Sezaryen ameliyatlarinda

 

19 

 

Çalışmalar,  nöraksiyal  opioidlerin  sefale  migrasyonuyla  medulladaki  kaşıntı  merkezinin  ve 

trigeminal  nükleustaki  santral  5-HT

3

  reseptörlerinin  etkileşimini  savunmaktadır.  Bu  nedenle 

standart  dozlarda  5-HT

3

  reseptör  antagonistleri  (ondansetron,  granisteron  vb.)  nöraksiyal 

opioidlere bağlı kaşıntının tedavisinde ve şiddetinin azaltılmasında etkin bulunmuştur (66).  

Opioid  antagonistlerinden  nalokson  da  (40-80 



g  İV)  tedavide  kullanılabilir,  ancak 

düşük dozda bile analjezinin ortadan kalkmasına neden olabilir. Mikst agonist/antagonist olan 

nalbufin  2.5-5  mg  İV,  analjeziyi  antagonize  etmeden  kaşıntının  tedavisinde  tercih  edilebilir 

(1).  

 

8.

 

Postspinal baş ağrısı 

Postspinal  baş  ağrısının  ince  kalem  uçlu  iğneler  kullanıldığında  insidansı  %0.5-2 

olarak verilmektedir. Keskin uçlu iğnelerin ve 25 G’den kalın iğne kullanımı, keskin iğnelerde 

iğnenin dura lifleri ile dik açı oluşturacak şekilde ponksiyon yapılması risk faktörüdür (69).  

Tanı 

Tipik olarak baş ağrısı %90 hastada araknoid ponksiyonundan sonra ilk 72 saat içinde 

ortaya çıkar. Uluslar arası Baş Ağrısı Derneği’nin (International Headache Society) tanımına 

göre 15 dakikalık ayakta durma sonrasında belirir ve 30 dakikalık yatak istirahati sonrasında 

kaybolur (70). Ağrı genellikle künt karakterde olup, %75 vakada frontal yerleşimlidir. Ancak 

boyun  ve  omuza  yayılım  gösterebilen  oksipital  yerleşimli  ağrı  da  görülebilir.  Hastaların 

%50’sinde  bulantı,  çınlama,  baş  dönmesi  ve  fotofobi  gibi  eşlik  eden  semptomlar  bulunur. 

Duradaki  defektin  büyük  olduğu  durumlarda  vestibüler,  işitsel,  oküler  ve  6.  kranyal  sinirin 

traksiyonuna  bağlı  semptomlar  görülebilir.  Tedavisiz  kalırsa  kraniyal  sinir  paralizisi,  kronik 

baş  ağrısı,  reversibl  serebral  vazokonstriksiyon  sendromu,  subdural  hematom,  intraserebral 

kanama,  serebral  venöz  sinüs  trombozu,  anevrizmal  rüptür  gibi  kalıcı  morbiditeye  neden 

olabileceği  öne  sürülmektedir.  Ciddi  morbiditenin  tanı  ve  tedavide  geç  kalınan  vakalarda 

ortaya  çıktığı  dikkate  alınarak,  hastalara  spinal  anestezi  uygulaması  sonrası  baş  ağrısı 

riskinden bahsedilmeli ve şikayeti ortaya çıkarsa gecikmeden başvurması söylenmelidir.  

Postpartum dönemde postspinal başağrısının ayırıcı tanısında kortikal ven trombozu, 

sagital  sinüs  tombozu,  preeklampsi/eklampsi,  posterior  reversibl  ensefalopati  sendromu  ve 

vaskülopati  düşünülmelidir.  Tanı  klinik  olarak  konulmasına  rağmen  ayırıcı  tanı  gereken 

durumlarda  manyetik  rezonans  görüntüleme  (MRG)  ile  yapılır.  Postspinal  baş  ağrısı  olan 

hastalarda  MRG’de  pakimeninkslerde  kalınlaşma,  subaraknoid  sisternalarda  ve  serebral 

ventriküllerde küçülme, beynin aşağı doğru yer değiştirmesi ve subdural koleksiyonlar izlenir 

(71). 

Tedavi  

Konservatif  tedavi  olarak  immobilizasyona  ek  olarak  intravenöz  sıvı  verilmesi 

önerilmekle beraber etkinliği üzerine kanıt bulunmamaktadır (69).  

Medikal  yöntemlerden  yeterli  veri  olmamakla  beraber,  metilksantinler  (kafein, 

teofilin)  serebral  vazokonstriksiyon  yaparak  ağrıyı  azaltabilmektedir.  Kafein  (300-500  mg) 

günde  bir  veya  iki  kez  verildiğinde  semptomlarda  daha  hızlı  bir  geçici  düzelme  olmakla 

---

 

20 

 

beraber  epidural  kan  yaması  gereksinimini  azaltmadığı  bildirilmektedir  (72).  Teofilin  baş 

ağrısını  %60  oranında  geçirmekle  beraber,  santral  sinir  sistemi  stimülasyonu  ve 

kardiyovasküler  yan  etkiler  nedeniyle  kullanımı  kısıtlı  kalmaktadır  (72,73).  Yeni  çalışmalar 

gabapentin (4 gün boyunca 8 saat ara ile 300-400 mg) ve pregabalinin (3 gün boyunca 8 saat 

ara ile 50 mg) tedavide etkili olduğunu bildirmektedir (74,75). Sumatriptan ve diğer triptanlar 

intrakraniyal  vazokonstriksiyon  etkileri  nedeni  ile  kullanılmışlardır.  Adrenokortikotropik 

hormon  (ACTH)  intramusküler  60  Ü  veya  intravenöz  1.5  Ü/kg  etkin  bulunmuştur  (72). 

Hidrokortizon  intravenöz  200  mg,  ardından  48  saat  boyunca  günde  üç  kez  100  mg  etkili 

bulunmuştur (76).  

İnvazif yöntemler arasında en fazla 30 ml otolog kanın steril şartlarda epidural alana 

verilmesi ile yapılan kan yaması öne çıkmaktadır (77). Bu yöntemle vakaların %95’inde erken 

dönemde,  %70’inde  ise  birkaç  gün  içinde  sağaltım  sağlanmaktadır.  İdeal  kan  hacmi  için 

yeterli çalışma olmamakla beraber, ortalama 20 ml verilmesi önerilmektedir (78). Ancak kan 

yamasına  bağlı  alt  ekstremitede  parestezi,  epidural  enfeksiyon  ve  sinir  kökü  ve  kas 

irritasyonuna  bağlı  5  güne  dek  devam  edebilen  sırt  ağrısı  riski  artar  (77).  Kan  enjeksiyonu 

kazara subaraknoid alana yapılırsa araknoidit, menenjit, kauda ekuina sendromu ve kalıcı sinir 

hasarı  ortaya  çıkabilir.  İnvazif  yöntemler  arasında  epidural  alana  serum  fizyolojik,  kolloid 

solüsyonlar  (jelatin,  hidroksietil  nişasta,  %40  dekstran),  epidural  3  mg  morfin  ve  fibrin  glu 

kullanımı da bildirilmiştir (69). 

EPĠDURAL ANESTEZĠ 

Teknik  olarak  deneyim,  spinal  anesteziye  oranla  daha  fazla  ilaç  ve  zaman  gerektiren 

bu yöntem, yerleştirilen kateter sayesinde yavaş ve kontrollü olarak yükseltilen segmental bir 

anestezi  sağlar.  Buna  bağlı  olarak  hemodinamik  değişikliklerin  kontrolünün  daha  kolay 

olması yüksek riskli gebelerde avantaj sağlayabilir.  

 

 

Epidural Aralığın Belirlenmesi 

 

Epidural aralığın belirlenmesinde direnç kaybı yöntemi basit, güvenilir ve başarı oranı 

yüksek  bir  yöntemdir.  Genellikle  salin  (%0.9  NaCl)  veya  hava  kullanılır.  Salin  uygulaması 

pistona  basıncın  sürekli  uygulandığı  direnç  kaybı  yöntemi  için  uygun  bir  yöntemdir. 

Sıkıştırılamaz  olduğu  için  basınç  uygulandığı  zaman  pistonda  sıçramaya  neden  olmaz. 

Retrospektif çalışmalar istenmeyen dura delinmesi sonrası oluşabilecek baş ağrısı insidansını 

düşürdüğünü  göstermiştir  (79).  Bu  yöntemin  dezavantajı  ise  dura  delinmesi  şüphesi 

olduğunda, iğneden sıvı akışının BOS görüntüsü yaratıp kafa karıştırabilmesidir.  

 

Hava  uygulamasında,  sıkıştırılabilir  olduğu  için  pistonda  karakteristik  bir  sıçrama 

hissedilir.  Berrak  BOS  akışı  iğnenin  deliğinden  görülür.  Bu  yöntemin  dezavantajları  ise 

intermittant  bası  tekniğini  gerektirmesi,  subkutan  amfizem,  boyun  ağrısı,  hava  embolisi, 

pnömosefalus,  sinir  kökleri  çevresindeki  hava  kabarcıklarına  bağlı  yamalı  blok 

görülebilmesidir.  Ayrıca  enjekte  edilen  hava  nonsterildir,  eğer  pnömosefalus  oluşursa  ve 

genel  anesteziyle devam edilecekse  azot  protoksit  hava kabarcıklarının daha da büyümesine 

neden olur (80,81). 

 

Yapılan  son  sistematik  derlemede,  direnç  kaybı  yönteminde  epidural  aralığı  tespit 

etmek  için  hava  veya  salin  kullanılmasıyla  blok  başarısının  değişmediği  bildirilmiştir  (82). 

Yine  bir  meta-analizde  (79)  epidural  aralığın  tespitinde  kullanılan  direnç  kaybı  yönteminde 

ister salin isterse hava kullanılsın, epidural kateter yerleştirme güçlüğü, intravasküler kateter 

yerleşimi, parestezi, istenmeyen dura delinmesi ve baş ağrısı açısından fark bulunamamıştır. 

---