Sunum Planı Sunum Planı Neden ventilasyon desteği? Non-invazif ventilasyon tanımı,avantajları Gereksinimler Hasta seçimi, kontraendikasyonları Uygulama yolları Uygulama alanları NIV başarısı Uygulama NIV? IMV? Sonuç
1930 Alvan Barach, (CPAP) 1930 Alvan Barach, (CPAP) 1952 pozitif basınçlı ventilasyon (polio epidemisi) 1960-70 CPAP, PEEP,IMV 1980 HFPPV 1980 Bilgisayar, mikroçip 1989 Kern ve Sanders 'Respironics' Bi-PAP
Transpulmoner basınç artışı FRC Transpulmoner basınç artışı FRC - Sağdan sola intrapulmoner şant ↓
- Oksijenasyon ↑
- Akciğer kompliyansı ↑
- Dakika ventilasyonu ↑
- Solunum işi ↓
- Sol ventrikül transmural basıncı ↓
- Afterload ve KD ↓
Kısa dönem (akut) Kısa dönem (akut) Semptomları iyileştirmek Solunum işini azaltmak Gaz değişimini düzeltmek Hasta konforunu sağlamak Hasta /ventilatör uyumu Riskin azaltılması Entübasyondan kaçınmak
Endotrakeal Entübasyon Endotrakeal Entübasyon - Ventilatör İlişkili Pnömoni ( VİP )
- Sinüzit ( nazal entübasyon)
- Silier aktivitenin azalması
- Konuşamama
- Yiyip, içememe
Ekstübasyon sonrası Ekstübasyon sonrası - Vokal kord disfonksiyonu
- Trakeal stenoz
Sedasyon ihtiyacı - Kardiyo-vasküler instabilite
- Gecikmiş weaning
- Azalmış öksürük
- Azalmış barsak aktivitesi
NIV İnvazif V. NIV İnvazif V. Santral venoz yol, % 24 69 İdrar sondası, % 44 94 Foley sondası kalış süresi, gün 5 10 NG sonda, % 12 90 Mortalite, % 12 29 Intensive Care Med.,1999,25,567-573
Maske Maske Ventilatör Ventilatör tüpleri
NIV NIV Non-invazif Kolaylıkla uygulanabilir Kolaylıkla sonlandırılabilir Sedasyon gerektirmez Konforlu Sözel iletişim mümkün
Nazal Nazal Oro-nazal Tam yüz maskesi Helmet ( Miğfer )
Cilt nekrozu Cilt nekrozu Gözlerde tahriş Hava kaçağı Ölü boşluk fazla İşitsel sorunlar ???
Boğulma hissi Boğulma hissi Yüz dokusunda yaralanma Omuz ve boyun yaralanması Göz irritasyonu Sinüs ağrısı Kulak rahatsızlığı Abdominal distansiyon
Physiologic Evaluation of Different Levels of Assistance During Noninvasive Ventilation Delivered Through a Helmet* - Physiologic Evaluation of Different Levels of Assistance During Noninvasive Ventilation Delivered Through a Helmet*
- Roberta Costa, MD; Paolo Navalesi, MD; Massimo Antonelli, MD et all;
-
- Gönüllülerde yapılan araştırmada helmet ile yeterli ventilasyon sağlandığı,tidal volümün arttığı, solunum sayısının azaldığı saptanmış.Sadece yüksek destek düzeylerinde konforlu olmadığı/rahatsızlık verdiği, hasta/ventilatör uyumsuzluğuna neden olmadığı bildirilmiştir.
- CHEST 2005; 128:2984–2990
Is the Helmet Different Than the Face Mask in Delivering Noninvasive Ventilation? Is the Helmet Different Than the Face Mask in Delivering Noninvasive Ventilation? Davide Chiumello, MD Milan, Italy
Uygun klinik koşullarda uygulanıp, dikkatli monitorize edildiğinde, hastaların helmeti daha iyi tolare ettiklerini bildirmiştir. Chest 2006;129;1402-1403
NIV’da tüm ventilatörler kullanılabilir NIV’da tüm ventilatörler kullanılabilir - Avantajlar: yüksek basınç ve FiO2 sağlanabilir, detaylı monitorizasyon.
- Dezavantajlar: Pahalı, sık alarm.
