ŞİKAYƏT ƏRİZƏSİ
Kimə: ASC “Standard İnsurance” SŞ-nin Audit Xidmətinin Direktoru
cənab Rüfət Orucova
Sürəti: ASC “Standard İnsurance” SŞ-nin İdarə Heyyətinin Sədri
cənab Aydın Rəhmanova
*Şikayətçi: (a.s.a)_____________________________________ tel:____________________
Şikayətin aid olduğu sığorta növü (nəq. vas-nin sığ., yük sığ., əmlak sığ., fərdi qəza sığ., tibbi sığ. və
digər):
_______________________________________
Şikayətin aid olduğu sığorta obyekti (avtomobil, ev və digər):
_______________________________________
Sığorta şəhadətnaməsinin nömrəsi:
_______________________________________
Baş vermiş hadisənin növü
(YNH, yanğın, su basma və digər):
_______________________________________
Hadisənin tarixi və yeri:
_______________________________________
Müraciət tarixi:
_______________________________________
Digər təşkilatlara müraciət olunub mu?
_______________________________________
Olunubsa hansı təşkilata?
_______________________________________
*Şikayətin məzmunu: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Yuxarıda qeyd olunanları nəzərə alaraq, şikayətimin araşdırılmasını və bu məsələdə mənə köməklik
göstərilməsini Sizdən xahiş edirəm.
(* la işarələnmiş xanaların doldurulması mütləq tələb olunur)
İmza:
____________________
Tarix: _____________________
З А Я В Л Е Н И Е
Кому: ОАО «Standard İnsurance”СК Директору Службы Внутреннего Аудита
господину Руфату Оруджеву
Копия: ОАО «Standard İnsurance”СК Председателю Совета Правления
господину Айдыну Рахманову
*Заявитель: (ФИО) ________________________________Тел._______________________
Вид страхования по данному заявлению: (КАСКО, страхование грузов, страхование недвижимости,
страхование
от
несчастных
случаев,
медицинское
страхование
и
другие)
____________________________________________________________________
Предмет страхования по данному заявлению: (автомобиль, дом, квартира и другие)
___________________________________________________________________________
Номер страхового Полиса: ________________________________________
Вид страхового случая: (ДТП, пожар, наводнение и другие)
___________________________________________________________________________
Дата и место происшествия: __________________________________________________
Дата обращения : ___________________________________________
Были ли обращения в другие инстанции или организации? : ________
Если «Да», то в какие? : ________________________________________________
*Содержание заявления:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Учитывая изложенное выше, прошу Вас рассмотреть мое заявление и оказать посильную помощь
по данному вопросу.
Заполнение строк с примечанием «*» - обязательно
Дата: ______________________________ подпись:________________________________
S T A T E M E N T of C O M P L A I N T
TO: «Standard İnsurance” OJSC Head of Internal Auditing Service
Mr. Rufat Orujov
Copy: «Standard İnsurance”OJSC Chairman of the board
Mr. Aydin Rahmanov
*Complainant: (name)_________________________________Phone.________________
Class of insurance on the statement: (Motor CASKO, cargo insurance , property insurance, personal
accidents
insurance,
liability
insurance,
medical
insurance
and
s.)
___________________________________________________________________________
Subject-matter
of
insurance:
(car,
house,
apartment
and
s.)
___________________________________________________________________________
Number of insurance Policy: ________________________________________
Type of accident occurred: (road incident, fire, flood and s.)
___________________________________________________________________________
Date and place of incident: _________________________________________________
Date of statement : ___________________________________________
Have you appealed to any other organizations? : ________
If «YES», please state which? :____________________________________________
*Contents of statement:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Taking into account the stated above I ask You to consider my statement and provide an assistance on
this matter.
Fields marked with a note «*» - mandatory fields
Date: ______________________________ signature:________________________________