Sezaryen ameliyatlarinda

 

21 

 

Bu  sonuç  çalışmanın  hetorojen  olmasına  bağlanmış  ve  sağlıklı  sonuçlar  için  optimal  sıvının 

saptanması gerekliliği vurgulanmıştır.  

 

Epidural  aralığın  tespitinden  sonrada  aralığı  normal  salinle  doldurmak  kateter 

yerleşimi sırasında kan damarlarına travmayı azaltacağı bildirmiş ancak bu da verilen ilaçların 

dilüsyonuna neden olabilme riskini artırabilir (83).  

 

 

Kateterin Tespiti 

 

Obez  hastalarda  epidural  kateterin  doğru  olarak  yerleştirilmesini  takiben,  epidural 

kateterin  yerinden  çıkma  riski  vardır.  Epidural  kateterin  yer  değiştirmesinde  en  önemli 

faktörün, cildin subkutan doku üzerinde kayması olduğu ileri sürülmüştür (84). Konu ile ilgili 

çeşitli  çalışmalar  yapılmıştır.  Bazı  hastalarda  epidural  kateterin  ciltte  3  cm  yer  değiştirdiği 

saptanmış  ve  bunu  önlemek  için  epidural  kateterin  rutin  olarak  7  cm  ilerletilmesi  gerektiği 

savunulmuştur  (85).  Eğer  epidural  kateter  fazla  ilerletilirse,  kateterin  ucu  yer  değiştirebilir. 

Epidural  kateter  yerleştirildikten  sonra,  gebenin  dikleşip  oturur  pozisyondan  lateral  yatış 

pozisyonuna  geçirilmesi  sırasında,  epidural  kateter  cilde  fikse  edilmediği  takdirde,  obez 

hastalarda  daha  fazla  olmak  üzere  1-2.5  cm  dışarıya  doğru  yer  değiştirdiği  gözlenmiş  ve 

multiorifis  kateterlerin  epidural  aralıkta  en  az  4  cm  ilerletilmesi  ve  kateterin  cilde  hasta 

pozisyonu değiştikten sonra sabitlenmesi önerilmiştir (86).  

 

 

Test Dozu 

Epidural iğne veya kateterin olası intravenöz veya subaraknoid yerleşimini saptamaya 

yönelik olarak lokal anestezik ve vazokonstriktör uygulaması önerilmekle beraber gebelerde 

güvenli,  spesifik  ve  sensitif  standart  bir  yöntem  ortaya  konamamıştır.  Çeşitli  yöntemler 

uygulanabilir. 

 

Aspirasyon yöntemi 

Genellikle  uygulanan  iğne  veya  kateterin  subaraknoid  veya  intravenöz  yerleşimini 

anlamada  en  basit  yöntemdir.  Ancak  negatif  aspirasyona  rağmen  intavasküler  ya  da 

subaraknoid enjeksiyon görülebilir. O nedenle dikkatli aspirasyonu takiben uygun test dozun 

uygulaması kateterin intravasküler yerleşimini saptama olasılığını arttırır. 

 

Subaraknoid yerleşimin saptanması  

Subaraknoid  ve  intravenöz  yerleşim  ayrı  ayrı  iki  aşamada  test  edilebileceği  gibi,  iki 

ayrı  yerleşim tek aşamada da test edilebilir. Test  dozundan amaç hem  intravasküler hem  de 

intravenöz  yerleşimi  aynı  anda  saptamaksa,  lokal  anestezik  miktarı  subaraknoid  aralığa 

enjekte  edildiğinde  hızlı  ve  düşük  spinal  blok  oluşturacak  dozda  olmalı,  ayrıca  istenmeyen 

intravasküler  yerleşimi  saptamada  güvenilir  olmalıdır.  Bu  test  için  lidokain  uygun  bir  lokal 

anestezik olarak görünmektedir. %1.5 lidokain’in 3 ml (45 mg) enjeksiyonu sonrası 2 dakika 

içerisinde L

3

-

4

 veya L

2

-

3

 seviyesinde duyusal blok oluşur (87). %2 lidokain’den 3 ml (60 mg) 

spinal  aralığa  verildiğinde  güvenilir  bir  motor  blok  oluşturur  (87).  Lidokain  dozu  30  mg’a 

düşürüldüğünde  duyarlığın  azalabileceği  bu  nedenle  daha  büyük  çalışmalara  ihtiyaç  olduğu 

vurgulanmıştır (88). Bupivakain ve ropivakain benzer etkinliği oluşturmada güvenilir değildir 

(87).  Test  dozundan  4  dk  sonra  bacakların  havaya  kaldırılamaması,  intratekal  enjeksiyonu 

%100 spesifik olarak gösterir (89). 

