Reflü ve GÖrh asistan Dr. Yağmur Murat cezaroğLU



Yüklə 192 Kb.

tarix14.05.2018
ölçüsü192 Kb.
GÖRH

       

REFLÜ ve GÖRH 

 

 

    Asistan Dr.Yağmur Murat CEZAROĞLU 



      Danışman: Yrd.Doç.Dr.Gülsen CEYHUN PEKER 


• 1925’ Friedenwald ve Feldman; GÖRH’ın tipik semptomlarını özellikle 

   mide yanmasını tanımladı 

 

• 1926’ Robbins ve Jankelson; radyografik tekniklerle reflüyü kanıtladı ve 



hastaların %90’ında epigastrik, substernal rahatsızlık saptadı 

 

• Basil Hirschowitz’ fiberoptik endoskop ile distal özofagus, üst GIS 



hastalıklarında  kolay tanı imkanı 

 

  



TARİHÇE




• 1936’ Rudolph Nissen; özofageal ülser/E, fundoplikasyon 

uygulaması, postop takibinde özofajit  gelişmedi 

 

• 1955’ Rudolph Nissen; reflü özofajit/K, gastroplikasyon 



uygulaması 

 

 



 

• Rosetti-Nissen modifikasyonu; postoperatif disfaji, sargının 

bozulması, geğirememe , gastrik motilite problemleri 

ortadan kaldırdı 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/clinical_procedures/79926-79927-1892517-2037998tn.jpg 



 


TARİHÇE 

• 1977’ Donahue ve Bombeck “kısa gevşek yakalık-floppy” yöntemi  

disfaji ve gaz-şişkinlik sendromu oranlarını azalttı 

 

• Toupet modifikasyon, 270 derecelik posterior parsiyel bir sargı  



 

• Dor modifikasyon, anterior 180 derece fundoplikasyonu  

 

• Laparoskopik cerrahi; antireflü cerrahisinde de yeni ufuklar  



 

• 1991’ İmpedans pH-metre; sadece asit reflüsünü değil, safra reflüsü, 

sıvı reflüsü ve gaz reflüsünü teşhis edebilme 

 



TANIM 


TANIM 

Gastroözofageal reflü 

 

Mide içeriğinin retrograd olarak distal özofagusa doğru hareketi 



Normalde günde yaklaşık 10-15 kez gözlenebilen fizyolojik bir olay 

 

 



Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH)  

 

Bu olayın multifaktöryel nedenlerle patolojik hale gelerek distal özofagusta 



histolojik ve morfolojik değişiklikler yapması, özofagus, farenks, larenks ve  

solunum yollarına ait semptom ve bulgulara yol açması 

 

 



 

 

GÖRH’ün Montréal Tanımı 



 

  “GÖRH, mide içeriğinin reflüsü rahatsız edici semptomlara 

ve/veya komplikasyonlara neden olduğu zaman gelişir’’ 

 

 



 

2006 Montreal konsensus kararına göre GÖRH sınıflandıması 

 

 

 




GÖRH Spektrumu 

GÖRH


 

NONEROZİV 

REFLÜ

 

% 60 



EROZİV 

REFLÜ


 

% 35 


KOMPLİKE 

REFLÜ


 

%  5 



FİZYOLOJİK REFLÜ  

• Kısa süreli (< 3 dk), distal özofagusa sınırlı 

• Postprandiyal dönemde koruyucu (mide dekompresyonu) 

• GİS ve GİS dışı semptomlarla ilişkisiz 

 

PATOLOJİK REFLÜ 



• Sık reflü epizodları 

• Reflü materyalinin bozulmuş klirensi 

• GİS ve GİS dışı semptomlarla ilişkili 

 

 



 

 



 

 

 



 

 

REGÜRJİTASYON = SPITTING-UP 



• Reflü içeriğinin farenkse, ağız içine, ağızdan dışarıya pasajı 

 

eforsuz 



 

taşma şeklinde (nonprojektil) 

 

fizyolojik 



•Süt çocukluğu döneminde çok sık (yemeklerden sonra) 

•12-18 aydan sonra düzelir 

 

REGÜRJİTASYON VE KUSMA SIKLIĞI 



 

4-5 ay             % 60-65 

 

6-7 ay                % 20 



 

12 ay               < % 5 

 

RUMİNASYON 



• Beslenmenin hemen ardından mide içeriğinin ağıza    

regürjitasyonu, takiben çiğneme ve yutkunma  




 

ODİNOFAJİ 

•  Ağrılı yutma 

 

GLOBUS



  

•  Boğazda takılma hissi 

 

PİROZİS  



• Retrosternal yanma 


DİSFAJİ: 

 Yutma güçlüğü 

 

•Orofaringeal: Parkinson, SVO, MS, MG, ALS 



 

•Özofageal    : 1. Mekanik obtruksiyon   

 