Non-invazif mekanik ventilatörler - Avantajlar: Daha ucuz, hava kaçağı kompansasyonu daha iyi
CPAP / BiPAP CPAP / BiPAP PSV Volum limited ventilasyon Proportional assist ventilasyon (PAV)
Tek hortumlu devreler (NİV ventilatörleri) Tek hortumlu devreler (NİV ventilatörleri) - Ölü boşluk artabilir
- Akım düşük tutulursa geri soluma ve CO2 retansiyonu
Çift hortumlu devreler (YB ventilatörleri) - Ölü boşluk az
- Geri soluma yok
Geri döndürülebilir hastalık Spontan solunum aktivitesi Havayolu reflekslerinin varlığı Etkin öksürebilme Maskenin uyumu
Kardiyopulmoner arrest Kardiyopulmoner arrest Diğer organ yetersizlikleri Ağır ensefalopati (GKS< 10) Üst GİS kanaması Hemodinamik instabilite veya ağır aritmiler
Yüz cerrahisi, travma veya şekil bozuklukları Yüz cerrahisi, travma veya şekil bozuklukları Üst hava yolu tıkanması Hastanın koopere olamaması Hastanın havayolunu koruyamaması Hastanın sekresyonlarını atamaması Aspirasyon riski
İnspiratuvar kas işi azalır İnspiratuvar kas işi azalır ( IPAP ile tidal volüm artırılarak) ( EPAP ile oto PEEP kompanse edilerek) SOLUNUM KASLARI DİNLENİR Akciğerdeki mikroatalektazileri düzelterek AKCİĞERLER HOMOJEN HAVALANIR Solunum sisteminin CO2’e yanıtını artırarak SOLUNUM MERKEZİ DUYARLILIĞI ARTAR IPAP: VT ↑ ------- CO2↓ EPAP: V/Q ------- O2↑
İnspiriyum ve ekspiriyumda pozitif basınç verilerek maske ile uygulanan bir ventilasyondur İnspiriyum ve ekspiriyumda pozitif basınç verilerek maske ile uygulanan bir ventilasyondur İnspirasyon basıncı (IPAP) başlangıç olarak 8-10 cmH2O seçilir, düzelme olmazsa saat başı 1-2 cmH2O artışlar yapılabilir IPAP solunum kasları dinlendirerek solunum sıkıntısını azaltmaktadır
Ekspiriyum basıncı ( EPAP) ise başlangıçta 4-6 cmH2O seçilir ve SpO2’ye göre Ekspiriyum basıncı ( EPAP) ise başlangıçta 4-6 cmH2O seçilir ve SpO2’ye göre 1-2 cmH2O arttırılabilir EPAP’ta amaç inspiratuvar basınç desteğini güçlendirmektir
KOAH‘da NİV tercih edildiğinde entübasyon sıklığında (11/13'e karşılık 1/13) ve yoğun bakımda kalış süresinde azalma KOAH‘da NİV tercih edildiğinde entübasyon sıklığında (11/13'e karşılık 1/13) ve yoğun bakımda kalış süresinde azalma
İnspiratuvar destek ventilasyonu arttırır ve solunum işini azaltır İnspiratuvar destek ventilasyonu arttırır ve solunum işini azaltır PEEP gaz değişimini düzeltir, ekspiratuvar rezistansı azaltır ( hava yollarının dinamik kollapsına karşı durarak ) ve oto - PEEP'in etkilerini dengeler Kondili E. Intensive Care Med 2004; 30: 1311-1318 Appendini L. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1069-1076
NİV acil servislerde, hatta hastane öncesinde daha erken uygulanabilir NİV acil servislerde, hatta hastane öncesinde daha erken uygulanabilir NİV'a geç başlanması başarı şansını azaltır Conti G. Intensive Care Med 2002; 28: 1701-1707 Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310 İlaç tedavisi başarısız olduğunda, NİV entübasyona alternatif olmaktan çok, erken bir strateji olmalıdır Akut KOAH alevlenmesinde kanıta dayalı tıpta NİV'un hastanın yararına olduğu kabul edilmektedir
Başlangıçta tedaviye verilen iyi yanıt (klinik ve kan gazlarında) daha sonraki olası bir başarısızlığı (yeniden alevlenme, kalp yetmezliği, pnömopati) kesinlikle ekarte ettirmez Başlangıçta tedaviye verilen iyi yanıt (klinik ve kan gazlarında) daha sonraki olası bir başarısızlığı (yeniden alevlenme, kalp yetmezliği, pnömopati) kesinlikle ekarte ettirmez Moretti M. Thorax 2000; 55: 819-825 Başarısızlığın erken belirtileri; pH NİV'dan önce < 7.20 ve NİV'dan bir-iki saat sonra < 7.30 Başlangıçta ve ilk NİV seansından sonra PaC02 > 90 mmHg Yüksek risk (eşlik eden hastalıklar) Ajitasyon Koopere olmama NİV'u tolere edememe Hava kaçakları Yetersiz sekresyon çıkarma Personelin yetersiz bilgi ve tecrübesi Anton A. Chest 2000; 117: 828-833 Carlucci A. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 874-880 Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310
META-ANALİZLER META-ANALİZLER Lightowler ve ark; (cochrane systematic review) Mortalite riski %10 azalıyor Entübasyon gereksinimi %28 azalıyor Hastanede yatış süresi 4.57 gün azalıyor Lightowler JV, BMJ 2003;326:185
