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EXAME DO LÍQUOR

O exame do líquor cefalorraquidiano (LCR)

deverá ser indicado nos pacientes que tenham o diag-

nóstico sorológico de sífilis recente ou tardia com sin-

tomas neurais e em pacientes que mantiverem rea-

ções sorológicas sangüíneas apresentando títulos ele-

vados após o tratamento correto. A punção lombar

nos casos de sífilis latente tardia (mais de um ano de

duração ou de duração desconhecida) e em pacientes

HIV-positivos independente do estágio da sífilis tem

sido questionada, embora mantida como recomenda-

ção nos manuais de controle.

16,56

Nenhum teste sorológico isoladamente é segu-



ro no diagnóstico da neurossífilis.

O diagnóstico é feito pela combinação de posi-

tividade à prova sorológica, aumento da celularidade

(maior que 10 linfócitos/ml) e proteínas no LCR

(superior a 40mg/dl).

O VDRL é a prova recomendada para o exame

do líquor. O VDRL no líquor tem baixa sensibilidade

(30-47% falso-negativo) e alta especificidade. O FTA-

ABS pode ser positivo pela passagem de anticorpos

por difusão do sangue para o LCR em pacientes com

sífilis. Porém é um teste altamente sensível, e a neu-

rossífilis poderá ser excluída diante de um FTA-ABS

negativo. Em pacientes HIV-positivos o exame do LCR

deverá considerar que alterações na contagem de

células e na dosagem de proteínas isoladamente

poderão ser atribuídas ao comprometimento neuro-

lógico do vírus HIV.

19,20,27


SÍFILIS CONGÊNITA

O diagnóstico da sífilis congênita é confirmado

por provas diretas com o achado do 

T. pallidum nas

lesões, líquidos corporais ou tecidos. Testes sorológi-

cos do sangue do cordão umbilical e sangue periféri-

co do recém-nato podem ser feitos. O diagnóstico na

ausência de lesões deverá considerar que anticorpos

maternos podem passar ao feto sem infecção, e, nesse

caso, é necessário realizar sorologia quantitativa

periódica (negativação em média dentro de seis

meses após o nascimento) ou o FTA-ABS-IgM, já que

a molécula de IgM não ultrapassa a barreira placentá-

ria, sendo diagnóstica quando positiva. Em relação ao

VDRL, o diagnóstico de sífilis congênita é feito quan-

do os resultados do recém-nato são iguais a quatro ou

mais vezes o título materno.

13

HISTOPATOLOGIA

Não é empregada rotineiramente para o diag-

nóstico. No entanto, como seus achados são sugesti-

vos, o diagnóstico da sífilis é suspeitado pelo patolo-

gista, havendo necessidade da confirmação sorológi-

ca. A patologia básica em todos os estágios configura-

se em edema, proliferação das células endoteliais e

infiltrado inflamatório perivascular com linfócitos e

plasmócitos. Nas fases primária e secundária os vasos

estão dilatados, espessados, e há proliferação das

células endoteliais. Um infiltrado inflamatório de

células mononucleares e plasmócitos de localização

perivascular constituem as alterações mais caracterís-

ticas. Nas fases tardias da sífilis secundária e na sífilis

terciária além das alterações vasculares podem ser

encontrados granulomas de células epitelióides e

gigantes com ou sem necrose central.

57

EXAME RADIOGRÁFICO

Nos casos suspeitos de sífilis congênita, a

radiografia dos ossos longos pode oferecer auxílio

diagnóstico. As alterações mais características são a

osteocondrite, periostite e a osteomielite. Em alguns

casos podem ser as únicas alterações no recém-nato.

13

Sífilis: Diagnóstico, tratamento e controle

119

An Bras Dermatol. 2006;81(2):111-26.

F

IGURA

9: Sífilis: tratamento - 

stufa sicca

F

IGURA

10: Sífilis: tratamento – Salvarsan

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TRATAMENTO

Mercúrio, arsênico, bismuto e iodetos foram

inicialmente usados na tentativa de tratar a sífilis, mas

mostraram baixa eficácia, toxidade e dificuldades

operacionais. Também mostraram pouca eficácia tra-

tamentos que, inspirados na pouca resistencia do 



T.

Palllidum ao calor, preconizavam o aumento da tem-

peratura corporal por meios físicos como banhos

quentes de vapor ou com a inoculação de plasmódios

na circulação (malarioterapia) (Figura 9).

A crescente preocupação com o aumento dos

casos mobilizou o trabalho de médicos e cientistas,

entre eles, Paul Erlich, que em 1909, após 605 tenta-

tivas de modificar o arsênico, sintetizou um compos-

to que foi denominado composto 606 ou salvarsan, o

primeiro quimioterápico da história da medicina

18

(Figura 10). 