 

 



-Özofageal web  

 

 



 

 

-Striktür 



 

 

 



-Kitle 

 

 



 

    2. Motilite bozuklukları  

 

 

 



-Akalazya  

 

 



 

-Diffüz özofageal spazm 

 

 

 



Cecil Essentials of Medicine Türkçe 7’nci Edisyon, 2008, s 386-87

 



DİSFAJİ  ALGORİTMASI 

 



 

 

 



 

*Cecil Essentials of Medicine Türkçe 7’nci Edisyon, 2008, s 387



 


ANATOMİ 


ANATOMİ 

 

 




REFLÜ ANATOMİSİ 

 

 



 


ALT ÖZOFAGEAL SFİNKTER      

Fonksiyonel bir oluşum 



Anatomik bir işaret olarak kullanılamaz 

SKUAMOKOLUMNAR BİLEŞKE (Z çizgisi) 

Özofageal skuamöz epitel ve daha kırmızı görünümlü kolumnar epitelin 



geçiş bölgesi  

 



Normal şartlar altında distal özofagusta, diyafram kıskacının ve dilate 

mide lümeninin hemen üzerinde 

ÖZOFAGOGASTRİK BİLEŞKE 

Tübüler özofagusun, kardiyada midenin büyük kurvaturu ile bir açı 



oluşturarak birleştiği nokta 

 

 




EPİDEMİYOLOJİ 


EPİDEMİYOLOJİ 

• Batı ülkelerinde GÖRH prevalansı %10-20   

  Asya ülkelerinde %5’in altında  

 

• Yıllık GÖRH insidansı 5/1000 



 

• pHmetri ile yapılan bir çalışmada GÖRH prevalansı %34.5  

 

• Endoskopi ile yapılan bir başka çalışmada ise özofajit prevalansı 



%12.5,  semptomsuz gönüllülerde %8 oranında  

 

• Ülkemizde GÖRH sıklığı batıya benzer şekilde  



 

• Ege bölgesinde yapılan bir prevalans çalışmasında haftalık pirozis, 

regürjitasyon yakınması olan hasta sıklığı %20 

Do

ğ

an 

İ

, Gastroözofageal Reflü Hastalı



ğ

ı:Epidemiyoloji ve Klinik, Güncel gastroenteroloji 13/2: 77-80 




 

GÖRH  EPİDEMİYOLOJİSİ

 

Reflü Semptomlarının Prevelansı 



 ABD   %36 

 İtalya   %26 

Singapur %2   

  

Semptomatik Hastalarda Özofajit Prevelansı  



  Avrupa  

 %30 


  Japonya  

 %15 


  Endoskopi 

 %20 


 

Özofajit İnsidansı 

120/100,000 

 

Mortalite



  

Yıllık Ölüm Oranı  

0.10-0.20/100,000  

 

 



 

*Granderath, Kamolz, Pointner (Eds), Gastroesophageal Reflux Disease: Principles of Disease, Diagnosis, and Treatment: SpringerWienNewyork, 2006. 

 



• Türkiye’nin 32 farklı ilindeki 7520 hasta rasgele anket 

 

• K  %69.3  



 

• yaş ort. 44±14 yıl  

 

• GIS semptomları ile başvuru  %31.5  



 

• GÖRH tanısı  %38.3   (*%25.4) 

 

• GÖRH prevalansı %33.9  



 

 

 



O

ğ

uz ve ark, Türkiye’de birinci basamak sa



ğ

lık kurumlarına ba



ş

vuran 


hastalarda gastoözofageal reflü görülme sıklı

ğ

ı, Akademik 

Gastroenteroloji Dergisi,2008;7 (3): 137-143 



• Retrosternal yanma %60.1  

   


ayda bir   

%16.6 


 

 

haftada bir 



%30 

 

 



haftada birden fazla %39.5 

 

 



her gün   

%13.9 


 

R



egürjitasyon  %59.1 

 

• Retrosternal ağrı  %35.5 



 

• Öksürük  %27.6 

 

• Medeni durum, çay, sigara, kahve ve alkol kullanımı ile 



GÖRH arasında istatistiksel anlamlı ilişki yok 

 

•  Ekonomik durum (p<0,01) ve eğitim düzeyi (p<0,01) ile 



GÖRH arasında anlamlı pozitif korelasyon var 

 

 



 


GÖRH’ya ZEMİN HAZIRLAYAN                  

      DURUMLAR 

 

•        Zollinger - Ellison sendromu 



•  

 Gebelik 

•        Skleroderma 

•        D.Mellitus 

•        Uzun süreli nazogastrik entubasyon 

 



GÖRH RİSK/TETİKLEYİCİ FAKTÖRLER

 

 



 

 

Obezite 



 

 

Gebelik 



 

 

Yağlı ve baharatlı yiyecek, Kafein, Alkol, Narenciye Tüketimi 



 

 

KKB (NSAİİ ve Bisfosfonatlar benzer etki) 



 

 

Sırt üstü yatış veya öne eğilme pozisyonu 



 

 

 



British Columbia Medical Association/Ministry of Health Services. Gastroesophageal reflux disease – clinical approach in adults. 2009. accessed , 2012.  

 



PATOFİZYOLOJİ 


PATOFİZYOLOJİ 

• Alt özofageal sfinkterin yetersizliği  

 

• Karından göğüs boşluğuna doğru oluşan basınç farkının etkilenmesi  



       

• Hiatal herni 

 

• Helikobakter pylori enf.  



 

• AÖS basıncındaki siklik ritim 

 

 

 



 


PATOFİZYOLOJİ 

 

• Gastrik ve tükrük bezi salgıları 



 

• Özofagus klirensinin azalması veya gecikmesi 

 

• Mide boşalma zamanının uzaması 



 

• Mide asidinin artması 

 

• Özofagus mukoza direncinde azalma ve mukoza zedeleyici 



materyalin reflusü 

 

 



 


Alt Özofageal Sfinkterin Yetersizliği: 

 

• Kısa alt özofagus sfinkter boyu ve düşük basıncı ile sık 



geçici relaksasyonları 

 

• Yetersiz özofagus peristaltizmi 



 

• Bozulmuş özofagus mukoza direnci 

 

• Gecikmiş gastrik boşalma 



 

• Patolojik duodeno-gastro-özofageal reflü ile birlikte görülen 

antroduodenal motilite bozuklukları 

 

 



 


Karın-Göğüs Boşlukları Arası Basınç Farkını Etkileme 

*alt özofageal sfinkter basıncını azaltarak veya karın içi 

basıncını artırarak 

 

• Diyetsel özellikler (çikolata, kafein, nane, alkol, baharatlar) 



 

• İlaçlar (KKB, Beta adrenerjikler, Antikolinerjikler, Teofilin, 

Dihidropiridin, Diazepam, Nitratlar, KOK(Progesteron)  

 

• Pozisyon 



 

• Stres 


 

• Obezite 

 

• Gebelik 



 

 

 




 

 

 



HİATAL HERNİ

 

 

Skuamokolumnar 



bileşke ve özofagogastrik

 

bileşkenin 



birlikte diyafram kıskacının 

proksimaline 

kayması

 

 



Hiatal herninin 

büyüklüğü: özofagogastrik

 

bileşkeden 



diyafram kıskacına kadar olan mesafe (> 2 cm olmalı)

 



 

 

 



 


Agressif güçler

 

 



• Mide asidi 

• Pepsin 

• Safra tuzları 

• Pankreas 

enzimleri 

• Sıcak ve 

hipertonik gıdalar 

• İlaçlar 

• Alkol  

• Stress? 

 

Defansif güçler



 

 

• Antireflü bariyerler  



     (

AÖS


, his açısı, 

frenikoözofagiyal 

ligament,mukozal 

    rozet,  diafragmatik 

kruslar) 

• Luminal klirens 

mekanizmaları   

  (Yer çekimi, 

peristaltizm, tükrük) 

• Özofagus doku 

direnci 



Hipotansif AÖS

 

Geçici AÖS gevşemesi



 

Anatomik bozuklar 




KLİNİK 


KLİNİK 

• Göğüs


: Retrosternal yanma, regürjitasyon, disfaji, odinofaji,non-

kardiyak göğüs ağrısı 

 

• Ağız - boğaz : 



Diş çürükleri, gingivitis, ağız kokusu, hipersalivasyon, 

boğaz ağrısı, kulak ağrısı, globus, larenjit, ses kısıklığı, gıcık hissi,  

  ses tellerinde nodül, postnazal akıntı, sinüzit, farenjit. 

 

• Pulmoner: 



Öksürük, wheezing, dispne, aspirasyon                                                                                                                                                                                   

pnömonisi, astma, apne ve ani infant                                                                                                                                                                                                                            

ölümü, bronşit, atelektazi, fibrozis 

 

• Gastrik    : 



Geğirti, erken doyma, şişkinlik, bulantı 

 

• Diğer       : 



Hıçkırık, akut veya kr. gastrointestinal                                                                                                                                                                                                                         

hemoraji  

 

 



KLİNİK 

• En önemli semptomlar göğüste yanma ve 

regürjitasyondur. 

 

• Bu bulgular dispepsiye eşlik ettiğinde GÖRH’den 



şüphelenilir  

 

• En sık belirtisi göğüste yanma “heartburn” 



 

• Yanma sıklıkla yemekten 30-60 dakika sonra oluşur. 

Mide asidini arttıran yiyecek içeceklerle ve sırtüstü 

uzanıldığında artar. 

• Ayağa kalkma ve antiasitlerle azalır.  

 



 

Göğüste Yanma(Heartburn) Sıklık 

 

                   YETİŞKİNLERİN 



   

 

%15-44’ÜNDE   AYDA BİR KEZ 



   

 

%20’SİNDE  HAFTADA BİR KEZ 



   

 

%7’SİNDE  GÜNDE  BİR  KEZ    



 


GÖĞÜS AĞRISI  AYIRICI TANISI

 

 



 

• Koroner arter hastalığı 

• GÖRH 

• Akalazya 



• Diffüz özofagial spazm 

• Kolelithiazis 

• Özofagus ve bronş kanseri 

 

 




KLİNİK 

 

• Ağrıya ilaveten ağıza ekşi su gelmesi “regürjitasyon” diğer sık 



rastlanan belirtidir. 

 

•  Boğazda ve ağızda kötü bir tat bırakır, genellikle yemek sonrası 



nadiren yemek sırasında oluşur 

 

• Özellikle uykuda aspirasyona bağlı olarak kronik larenjit,kronik 



öksürük ve pnömoni gelişebilir. 

 

• Anjina benzeri göğüs ağrısı nedeniyle koroner anjio yapılıp negatif 



bulunan % 50 hastada reflü özofajit saptanmıştır 

 

• Disfaji nadirdir, reflü özofajite bağlı striktür veya özofagus 



dismotilitesinden kaynaklanır. 

 



Pulmoner reflü

 

 



• Pulmoner reflü, astımlıların %34-89’unda görülmektedir. 

Bunların da %30’unda özofagus semptomu yok 

 

• Mikroaspirasyonlar ya da özofagustaki vagal afferent liflerin 



uyarılması sonucu oluşan refleks bk sorumlu 

 

• Kronik öksürüklerin %20’sinden GÖRH sorumlu 



 


TANI 


  

TANI 

PPİ CEVABI

 

RADYOLOJİK İNCELEMELER

 

ENDOSKOPİ

 

pH 

MONİTERİZASYONU

 

MANOMETRİK ÖLÇÜMLER

 

GE SİNTİGRAFİ

 

ASİT PERFÜZYON TESTLERİ

 

 

 

 



Tanı - PPİ Testi (Antisekretuar Tedavi)

*

 



 

Tipik semptomu (Heartburn, Epigastric ağrı, Regürjitasyon) olan hastada 

 

dört hafta süre ile PPİ verildiğinde semptomlar kayboluyorsa 



 

GÖRH tanısı konulabilir! 

 

 

 



*Gastroesophageal reflux disease (GERD). Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2012 May. 12 p.  


TANI TESTLERİ 

Reflü için kullanılan testler 

• İntraözefageal pH monitorizasyonu 

• Ambulatuar bilirubin monitorizasyonu (safra reflüsü) 

• Ambulatuar impedans ve pH monitorizasyonu (non asid reflü) 

• Baryumlu özofagogram 

Semptomları değerlendirmede kullanılan testler 

• Ampirik asid baskılayıcı tedavi 

• Semptom analizi ile birlikte intraözofageal pH monitorizasyonu 

Özofageal hasarın değerlendirildiği testler 

• Endoskopi 

• Özofageal biyopsi 

• Baryumlu özofagogram 

Özofagus fonksiyonunun değerlendirildiği testler 

• Özofageal manometri 

• Özofageal impedans 




ALARM  İŞARETLERİ* 

• Odinofaji 

• Disfaji  

• Kusma 


• Kilo kaybı 

• GIS kanama 

• Anemi 

Görüntüleme İle 

• Kitle 

• Sriktür 

• Ülser 

 

 



American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), Role of endoscopy in the management of GERD. 

Gastrointest Endosc 2007 Aug;66(2):219-24. 




İleri Tetkik Gereken Durumlar 

• Alarm işaretleri 

• 5 yıldan uzun süren semptomlar 

• 45 yaş üzeri yeni başlayan semptomlar 

• Gaytada gizli kan pozitifliği 

• İkter 


• Hepatomegali veya kitle varlığı 

 

 



 

 



Semptomlarının şiddeti endoskopik bulguların 

şiddetiyle paralellik göstermemektedir 

 




Hiatal Herni 


Tanı-Endoskopi 

Endoskopinin normal olması 

 

GÖRH’nı


 ekarte ettirmez 


24 saatlik pH Moniterizasyonu 

•Bir hafta öncesinden PPI 

tedavisi kesilmeli 

 

 



•Özofagus pH’sı % 10 sürede 

4’ün altında olmamalıdır 

•24 saatlik standart pH-metre ile özofagusa sadece asid reflüsü saptanır 

 

•Nonerozif reflü hastalarının %30-50’sinde 24 saatlik pH-metre normal 



 

•GÖRH olan vakaların ancak yarısında endoskopi ile 

  mukozal patoloji saptanır  



İMPEDANS – pH METRE 

 

• Her türlü reflüyü (gaz, sıvı, asid ve non-asid), reflünün seviyesini ve 



özofagusun klirens zamanını belirler 

 

• Manometri kontraktil aktivite hakkında bilgi verir 



 

• İmpedans pH-metre özofageal bolus transit zamanı ile ilgili  veri sağlar 

 

• Reflüsü olan her hastada pH moniterizasyonu GEREKMEZ 



 

 

 




Endoskopik 

bulguları normal veya normale yakın olan  

reflu semptomlu 

hastalarda PPI tedaviye yanıt  

yoksa 


 

Endoskopik 



bulguları negatif olan ve 

antireflu 

cerrahi düşünülen 

hastalarda 

 



Antireflu 



cerrahi tedavinin semptomları kontrol altına almadığı 

hastalarda 

 



PPI 



tedaviye yanıt alınamayan ekstraözofageal

 

semptomların varlığı



 

 

•Erişkin  başlangıçlı 



nonallerjik 

astmalı


 

hastalarda GERH tanısı için

 

pH 

MONİTERİZASYON ENDİKASYONLARI

 



Endoskopik inceleme ve pH metrik ölçümlerin sonuçlarına göre 

GÖRH subgupları 




  GÖRH 

NON EROZİV REFLÜ HASTALIĞI 

    ( ENDOSKOPİ NEGATİF) 

24 SAAT PH ÇALIŞMASI 

NORMAL 


ANORMAL 

 

GÖRH 



SEMPTOM REFLÜ BİRLİKTELİĞİ 

VAR 

YOK 

GÖRH 


FONKSİYONEL 

HEARTBURN 

EROSİV REFLÜ 

HASTALIĞI 



GÖRH KOMPLİKASYONLARI

*

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



A) ÖZOFAGİAL 

 

•Hemoraji (massif üst GIS kanaması) %6 



 

•Striktür (medikal tedavi alan hastalarda) %10 

 

•Striktür (Barret özofagusu olan hastalarda) 50 



 

•Barret Özofagusu (Semtomatik GERD) %5-20 

 

•Adenokarsinom (yıllık takipteki hasta insidansı) % 0.5 



 

B) EKSTRAÖZOFAGİAL 

 

*Granderath, Kamolz, Pointner (Eds), Gastroesophageal Reflux Disease: Principles of Disease, Diagnosis, and Treatment: SpringerWienNewyork, 2006.



 


BARRETT  ÖZOFAGUSU

 



•Distal özofagustaki normal skuamöz epitelin yerine intestinal 

metaplazi içeren anormal kolumnar mukozanın geçmesi 

 

•Ülkemizde GÖRH prevalansı %20 



 

•Barrett özofagusu prevalansı %0.4 

 

•En önemli nedeni; GÖRH’e bağlı kronik mukoza irritasyonu 



 

•Karsinojenik risk(Adeno ca) normal nüfusa oranla 30 kat fazla 

 

•Tanı: Hem özofagusta endoskopik olarak kolumnar hattın 



görülmesi ve hem de biyopsi ile intestinal metaplazi varlığının 

tespit edilmesi gerekli 

 

Ye

ğ



insu ve ark, Barrett Özofagus, Türk Gö

ğ

üs Kalp Damar Cer Derg 2009;17(3):221-228 




BARRETT ÖZOFAGUSU

• GÖRH’lıların %10-15’inde mevcut 



 

• Diagnostik kriteri; Goblet hücresi 

 

• Yıllık ca gelişme riski %0.5-1 



 

• GÖRH’nın süresi, beyaz ırk ve erkek cinsiyet major risk fakt 

 

• Barrett özofagusu özofagiyal adenokarsinomun bilinen tek       



öncü lezyonudur 

 

 



*American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Barrett’s Esophagus 

Gastroenterology 2011;140:1084–1091 




CDX2, COX2 VE MUC2 EKSPRESYONU**  

 

• Barrett özofagusu-displazi sekansındaki fark anlamlı 



 

 

 



*Türkmen ve ark,Barret özafagusunda CDX2, COX2 ve MUC2 ekspresyonu: Displazinin Belirlenmesinde yardımcı 

olabilir mi?,Turk Patoloji Derg 2012, 28:251-258

 

Displazide azalmış MCU2        İntestinal Metaplazide Cox2 +  



 


TEDAVİ 


       

•REFLU OLAN MATERYALİ ZARARSIZ HALE GETİRMEK 

 

•GASTROÖZAFAGİAL REFLUYU AZALTMAK 



 

• ÖZOFAGUS MOTOR FONKSİYONLARINDA DÜZELME SAĞLAMAK 

 

•AÖS İSTİRAHAT P’INI YÜKSELTMEK 



 

•GASTRİK BOŞALMAYI HIZLANDIRMAK 

 

•TÜKRÜK YAPIMINI STİMÜLE ETMEK 



 

KOMPLİKASYONLARIN TEDAVİSİ 

GÖRH’DA TEDAVİ İLKELERİ 



Yaşam biçimini düzenleyen ilaç dışı tedaviler

 

• Yatak başını yükseltmek  



 

• Yatmadan önceki 3 saat içinde 

yemekten kaçınmak  

 

• Yemeklerin miktarını ve yağ 



içeriğini makul tutmak  

 

• Kafein ve çikolata alımını 



azaltmak  

 

• Sigarayı bırakmak 



 

• Alkolün kesilmesi 

 

• İdeal kiloya gelmek 



 


İlaç tedavisi

 

• Asit nötralizasyonu için antiasitler 



 

• Asit supresyonu için H2RA  ve PPİ’leri ve prokinetikler 

 

•  PPİ tedavisi ile özofajit 4 hafta içinde hastaların %80’inde 8 hafta 



içinde ise neredeyse %100’ünde iyileşme  

 

• Non-eroziv reflü hastalığında relaps hızı tedaviden sonraki 6. ayda 



%75 iken bu oran reflü özofajitlilerde %90’lara çıkmakta 

 



  

TEDAVİ   SEÇENEKLERİ 

• İDAME TEDAVİ (Standart veya yarı dozda) 

• İNTERMİTTANT TEDAVİ 

• SEMPTOMATİK  DÖNEMLERDE TEDAVİ (ON 

DEMAND) 



AMPİRİK  TEDAVİ

 

• Eroziv Özofajit hastası: 



PPI Tedavisi  

 

• NERD:  



Basamak Tedavisi          

   


step-up (düzelme yoksa H

2

RA sonrası PPI) 



   

step-down (PPI sonrası düşük doz asit supresyonu) 

   

 

 



 

 

(UMHS 2012) 



 

 

• PPİ tedavisi; GÖRH’da hem semptomatik düzelme  



 

  hem de mukozal iyileşmenin sağlanması açısından  

 

  kullanılabilecek en etkin tedavi*(AGA 2008) 



 


 

 

 



GÖRH Spektrumu 

NERD 


 

•Heatburn 

•Asit regürjitasyon 

 

Eroziv Özofajit 



 

•Los Angeles-

grade özofajit 

 

 



Komplikasyonlar 

 

•Nokturnal 



•Ekstraözofageal 

•Striktür 

•Barret Özofagus 

•Adeno ca 

 

 

Gerektiğinde PPI  



Devamlı PPI 

Yüksek Doz PPI 

Devault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol. 2005;100:190-200 

Vakil N.Rev gastroneterol Disord.2005;5(suppl 2):S12-S17 




MEDİKAL TEDAVİ 


İLAÇ TEDAVİSİ 

• Antasitler 

• Aljinik asit 

• Prokinetik ilaçlar 

• H

2

RA 



• Proton-pompası inhibitörleri (PPİ) 


• Özofajit  iyileşmesinde yararsızlar 

 

• Lüzumu halinde  etkileri 1-3 saat sürer 



 

• Gece semptomlarında işe yaramazlar-kısa etki süresi 

 

 

     



      ALJİNİK ASİT 

• Mide içeriği üzerinde yüzer  

 

• Reflü sırasında mukoza ile mide içeriği temasını engeller 



 

• Antasit değil, etkisi fiziksel 

 

• Dik pozisyonda etkin  



 

 

 



 ANTİASİTLER

 


Antiasit / Aljinik Asit 

• Özellikle safra reflüsü olanlarda etkilidir 

 

• Sıvı formları daha etkilidir 



 

• Etkileri 30 dk.içinde başlar 

 

• Özofagial asidifikasyonu 90 dk.önler 



 

• Yardımcı ilaç olarak kullanılırlar 

 

• Gaviscon : Antasit + Aljinik asit 



 


PROKİNETİK İLAÇLAR 

 

• Mide boş ise reflü olmaz ! 



 

• Metoclopramide   (Metpamid™ 10 mg tb) 

 

• Domperidone       (Motilium™ 10 mg tb) 



  Yemeklerden 30 dk önce10 mg 

  Gastrik boşalma hızlanır 

  AÖS basıncı yükseli

 



 

 

 




Prokinetik İlaçlar  YE! 

• Dopamin antagonistleri

 

– Yan etkileri  – sınırlı kullanım 



 

• İshal  

 

• SSS - uyuklama, hareketlilik, depresyon  



 

• Ekstrapiramidal reaksiyonlar – distonia motor hareketlilik, vb.  

 

• Meme hassasiyeti 



 

 

• Dismotilite saptanmış ise verilmeli ! 




H

2

RA 



• H

2

-reseptör antagonistleri: 



– Ranitidin  

 

– Famotidin 



     

 

 



• GÖRH için yanlış kullanımı çok sık ! 

   


Hafif ve orta derecede GÖRH için uygun olabilirler 

 

• Zamanlama 



– Sabit antisekretuar etkinlik için 2x1 

– Sadece gece semptomu olanlarda gece yatarken  

– Semptoma yol açabilecek bir aktivite öncesi  

– Sürekli kullanımda tolerans sorunu 




PPİ 

• En güçlü antisekretuar ilaçlar 

 

• Tek dozu asit sekresyonunu %90 azaltır 



 

• On demand tedavi 

    Devamlı şikayeti olmayanlarda, şikayet olduğunda 

 



PPI

Standart doz (1x1) 



– Esomeprazol 20-40 mg 

– Lansoprazol 15-30 mg 

– Omeprazol 20 mg 

– Pantoprazol 40 mg 

– Rabeprazol 20 mg 

• Zamanlama 

– En iyisi kahvaltıdan 30 dk önce 

 

• Yüksek doz (2x1) verilebilir 



– Standart tedaviye kısmi yanıtı olanlar 

– Barrett özofagus  

• İkinci doz akşam yemeğinden 30 dk önce 

 

 



*American Gastroenterological Association (AGA) Institute. 

American Gastroenterological Association medical position statement on the 

management of gastroesophageal reflux disease

. Gastroenterology 2008 Oct;135(4):1383-91, 1391.e1-5. 




PPİ Yetersizliği 

• %30 hasta standart dozda semptomatik 

• Doz arttırmadan önce 

  

NEDENLERİ 



• Refrakter GÖRH 

 

• Asit reflüsü devam ediyor… 



– Tedaviye uyumsuzluk  

– Büyük Hiatus Hernisi 

– Gece asit sekresyonu artışı 

 

• Hipersensitif  özofagus 



 

• Asit olmayan reflü  

 

• Yanlış tanı… Fonksiyonel Dispepsi  



 


Uzun Süreli PPİ Kullanımı 

• Maliyet  

 

• Osteoporosis (Aklorhidri          Ca emilimi azalması           Kalça Kırığı ) 



 

• Atrofik Gastrit 

 

• Vitamin B



12

 düzeylerinde düşme(Omeprazol) 

 

• Toplumda kazanılan pnömoni ve C. difficile infeksiyonu 



 

• Hipergastrinemi 

 

 

 



Korkut E, Özden A, Proton Pompa 

İ

nhibitörleri ve Güvenirlikleri, güncel gastroenteroloji: 24, 14/1, 2010 




ENDOSKOPİK TEDAVİ 


TEDAVİ - ENDOSKOPİK TEDAVİLER 

 

• Radiofrekans enerji uygulaması  (Stretta) 



 

• Proximal gastrik fold plikasyonu  (Plikator)

 

 

• Gastrik valvüloplasti  (EndoCinch)  



 

• AÖS’in  enjeksiyon ile güçlendirilmesi 

  

   


Pleksiglas mikrosfer implantasyonu  

 

   



Etilen vinil alkol polimer enjeksiyonu 

  

   



Genişleyen hidrojen prostezi  

  

American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), Role of endoscopy in the management of GERD, Gastrointest Endosc 2007 Aug;66(2):219-24.  




STRETTA 

 

•Mukoza soğutulurken, 2 dakika 85°C ısı; radyofrekans enerji 



 

•Etkinlik %60-70 

 

•Barret özofagus, Hiatal Herni Kullanılmaz! 




CERRAHİ TEDAVİ 


TIF 

• TIF (Transoral Incisionless Fundoplikasyon) yöntemi 

 

• Ağız yoluyla Kesisiz Fundoplikasyon Reflü Ameliyatı  



 

• Esophyx cihazı ile endolüminal fundoplikasyon oluşturmak 

seroza-seroza dikişleri 

  

• Gastroözofageal bileşkede yeni bir valv oluşturmak üzere 



bir seri tam kat doku atacını yerleştirme 

 

• Florida Munroe Medical Center’ 10 yaş E çocuk 



 

 

 



 


Cerrahi Tedavi

 

• Laparoskopik cerrahi tercih edilmekte 



 

• Fundoplikasyon ( Nissen, Toupet, Dor) 

   

 

 



Plikasyon: 

Organın boyutunun küçültmek için, içi boş bir organın 

 

duvarlarında kat yapılması ve daha sonra bunların bir araya dikilmesi 



 

• SILS (Single İncision Laparoscopic Surgery)  

 

• TIF (Transoral Incisionless Fundoplikasyon) 



 

 

 



 


FUNDOPLİKASYON

 



 

 

 



•Nissen fundoplikasyonu  

 

Alt özofagus etrafında 4-5 cm’lik bir mesafede 360 



o

.



