimodellen eller et mo- ralistisk perspektiv når mennesker skal hjelpes til å endre atferd. Snarere enn å ha et bør-fokus må en ha et valg-fokus. Det er ikke noe nytt for en røyker at han bør slutte å røyke. Han vet det. Det vikti- ge er å formidle valget røykeren har. Jeg er psykolog er fordi jeg ønsker å hjelpe folk. Min medforfatter Stephen Rollnick og jeg kaller det korrigeringsrefleksen. Det er så lett å automatisk korrigere mennesker. Det er bare det at da øker du sjansen for at de kommer til å insistere på akkurat den atferden du vil korrigere. Så du må lære at å «ta ansvar for at du for- andrer deg» er antiterapeutisk. Det vi trenger mest innenfor programmer for ulik livsstilsendring, er å få i stand en dia- log om valg og videre å hjelpe klientene til å finne sine egne grunner for forand- ring.
– Er det grupper av pasienter som du har funnet det vanskelig å arbeide med, til tross for bruk av refleksiv lytting? – Jeg erfarte det vanskelig å jobbe med veteraner fra Vietnam. Jeg er pasifist, og disse mennene hadde drept mennesker, og noen ganger hadde de likt denne pro- sessen. Det var svært vanskelig for meg å lytte til dette og genuint akseptere perso- nen. En kunne tro at det samme skulle gjelde overfor seksualforbrytere, men disse klarer jeg å jobbe godt med. Det er svært viktig som terapeut å være opp- merksom på dine egne reaksjoner og hvordan pasientene dine reagerer på deg.
– Jeg ville vært musiker. Jeg vurderte musikk som levevei i ungdommen. Mu- sikk har gitt meg uendelig mye glede, og det er svært viktig for psykologer å ha et liv utenfor psykologien. Musikk har gitt meg rommet til å ta meg inn igjen i. ◆
Yüklə 163,53 Kb. Dostları ilə paylaş:
|