Em 1928, a descoberta do poder bactericida do

fungo 


Penicilium notatus, por Fleming, iria modificar

a história da sífilis e de outras doenças infecciosas. 

A penicilina age interferindo na síntese do pep-

tidoglicano, componente da parede celular do 



T. pal-

lidum. O resultado é entrada de água no treponema,

o que acaba por destruí-lo.

Em 1943, Mahoney mostrou que a peniclina

agia em todos os estágios da sífilis. A sensibilidade do

treponema à droga, a rapidez da resposta com regres-

são das lesões primárias e secundárias com apenas

uma dose são vantagens que permanecem até hoje. A

penicilina continua como droga de escolha, e até o

momento não foram documentados casos de resis-

tência. 


A concentração sangüínea eficaz é de 0,03

μ/cm


3

e deverá ser mantida por maior tempo que o da divi-

são do treponema. Portanto, a escolha recai sobre a

penicilina benzatina. O quadro 2 mostra o esquema

recomendado pelo MS.

56

No tratamento da neurossífilis a droga escolhi-



da é a penicilina cristalina pela capacidade de atraves-

sar a barreira hemato-encefálica. A dose recomendada

varia de 3 a 4.000.000UI, por via endovenosa, de qua-

tro em quatro horas, no total de 18 a

24.000.000UI/dia por 10 a 14 dias.

56

Os casos de reação à penicilina são em sua



maioria de natureza benigna com as reações anafiláti-

cas ocorrendo entre 10 e 40 por 100.000 injeções

aplicadas, com dois óbitos por 100.000. Nos casos de

alergia à penicilina, o teste intradérmico deverá ser

feito, bem como, nos casos comprovados, dessensibi-

lização com a penicilina V oral, conforme recomenda-

ções do MS.

16

Caso essas medidas não sejam possíveis,



deverão ser utilizadas  drogas alternativas. A doxicicli-

na poderá ser utilizada na dose de 100mg/dia; a tetra-

ciclina e a eritromicina (estearato) na dose de 500mg,

de seis em seis horas, todas por 15 dias na sífilis

recente e 30 dias na tardia. A penicilina é a única

droga considerada eficaz no tratamento de mulheres

grávidas.

58,59 


O esquema terapêutico deverá ser

empregado conforme o estágio da sífilis nas mesmas

doses do tratamento padrão. Pacientes alérgicas à

penicilina deverão ser dessensibilizadas e tratadas

com a penicilina.

16,56


O tratamento da sífilis congênita deverá ser

realizado conforme os quadros 3 e 4.

O acompanhamento da queda da titulação dos

pacientes deverá ser trimestral e, no segundo ano,

semestral.

OUTRAS DROGAS

O desconforto gerado pela aplicação intra-

muscular da penicilina benzatina, acaba por influen-

ciar a aderência, sendo tentadas outras alternativas

de tratamento. Drogas testadas mais recentemente

foram ceftriaxone e azitromicina. Todas demonstra-

ram atividade, mas não são superiores à penicilina,

devendo ser mantidas como drogas de segunda

linha.

18

O ceftriaxone mostrou ação no modelo animal



e em pequenos grupos de pacientes, mas apresentou

taxa elevada de re-tratamentos em pacientes HIV-

positivos.

18

A resposta à azitromicina em coelhos e em



pequenos grupos de pacientes, e a possibilidade de

dose única oral estimularam o uso profilático da

droga. Entretanto, foram observadas altas taxas de

resistência à azitromicina. Estudos genéticos confir-

maram mutantes resistentes em 28% do material exa-

minado por PCR.

60 

A identificação de cepas resistentes mostra que



a utilização desses antibióticos deverá ser cautelosa,

principalmente nos portadores do vírus HIV.

60-62

120

Avelleira JCR, Bottino G.

An Bras Dermatol. 2006;81(2):111-26.

Sífilis recente: sífilis primária 

Penicilina benzatina 2.400.000UI, IM, dose única



Sífilis recente: sífilis secundária ou latente recente

(com menos de um ano)

Penicilina benzatina 4.800.000UI, IM, em duas doses

semanais de 2.400.000UI

Sífilis tardia: sífilis terciária, sífilis latente tardia (com

mais de um ano) e sífilis latente de tempo desconhecido

Penicilina benzatina 7.200.000UI, IM, em três doses

semanais de 2.400.000UI

Q

UADRO

2: Esquema de tratamento da sífilis

Fonte: Guia de controle das DST. Brasília: MS/PN de DST/Aids,

1999

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