1
SEZARYEN AMELĠYATLARINDA
NÖRAKSĠYAL ANESTEZĠ UYGULAMA KILAVUZU
2015
Editörler:
Prof. Dr. Şükran Şahin
Prof. Dr. Berrin Günaydın
Prof. Dr. Tülay Özkan Seyhan
Hazırlayanlar:
Yard. Doç. Dr. Ayşe Belin Özer
Yard. Doç. Dr. Ayça Taş Tuna
Prof. Dr. Elif Bengi Şener
Doç. Dr. Gülay Ok
Doç. Dr. Kemal Tolga Saraçoğlu
Doç. Dr. Mukadder Orhan Sungur
Doç. Dr. Nurçin Gülhaş
Yard. Doç. Dr. Perihan Erdoğdu
Doç. Dr. Sevtap Hekimoğlu Şahin
Prof. Dr. T. Egemen Bilgin
Doç. Dr. Zeynep Baysal Yıldırım
Bu kılavuz, sezaryen ameliyatlarında nöraksiyal anestezi uygulamaları ile ilgili öneriler
sunmak amacıyla, obstetrik anestezi alanındaki güncel bilgiler ışığında TARD-Obstetrik
Anestezi Komitesi tarafından hazırlanmıştır. İçerik öneri niteliğinde olup, anestezi
uygulamasına ait avantaj ve riskler göz önünde bulundurularak hasta bazında değişiklikler
gerektirebileceği dikkate alınmalıdır.
2
NÖRAKSĠYAL ANESTEZĠ ÖNCESĠ DEĞERLENDĠRME
Uygulanacak nöraksiyal anestezi yöntemi seçmeden önce gebeden anamnez alarak
tıbbi özgeçmişi, kronik hastalıkları, aldığı ilaç ve bitkisel maddeler, varsa geçirilmiş ameliyat
ve anestezi teknikleri ile açlık süresi sorgulanmalıdır. Gebeliğin hipertansif hastalıkları,
diabetes mellitus varlığı, kalp hastalıkları, obezite, ilerlemiş anne yaşı, madde bağımlılığı
(sigara, alkol ve uyuşturucu) ve enfeksiyon taşıyıcılığı özellikle sorgulanmalıdır (1).
Açlık Süresi
Elektif sezaryen ameliyatı geçirecek gebelerin katı gıda almalarına 6 saat öncesi son
verilmelidir. Elektif sezaryen ameliyatından 30 dakika önce H
2
-reseptör antagonisti (örn. 50
mg ranitidin) veya proton pompa inhibitörü (örn. omeprazol 40 mg) verilir. Eğer acil sezaryen
yapılacaksa intravenöz H
2
-reseptör antagonisti (örn. 50 mg ranitidin) cerrahiye karar verildiği
anda uygulanır (6).
Fizik Muayene (1)
Rutin preoperatif değerlendirme sırasında özellikle havayolu değerlendirilir.
Nöraksiyal blok öncesi ponksiyon bölgesi değerlendirilir (skolyoz, lokal enfeksiyon,
geçirilmiş operasyon, ağrı,
nedbe dokusu, dövme, hareket kısıtlılığı vb).
Obezite, maternal ve fetal riski arttıran bir faktördür. Hastaya pozisyon verilmesini ve
nöraksiyal bloğu teknik olarak zorlaştırdığı dikkate alınır (7).
Gebeliğe özgü patolojiler: Gebeliğe bağlı karaciğer fonksiyon bozukluğu, hipertansif
hastalıklar ve HELLP sendromu gibi patolojilerin kanama/pıhtılaşma mekanizmasını
etkilediği dikkate alınır.
Antiaggregan – Antikoagülan Ġlaç Kullanımı
Antiaggregan ve antikoagülan ilaç kullanan gebelerde nöraksiyal blok uygulamaları ile
ilgili kılavuzlar gebelere özgü olmamakla beraber aynı öneriler geçerlidir (2–4).
Tieonopiridinler (klopidogrel ve tiklodipin) için gebe olmayan hastalara ilişkin
öneriler olmasına rağmen, bu ilaçlara dair gebelerde yapılmış farmakodinamik ve
farmakokinetik çalışmalar yoktur (2). Antiaggregan ve antikoagülan ilaçların dışında bazı
bitkisel ilaçların da kanama ve pıhtılaşma sistemini etkilediği bilinmektedir. Ancak 2010
Amerikan Rejyonal Anestezi ve Ağrı Derneği (American Society of Regional Anesthesia and
Pain Medicine: ASRA) kılavuzunda, cerrahi girişim öncesinde bitkisel ilaçların kesilmesine
dair net bir bilgi yoktur (3). Bu ilaçların kesilmesini takiben normal hemostazın sağlanmasına
dek geçen süre sarımsak için 7 gün, ginkgo için 36 saat, ginseng için ise 24 saat olarak
bildirilmektedir (5). Antitrombotik ilaç kullanan gebelerde nöraksiyal blokla ilgili öneriler
Tablo 1’de sunulmuştur. Kombine ilaç kullanılanlar için hem Amerikan hem de Avrupa
Rejyonal Anestezi Derneği (ASRA ve ESRA) kılavuzlarında öneri bulunmamaktadır. Ancak
spinal veya epidural hematom riskinin artacağı belirtilmektedir (3,4).
3
Tablo 1: Antitrombotik ilaç kullanımı ve nöraksiyal blok (3,4)
Kullanılan Ġlaç
ASRA Kılavuzu (3)
ESRA Kılavuzu (4)
Fraksiyone
olmayan
heparin (profilaksi dozu)
Nöraksiyal blok için ponksiyon veya
kateter
takılması/çekilmesi
öncesi
geçmesi gereken süre
SC 2x5.000 IU veya <10.000 IU/gün
nöraksiyal blok için kontrendike değil
Heparin tedavisi >4 gün ise blok ve
kateter çıkartılması öncesi trombosit
sayısını kontrol et!
>10.000 IU/gün veya >2x/gün kullanımı
için yeterli bilgi yok
15.000 IU/gün için 4-6
saat
Nöraksiyal blok için ponksiyon veya
kateter
takılması/çekilmesi
sonrası
geçmesi gereken süre
IV Heparin, kateter çekildikten 2-4 saat
sonra yapılabilir
15.000 IU/gün için 1 saat
Fraksiyone
olmayan
heparin (tedavi dozu)
Nöraksiyal blok için ponksiyon veya
kateter
takılması/çekilmesi
öncesi
geçmesi gereken süre
İV
Ponksiyon için öneri yok;
kateter çekilmesi için 2-4 saat
4-6 saat
SC
8-12 saat
Nöraksiyal blok için ponksiyon veya
kateter
takılması/çekilmesi
sonrası
geçmesi gereken süre
İV
1 saat
1 saat
SC
1 saat
Düşük molekül ağırlıklı
heparin (profilaksi dozu)
Nöraksiyal blok için ponksiyon veya
kateter
takılması/çekilmesi
öncesi
geçmesi gereken süre
10-12 saat
12 saat
Nöraksiyal blok için ponksiyon veya
kateter
takılması/çekilmesi
sonrası
geçmesi gereken süre
Günde 2 doz alanlarda: İlk doz
postoperatif 24 saat sonra başlanmalıdır.
Spinal hematom riski arttığından tedavi
öncesi kateterler çekilmelidir. Kateter
çekildikten sonra
2 saat geçmelidir.
4 saat