Kullanımı destekleyen RKÇ yok Kullanımı destekleyen RKÇ yok 17 hiperkarbik astımlıdan 2’si entübe edilmiş Meduri 1996, Chest Teorik yararları - Bronkodilatörler daha etkin uygulanması
- otoPEEP’in azaltılması
- sekresyonların atılmasının kolaylaşması
Ani kötüleşme açısından dikkatle izlenmeli
ARDS ARDS Rocker GM. Chest 1999; 115: 173-177 Kontrollü randomize yayın yetersizdir. PaO2/FiO2 < 146 entübasyon için bağımsız bir risk faktörüdür. Antonelli M, Intensive Care Med 2001;27:1718-28 Rana S, Crit Care 2006 10:(3):R79
SAPS > 34 ise ve PaO2/FiO2 < 175 ise başarısızlık beklenir. Antonelli M Crit Care Med 2007; 35(1):18-25
Hastane kökenli olmayan pnömopatiler Confalonieri M. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-1591 Hastane kaynaklı pnömopatiler ve postoperatif solunum yetersizlikleri Antonelli M. N Engl J Med 1998; 339: 429-435 Başarısızlık oranı % 50 - 100 arasında değişmektedir.
Endotrakeal entübasyon sıklıkla şu durumlarda gerekir: Endotrakeal entübasyon sıklıkla şu durumlarda gerekir: Ciddi ve uzamış hipoksi Yüksek FiO2'ye uzamış ihtiyaç, oksijene bağımlılık Yüksek PEEP‘e uzamış ihtiyaç Pulmoner rekuritment manevralarına gereksinim olması Bronşlarda hipersekresyon, sekresyonların atılmasında yetersizlik Hemodinamik instabilite Komplikasyonlar (sepsis, multipl-organ yetersizliği vb.)
Rezistans artar, kompliyans azalır Rezistans artar, kompliyans azalır Şant artar, hipoksi gelişir Ventrikül ön ve son yükü artar
Sağ ve sol ventrikül ön-yükünde azalma ile kardiyak performans düzelir Sağ ve sol ventrikül ön-yükünde azalma ile kardiyak performans düzelir Solunum kaslarının O2 tüketimi azalır Alveoler recruitment, FRC'nin artması, intrapulmoner şantın azalması, kompliyansın düzelmesi ile gaz değişimi düzelir Endotrakeal entübasyon sıklığında azalma Yan AT. Chest 2001; 120: 1675-1685 Chadda K. Crit Care Med 2002; 30: 2457-2461 Kaneko Y. N Engl J Med 2003; 348: 1233-1241 Mansfield DR. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 361-366
CPAP şiddetli dekompanze OSA’da başarılı sonuçlar vermiştir. CPAP şiddetli dekompanze OSA’da başarılı sonuçlar vermiştir. Shivaram U, Chest 1993;104:770-4 A consensus conference report. Chest 1999;116:521-34 Obesite hipoventilasyon sendromunda da klinik durum ve gaz değişimini düzeltmektedir Cuvelier A, Chest 2005;128:483-5
Riskli hastalarda (ileri yaş, obezite, beslenme bozukluğu, KOAH, sigara kullanımı, genel anestezi) Riskli hastalarda (ileri yaş, obezite, beslenme bozukluğu, KOAH, sigara kullanımı, genel anestezi) FRC düşüklüğü solunum işinin ve kas yorgunluğunun artması ile hipoksemiye neden olur
Morbid obezitesi olan hastalarda postoperatif ilk 24 saat içinde uygulanan Bi-PAP FVC, FEV ve ekspiratuvar tepe akımını iyileştirmiştir Morbid obezitesi olan hastalarda postoperatif ilk 24 saat içinde uygulanan Bi-PAP FVC, FEV ve ekspiratuvar tepe akımını iyileştirmiştir Joris JL. Chest 1997; 111: 665-670 Kardiyak cerrahi sonrasında CPAP ve Bi-PAP tidal volümü ve FEV'i iyileştirmiştir Matte P. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 75-81 Optimal bir etkinlik için NİV'un neredeyse devamlı uygulanmasını sağlamak gerekir (nazal CPAP‘ın olası yararı) Kindgen-Milles D. Chest 2000; 117: 1106-1111
Antonelli M. JAMA 2000; 283: 235-241 Antonelli M. JAMA 2000; 283: 235-241
Postoperatif “profilaktik” NIV? Postoperatif “profilaktik” NIV? FRC CPAP ve Bi-PAP
56 torakoabdominal anevrizma 56 torakoabdominal anevrizma Ekstübasyon sonrası standart vs nazal CPAP
Skolyoz ve ileri derecede kifoz Randomize kontrollü çalışma yoktur. Nokturnal hipoventilasyon semptomlarını düzeltir. Finlay G, Ir J Med Sci 1995;164:28-30. A consensus conference report. Chest 1999;116:521-34
Toraks travması Toraks travması Gregoretti C. Intensive Care Med 1998; 24: 785-790 Yelken göğüs ve hafif akciğer hasarında başarılı sonuç alınabilir. Gunduz M, Emerg Med J 2005;22;325-329 Xirouchaki N, Respiration 2005;72:517-22. Beltrame F, Modali Arch Chest Dis 1999;54:109-14 Prospektif randomize kontrollü tek çalışma Gunduz M, Emerg Med J 2005;22;325-329.
Programlanmış erken ekstübasyon Programlanmış erken ekstübasyon Ekstübasyon sonrasında solunum yetersizliği
3 günlük weaning başarısızlığı olan mekanik ventilatör desteğindeki 43 hasta 3 günlük weaning başarısızlığı olan mekanik ventilatör desteğindeki 43 hasta Ekstübasyon + NİV grubu (n = 21) Entübe kalan konvansiyonel tedavi grubu (n = 22)
Klinik ve kan gazı parametrelerinde iyileşme Klinik ve kan gazı parametrelerinde iyileşme Hilbert G. Eur Resp J 1998; 11: 1349-1353 Kilger E. Intensive Care Med 1999; 25: 1374-1380 Yeniden entübasyon sıklığında ve hastanede kalış süresinde azalma (özellikle KOAH'lı hastalarda) Hilbert G. Eur Resp J 1998; 11: 1349-1353
KOAH’a bağlı hiperkapni KOAH’a bağlı hiperkapni Akut pulmoner ödem Ekstübasyon sonrası glottik ödem olgularında seçkin weaning yöntemi
Basınç ve FiO2 desteği azaltılır Basınç ve FiO2 desteği azaltılır Daha sonra NIV’siz zamanların süresi uzatılır NİV sadece gece uygulanır Hasta 24 saati maskesiz tolere edebiliyorsa NIV’den ayrılmış sayılır
Entübasyon ve mekanik ventilasyon çok önemli bir morbidite (hastane kökenli pnömoni, organ yetersizliği) ve mortalite nedenidir (% 90) Entübasyon ve mekanik ventilasyon çok önemli bir morbidite (hastane kökenli pnömoni, organ yetersizliği) ve mortalite nedenidir (% 90) Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481-487
Uzun dönemdeki prognoz altta yatan hastalığa ve onun gelişimine bağlıdır Uzun dönemdeki prognoz altta yatan hastalığa ve onun gelişimine bağlıdır ‘DNR’ kararı alınan hasta konforu desteklendiğinde NİV'dan fayda görebilir
Aşırı şiddetli olmayan asidemi (pH<7.35 >7.10) Aşırı şiddetli olmayan asidemi (pH<7.35 >7.10) Aşırı şiddetli olmayan hiperkapni (PaCO2>45 mmHg, <92 mmHg) PaCO2 ve pH da 2 saat sonra düzelme Ambrosino N, Thorax 1995;50:755-7. Anton A, Chest 2000;117:828-33.
GCS >11, APACHE II < 29 Confalonieri M, Eur Respir J 2005;25:1130-1. Kooperasyon ve ensefalopati yokluğu Carlucci A, Am J Respir Crit Care Med 2001;163:874-880.
Öğrenme ve deneyim Öğrenme ve deneyim
Carlucci A, Intensive Care Med 2003;29:419-425
Hastaya açıklama yapılmalı Hastaya açıklama yapılmalı Hastanın başı 45o’ye yükseltilmeli Uygun maske seçilmeli O cmH2O PEEP ve 8-10 cmH2O PS ile başlanmalı Başlangıçta maske elle tutulmalı Maske sabitlenmeli PEEP ve PS yükseltilmeli (5 cmH2O PEEP ve 12-15 cmH2O basınç desteği) IPAP (8-20cmH20) EPAP (3-5 cmH20) VT (10-15 ml/kg) Tepe basıncı 20 cmH2O aşmamalı Monitorizasyon (SaO2, AKG, EtCO2) Gerekirse sedasyon
NİV’e Başlama Algoritmi
Maske uyumu Maske uyumu Yapay solunum cihazı ile uyum İyi nörolojik tablo Yaş Dişlerin varlığı Oral veya havayollarında az sekresyon Pnömoni olmaması Hiperkarbinin aşırı olmaması (>45 <100 mmHg) Asideminin aşırı olması (<7.35 >7.1) APACHE skoru (>21) 2 saat uygulama sonrası vital parametrelerin ve kan gazlarının düzelmesi
pH, NIMV’dan önce < 7.20 ve NIMV’dan 1-2 saat sonra < 7.30 ise pH, NIMV’dan önce < 7.20 ve NIMV’dan 1-2 saat sonra < 7.30 ise Hasta başvurduğunda ve ilk NIMV seansından sonra PaCO2 > 90mmHg ise Eşlik eden diğer hastalıklar mevcudiyeti Ajitasyon, koopere olmama, NIMV’u tolere edememe Hava kaçakları Yetersiz sekresyon çıkarma Personelin yetersiz bilgi ve tecrübeye sahip olması
Ventilatör senkronizasyonu Ventilatör senkronizasyonu Düşük Apache II skoru Kaçak olmaması Az sekresyon olması pH’nın düzelmesi Oksijenasyonun düzelmesi Solunum hızının düşmesi PaCO2’nin düşmesi Nörolojik skorun düzelmesi
Komplikasyon varlığı (sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, masif plevral effüzyon) Komplikasyon varlığı (sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, masif plevral effüzyon) Ağır asidoz Yaşamı tehdit eden hipoksemi ( PaO2 < 40 veya PaO2/FiO2 < 100) NİMV’nun kontrendike olduğu durumlar AKG’da pH < 7.25 ve/veya ensefalopati bulguları olan hastalarda genellikle NIMV tedavisi yetersiz
Hava kaçağı % 80-100 Hava kaçağı % 80-100 Rahatsızlık hissi % 30-50 Eritem % 20-34 Cilt nekrozu % 13-46 Mukozalarda kuruma % 10-20 Göz irritasyonu % 10-20 Aerofaji % 5-10 Klostrofobi % 5-10 Aspirasyon pnömonisi < % 5 Pnömotoraks < % 5
NIV genel bir çözüm değildir, NIV genel bir çözüm değildir, Başarı doğru hasta seçimi ve uygun metodolojiye bağlıdır, İnvazif ventilasyonun çoğu komplikasyonlarını engeller
Solunum yetersizliği olan hastaların önemli bir kısmı NIV ile başarılı olarak tedavi edilebilir (%50-90), Solunum yetersizliği olan hastaların önemli bir kısmı NIV ile başarılı olarak tedavi edilebilir (%50-90), NIV kan gazlarında düzelme sağlar, solunum iş yükünü ve nefes darlığını azaltır, En fazla faydalanan hastalar KOAH alevlenmesi ve akut kardiyojenik pulmoner ödemi ve postoperatif solunum yetmezliği olan hastalardır.
NIV’un ilk bir saati oldukça kritik olup, deneyimli sağlık personelinin yatak başında bulunması gerekir, NIV’un ilk bir saati oldukça kritik olup, deneyimli sağlık personelinin yatak başında bulunması gerekir, İlk 30 dakika içerisinde nefes darlığı, solunum hızı ve kan gazlarında bir iyileşme olmassa invazif mekanik ventilasyon düşünülmelidir NIV uygulanan ortam invazif mekanik ventilasyon uygun şekilde organize edilmelidir
Noninvasive ventilation in acute respiratory failure Noninvasive ventilation in acute respiratory failure Nicholas S. Hill, MD; John Brennan, MD; Erik Garpestad, MD; Stefano Nava, MD
Noninvazif ventilasyonun akut respiratuvar yetersizlik tedavisinde etkin olduğu, hastalarda NIV sırasında oluşacak ventilasyon yetersizliğini erken tanımak için güvenli bir şekilde monitorize edilmeleri gerektiği, böylece akut solunum kriz başlamadan entübe edilmelerinin sağlanacağını, Noninvazif ventilasyon uygulamasının uygun hasta seçimi ve deneyimli yoğun bakım ekibi tarafından yapılmasıyla hasta sonuçlarının daha iyi olacağını belirtmişlerdir. Crit Care Med 2007; 35:2402–2407.
100>92>
Dostları ilə paylaş: |