---

 

22 

 

 

Ġntravenöz yerleşimin saptanması 

İntravenöz  yerleşimi  test  etmek  için  adrenalin,  izoprotrenol,  hava  enjeksiyonu  veya 

santral  sinir  sistemi  (SSS)  subjektif  bulgularına  neden  olan  fentanil  ya  da  100  mg  lidokain 

injeksiyonu yapılabilir (25,90).  

Adrenalin, epidural kateterin intravasküler yerleşimini saptamada en yaygın kullanılan 

ilaçtır. Lokal anesteziğin adrenalin 15 µg ile kombinasyonu sonrası 15-20 saniyede 20-30’luk 

geçici bir kalp hızı yüksekliği ve ılımlı bir kan basıncı yüksekliği gözlenmiştir (87). Ancak 15 

µg  adrenalin  sonrası  maternal  kalp  hızı  akselerasyon  hızı  1.2  atım/dk  iken  doğum  ağrısı 

esnasında 0.69 atım/dk olarak değişmektedir. Obstetrik hastalarda adrenalin test dozu tercihen 

uterus kontraksiyonundan hemen sonra yapılmalıdır (87). Ancak β bloker kullananlarda kalp 

hızı  artışı  belirgin  olamayabileceğinden  kan  basıncındaki  20  mmHg’lık  artış  daha  güvenilir 

kabul edilir (91).  

Adrenalin  test  dozunun  gebelerde  kullanımıyla  ilgili  tartışmalı  sonuçlar  mevcuttur. 

Yanlış  pozitif  çıkabildiği  gibi,  yanlış  negatif  de  çıkabilir  (87).  Uterin  kan  akımı  ve  bebek 

genel durumu üzerine istenmeyen yan etkileri bildirilmiştir; özellikle preeklamptik hastalarda 

bu  daha  belirgindir  (87,91).  Adrenalin  annenin  kardiyovasküler  sisteminde  stres  yaratır, 

plasental perfüzyonda geçici azalmaya neden olur. Epidural adrenalinli test doz sonrasında bir 

olguda bradikardi ve hipertansiyon gözlendiği bildirilmiştir (92).  

Diğer  katekolaminlerden  izoprotrenol  (5µg)  anne  kalp  hızında  daha  fazla  yükselme 

yaparken,  uterus  kan  akımını  etkilemez  ancak  ilacın  dilüe  edilmesi,  hazırlanması  pratik 

değildir. İzoproterenolün nörotoksisitesi ile ilgili yeterli veri yoktur (25).   

Adrenaline  alternatif  olarak  subkonvülzan  dozlarda  lokal  anestezik  kullanıldığında 

(100 mg lidokain veya 2-kloroprokain) annede subjektif semptomlar (kulak çınlaması ve dilde 

metalik  tat)  görülür;  sensitivitesi  %100,  spesifitesi  %81’dir  (93).  Uteroplasental  yetersizliği 

olan  ve  rezervi  kısıtlı  hastalarda,  preeklamptik  gebelerde  test  doz  için  adrenaline  alternatif 

olarak iki aşamalı test doz uygulaması düşünülebilir: Önce 2 ml %2 lidokain (40 mg) verilir; 

eğer  subaraknoid  yerleşim  saptanmadıysa  5  ml  (100  mg)  lidokain  intravenöz  test  için 

kullanılabilir (25).  

Kateterden  1  ml  hava  enjekte  edilip  Doppler  yardımıyla  kalp  üzerinden  geçişi 

dinlenebilir.  Yalnız  çoğunluk  tarafından  ilgi  görmemiştir.  Doppler  testinin  yanlış  pozitiflik 

oranı düşüktür ve deneyimli ellerde yüksek derecede pozitif tanı koydurucu özelliğe sahiptir. 

Ancak sesteki değişikleri anlayabilmek için tecrübeli personele ihtiyaç vardır. Doppler probu 

her pozisyonda kolayca yerleştirilemeyebilir. Doppler testi sadece tek distal orifisli kateterleri 

test  etmek  için  kullanılabilir,  multiorifisli  kateterler  için  ise  uygun  değildir.  Çünkü  havayı 

yüksek basınçla vermek gerekir (25,90).  

Bazı  anestezistler  intravenöz  yerleşimi  test  etmek  için  100  µg  fentanil  verilmesini 

desteklemektedir. Araştırmacılar uygulama sonrası sedasyon, baş dönmesi ve öfori ve analjezi 

varlığını pozitif kabul etmişlerdir (25). Baş dönmesi en güvenilir semptom olup sensitivitesi 

%92 ve spesifitesi %92’dir (94).  

---