 

•Toupet modifikasyon 

 

270 derecelik posterior parsiyel sargı 



 

•Dor modifikasyon; anterior 180 derece fundoplikasyonu 

 

•Laparoskopik antireflü cerrahinin kısa dönem sonuçları açık 



cerrahiye eşittir. 

 

•Laparoskopik Fundoplikasyonun Tercih Nedenleri



 

 



Düşük cerrahi travma 

 

Azalmış ağrı 



 

Kısa hosbitalizasyon 

 

Açık cerrahiden daha ekonomik 



 

Kozmetik  

Nadir I, O

ğ

uz D, Gastroözofagial reflü: Cerrahi ne Zaman?, Güncel gastroenteroloji 14/259 




SILS 

• SILS (Single İncision Laparoscopic Surgery)  

 

• Tek Delikten Laparoskopik Cerrahi 



 

• Umbilicus içinden ve dışarıdan 2 cm bir kesi açılarak 

 

 

 



 

http://www.turgutipek.com/sils/sils-yontemi-nedir 




CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI 

Hasta uyumsuzluğu 



 

Hastanın Yaşı (gençlerde ömür boyu tedavi gerekliliği) 



 

Reflüye bağlı ekstra özofagial semptomların ilaçlarla kontrol 



edilememesi  

 



Reflüye bağlı aspirasyon pnömonisi  

 



Refraker özofajitli olgular 

 



High-grade displazili Barrett’s epiteli 

 



Dilatasyonlara cevap vermeyen striktür 

 



Belirgin hiatal herni 

Nadir I, O



ğ

uz D, Gastroözofagial reflü: Cerrahi ne Zaman?, Güncel gastroenteroloji 14/259 

 



VİP  


Kimler Refere Edilmeli 

• Göğüs ağrısı (Kardioloji) 

 

• Tedaviye rağmen şikayet 



• Endoskopi  

– Alarm semptomu 

– >40 yaş  

(Gastroenteroloji)  




Özel Hasta Grupları-İNFANT 

• İnfantlarda GÖRH olabilir 

– Postprandial regürjitasyon ve küçük 

miktarlarda kusma 

– Sfinkter fonksiyonu henüz yetersiz 

– Tedavi  

• Destek tedavisi 

– Diet ayarlaması– az, sık besleme; kıvamı fazla yemek 

– Postural yöntemler 

• H


2

RA (ranitidin 2 mg/kg

• Lansoprazol  (<10 kg 15 mg, >10 kg 30 mg)  




Özel Hasta Grupları - GEBE 

 

• Reflü sıklığı (%50)  



 

• Azalan AÖS basıncı ve artan intarabdominal basınç(Gebelik hormanları 

ve fötusun mekanik etkisi) 

 

 



Tedavide  

• aljinat,antasitler ve Sucralfat önerilmekte 

 

• H


2

RA( Ranitidin, Famotidin) tartışmalı 

 

• PPI önerilmemekte 



 

 



Omeprazol (Kategori C)  

Hayvanlarda embriyotoksik ve fötotoksik 



İnsanlarda benzeri vaka sunumları 

Esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol, 



pantoprazol, 

  (Kategori B )



  

Fötal teratojenite ve hasar yok 



İnsan verisi az 

Laktasyonda önerilmiyor  



Mahadevan, 2007  

Gebelik-PPİ 




Özel Hasta Grupları-Yaşlılar 

• Yaşlılar 

– > 70 yaşta (<40 yaşa göre 3X sıklıkta) 

– Şiddetli hastalık 

– Daima ilaç hikayesi sorgulanmalı 

– Semptomlar  sıklıkla tipik olmadığı için tanı zor 

• Disfaji 

• Kusma 


• Kilo kaybı 

• Anemi 


• İştahsızlık 


Özel Hasta Grupları-Yaşlılar 

 

• Endoskopi gerekli 



 

• Prokinetikler kullanılmamalı 

 

• Etkinlik, emniyet ve tolerans açısından en 



iyi seçim PPİ 

– Omeprazol, lansoprazol ve rabeprazol klirensi azalmıştır 

ama doz ayarlaması gerekmez 

• Pantoprazol klirensi çok etkilenmez 

• Pantoprazol – CYP450 için düşük afinite 

 



SONUÇ  


SONUÇ 

• GÖRH,sık görülen bir hastalıktır 

 

• Ekstraözofagial semptomlarla gelebilir 



 

• İhmal edildiği takdirde önemli sonuçlara yol 

açar(ca,darlık,kanama)  

 

• Tanıda empirik tedavi çok yararlıdır 



 

: files -> 2015
2015 -> Driver Fatigue Management Plan
2015 -> Basic intellectual property law
2015 -> GöRÜNTÜ Üzerinde eşİkleme (thresholding)
2015 -> EtkiNLİk yer ders saati / saat izleyecek siniflar kahramanlar aramizda



Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə