Psykologforening



Yüklə 64,65 Kb.

tarix29.08.2018
ölçüsü64,65 Kb.


TIDSSKRIFT

 

FOR



 

NORSK


 

PSYKOLOGFORENING

 

2007


 

• 

44



 

• 

1386 - 1389



1382

Magasinet

Intervju

Endringsfokusert rådgivning



Aksept gir frihet til 

endring


1386-1389

Mannen bak metoden Endringsfokusert rådgivning – Motivational Interviewing – 

William R. Miller, var i november 2006 gjest og hovedforedragsholder på Stiftelsen Bergens-

klinikkenes jubileumskonferanse. Tidsskriftet fikk møte ham til intervju.

Tekst: Nina Arefjord og 

Nina Elin Andresen

Miller er æresdoktor i psykologi og psy-

kiatri ved University of New Mexico, der

han også inntil nylig var direktør ved

Center on Alcoholism, Substance Abu-

se, and Addictions. Han har publisert

mer enn 300 artikler og kapitler, i tillegg

til 27 bøker.

Vi spør ham hvilke gjøremål og pro-

sjekter han har nå.

– Jeg holder på å bli pensjonert og der-

med å trekke meg tilbake. Jeg har fortsatt

en deltidsstilling ved universitetet, hvor

jeg underviser studenter i evidensbasert

rusbehandling. Vi har syv ulike forsk-

ningsprogrammer gående. I tillegg er jeg

sammen med Stephen Rollnick i ferd

med å sluttføre en bok om motiverende

intervju i helsetjenesten, og arbeider

med en fagbok om rusbehandling for

helsearbeidere. Ellers er jeg er svært opp-

tatt av musikk, mine barnebarn og å være

far for vår sønn på 8 år.

Nysgjerrighet og empati

– Så du er ikke gått helt av med pensjon?

– Nei, men det er en stor forandring

for meg, fordi jeg gjennom de siste 30

årene har vært vant til å arbeide 50 timer

i uken, og nå er jeg bare ti timer i uken på

kontoret. Jeg er ikke direktør lenger, hel-

ler ikke prosjektansvarlig for noen av

forskningsprosjektene, og har få admi-

nistrative funksjoner. Det har vært mye

ansvar tidligere, siden 30 til 40 personer

var helt avhengige av at jeg skaffet midler

til lønnen deres.



– Hva med ditt kliniske arbeid og din

forskning?

– Det er lenge siden jeg har drevet di-

rekte klinisk arbeid, men all vår forskning

er klinisk forskning og involverer be-

handling. Jeg har alltid vært fascinert av

puslespill og spørsmål og har fått mange

overraskelser med uventede funn i våre

studier. Det er dette jeg lærer av og opp-

dager nye fenomener gjennom. Det

handler om nysgjerrighet. Men det kre-

ver også mye tålmodighet, fordi det tar

lang tid fra starten av en studie til publi-

sering.

I tillegg liker jeg godt å arbeide med



studenter. Det å veilede studenter til vor-

dende psykologer er det jeg har opplevd

som aller mest givende i mitt arbeid.

– Hva er de virksomme komponentene

i endringsfokusert rådgivning?

– Det ser ut til å være minst to aktive

komponenter i endringsfokusert rådgiv-

ning. Den første er relasjonskomponen-

ten, som består av empati- og holdnings-

aspektet. Det er godt dokumentert gjen-

nom studier og observasjon at

terapeutens holdning er svært viktig, at

terapeuten konkret formidler den funda-

mentale holdningen som kan kalles

«motivational healing» og består av en

samarbeidende relasjon, det å få pasien-

ten til snakke, hjelpe frem motivasjon for

endring, respektere autonomi og å for-

EMPATISK: Bruk av refleksiv lytting lærer deg 

at du ofte tar feil, sier William R. Miller. Her på 

internasjonal konferanse i Sofia i oktober. 

Foto: Unni Østrem.

Psykolog-11-NY-siste.book  Page 1382  Monday, October 29, 2007  10:45 AM



TIDSSKRIFT

 

FOR



 

NORSK


 

PSYKOLOGFORENING

 

2007


 

• 

44



Magasinet

Intervju


1383

midle empati. Om du lytter godt til pa-

sientene dine, blir de bedre enn om du

ikke lytter. Det motsatte skjer om du for-

teller folk hva de skal gjøre. Du som tera-

peut tar ansvar og kontroll, du lytter ikke,

og formidler at deres perspektiv er uin-

teressant eller irrelevant. Dette er den

klientsentrerte komponenten som Carl

Rogers formidlet, og som har en terapeu-

tisk effekt i seg selv. Med sin dirigerende

komponent og selektive lytting etter

folks egen motivasjon for endring er en-

dringsfokusert rådgivning forskjellig fra

klientsentrert terapi. Vi kaller dette å ut-

vikle diskrepans. Endringsfokusert råd-

givning har mer direkte intensjoner enn

Rogers’ metodikk. Å hjelpe mennesker

med å løse sin ambivalens og bevege seg

mot endring blir i Endringsfokusert råd-

givning supplert med det å være empa-

tisk og å gå med motstand ved å respon-

dere selektivt på det pasienten sier. De

relasjonelle aspektene er gode i seg selv.

Uten at vi har studert dette er min gjet-

ning at om vi hadde prøvd ut de tekniske

komponentene uten empati, så hadde

det ikke virket. Når vi trener folk i meto-

dikken, blir det alltid lagt vekt på å være

spesifikt empatisk før vi beveger oss mot

de andre kommunikasjonsferdighetene.

En måte å være på

Rogers uttrykker det viktige i at med en

gang du føler at du er uakseptabel, er det

vanskelig å endre seg. Men når du opple-

ver aksept for den du er, får du større fri-

het til å endre deg.

– Jeg vet ikke hvorfor vi er skrudd

sammen på en slik måte. Men det ligger

dypt i oss mennesker at det er vanskelig

for oss å uttrykke til andre at de har et

eget valg når det gjelder å endre rusatferd

eller annen skadelig atferd. I stedet har vi

lyst til å si at de må stoppe, ikke drikke

mer. Sannheten er at de fortsatt har et

valg, og dette må anerkjennes. Det å lære

dette paradokset er et viktig arbeid for

helsevesenet. Fristelsen for en helsearbei-

der er å ta ansvar for personens helse en-

ten ved å si at «du må gjøre dette» eller

ved å tenke at «jeg må få dem til å gjøre

dette».


– På hvilken måte har bruk av en-

dringsfokusert rådgivning virket på deg?

– Refleksjon som kommunikasjons-

ferdighet er basalt i endringsfokusert råd-

givning. Det å bruke refleksiv lytting blir

en måte å være på. For rundt fem år siden

så jeg at den siste boken som Carl Rogers

skrev, ble kalt «The way of being», så han

hadde nok samme erfaring. Fakta er at

noen ganger lytter jeg så mye at jeg må ta

meg sammen for å komme på å gi noe av

meg selv. Folk er ofte så sultne etter å bli

lyttet til. I terapi er det sannsynligvis helt

ok å lytte mesteparten av tiden, men i

vennskap bør det være toveis.



– Hvordan oppøver en refleksiv lyt-

ting?

– Det er faktisk ikke så vanskelig. Du

blir bedre etter som du trener på det. Det

er ikke noe magisk, empati er ikke tele-

pati. Empati betyr at du prøver å forstå

det en person sier til deg – hva menings-

innholdet i det personen sier er, hva per-

sonen ikke sier – og så å gi dette tilbake til

pasienten. Refleksiv lytting er en gjetning

eller en hypotese om det personen me-

ner. Det er ikke avgjørende om den er

riktig. Om den er det, vil personen be-

krefte dette og fortsette, eller korrigere

og fortsette, så på den ene eller andre må-

ten lærer du noe om pasienten. Bruk av

refleksiv lytting lærer deg at du tar ofte

feil. Det lærer deg at det du trodde andre

mener, slett ikke er det de mener. Gjen-

nom trening lærer du å bli mer nøyaktig i

dine refleksjoner. Jeg tror det gjør deg

mer aksepterende. Vi bærer som men-

nesker med oss en bagasje der vi automa-

tisk eller lett dømmer, vurderer og gir

råd, og som vi lett dumper over på andre

mennesker. Det å lytte til den andre per-

sonen og forstå hvordan verden ser ut

gjennom dennes øyne, kan gjør deg til et

mer aksepterende individ, og kanskje

mer aksepterende overfor deg selv også.

Det gir deg en medfølende forståelse av

den menneskelige natur.

På tvers av kulturer



– Hva tenker du om utbredelsen av meto-

den nå?

– Hvor metoden er nå? Overalt! Den

har hatt en utrolig utbredelse i den vestli-

ge verden. Jeg har vært bekymret over

hvor fort den har spredd seg, og om kva-

liteten blir opprettholdt. Metoden er

også på vei inn i den asiatiske verden –

Kina, Hongkong, Japan, Korea – i tillegg

til den arabiske verden. Svært ulike kul-

turer begynner å ta den inn. Etniske mi-

noriteter i USA er svært mottagelige og

positivt innstilt. Det synes å være noen

krysskulturelle aspekter som er fengslen-

de ved metoden, noen grunnleggende as-

pekter ved den menneskelige natur som

personer gjenkjenner og som har stor

overføringsverdi på tvers av kulturer.

I USA har vi en svært autoritær måte å

være på som ikke bare er avgrenset til

rusfeltet. Det er en oppfatning om at

personer med rusproblemer ikke er i

kontakt med realitetene, og at de er ute

Endringsfokusert 

rådgivning

En klientsentrert, dirigerende meto-

de der målsettingen er å øke klientens

indre motivasjon for atferdsendring.

Metoden legger vekt på å utforske og

løse ambivalens ved å øke indre moti-

vasjon for endring. En rekke studier

viser at den er effektiv som metode i

rusmiddelbehandling, både alene og

sammen med andre tilnærminger.

Endringsfokusert rådgivniing er også

mye brukt i annen behandling som

krever livsstilsendringer, der pasien-

tens egen motivasjon for endring er

avgjørende for resultatet.

Ifølge mannen bak metoden, Wil-

liam R. Miller, har den sin opprinnel-

se fra Hjellestad-klinikken, der han

tilbrakte 6 måneder i 1982. Metoden

ble utviklet mens han veiledet aktive

nyutdannede psykologer som stilte

undrende og kritiske spørsmål til da-

værende behandling av rusmiddelpa-

sienter. Den første artikkelen om me-

toden kom i 1983. Boken Motivatio-

nal Interviewing – Preparing People

For Change kom i 1991 etter at Mil-

ler møtte medforfatter Stephen Roll-

nick, som siden har vært en viktig

samarbeidspartner.

Psykolog-11-NY-siste.book  Page 1383  Monday, October 29, 2007  10:45 AM




Magasinet

Intervju


TIDSSKRIFT

 

FOR



 

NORSK


 

PSYKOLOGFORENING

 

2007


 

• 

44



1384

av stand til å ta beslutninger, slik at du

som terapeut må ta avgjørelsene for dem.

Den nærmeste analogien er i kriminal-

omsorgen, der vi fremdeles behandler

mennesker på en ydmykende måte, og

der overgrep foregår i den tro at mennes-

kene det gjelder, enten fortjener en slik

behandling, eller at det er dette som er

nødvendig for dem.

Jeg tror ikke det finnes så mange om-

råder innenfor helsevesenet med en slik

totalitær holdning. I helsetjenesten gene-

relt sett er det vanlig at legen forteller deg

hva du skal gjøre. Det er en del av for-

ventningen. I USA har vi en merkelig his-

torie vedrørende rusbehandling. Den

vokste frem helt utenfor det profesjonel-

le helsevesenet, og ble i lang tid, og er

fremdeles noen steder, drevet av men-

nesker uten profesjonell utdannelse. Det

førte til at rusbehandling så på vitenskap

som irrelevant. Vi må få rusbehandling

mer integrert i resten av helsevesenet.

Dette er mest ønskelig i primærhelsetje-

nesten, der overforbruk av rusmidler

burde bli vurdert på lik linje med andre

lidelser og ikke som noe skammelig som

krever behandling på et bortgjemt spesi-

alsted.


Blikk på helheten

– Hvordan fungerer behandling av rus-

middellidelser og psykiske lidelser i USA?

– Vi har den samme systeminndelin-

gen som Norge. Har du mentale vansker,

havner du i ett system, og har du ruspro-

blemer, er det et annet system. Samtidig

som de fleste av våre pasienter har sam-

mensatte vansker, blir kasteballer i syste-

met og faller mellom to stoler. Resultatet

er at pasienten gir opp og ikke søker be-

handling noen steder. Det er en integrert

behandling som trengs. Dette er et pro-

blem som er blitt større i USA, fordi per-

soner som gir rusbehandling, ikke har

kompetanse til å behandle psykiske lidel-

ser. Jeg mener at det er svært viktig at de

som jobber i rusbehandling, har kunn-

skap om og kan behandle både ruspro-

blemer og psykiske lidelser.



– Er det andre feil som blir gjort i rus-

behandling som kan være skadelig for pa-

sientene?

– En tid var det vanlig med medisine-

ring med B-preparater, og pasienter ble

avhengige av den type medikasjon. Den

medisineringen som til tider er nødven-

57,17x70//

KRYSSKULTURELT: Endringsorientert rådgivning ser ut til å inneholde grunnleggende aspekter ved den menneskelige natur – på tvers av 

kulturer, sier Miller. Illustrasjonsbilde: Samfoto.

Psykolog-11-NY-siste.book  Page 1384  Monday, October 29, 2007  10:45 AM



TIDSSKRIFT

 

FOR



 

NORSK


 

PSYKOLOGFORENING

 

2007


 

• 

44



Magasinet

Intervju


1385

dig, produserer i tillegg avhengighet, noe

jeg mener fungerte skadelig for rus-

pasienter. Nå har det gått for langt den

andre veien. De pasientene som trenger

medisinering for angst og alkoholproble-

mer, får ikke disse medisinene. Det er

nødvendig med mer balanse og større

helhetsperspektiv. Men alt i alt er det

mye av det som blir gjort overfor pasien-

tene, som ikke virker eller har effekt,

men mindre av direkte skadelige effekter,

heldigvis.

– Hva med bruk av konfrontasjon som

metode?

– Det har vært en tendens til å se kon-

frontasjon mer som et mål enn som en

metode eller en strategi. Målet må være å

hjelpe en person til se på seg selv i en

trygg kontekst, at pasienten konfronterer

seg selv. Det er en annen måte å tenke

konfrontasjon på. Det engelske ordet for

konfrontasjon betyr egentlig å komme

ansikt til ansikt med. Det handler om å

være et tydelig speil og la personen se på

seg selv. Og for all del ikke være døm-

mende. Det jeg ønsker å få pasienten til

si, er at dette ønsker jeg ut av mitt liv, og

at det er en følelsesmessig prosess som

jeg mener blir forløst av en støttende og

aksepterende lytter.

Jeg vet ikke hvordan det er her i Nor-

ge, men det ligger under overflaten i den

amerikanske kulturen at dersom du bare

kan få folk til å føle seg ille nok, vil de for-

andre seg. Det har aldri vært noe god

psykologi bak dette, og nøyaktig det mot-

satte synes å være tilfellet. Og likevel

oppfører vi oss som dette var sant. Vi

gjorde det særlig overfor mennesker med

ruslidelser, og vi gjør det fortsatt overfor

mennesker som har brutt loven. Dersom

du får folk til å føle seg forferdelig, skal

det få dem til å endre seg, men det gjør

ikke mennesker. Dette blir spilt ut i inter-

nasjonale relasjoner også. Det er helt

åpenbart at det USA foretar seg i Irak, er

å tvinge dem til å la seg kontrollere. Det

gir samme resultat, i internasjonale rela-

sjoner som i terapeutiske. Det gjør ting

mer farlige og gjør det dermed mye mer

vanskelig å oppnå gode resultater.

Grunner for forandring

– Hva er resultatene med bruk av en-

dringsfokusert rådgivning overfor ung-

dom med ruslidelser?

– Mange ungdommer med rusmiddel-

vansker har også flere andre problemer i

tillegg, som utagering, risikotaking og at-

ferdsvansker og andre psykiske lidelser.

Jeg var skeptisk til den første studien, og

lurte på om metoden ville ha noen effekt

på denne gruppen. Vi fikk den største ef-

fektstørrelsen vi noen ganger har fått. I

etterpåklokskapens klare lys ser vi selv-

følgelig at det verste en kan gjøre, er å på-

tvinge ungdom noe, kritisere og ta kon-

troll over dem. De vil prøve å fri seg fra

kontrollen, fordi normalutvikling inne-

bærer en løsrivningsprosess, og de vil der-

for motsette seg kontroll. Utviklingsmå-

let for ungdom er uavhengighet. Overfor

denne gruppen er det særlig viktig med

dialog, å respektere autonomi og skape

samarbeid dersom de skal utvikle en

identitet som ikke er definert av bare

grenser, men også av respekt.

Det samme gjelder livsstilsprogram-

mer som tar politimodellen eller et mo-

ralistisk perspektiv når mennesker skal

hjelpes til å endre atferd. Snarere enn å

ha et bør-fokus må en ha et valg-fokus.

Det er ikke noe nytt for en røyker at han

bør slutte å røyke. Han vet det. Det vikti-

ge er å formidle valget røykeren har. Jeg

er psykolog er fordi jeg ønsker å hjelpe

folk. Min medforfatter Stephen Rollnick

og jeg kaller det korrigeringsrefleksen.

Det er så lett å automatisk korrigere

mennesker. Det er bare det at da øker du

sjansen for at de kommer til å insistere på

akkurat den atferden du vil korrigere. Så

du må lære at å «ta ansvar for at du for-

andrer deg» er antiterapeutisk. Det vi

trenger mest innenfor programmer for

ulik livsstilsendring, er å få i stand en dia-

log om valg og videre å hjelpe klientene

til å finne sine egne grunner for forand-

ring.


– Er det grupper av pasienter som du

har funnet det vanskelig å arbeide med,

til tross for bruk av refleksiv lytting?

– Jeg erfarte det vanskelig å jobbe med

veteraner fra Vietnam. Jeg er pasifist, og

disse mennene hadde drept mennesker,

og noen ganger hadde de likt denne pro-

sessen. Det var svært vanskelig for meg å

lytte til dette og genuint akseptere perso-

nen. En kunne tro at det samme skulle

gjelde overfor seksualforbrytere, men

disse klarer jeg å jobbe godt med. Det er

svært viktig som terapeut å være opp-

merksom på dine egne reaksjoner og

hvordan pasientene dine reagerer på deg.

– Dersom du ikke ble psykolog, hva ville

yrkeskarrieren vært?

– Jeg ville vært musiker. Jeg vurderte

musikk som levevei i ungdommen. Mu-

sikk har gitt meg uendelig mye glede, og

det er svært viktig for psykologer å ha et

liv utenfor psykologien. Musikk har gitt

meg rommet til å ta meg inn igjen i. 



Psykolog-11-NY-siste.book  Page 1385  Monday, October 29, 2007  10:45 AM





Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə